Аневризма брюшной аорты – симптомы, лечение, операция, разрыв

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.
Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.
Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

• инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
• супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.
По форме выпячивания:

• расслаивающие;
• веретенообразные;
• диффузные;
• мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

По наличию осложнений:

• неосложненные;
• осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.
При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.
А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).
Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).
Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

• травмы позвоночника и брюшной полости;
• технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

• курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
• возраст старше 60 лет;
• мужской пол;
• наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.
Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).
В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

• боли в области живота;
• чувство распирания или тяжести в животе;
• ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.
Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:
В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).
Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.
Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.
Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.
При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

• внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
• резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
• ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.
Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.
Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

• резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
• сильная слабость;
• холодный липкий пот;
• заторможенность;
• нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
• выраженное снижение артериального давления;
• уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.
Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

• боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
• образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
• отек нижних конечностей;
• тахикардия;
• нарастающая одышка;
• значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.
Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.
Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.
Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.
Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.
При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.
Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.
Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

• острые нарушения мозгового кровообращения;
• свежий инфаркт миокарда;
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
• тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
• распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.
Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.
В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

• разрыв аневризматического мешка;
• трофические расстройства в нижних конечностях;
• перемежающаяся хромота.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).
Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.
Видео с YouTube по теме статьи:

http://www.neboleem.net/anevrizma-brjushnoj-aorty.php

Лечение и профилактика аневризмы брюшной аорты

Общие сведения. Аневризма брюшной аорты – что это за болезнь?

Аорта является самым крупным сосудом в организме человека. По аорте и ее ветвям насыщенная кислородом кровь от левого желудочка сердца поступает ко всем органам. Это главная магистраль в кровообращении человека, условно ее делят на несколько отделов: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты. Последний отдел делится на грудную и брюшную часть. Самое частое заболевание этого сосуда — аневризма. В трех из четырех случаев болезни сосуда имеют место аневризмы брюшной аорты и лишь в одном локализация происходит в грудном отделе.
Аневризма – патологическое расширение сосуда, в местах ослабления его стенок. Под влиянием высокого артериального давления происходит расширение стенки сосуда и как следствие ее выпячивание. По своей форме аневризмы разделяются на мешотчатые и веретенообразные образования. В обоих случаях нарушается ток крови, что способствует возникновению тромбоза. В некоторых случаях в аневризматическом мешке происходит накопление кальция и кальцифицируется стенка сосуда, что делает ее хрупкой и предрасполагает к разрыву.
Аневризма брюшной аорты локализуется преимущественно ниже места отхождений почечных артерий. Поэтому ее осложнения опасны для органов таза и нижних конечностей. Как осложнение чаще всего возникает эмболия. При ее течении тромб распространяется из аневризматического мешка вдоль хода сосуда. Происходит фрагментация тромба, и его кусочки током крови распространяются к органам таза и конечностям. Кусочки тромба могут закупоривать артерии, что приводит к некрозу нижних конечностей. Но самым опасным для жизни пациента является разрыв аневризмы, вследствие которого происходит кровоизлияние в брюшную полость.
Хотя явные симптомы аневризмы брюшной аорты и отсутствуют, при осложнениях возникают некоторые косвенные признаки, о которых пойдет речь далее, но сначала остановимся на причинах возникновения заболевания.

Причины возникновения аневризмы брюшной аорты

Развитие аневризмы обусловлено несколькими факторами. Чаще всего заболевание возникает вследствие атеросклероза, при котором сужается просвет сосуда, а его стенки становятся хрупкими. Это приводит к расслоению стенки аорты, при этом более хрупкие внутренние стенки разрываются, а наружная стенка выпячивается, образуя расслаивающуюся аневризму аорты. Причины возникновения аневризмы брюшной аорты это также артериальная гипертензия, воспалительные заболевания стенки аорты, врожденные заболевания соединительной ткани, инфекционные заболевания, в частности сифилис, сопровождающийся повреждением аорты.
Предрасположенность к развитию аневризмы наблюдается у мужчин старше 60 лет, чаще всего у курящих или имеющих неконтролируемое высокое артериальное давление. Женщины менее предрасположены к этому заболеванию. Также играет роль наследственный фактор, наличие болезни у других членов семьи. Доказано, что синдром Марфана у родителей сильно повышает вероятность развития аневризмы.

