Лекция Возрастные анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Возрастные анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Знание возрастных особенностей сердечно-сосудистой системы у детей крайне необходимо каждому педиатру для правильной оценки функциональных показателей, раннего распознавания заболеваний сердца и сосудов и обоснования рациональной терапии.
Масса сердца у новорожденных составляет 0,8 % от массы тела, что больше аналогичного соотношения у взрослых (0, 4%). Правый и левый желудочки примерно равны между собой. Толщина их стенок около 5 мм. С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 мес. – 1 году происходит удвоение, к 2 – 3 годам – утроение, к 5 годам масса сердца увеличивается в 4 раза, к 6 годам – в 11 раз, затем его увеличение замедляется.
Особенно интенсивно во внутриутробном периоде нарастает масса левого желудочка, и за весь период детства она увеличивается почти в 17 раз. Масса правого желудочка увеличивается лишь в 10 раз. К 15 годам толщина стенки левого желудочка увеличивается почти в 2,5 раза, а правого всего на 1/3.
Положение сердца в грудной клетке в отдельные периоды детства различно. Так, у новорожденных сердце расположено высоко и поперечно, что обусловлено более высоким стоянием диафрагмы, проецируется на уровне IV и VIII грудных позвонков. Левый край сердца выходит за среднеключичную линию, правый выступает за край грудины. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и большей относительно других возрастов частью левого желудочка.
На протяжении 1-ых лет жизни и в подростковом возрасте происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки. Уже в конце периода новорожденности границы сердца смещаются во фронтальной плоскости вправо, вследствие чего правая граница удаляется от правого края грудины, а левая, наоборот, приближается к левому краю, что обусловлено уменьшением размеров печени и увеличением обьема левого легкого. В грудном возрасте начинается поворот сердца справа налево вокруг вертикальной оси, вследствие чего правая и левая границы приближаются к краю грудины. Однако, продолжение поворота в пред – и дошкольном возрасте вновь приводит к удалению обеих границ сердца от грудины. Нижняя граница относительно стабильна вплоть до 6 –7 лет жизни. Верхняя граница постепенно опускается. За первый месяц жизни – от уровня 1-ого межреберья доходит до 2-ого межреберья, к 7 годам до 3 –его межреберья.
Верхушка сердца у новорожденных представлена двумя желудочками, но уже с 6 месяцев ее образует только левый желудочек. Проекция верхушки сердца у новорожденных – в IV межреберье, но к 1,5 годам смещается в V межреберье.
С возрастом особенно изменяется внутреннее строение сердца (архитектоника слоев, конструкция мышечной оболочки, строение клапанов) и кровоснабжение. Сердечная мышца у новорожденных имеет следующие особенности: мышечные волокна тонкие, расположены близко друг от друга, содержат большое количество ядер, но ядра мелкие, малодифференцированы. Слабо выражена интерстициальная соединительная и эластическая ткань, хорошо развита сеть кровеносных сосудов. У детей в первые 2 года увеличена толщина мышечных волокон, уменьшено число ядер мышечных клеток. Появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность волокон. В периоде с 3-ех до 7-8 лет происходит окончательная тканевая дифференцировка, обогащение соединительной и эластической тканью, дальнейшее утолщение мышечных волокон. В возрасте старше 10 лет происходит интенсивный рост всех элементов .
Кровеносные сосуды у новорожденных тонкостенные, в них недостаточно развиты мышечные и эластические волокна. Просвет артерий относительно широк. Но поскольку вены растут быстрее артерий, то к 16 годам их просвет становится вдвое шире артерий. С ростом сосудов происходит и развитие в них мышечной оболочки и соединительной ткани. Наиболее интенсивно утолщается интима сосудов. Переход к прямостоянию и ходьбе способствует более интенсивному развитию венозной системы нижней половины тела. Развитие сосудов завершается в основном к 13 – 14 годам. Просвет сосудов увеличивается относительно медленнее, чем рост сердца. Это приводит к тому, что в разные возрастные периоды соотношение между массой и обьемом сердца и толщиной и емкостью сосудов неодинаково. Это, в свою очередь, сказывается на состоянии кровообращения.
Функция кровообращения характеризуется следующими основными показателями : частотой пульса, биоэлектрическими и звуковыми явлениями в сердце, количеством циркулирующей крови, артериальным и венозным давлением, скоростью кровотока , ударным и минутным обьемами крови, периферическим сопротивлением.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) определяется по сердечным тонам (толчку ), пульс – при пальпации крупных сосудов. У здоровых детей ЧСС в минуту соответствует частоте пульса (PS). Однако при заболеваниях ЧСС может не совпадать с пульсом и быть больше его. Это связано с тем, что не каждое сокращение сердца сопровождается пульсовой волной (дефицит пульса). У детей ЧСС и PS больше, чем у взрослых. Чем моложе ребенок, тем больше у него данные показатели. Это в первую очередь обьясняется более интенсивным обменом веществ, а также доминирующим влиянием симпатической части ВНС. Превалирующая роль блуждающего нерва в регуляции ритма сердца устанавливается на более поздних этапах развития.