Диагностика и симптомы аневризмы брюшной аорты

В некоторых случаях болезнь протекает практически бессимптомно, из-за чего ее обнаруживают при диагностике других заболеваний, но чаще аневризма брюшной аорты может проявляться наличием пульсирующего образования. В брюшной полости ощущается пульсация в ритме сердечных сокращений.
В некоторых случаях возникает периодическая боль, вызванная давлением аневризматического мешка на спинальные корешки — она постепенно возрастает, по мере развития аневризмы. Боль может возникать и после приема пищи, возникает перемежающая хромота, вследствие эмболии. Возникновение сильной резкой боли в животе и пояснице является симптомом разрыва аневризмы. При осложнениях наблюдается боль в ногах, их бледность или синюшность, что вызвано закупоркой артерий кусочками тромбов.
Столь скудные симптомы аневризмы брюшной аорты затрудняют диагностику заболевания на ранних стадиях. В 40% случаев проблемы обнаруживают при инструментальном исследовании, при подозрении на другие заболевания. Рентгеноскопия или ультразвуковое исследование аорты дают более точный результат, именно при таких исследованиях и обнаруживают его чаще всего.
При осмотре врач может заподозрить аневризму при помощи стетоскопа. Прослушивается пульсация и шум, возникающий при токе крови в области аневризматического образования. Но такая диагностика может быть только в том случае, если пациент не страдает от лишнего веса. При подозрении на аневризму, проводится компьютерная томография, которая дает возможность более точно определить размеры и форму повреждений сосуда, после чего врач назначает лечение аневризмы брюшной аорты. Рентгенологическое исследование менее информативно, чем другие, оно дает возможность только обнаружить аневризму по отложениям кальция, а вот точно узнать ее размеры или форму при таком обследовании невозможно.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Нормальный диаметр аорты в брюшной полости составляет около двух сантиметров в диаметре, аневризматические расширения могут значительно превышать допустимые нормы, доходя до критических размеров. Расширения менее 5 см редко чреваты разрывом, поэтому операция не обязательна. Но следует заметить, что это заболевание не проходит само по себе, в большинстве случаев со временем требуется хирургическое вмешательство.
Для того чтобы заболевание ни прогрессировало, а аневризматическое расширение не росло в размерах пациент должен находится под наблюдением врача именно профилактика развития аневризмы брюшной аорты. Каждые шесть месяцев проводится УЗИ и КТ для контроля над состоянием и размерами аневризмы. Обязательно проводится коррекция артериального давления, для этого назначаются антигипертензивные препараты. Только выполнение всех предписаний врача и своевременные исследования могут дать возможность контролировать состояние больного и вовремя провести хирургическое вмешательство.
Лечение аневризмы брюшной аорты размерами от 5 см проводят только оперативно. Такие расширения часто осложняются разрывом, что требует немедленного хирургического вмешательства, в противном случае разрыв заканчивается летально. Но даже при немедленном вмешательстве смертность составляет 50%. Поэтому как только выявлены симптомы аневризмы брюшной аорты и поставлен соответствующий диагноз, так важно находиться под наблюдением, и в случае дальнейшего расширения сосуда провести операцию своевременно.
На сегодняшний день существуют два вида хирургического лечения, но только врач может решить, какой из них больше подходит пациенту, учитывая его состояние, образ жизни и другие факторы. В обоих видах оперативного лечения в основе лежит имплантация искусственного сосуда для восстановления нормального кровообращения по поврежденному участку аорты.
Традиционное хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты предусматривает имплантацию искусственного сосуда из пластичного материала, внутрь расширенной аорты. Аорта как бы обволакивает имплантат своими тканями. Вся операция проводится через разрез в брюшной полости и длится около 6 часов. При радикальном методе лечения у 90% оперируемых пациентов наблюдается благополучный прогноз.
Второй вид лечения это эндоваскулярное введение стент-графа, специального устройства, с помощью которого аневризматический мешок изолируется из общего кровотока. Таким образом, предотвращается возможный разрыв истонченной стенки и создается новый путь для тока крови. При таком хирургическом вмешательстве имплантат внедряется через прокол в паховой области. В точке соединения бедренных сосудов вводится специальный катетер, по которому и вводится устройство непосредственно внутрь аневризмы, где стент-граф открывается и формирует канал для нормального тока крови. Такая операция занимает от 2 до 5 часов и является хорошей альтернативой традиционному методу, особенно для пациентов с высоким риском осложнения во время операции. Но такое лечение противопоказано пациентам с патологией артерий почек и других органов. Эндопротезирование не имеет противопоказаний по возрасту, и намного легче переносится пожилыми пациентами, чем открытая операция.

http://medside.ru/anevrizmyi-bryushnoy-aortyi

Аневризматическое расширение брюшного отдела аорты

Аневризма — локальное или диффузное расширение просвета сосуда, превышающее нормальный диаметр в два и более раза. По данным Dograet Rubens, расширение считается аневризматическим, если диаметр самой широкой его части в 1,5 раза превосходит диаметр прилежащего нормального участка.
Аорта постепенно суживается в кранио-каудальном направлении. В норме ее диаметр не должен превышать 2 см. Верхний предел нормы с возрастом увеличивается и к 70–80 годам возрастает на 25%. Средняя скорость увеличения диаметра аневризмы составляет 2–4 мм в год. Хирургическое лечение рекомендуют при размерах аневризмы более 5 см, а также при быстром увеличении ее размеров (5 мм за 6 месяцев), болях, дистальных эмболиях, поражении сосудов почек и желудочно-кишечном кровотечении.
Классификация аневризм брюшного отдела аорты
Классификация аневризм брюшного отдела аорты учитывает различия в локализации, величине, форме, морфологическом строении, клиническом течении и этиологии данной патологии.
По локализации выделяют 4 типа аневризм брюшного отдела аорты:
I тип — аневризмы проксимального сегмента с вовлечением висцеральных ветвей;
II тип — аневризмы инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
III тип — аневризмы инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.
По величине аневризмы делят на:

• малые (до 6 см);
• большие (более 6 см).

По форме — на:

• мешотчатые;
• веретенообразные (диффузные).

По морфологическому строению — на:

• истинные — у которых структура стенки аорты сохранена;
• ложные – у которых стенка аневризмы представлена окружающими тканями или рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы;
• расслаивающиеся.

По клиническому течению — на:

• осложненные (при этом к осложнениям относят:
• разрыв аневризматического мешка с профузным кровотечениеми образованием массивных гематом;
• тромбоз аневризмы;
• эмболию тромботическими массами артерий, расположенных дистальнее аневризмы;
• инфицирование аневризмы с развитием флегмоны окружающих тканей);
• неосложненные;
• расслаивающиеся.

По этиологии (большинство аневризм имеет атеросклеротический генез) выделяют:

• врожденные заболевания стенки аорты:
• фибромышечная дисплазия;
• кистозный медионекроз Эрдгейма;
• синдром Марфана;
• приобретенные заболевания стенки аорты:

• специфические (туберкулез, сифилис, ревматизм, сальмонеллез);
• неспецифические — аорто-артериит;
• микотические (вторично-инфекционные);
• послеоперационные;

• атеросклеротические;
• аневризмы трансплантатов;
• послеоперационные;

• медионекроз Эрдгейма;
• медионекроз во время беременности.