Пульс у новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн. У детей пульс очень лабильный, учащается при изменении положения тела, крике, повышении температуры и действии других факторов. Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигательной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений, повышению эффективности и экономичности деятельности сердца. Диапазон частоты пульса ( разница между верхней и нижней границами нормы ) в раннем возрасте значительно меньше, что способствует развитию недостаточности кровообращения. С возрастом функция vagus совершенствуется, ЧСС урежается, диапазон частоты пульса увеличивается. Признаками начала вагусного влияния на cor ребенка является тенденция к урежению пульса в состоянии покоя и появлению дыхательной аритмии. Эти признаки проявляются уже с начала второго года жизни. У детей старше 15 лет дыхательная аритмия встречается редко. Частота пульса у девочек, как правило, несколько выше, чем у мальчиков. Во сне пульс у детей замедляется. Этого не наблюдается у детей 1 месяцев жизни; разница в пульсе во время сна и бодрствования у детей до 1 –2 лет составляет около 10 ударов в минуту, после 4-5 лет — 15 – 20 ударов в минуту.
Артериальное давление (АД) является составной частью сердечного выброса и периферического сопротивления и меняется прямо пропорционально изменениям этих величин. Доказано, что величина АД зависит от физического развития ребенка, пола, возраста, степени полового созревания. Уровень АД зависит также от «циркадных» ритмов организма, климата, географических условий, приема пищи и мышечной работы. Наиболее сильное влияние оказывают положительные и отрицательные эмоции, а также физическая нагрузка. При этом повышается, главным образом, систолическое давление.
У плода систолическое давление такое же, как и у новорожденного и равно 64 мм . рт.ст. В малом круге у плода оно выше, чем у новорожденного и превышает давление в большом круге. К моменту рождения давление в малом круге значительно снижается. У детей в возрасте до 9 месяцев АД на верхних конечностях такое же, как и на нижних. После 9 мес. АД на нижних конечностях становится выше в связи с изменением положения тела.
Нужно обратить внимание на важность подбора размеров манжеты в зависимости от возраста и физического развития ребенка. Так, длина манжеты должна быть около 1/3 длины плеча, ширина – не менее 1/2 его окружности ( у новорожденных – 3 х 13 см ., грудных детей –5 х 15 см , 2-6 лет – 7,5 х 15 см , 7-10 лет –8,5 х17 см, больше 12 лет- размер манжеты для взрослых.)
При измерении АД манжету накладывают так, чтобы после фиксации между нею и кожей можно было просунуть 1-2 пальца пациента. Измерять АД допустимо в положении пациента лежа, сидя, стоя, до и после функциональных проб, однако при обязательном соблюдении следующих правил. АД измеряют в одни и те же часы. Перед каждым измерением АД аппарат Рива –Роччи помещают на устойчивой ровной плоскости так, чтобы на одном горизонтальном уровне находились нулевое деление шкалы , сердце пациента и манжета. Последнюю перед измерением АД следует полностью освободить от воздуха. При измерении АД на плечевой артерии тоны Короткова выслушивают в локтевой ямке непосредственно ниже манжеты, а при определении АД на бедренной артерии – в подколенной ямке на подколенной артерии. У здоровых детей АД в положении лежа на 5 –22 мм рт. ст. на нижних конечностях выше, чем на верхних. Если у ребенка имеются отклонения АД, необходимо его измерять через 2 –3 дня для исключения случайных влияний. В соответствии с СИ АД выражается в килопаскалях (кПа). Пересчет осуществляется по формуле: мм рт. ст. х 0, 1333 = кПа .
Возрастной норматив АД может быть определен по формуле Молчанова: систолическое АД = 80 + 2n , где n – возраст. Диастолическое АД составляет 1/2 — 1 /3 систолического.
Максимальный возрастной норматив систолического АД высчитывается также по формуле Маслова: АД = 100 + 2 n .
Более точные данные АД определяют по перцентильным таблицам.
Ударный объем (УО) – количество крови, выбрасываемое при каждом сокращении сердца, характеризует силу и эффективность сердечных сокращений. Минутный обьем (МО) или сердечный выброс – количество крови, выбрасываемое левым желудочком в аорту за 1 минуту, т.е. произведение УО на ЧСС в 1 минуту. МО можно определить по формуле Эрландера – Гукера:
Где ПД – пульсовое давление (разница между max и min АД), ЧП – частота пульса в минуту.
УО можно вычислить по формуле Лильестандта – Цандера:
УО = ПД х 100/СД + ДД,
Где ПД – пульсовое давление, СД – систолическое давление, ДД – диастолическое давление.
1. Количества крови, возвращающейся к правому предсердию (венозный возврат). Чем больше венозный возврат, тем больше МО.
2. Сократительной способности миокарда;
3. ЧСС (выраженная тахикардия или брадикардия приводят к уменьшению МО);
4. Преобладающего влияния симпатической (увеличение МО) и парасимпатической (уменьшение МО) частей ВНС.
В физиологических условиях систолический (УО) D и S желудочков одинаков. МОК у каждого ребенка определяется индивидуальными потребностями в кислороде и в покое является постоянным.
В таблице представлены возрастные величины УО и МО кровообращения. Однако, имеются индивидуальные колебания.