Основной причиной развития аневризматического расширения являются воспалительные и/или дегенеративные изменения стенки аорты. Атеросклеротические изменения аорты (атероматоз, липосклероз, лимфоидная инфильтрация) приводят к облитерации vasa vasorum, нарушению питания, и как следствие, к склерозированию и еще большей дегенерации аортальной стенки. В конечном итоге стенка аневризматического мешка состоит из новообразованной соединительной ткани, выстланной с внутренней поверхности фибрином, который впоследствии формирует «тромботическуючашку». Рост аневризмы осуществляется за счет прогрессирующего снижения прочности стенки аневризмы.
При дуплексном сканировании определяют расширение просвета аорты, при этом в полости аневризмы часто визуализируются пристеночные тромботические и атероматозные массы, формирующие «тромботическую чашку» (рис. 15.21).
Рис. 15.21. Аневризма инфраренального отдела аорты с пристеночным тромбозом.
Изображение в В-режиме
В аневризматическом мешке резко замедлена ЛСК, определяется турбулентность кровотока. В режиме ЦДК отмечаются разнонаправленные турбулентные потоки. На некроз тромботических масс указывает формирование полостей между просветом и стенками аневризмы.
При исследовании необходимо лоцировать брюшной отдел аорты от диафрагмы до бифуркации, указать локализацию аневризмы. Измерить передне-задний и поперечный размеры (от наружной стенки до наружной стенки). Диаметр аневризмы следует измерять в поперечном сечении в самой широкой ее части. Следует описать форму и протяженность аневризматического расширения, вовлечение висцеральных ветвей, распространенность процесса на бифуркацию и подвздошные артерии.
Необходимо оценить состояние стенок аневризмы (обязательно обратить внимание на их истончение), состояние «аневризматической чашки», наличие тромботических масс, состояние задней стенки (исключить нарушение целостности). Измерить расстояние от почечных артерий до шейки аневризмы. Определить наличие осложнений.
К осложнениям аневризмы брюшного отдела аорты относят:

• тромбоз в аневризматическом мешке; (рис. 15.22)
• полный или неполный разрыв аневризматического мешка.

Рис. 15.22. Тромбоз аневризмы брюшного отдела аорты.
Изображение в режиме ЦДК
Неполный разрыв — это надрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы. Неполный разрыв всегда становится полным.
При выявлении надрыва, разрыва или диссекции стенки аневризмы во время дуплексного сканирования необходимо диагностировать забрюшинную гематому.
При расслаивающейся аневризме в просвете аорты лоцируется линейный фрагмент интимы, разделяющий его на истинный и ложный просветы. Лоскут интимы может двигаться или быть неподвижным. Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты является показанием к экстренной операции.

http://health-medicine.info/anevrizmy-bryushnogo-otdela-aorty/

Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве (I71.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Под аневризмой брюшной аорты подразумевают :

• любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;
• любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;
• любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как явный признак патологического процесса).

Классификация

Этиология и патогенез

Этиология
К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (синдром Марфана, дефекты развития аортальной стенки, врожденная неполноценность эластики и др.), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, туберкулез, синдром Такаясу, ревматизм и др.), а также травмы живота. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. Однако основной причиной образования аневризм брюшного отдела аорты в настоящее время является атеросклероз (80-95%). У 3% людей старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшной аорты, а в возрасте старше 65 лет – у 6,5%.

Патогенез
Развитие аневризм брюшной части аорты, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты.
Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов:
— резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22%—к почкам;
— нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;
— постоянной травматизации области бифуркации брюшной части аорты о близлежащие костные образования (промонториум);
— бифуркация брюшной части аорты—практически первое непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в инфраренальной части аорты.
Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, нежели нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. Передняя стенка аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических структур и поэтому менее прочны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в основном в забрюшинное пространство. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра увеличивается.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 5
Аневризма брюшной аорты обнаруживается, по данным различных авторов, в 0,16—1,06% всех вскрытий. Соотношение числа мужчин и женщин составляет 5:1. С увеличением возраста частота заболевания резко возрастает — для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты составляет 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет—12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство—80%. У 95-96% больных аневризмы, как правило, расположены ниже почечных артерий. Существует также прямая зависимость между размерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах (диаметр аорты до 5 см.) выживаемость в течение 1 года составляет 75%, в течение 5 лет — 48%. Если диаметр аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года — 50%, в течение 5 лет — лишь 6% .