ТАБЛИЦА
Минутный и систолический объемы кровообращения в зависимос ти от возраста ребенка (Кишш П., Сутрели Д., 1962)
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Болезни сердечно-сосудистой системы в структуре детской заболеваемости занимают одно из первых мест. За последние годы заметно изменились соотношение, клиническая симптоматика и исход болезней сердца у детей. На первый план выступают неревматические заболевания сердца вирусно-бактериальной природы, имеется тенденция к увеличению частоты врожденных пороков сердца, нарушений ритма и проводимости, а также артериальных гипер- и гипотензий. Для диагностики заболеваний сердца важнейшее значение имеют знание анатомо-физиологических особенностей сердечно-сосудистой системы у детей, анализ анамнестических данных и жалоб больного, данные объективного обследования и лабораторно-инструментальных методов исследования.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития из двух самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную в области шеи. Она закреплена вверху артериальными стволами, внизу — развивающимися венозными синусами. Вследствие быстрого роста в длину на 3-й неделе трубка начинает изгибаться в виде буквы S, при этом примитивное предсердие и артериальный проток, находившиеся вначале на противоположных концах сердечной трубки, сближаются, а пути притока и оттока смыкаются. На 4-й неделе сердце становится двухкамерным (как у рыб) с клапанами между венозным синусом и предсердием. На 5-й неделе идет образование межпредсердной перегородки и сердце становится трехка-мерным (как у амфибий), на 6-7-й неделе происходит разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, а желудочка — на правый и левый. Одновременно формируется проводящая система сердца (с 4-й недели), кроме основных путей (синоатриального, атриовентрикулярного узлов, пучков Гиса, Бахмана, Венкебаха, Тореля) закладываются добавочные (Махайма, Кента, Джеймса и др.). К рождению ребенка происходит инволюция добавочных пучков, и лишь у 0,2-0,1% детей они остаются.
Кровообращение плода. С конца 2-го месяца беременности устанавливается плацентарное кровообращение, сохраняющееся до момента рождения ребенка (до этого возраста зародыш питается гистотрофным способом). Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и другими питательными веществами, по непарной пупочной вене в составе пупочного канатика поступает к плоду. Пупочная вена направляется к воротам печени, где образует несколько ветвей, которые сливаются с воротной веной. Печень через эти сосуды получает наиболее богатую кислородом кровь. Другая, большая, часть артериальной крови через венозный проток (аранциев) направляется в нижнюю полую вену и смешивается с венозной кровью, оттекающей от нижних частей тела, печени. Из нижней полой вены смешанная кровь поступает в правое предсердие, куда впадает также верхняя полая вена, несущая венозную кровь из верхней половины тела. В правом предсердии оба потока крови полностью не смешиваются, поскольку кровь из нижней полой вены направляется через овальное окно в левое предсердие, а затем в левый желудочек, тогда как кровь из верхней полой вены устремляется через правое предсердие в правый желудочек. В левое предсердие поступает также небольшое количество крови из легочных вен нефункционирующих легких, это смешение не оказывает существенного влияния на газовый состав крови левого желудочка. При систоле же-лудочков кровь из левого желудочка через aorta ascendens поступает в сосуды, питающие верхнюю половину тела (аа. anonyma, carotis, subclavia sin.), из правого — в легочную артерию; незначительный объем (около 10%) крови проходит через нефункционирующие легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие. Большая часть смешанной крови из легочной артерии поступает через боталлов (артериальный) проток в нисходящую часть аорты ниже места отхождения больших сосудов, питающих мозг, сердце, верхнюю часть тела. Из нисходящей аорты кровь поступает в сосуды нижней половины тела, относящиеся к большому кругу кровообращения. Частично эта кровь через пупочные артерии поступает обратно в плаценту, где обогащается кислородом, питательными веществами, и вновь поступает через пупочную вену к плоду.
Таким образом, для фетального кровообращения характерны:
1) наличие связи между правой и левой половиной сердца и крупными сосудами — два право-левых шунта;
2) значительное превышение, вследствие шунтов, минутного объема (МО) большого круга кровообращения над МО малого круга (нефункционирующие легкие);
3) поступление к жизненно важным органам (мозг, сердце, печень, верхние конечности) из восходящей аорты и дуги ее более богатой кислородом крови, чем к нижней половине тела;
4) практически одинаковое, низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.
Кровообращение новорожденного. При рождении ребенка легкие расправляются и наполняются кровью, фетальные кровеносные пути (аранциев и артериальный протоки, овальное окно и остатки пупочных сосудов) закрываются и постепенно обли-терируются. У новорожденных устанавливается внеутробное кровообращение, начинают функционировать малый и большой круги кровообращения. В левом предсердии возрастает давление крови из-за поступления большого ее количества, и клапан овального окна механически закрывается. Принято считать, что закрытие артериального (боталлова) протока происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных факторов. Обычно к 6-й неделе жизни закрывается артериальный (боталлов) проток, к 2-3 мер — венозный (аранциев) проток, к 6-7 мес — овальное окно в межпредсердной перегородке. Вследствие выключения кровотока через плаценту общее периферическое сопротивление почти удваивается. Это в свою очередь ведет к повышению системного артериального давления, а также давления в левом желудочке и предсердии. Одновременно происходит постепенное значительное (примерно в 4 раза) снижение гидростатического сопротивления в малом круге кровообращения из-за повышения напряжения кислорода в тканях легких (особенностью гладкой мускулатуры сосудов малого круга кровообращения является ее сокращение в ответ на гипоксию) до 15-20 мм рт. ст. к 1-2-месячному возрасту. Следствием снижения сопротивления сосудов малого круга кровообращения является увеличение объема протекающей через них крови, а также снижение систолического давления в легочной артерии, правом желудочке и предсердии.
Таким образом, сердце новорожденного обладает большой запасной силой:
1) уменьшение вязкости крови за счет снижения количества эритроцитов;
2) выключение плацентарного кровообращения, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25-30% и сокращению пути, который проходит кровь;
3) внутриутробно оба желудочка выполняют одинаковую работу, а правый даже несколько большую; в постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый — увеличивается.
Сердце ребенка имеет ряд анатомо-физиологических особенностей. У новорожденных сердце относительно большое и составляет 0,8% от массы тела (около 22 г), а у взрослых — 0,4%. Правый и левый желудочки примерно равны, толщина их стенок составляет 5 мм. С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 мес масса удваивается, к 3 годам — утраивается, к 6 годам увеличивается в 11 раз. Особенно интенсивно в связи с большей нагрузкой на него растет левое сердце, толщина стенки левого желудочка достигает к 14 годам почти 10 мм (правого — 6 мм). Оба предсердия большие, толщина их стенок 2 мм. Одновременно происходит тканевая дифференцировка. Гистологически миокард новорожденного имеет очень тонкие мышечные волокна, слабо развиты соединительная ткань, продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Ядра представлены в большом количестве, но они мелкие, малодифференцированные. Хорошо развита сеть мелких артерий, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение сердечной мышцы. Магистральные сосуды имеют относительно большие размеры. До 10-12 лет у детей легочная артерия шире аорты, затем просветы их становятся одинаковыми, а после полового созревания устанавливается обратное взаимоотношение. Суммарные просветы артерий и вен большого крута кровообращения в раннем возрасте близки между собой (1:1), у детей старшего возраста это соотношение равно 1:3, у взрослых — 1:5. Система капилляров у детей относительно и абсолютно шире, чем у взрослых, что вызывает затруднения в поддержании температурного гомеостаза.
У новорожденных особенно интенсивно снабжается кровью головной мозг (39% МОК и 15% — у взрослого) и печень (23% и 30% соответственно), относительно слабее — скелетные мышцы (
http://lektsii.org/14-27865.html
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей и их клиническое значение
В образовании сердца можно выделить ряд этапов:
опускание сердечной трубки в грудную полость,
формирование полостей сердца за счет образования перегородок,
разделение общего артериального ствола аорто-лёгочной перегородкой, формирование створок, развитие проводящей системы.
Нарушение какого-либо этапа формирования сердца приводит к развитию того или иного врождённого порока.
С 4 недель сердечная трубка интенсивно растет в длину, S-образно закручивается, каудальная часть перемещается влево и вверх, желудочки к предсердиям занимают типичное положение. Нарушение перемещения сердечной трубки приводит к эктопии или декстракардии сердца.
Формирование полостей, клапанов сердца осуществляется с 4 по 7 недели. Образование межпредсердной перегородки происходит в 2 этапа. Вначале образуется первичная межпредсердная перегородка, в которой затем формируется овальное окно и его створка за счет прорастания вторичной межпредсердной перегородки. Патология формирования сердечных перегородок сопровождается возникновением таких врождённых пороков сердца, как дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок, общий артериальный ствол, общий атриовентрикулярный канал, трёх- или двухкамерное сердце и др.
Проводящая система сердца формируется с 4 по 12 недели. Неблагоприятное действие на развитие проводящей системы сердца могут оказать внутриутробная инфекция, гипоксия, дисмикроэлементозы, приводящие к врождённым нарушениям ритма сердца, являющимся основной причиной синдрома внезапной смерти.
Плацентарное кровообращение
С 10-12 недели и до рождения ребёнка осуществляется плацентарное кровообращение, имеющее отличительные особенности от кровообращения в постнатальной жизни. Кровь, обогащённая кислородом, по пупочной вене в составе пупочного канатика от плаценты поступает через венозный (аранциев) проток в печень плода, откуда по нижней полой вене идет в правое предсердие. Через открытое овальное окно кровь из правого поступает в левое предсердие, где смешивается с небольшим количеством венозной крови из легких. Далее артериальная кровь идет в восходящий отдел аорты, сосуды головного мозга и сердца. Собираясь в верхнюю полую вену, кровь верхней половины туловища поступает в правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию, где делится на 2 потока. Небольшая часть венозной крови (не более 10% общей циркулирующей крови) из-за высокого сопротивления в сосудах малого круга кровообращения кровоснабжает легкие, больший же объем крови через открытый артериальный (Баталов) проток поступает в нисходящую аорту. По пупочных артериям кровь от тканей плода выносится к плаценте. Таким образом, большинство органов и тканей плода получает смешанную кровь. Относительно оксигенированную кровь получают печень, головной мозг и сердце
Кровообращение плода. Венозный проток, Баталов проток, овальное окно.