Факторы и группы риска

• Возраст. Аневризма аорты чаще возникает у людей старше 60 лет.
• Табакокурение. Курение является одним из основных факторов риска формирования аневризмы грудной аорты. С увеличением стажа курения, повышается риск образования аневризмы.
• Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление повреждает кровеносные сосуды в организме и тем самым увеличивается риск развития аневризмы аорты.
• Атеросклероз. Повышение уровня холестерина и других веществ, которые могут повредить внутренний слой кровеносных сосудов, так же является важным фактором формирования аневризм.
• Пол. У мужчин аневризма аорты образуется чаще, чем у женщин. Однако женщины с аневризмой аорты имеют более высокий риск разрыва, чем мужчины.
• Раса. Аневризма аорты чаще возникает у белых людей, чем у людей других рас.
• Семейный анамнез. Если у кого-то в семье были случаи выявления аневризмы аорты, то его кровные родственники имеют повышенный риск развития аневризмы. У таких людей высока тенденция формирования аневризм в более молодом возрасте и выше риск ее разрыва.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Диагностика

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифурка­цией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):
I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или ло­кальное): под диафрагмой и на уровне висце­ральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;
II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;
III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над би­фуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).
При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные при­стеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.
Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аор­ты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух про­екциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня анев­ризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетериза­ция аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета оп­ределенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижеле­жащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тром­боза. Кроме того, в слу­чае полного тромбирования аневризмы кон­трастируете я лишь цен­тральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изги­бается влево. У большинства аневризм отсутствует контрасти­рование поясничных артерий.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподо­бие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.
При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.
При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого об­разования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с оча­гами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки нахо­дятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.
МРТ также информирует о струк­туре аневризмы, со­стоянии ее конту­ров и висцеральных ветвей брюшной аор­ты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

http://diseases.medelement.com/disease/4048

Аневризма брюшного отдела аорты: симптомы, диагностика, лечение

Аорта является самой большой непарной артерией. Она принадлежит большому кругу кровообращения и питает все органы нашего организма кровью. Аорта делится на 3 отдела и 2 части – брюшную и грудную. Чаще всего (в 95 % случаев) встречается аневризма брюшного отдела аорты, о которой мы сегодня и поговорим.

Аневризма – это расширение или выпячивание аорты. Данное заболевание до сих пор является основой многих дискуссий, потому как врачи не могут прийти к единогласному мнению, какая степень расширения сосудистой стенки может быть диагностирована как аневризма. Ранее диагноз подтверждался при увеличении аорты в 2 раза или при расширении ее диаметра более чем на 3 см. Но с учетом того, что аорта имеет диаметр от 15 до 32 см, понятие «более чем на 3 см» явно достаточно расплывчато. Поэтому в 1991 году благодаря исследованию американских ученых аневризмой начали считать патологическое расширение просвета аорты на 50 % больше ее нормального диаметра. Но и это определение остается довольно условным.
Данный вопрос становится особенно важным при выборе тактики хирургического вмешательства, однако, увы, до сих пор остается открытым. Между тем от аневризмы ежегодно умирает около 15 000 американцев в год. В большинстве случаев ее просто не успевают диагностировать.

Какой врач занимается лечением аневризмы?

Лечит это заболевание сосудистый хирург, так как основное лечение проблемы оперативное. Если же операция не показана, больному следует наблюдаться у терапевта, кардиолога или интерниста (специалиста по внутренним заболеваниям), внимательно следить за своим состоянием. Аневризма достаточно коварна, она может начать расти внезапно, увеличивая риск самого серьезного ее осложнения — разрыва.

Кто находится в группе риска?

Аневризма диагностируется как у мужчин, так и у женщин (у последних, правда, значительно реже). Однако замечено, что у мужчин старше 65 лет она возникает чаще. Во многом это связано со страстью многих к курению, которое особенно пагубно в преклонном возрасте.
Итак, в группу риска входят:

• люди, страдающие артериальной гипертензией;
• курильщики;
• лица, в семье которых уже была диагностирована аневризма брюшного отдела аорты либо другие сердечно-сосудистые заболевания и/или патологии периферического кровообращения;
• обладатели избыточного веса и люди, ведущие малоподвижный образ жизни.

Внимание! Как доказывают исследования, многие аневризмы передаются по наследству от предков.

Виды аневризм брюшного отдела аорты: классификация

Аневризма брюшного отдела аорты делится на несколько видов в зависимости от ее формы, локализации и патологических особенностей:

По патологическим особенностям выделяют следующие виды аневризм:

Различают ее и по локализации:

Каковы причины появления аневризмы?

• Атеросклероз, при котором сосудистая стенка становится толстой и теряет эластичность, а на ее стенках образуется жир в виде атеросклеротических бляшек. В состав бляшек входит вредный холестерин и другие жиры. Пока врачи до конца не определили, как именно атеросклероз влияет на развитие аневризмы, но предполагается, что вследствие этого заболевания появляются нарушения кровообращения в сосуде и прекращается поставка питательных веществ. В результате сосудистая ткань повреждается, далее следует ее расщепление. В итоге ставится диагноз \»аневризма брюшного отдела аорты\».
• Сахарный диабет, который «любит» поражать кровеносные артерии. Его часто сопровождают ретинопатия, нефропатия, аневризма.
• Генетика. При некоторых врожденных синдромах (Элерса — Данлоса, Марфана, кистозного медионекроза Эрдгейма и др.) страдают артерии, в том числе и брюшная аорта. Часто можно проследить взаимосвязь между аневризмой отдела брюшной аорты и генетическими заболеваниями.
• Инфекционные заболевания. К ним относятся болезни, которые поражают внутренний слой сердца (эндокарт), – сифилис, экдокардит, сальмонеллез и т. д.
• Травмы, полученные в живот. Например, при сильном ударе в область груди или живота может быть поражена аорта.
• Воспалительные процессы. Неспецифический аортоартериит, к примеру, вызывает ослабление стенки аорты. Правда, никакой конкретной информации по данному вопросу пока нет. А вот невоспалительные заболевания сосудистой стенки зачастую возникают из-за атеросклеротических бляшек.

В целом чаще всего причиной развития аневризмы становятся курение, гиподинамия и возраст. Крайне важно вовремя диагностировать ее. Аневризмы грудного и брюшного отделов аорты имеют разную симптоматику, которую мы сейчас рассмотрим.

Каковы симптомы аневризмы аорты брюшного отдела?

Чаще всего аневризма вообще не дает о себе знать и диагностируется совершенно случайно в ходе обследования. Так как она смещает органы, нарушая их жизнедеятельность, диагноз может быть поставлен неправильно, потому крайне важно провести УЗИ брюшной полости. Врачи отмечают, что особенно «скрытна» аневризма грудного отдела. Она может не проявляться вообще либо вызывать боль в груди, кашель и отдышку. В случае ее увеличения актуальность приобретает аневризма брюшного отдела аорты.
Из немногочисленных симптомов аневризмы выделяют несколько, которые возникают вместе или по отдельности:

И косвенными признаками дает о себе знать аневризма брюшного отдела аорты. Симптомы ее настолько различны, что заподозрить в них истинную проблему очень трудно. Это связано с тем, что растущая аневризма может нарушать работу разных органов и систем. В результате ее можно спутать с почечной коликой, панкреатитом или радикулитом.