К факторам адаптации относят:
— высокую скорость плацентарного кровотока и низкую резистентность сосудистого русла плаценты, благодаря чему осуществляется интенсивный газообмен;
— особенности эритропоэза, проявляющегося эритроцитозом с наличием фетального гемоглобина;
— преобладание анаэробных процессов у плода;
— дыхательные движения плода при закрытой голосовой щели, усиливающие приток крови к сердцу.
Частота сердечных сокращений к концу гестации составляет 130-140 ударов в минуту. На сердечный ритм влияют уровень адреналина, ацетил-холина, оксигенация крови. Гипоксия плода сопровождается брадикардией, увеличением ударного объёма сердца, спазмом периферических сосудов. Вот почему у части новорождённых детей, особенно недоношенных в первые месяцы жизни при недостатке кислорода определяется брадикардия, возможны апноэ.
В первые дни жизни ребёнка происходит анатомо-физиологическая перестройка органов кровообращения, заключающаяся в прекращении плацентарного кровообращения, функциональном закрытии фетальных шунтов (овального окна, артериального и венозного протоков), включении в кровоток малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции, увеличением сердечного выброса и давления в большом круге кровообращения. Первый вдох ребёнка сопровождается растяжением грудной клетки, повышением парциального давления кислорода в крови, снижением сопротивления в артериях и артериолах малого круга кровообращения, увеличением кровотока в лёгких. В то же время выключение из кровообращения плаценты приводит к уменьшению ёмкости большого круга и повышению в нём давления, сопровождающегося транзиторным кровотоком из аорты в лёгочную артерию через открытый артериальный проток. В течение 10-15 минут после рождения происходит спазм гладкой мускулатуры артериального протока, в механизме которого имеет значение повышение парциального давления кислорода, уменьшение простагландинов Е, увеличение вазоконстрикторов. Закрытие артериального протока в физиологических условиях может происходить до 48 часов после рождения. Увеличение лёгочного кровотока приводит к повышению притока крови к левому предсердию, повышению в нём давления и закрытию овального окна, осуществляемому в течение 3-5 часов после рождения. Таким образом, большой и малый круги разобщаются.
К синдрому дизадаптации сердечно-сосудистой системы раннего неонатального периода относится лёгочная гипертензия и персистирование фетальных коммуникаций.
На первом году жизни условно выделяют три стадии становления гемодинамики.
1. Период ранней постнатальной адаптации – закрытие фетальных коммуникаций и быстрое перераспределение кровотока между большим и малым кругами кровообращения.
2. Период поздней адаптации гемодинамики (первые 2-3 месяца жизни). Полная облитерация фетальных шутов (анатомическое закрытие) происходит в первом полугодии жизни: венозный проток облитерируется к 8 неделе, артериальный – к 6-8, овальное окно полностью закрывается к 6 месяцам постнатальной жизни. Поэтому при определенных условиях (повышение давления в малом круге кровообращения) фетальные коммуникации могут функционировать, что сопровождается уменьшением кровотока в лёгких и гипоксемией.
3. Период стабилизации гемодинамики.
АФО сердечно-сосудистой системы детей
Объем сердца ребенка относительно объема грудной клетки значительно больше, положение сердца более горизонтальное, что отражается на положении верхушечного толчка и границ (табл. 21, 22). После двух лет опускается диафрагма и верхушечный толчок смещается вниз и кнутри. С возрастом рост сердца отстает от общего роста организма. Интенсивность роста сердца отмечается в возрасте первых двух лет, 12-14 лет, 17-20 лет. К моменту рождения толщина стенок левого и правого желудочков равна, величина предсердий и магистральных сосудов относительно желудочков больше, чем у взрослых. В постнатальном периоде возрастает сопротивление в большом круге кровообращения, нагрузка на левый желудочек растёт, его размеры и толщина стенок увеличиваются в большей степени, чем правого, и к 15 годам соотношение полостей левого и правого желудочков и толщины их стенок равна 3:1
Миокард к моменту рождения сохраняет эмбиональное строение. Сердечная мышца отличается низкой инотропной активностью, предрасполагающей к быстрой дилатации полостей сердца с развитием сердечной недостаточности при неблагоприятных условиях (гипоксии, повышенной нагрузке). В первые 2 года жизни увеличивается толщина мышечных волокон, уменьшается количество ядер, появляется исчерченность. С 3 до 8 лет идет интенсивное развитие соединительной ткани сердца, утолщаются мышечные волокна. К 10 годам практически завершается морфологическое развитие сердечной мышцы.
Особенностью коронарного кровоснабжения объясняется редкость инфарктов у детей раннего возраста. До двух лет жизни преобладает рассыпной тип кровоснабжения с множеством анастомозов. С 2 до 7 лет диаметр основных коронарных стволов увеличивается, периферические ветви подвергаются обратному развитию. К 11 годам формируется магистральный тип кровоснабжения.