Ишиорадикулярный синдром вызывает боли в области нижнего отдела спины (в частности, поясницы) и нарушение чувствительности в ногах наряду с расстройством движений.
Абдоминальный синдром проявляется рвотой, отрыжкой, диареей либо запором, а также отсутствием аппетита, что влечет за собой потерю веса.
Хроническая ишемия ног выражается в нарушении кровообращения (ноги холодные), мышечной боли во время ходьбы и в покое, периодической хромоте.
Урологический сидром сообщает о себе нарушениями мочеиспускания, болью, ощущением тяжести в пояснице и даже появлением в моче эритроцитов.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты начинается с усиления болезненности в животе, общей слабости и головокружении. Порой боль отдает в поясницу, пах или промежность. В этом случае больной нуждается в незамедлительной медицинской помощи, так как состояние чревато смертью. Зачастую аневризма прорывается в средний отдел тонкой кишки, желудок или двенадцатиперстную кишку, реже – в толстый желудок. Когда разрывается аневризма брюшного отдела аорты, симптомы ее могут сопровождаться тошнотой и рвотой. В левой области живота пальпируется образование, медленно увеличивающееся и с сильной пульсацией. Его границы не прощупываются.
При разрыве аневризмы симптомы очень яркие, но их легко спутать с другими опасными для здоровья состояниями, поэтому при любой острой боли в животе или груди обязательно вызывайте скорую помощь.

Диагностика заболевания

Первый диагностический этап – осмотр врачом, который при пальпации ощущает сильную пульсацию в области живота, это и есть аневризма брюшного отдела аорты. Диагностика ее включает в себя исследования, которые позволяют визуализировать происходящее в брюшной полости. Прежде всего это УЗИ, а также компьютерная томография (КТ) и мультиспиральная компьютерная томография аорты (МСКТ).
Если подозревается аневризма брюшного отдела аорты, УЗИ дает возможность практически со стопроцентной уверенностью подтвердить ее наличие. Оно показывает точную локализацию аневризмы, состояние сосудистой стенки, место разрыва, если он имеет место.
Проводится КТ либо МСКТ с целью выявить кальциноз, расслоение, тромбоз внутримешковый, угрозу разрыва или уже имеющийся разрыв.
В случае если указанные выше диагностические исследования не позволяют точно поставить диагноз (хотя такое бывает достаточно редко), назначается аортография. Метод позволяет в реальном времени осмотреть аорту и ее ветви путем введения в сосуд специальной жидкости. Показан он в том случае, если есть подозрение на поражение висцеральных и почечных артерий, неизвестно состояние дистального кровеносного русла.

Осложнения аневризмы брюшного отдела аорты

Данное состояние опасно не только для здоровья, но и для жизни. Прежде всего, аорта способна вызвать эмболию (закупорку) артерий, инфекционные осложнения, развить сердечную недостаточность.
Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты – опасное осложнение, которое заключается в ее разрыве и попадании крови в слои сосудистого тела. Если расслаиваются все 3 слоя и аорта прорывается полностью, происходит интенсивная кровопотеря.
Но, конечно, самое страшное осложнение аневризмы – это ее разрыв. Многие пациенты с невылеченной аневризмой умирают в течение 5 лет. Перед разрывом человек ощущает сильную боль внизу живота и в области поясницы. Если аневризма брюшного отдела аорты разорванная, течение заболевания характеризуется профузным кровотечением, что ведет к шоку и смерти. Поэтому при острой боли в области живота и груди непременно вызывайте скорую помощь, так как медлить опасно. Как показывает статистика, лишь 3 % больных погибают сразу после разрыва аорты, другие же живут от 6 часов до 3 месяцев. В большинстве случаев они погибают в течение суток. Как же лечат аневризму? Рассмотрим ниже.