До трёх лет слабо развито вагусное тормозящее влияние автономной нервной системы на сердечный ритм. Преобладающее действие симпатической нервной системы проявляется физиологической тахикардией ребёнка (табл. 23). Вагусная регуляция у ребёнка начинает формироваться после трёх лет и определяется тенденцией к урежению ритма сердца. Окончательное становление вегетативной регуляции сердечного ритма происходит к 5-6 годам. Вот почему у многих детей дошкольного возраста выслушивается и регистрируется на ЭКГ синусовая дыхательная аритмия. Так, при 24-х часовом мониторинге эпизоды умеренной синусовой аритмии выявляются более чем у 70% новорожденных, а приблизительно у 50% – значительная аритмия. У здоровых новорожденных при мониторировании может выявляться экстрасистолия, частота которой увеличивается с возрастом и выявляется у 25% обследуемых подростков.
По мере онтогенетического развития ударный объём сердца увеличивается пропорционально массе тела. Одновременно возрастает минутный объём сердца, но из-за уменьшения частоты сердечных сокращений этот процесс протекает более медленно. Благодаря этому уменьшается средняя интенсивность кровотока на единицу поверхности тела, что соответствует снижению интенсивности метаболических процессов (таблица 24).
В антенатальном периоде в сосудах малого круга кровообращения и легочной артерии определяется высокое давление, на 10 мм рт. ст. превышающее давление в аорте. Поэтому к моменту рождения артерии малого круга кровообращения новорождённого ребенка имеют мощный мышечный слой, гиперплазию эндотелия, просвет аорты меньше просвета легочной артерии. К 10 годам просветы аорты и легочной артерии выравниваются, а в последующие годы диаметр аорты преобладает. В первые месяцы жизни идёт инволюция сосудов малого круга кровообращения с истончением их стенок и увеличением просвета. До 10 лет у детей выслушивается физиологический акцент IIтона над лёгочной артерией, исчезающий в последующем у большинства школьников (табл. 25). Недоразвитием артериовенозных анастомозов в малом круге кровообращения объясняется редкость кровохарканья до 7 лет при застое в лёгких.
В то же время толщина стенок артерий большого круга кровообращения новорождённого маленькая, мышечные и эластические волокна в ней развиты слабо, сопротивление сосудов низкое. Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых (табл. 26). С возрастом развивается мышечная и эластическая ткань сосудов, повышается сопротивление в них, увеличивается сердечный выброс, давление повышается.
В то же время уровень АД у детей отличается индивидуальностью, что в значительной степени детерминировано генотипом. Кроме того, АД зависит от пола, но наиболее значимыми детерминантами АД у детей и подростков является длина и масса тела.
Уже в первые месяцы жизни систолическое давление у девочек увеличивается быстрее, чем у мальчиков. У девочек в более раннем возрасте наблюдается физиологическое снижение диастолического давления, но степень его уменьшения выражена у них слабее, чем у мальчиков. Так, у девочек первые 3 года систолическое давление практически не возрастает, тогда как у мальчиков оно равномерно нарастает. Прямо противоположно в первые 3 – 4 года жизни у мальчиков и девочек изменяется диастолическое давление: у мальчиков не изменяется, а у девочек нарастает.
Следует отметить, что у девочек, в связи с появлением менструального цикла, происходит предменструальный подъём кровяного давления. Величина его приближается к уровню взрослого раньше, чем у мальчиков – примерно через 3 – 3,5 года после появления первой менструации.
В препубертатном и пубертатном периоде вследствие нейроэндокринной перестройки у части школьников диагностируется синдром вегетативной дистонии, проявляющийся эмоциональной лабильностью, неустойчивостью артериального давления, повышенной потливостью, и др. Некоторые дети предъявляют жалобы на сердечные, головные, абдоминальные боли. Только после тщательного обследования подобных пациентов и исключения у них органической патологии ставится диагноз вегетососудистой дистонии.
Пальпация сердца (определение верхушечного и сердечного толчка)
20. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей. Методика исследования
Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца — на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.
Внутриутробное кровообращение. Обогащенная кислородом кровь поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям. Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток — в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности — наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пупочные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепатоумбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6—8-й неделе, а иногда на 3—4-м месяце жизни.
Сердце. У новорожденного относительно велико и составляет приблизительно 0,8% от массы тела (к 3 годам и во все последующие периоды — около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Толщина стенок и масса левого желудочка также больше, чем правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2—3 лет оно лежит горизонтально на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3—4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вил очковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек.
Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после 6 лет — по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.
Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте — редкость, инфаркт миокарда — казуистика.
Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерченности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 1,5 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В последующем продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет, но заканчивается к 14—15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. / Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-—4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни.\’Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «ва-гусные импульсы» — резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых.
Сосуды. Просвет их у детей раннего возраста относительно широк, причем артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца. Так, окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца — в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к 15 годам они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5—8 лет — равномерно все оболочки, в 8—12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.
Капилляры. У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6—8 в линейном поле зрения (у взрослых &—10). Форма капилляров неправильная, они короткие извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.
К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся следующие: 1) высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, в одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой — свойственной детям раннего возраста симпатикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.
http://studfiles.net/preview/1605022/page:5/
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Содержание статьи
Анатомические особенности крупных сосудов и сердца в детском возрасте и внутриутробная закладка органов у плода имеют большое значение в работе и функциональных способностях органов кровообращения ребенка, а также в развитии патологических состояний сердечно-сосудистой системы у детей.
Поэтому для ранней диагностики заболеваний сердца и сосудов с правильной оценкой функциональных показателей и обоснования адекватной терапии заболевания необходимо знать возрастные особенности органов кровообращения в детском возрасте.
Внутриутробная закладка и дифференцировка сердца и сосудов плода
Эмбриональная закладка крупных сосудов и сердца происходит с 2-й недели внутриутробного развития плода из удвоенной складки мезодермы (первичная сердечная трубка) и скопления клеток, образующих кровяные островки (первичные сосуды) с активным ростом этих образований на 3-й неделе и дальнейшим формированием основных структурных отделов сердца.
При этом сердечно-сосудистая система считается самой первой системой, начинающей функционировать в организме зародыша, а полное структурное формирование сердца заканчивается на 8-й неделе внутриутробного развития.
Поэтому первые три месяца внутриутробного развития плода считаются наиболее неблагоприятными для воздействия на зародыш различных патогенных факторов (физических, генетических, биологических или химических), которые могут нарушить сложный механизм закладки сердца и крупных сосудов. В результате этих влияний часто возникают врожденные пороки сердца.
Особенности внутриутробного кровообращения
Кровообращение у плода имеет ряд особенностей в сравнении с функционированием сердца и сосудов после рождения ребенка.
К ним относятся:
- отсутствие функционирования легких, поэтому обогащение крови кислородом происходит в плаценте;
- из плаценты кровь поступает к плоду через пупочную вену, а отток венозной крови с углекислым газом происходит через систему пупочных артерий к плаценте;
- у плода отсутствует малый круг кровообращения, поэтому в легочные сосуды практически не поступает кровь, а ее основная масса из восходящей части легочной артерии сбрасывается в аорту через открытый артериальный проток, который после рождения закрывается;
- овальное окно (отверстие между правым и левым предсердием) считается вторым эмбриональным шунтом для перераспределения артериальной крови по всем органам и системам плода.
Изменение кровообращения после рождения
Внутриутробное кровообращение резко меняется после рождения малыша:
- перестают функционировать основные структуры, обеспечивавшие кровообращение плода (плацентарное): пупочная вена, пупочные артерии и венозный проток;
- происходит постепенное закрытие овального окна и артериального протока (их полное закрытие наблюдается к 5-6 месяцу внеутробной жизни);
- после рождения ребенка начинают полностью функционировать оба круга кровообращения.
Основные анатомо-функциональные особенности сердца у детей
Сердце новорожденного имеет сравнительно большие размеры, составляя около 0,8% (у взрослого – 0,4%) от массы тела с наиболее активным его развитием и совершенствованием структур с двух до шести лет и в подростковом возрасте.
Неравномерный рост отделов сердца отличается в разные возрастные периоды ребенка:
- увеличение преимущественно предсердий (до двухлетнего возраста);
- рост всего сердца в целом (до десяти лет);
- интенсивное увеличение желудочков (старше десяти лет).
Также с возрастом изменяется форма и расположение сердца.
У детей с ростом происходит функциональное совершенствование сердца и сосудов:
- качественная перестройка
мышцы сердца – от малодифференцированной ткани до полноценного миокарда с активным развитием эластичной и соединительной ткани;
- у детей до трехлетнего возраста отмечается учащенное сердцебиение (тахикардия), что объясняется активным влиянием на сердце симпатической нервной системы;
- по мере роста малыша (с 3-4 лет) происходит дифференцирование проводящей системы сердца и блуждающего нерва с преимущественной активацией парасимпатической нервной системы. С этого возраста характерно постепенное урежение частоты сердечных сокращений, наблюдается дыхательная аритмия, а в подростковом возрасте – различные виды аритмий и блокад, которые исчезают по мере развития проводящей системы сердца;
- изменяется внутреннее строение и кровоснабжение сердца (строение клапанов и оболочек сердца, тип расположения коронарных сосудов, увеличивается толщина и просвет стенок крупных сосудов). Активное кровоснабжение и большое количество рыхлой клетчатки, окружающей сосуды, создают условия для развития воспалительных и дистрофических изменений в миокарде у детей;
- неравномерный рост крупных сосудов, сердца в целом, а также отдельных его частей в сочетании с особенностями нейрорегуляции миокарда и дисгормональными изменениями (в пубертатном периоде) является предрасположенностью к развитию, как патологических изменений, так и функциональных расстройств сердца и сосудов;
- для детей характерно низкое артериальное давление, что связано с малым объемом крови, которая поступает с каждым сердечным сокращением, и большей шириной и эластичностью артерий.
Автор — врач-педиатр Сазонова Ольга
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у ребенка
Кровообращение новорожденного
У новорожденных устанавливается внеутробное кровообращение, начинают функционировать малый и большой круги кровообращения. В левом предсердии возрастает давление крови из-за поступления большого ее количества, и клапан овального окна механически закрывается. Принято считать, что закрытие артериального протока происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных факторов.