Лечение аневризмы отдела брюшной аорты

Многие ошибочно полагают, что при диагнозе \»аневризма брюшного отдела аорты\» лечение может быть только хирургическим. На самом деле здесь все индивидуально.

Если аневризма не достигает в диаметре 4,5 см, то операция не показана, потому как она сама может нести в себе больший риск для жизни, чем сам увеличившийся в размерах сосуд. Обычно такая тенденция наблюдается у пожилых мужчин, которые страдают сопутствующими заболеваниями и в придачу не прекращают курить (а при подобном диагнозе перестать курить просто необходимо!). Для них предпочтительна выжидательная тактика, ведь риск разрыва аорты при таком диаметре составляет всего лишь около 3 % в год. В этом случае раз в полгода пациент вынужден делать УЗИ с целью выяснить размеры аорты. Если сосудистая стенка постепенно расширяется, то это является основным показанием к операции, потому как вероятность ее разрыва увеличивается на 50 %.
Людям пожилого возраста, у которых выявлена аневризма брюшного отдела аорты, лечение желательно проводить при помощи эндоваскулярного, малоинвазивного метода. В ходе операции пациенту вводят в артерию катетер, через который входит стент. Оказавшись в аорте, он раскрывается и обхватывает артерию, тем самым замещая пораженный участок ее тела. К преимуществам операции относится более легкая переносимость и небольшой восстановительный период – всего несколько дней. Но и этот метод имеет свои нюансы, потому проводится далеко не всем. Основной недостаток этой операции – в 10 % случаев отмечается дистальная миграция установленного стенда.

Если поставлен диагноз \»аневризма брюшного отдела аорты\», операция зачастую открытая. В ходе ее проведения пораженный участок аорты удаляют и заменяют его протезом, изготовленным из дакрона (синтетическая ткань на основе полиэстера). Дабы обеспечить доступ к аорте, используется срединная лапаратомия. Длительность операции обычно составляет около 2-3 часов. После хирургического вмешательства остается заметный шрам.
Пациент восстанавливается около двух недель. Возобновление трудовой деятельности в некоторых случаях возможно лишь после 4-10 недель. Пациенту категорически запрещены физические нагрузки, показан покой и прогулки.

Противопоказания к проведению открытой операции

Запрещено хирургическое вмешательство при следующих состояниях:

• Недавно перенесенный инфаркт (не меньше месяца).
• Сердечная и легочная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Пораженные подвздошные и бедренные артерии.

Реабилитационный период после операции

Безусловно, на наличие осложнений после операции влияют возраст и сопутствующие заболевания пациента. Также состояние больного может ухудшиться, если его организм уже ослаблен (ВИЧ, онко, диабет), имеет место ожирение и болезни сердца. Более того, запланированная заранее операция дает пациенту больше шансов выжить и выздороветь, чем экстренное вмешательство при разрыве аневризмы аорты.
Осложнения могут проявиться как реакция на общий наркоз, который не все переносят, развитие инфекции, повреждение внутренних органов и кровотечения. В совсем небольшом количестве случаев операция заканчивается летальным исходом.
Если операция запланирована, врачи рекомендуют за неделю до ее проведения прекратить прием препаратов, разжижающих кровь, и противовоспалительных препаратов (аспирина и др.). Обязательно проинформируйте своего врача о том, какие именно медикаменты вы принимаете на данный момент, перед операцией.
Риск рецидива чрезвычайно мал, но, если человека вдруг начинает беспокоить боль в области спины или живота, тошнота, рвота, онемение ног или общее плохое самочувствие, стоит немедленно обратиться к врачу.

Профилактика аневризмы

Аневризма брюшного отдела аорты возникнет у вас с меньшей вероятностью, если вы откажетесь (а в идеале вообще не приобретете эту привычку) от курения, будете контролировать давление и свой вес. Также важно вести активный и здоровый образ жизни. Будьте здоровы!

http://fb.ru/article/281378/anevrizma-bryushnogo-otdela-aortyi-simptomyi-diagnostika-lechenie