Обычно к 6-й неделе жизни закрывается артериальный проток, к 2-3 мес. — венозный проток, к 6-7 мес. — овальное окно в межпредсердной перегородке. Вследствие выключения кровотока через плаценту общее периферическое сопротивление почти удваивается. Это в свою очередь ведет к повышению системного артериального давления, а также давления в левом желудочке и предсердии. Одновременно происходит постепенное значительное (примерно в 4 раза) снижение гидростатического сопротивления в малом круге кровообращения из-за повышения напряжения кислорода в тканях легких (особенностью гладкой мускулатуры сосудов малого круга кровообращения является ее сокращение в ответ на гипоксию) до 15-20 мм рт. ст. к 1-2-месячному возрасту.
Следствием снижения сопротивления сосудов малого круга кровообращения является увеличение объема протекающей через них крови, а также снижение систолического давления в легочной артерии, правом желудочке и предсердии.
Сердце новорожденного обладает большой запасной силой: уменьшение вязкости крови (за счет снижения количества эритроцитов), выключение плацентарного кровообращения (что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25—30 % и сокращению пути, который проходит кровь), в постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый — увеличивается (внутриутробно оба желудочка выполняют одинаковую работу, а правый даже несколько большую).
Сердце ребенка имеет ряд анатомо-физиологических особенностей
У новорожденных сердце относительно большое и составляет 0,8 % от массы тела (около 22 г), а у взрослых — 0,4 %. Правый и левый желудочки примерно равны, толщина их стенок составляет 5 мм. С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 мес. масса удваивается, к 3 годам — утраивается, к 6 годам увеличивается в 11 раз.
Особенно интенсивно в связи с большей нагрузкой на него растет левое сердце, толщина стенки левого желудочка достигает к 14 годам почти 10 мм (правого — 6 мм). Оба предсердия большие, толщина их стенок 2 мм. Одновременно происходит тканевая дифференцировка. Миокард новорожденного имеет очень тонкие мышечные волокна, слабо развиты соединительная ткань, продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Ядра представлены в большом количестве, но они мелкие, малодифференцированные. Хорошо развита сеть мелких артерий, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение сердечной мышцы. Магистральные сосуды имеют относительно большие размеры. До 10-12 лет у детей легочная артерия шире аорты, затем просветы их становятся одинаковыми, а после полового созревания устанавливается обратное взаимоотношение. Суммарные просветы артерий и вен большого круга кровообращения в раннем возрасте близки между собой (1:1), у детей старшего возраста это соотношение равно 1:3, у взрослых — 1:5. Система капилляров у детей относительно и абсолютно шире, чем у взрослых, что вызывает затруднения в поддержании температурного гомеостаза.
У новорожденных интенсивно снабжается кровью головной мозг
У новорожденных особенно интенсивно снабжается кровью головной мозг и печень, относительно слабее — скелетные мышцы и почки. С возрастом увеличивается кровоток через скелетные мышцы и почки, а доля минутного объема крови, протекающей через сосуды мозга, уменьшается. Своеобразие кровоснабжения мозга детей раннего возраста определяется наличием родничков, сглаживающих колебания давления в полости черепа, особенно при крике.
Поворот и перемещение сердца ребенка
Сердце новорожденного расположено выше, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразная. Левый край его выходит за срединно-ключичную линию, правый — за край грудины. На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит поворот и перемещение сердца внутри грудной клетки, в связи с чем границы его меняются: верхняя постепенно опускается, левая приближается к срединно-ключичной линии, правая — к краю грудины.
Пульс у детей, частота пульса у ребенка
Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. Это объясняется более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы в связи с меньшим влиянием блуждающего нерва и более интенсивным обменом веществ. Повышенные потребности тканей растущего организма в крови удовлетворяются относительным увеличением минутного объема сердца. Частота пульса у детей с возрастом постепенно уменьшается. Крик, беспокойство, повышение температуры тела всегда вызывают у детей учащение пульса.
Артериальное давление у детей
Артериальное давление у детей тем ниже, чем младше ребенок. У новорожденного ребенка систолическое давление составляет в среднем около 70 мм рт. ст., к году оно увеличивается до 90 мм рт. ст. Рост давления в дальнейшем происходит более интенсивно в первые 2-3 года жизни и в пубертатном периоде. Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением их тонуса. С возрастом увеличивается удельное периферическое сопротивление за счет увеличения длины резистивных сосудов и извилистости капилляров, снижения растяжимости стенок резистивных сосудов, усиления тонуса гладких мышц сосудов. Консультации детского кардиолога — поликлиника «Маркушка».
Особенности сердечно-сосудистой системы у детей. Обобщение
Относительно большая масса сердца, относительно более широкие отверстия сердца и просветы сосудов являются факторами, облегчающими циркуляцию крови у детей. Для детей раннего возраста характерны малый систолический объем крови и высокая частота сердцебиений, а минутный объем крови на единицу массы тела относительно велик. Относительно большее количество крови и особенности энергетического обмена у детей заставляют сердце выполнять работу, относительно большую, чем работа сердца взрослого человека. Резервные же возможности сердца в раннем возрасте ограничены из-за большей ригидности сердечной мышцы и короткой диастолы, высокой частоты сердечных сокращений. «Преимуществом» детского сердца является отсутствие отрицательного воздействия на сердечную мышцу хронических и острых инфекций, различных интоксикаций.
http://mark-med.ru/stati/osobennosti-serdechno-sosudistoj-sistemy-u-detej/
Загрузка...
