Оценка эффективности диспансеризации больных артериальной гипертензией

Оценка эффективности диспансеризации больных артериальной гипертензией

Артериальная гипертензия — хроническое заболевание, которое при недостаточном или неадекватном лечении приводит к развитию осложнений различных органов. Диспансеризация населения как один из методов профилактической работы учреждения здравоохранения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru
Размещено на http://www.allbest.ru
Артериальная гипертензия (АГ, гипертония, гипертоническая болезнь) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше.
Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет 90—95 % случаев гипертонии. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) — 3—4 %, эндокринные — 0,1—0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.
1. Цели диспансеризации больных артериальной гипертензией
Диспансеризация населения является одним из важнейших методов профилактической работы учреждения здравоохранения.
Основными целями диспансеризации являются:
· увеличение периода активной трудовой деятельности населения и сохранение трудового потенциала;
· предупреждение и раннее выявление: сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата;
· возможность планирования и проведения комплексных профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости на основе динамического наблюдения за состоянием здоровья населения;
· повышение эффективности работы первичного звена государственных учреждений здравоохранения и возможность внедрения новых организационных форм;
· создание условий для развития системы мер по снижению рисков для здоровья населения.
В УЗ «Центральная могилевская поликлиника» диспансеризация прикрепленного контингента проводится много лет.
2. Группы диспансерного наблюдения
Артериальная гипертензия — это хроническое заболевание, которое при недостаточном или неадекватном лечении приводит к развитию осложнений со стороны сердца, центральной нервной системы, почек и органа зрения. Для выявления начальных симптомов осложнений необходимо регулярно посещать участкового терапевта и проходить ряд обследований.
Больные артериальной гипертензией относятся к третьей группе диспансерного учета. При пограничном уровне артериального давления и наличии отягощенной наследственности больных определяют во вторую диспансерную группу.
3. Рекомендации для больного
Модификации образа жизни придаётся первоочередное значение. Начинать лечение артериальной гипертензии необходимо с немедикаментозной терапии и лечения заболеваний, симптомом которых являются вторичные гипертензии, а также симптоматических компонентов гипертонической болезни. Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусваиваемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением.
4. Периодичность наблюдения и объем обследования
В зависимости от тяжести состояния больные должны осматриваться терапевтом не реже 2—4 раз в год. Участковый врач контролирует эффективность проводимого лечения. Чтобы облегчить врачу работу, пациентам рекомендуется вести дневник, где они каждый день будут записывать цифры артериального давления. В этом случае врач сможет объективно проконтролировать правильность проводимого курса лечения. На приеме врач измеряет артериальное давление. Давление обязательно должно измеряться на обеих руках, поскольку в некоторых клинических ситуациях цифры могут сильно отличаться. Кроме того, измерение артериального давления проводят 2—3 раза с интервалом в 10—15 мин. Это объясняется тем, что у некоторых пациентов возможно возникновение «гипертензии белого халата». Присутствие врача, особенно у пожилых пациентов, вызывает волнение и повышение уровня артериального давления, поэтому цифры при первом измерении не всегда соответствуют истинному состоянию.
Больные артериальной гипертензией 1 раз в год должны посещать кардиолога, поскольку очень часто развиваются осложнения именно на сердце. Начальными симптомами поражения сердца является увеличение его размеров, а именно расширение левой границы, связанное с гипертрофией левого желудочка. При длительном неблагоприятном течении болезни возможно возникновение стенокардии, инфаркта миокарда, а впоследствии — и застойной сердечной недостаточности. Кардиолог проводит расширенное исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов, наличия патологических сердечных шумов. Врач внимательно осматривает пациента на предмет появления начальных признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий. Кроме того, врач должен выслушать пульсацию брюшной аорты, почечных артерий, поскольку при артериальной гипертензии повышен риск возникновения аневризмы аорты и атеросклероза почечных артерий. Для более точной диагностики больному нужно 2—4 раза в год выполнять электрокардиографическое и рентгенологическое исследование сердца.
ЭКГ поможет выявить на начальных стадиях ишемию сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка. Рентгенограмму также необходимо выполнять с целью определения размеров сердца на данный момент. Кроме того, 2—4 раза в год желательно сдавать биохимический анализ крови с определением фибриногена, триглециридов, общего холестерина, а также липидного профиля. Нормальный уровень фибриногена составляет 2—4 г/л. Превышение этих цифр указывает на риск развития тромбозов периферических сосудов. Уровень триглецеридов в норме составляет 0,56—1,80 ммоль/л. Увеличение количества триглицеридов сопровождается образованием новых атеросклеротических бляшек. Наиболее показательным для диагностики является уровень общего холестерина, а также его отдельных фракций (липопротеидов высокой и низкой плотности).
Уровень общего холестерина более 6,5 ммоль/л свидетельствует о риске развития осложнений со стороны сердца, головного мозга, почек. Холестерин начинает откладываться на стенках сосудов, и в результате формируется атеросклеротическая бляшка. Эта бляшка постепенно начинает суживать просвет сосуда. Вследствие этого уменьшается приток крови ко всем жизненно важным органам, появляются различные патологические симптомы. Чаще всего атеросклероз затрагивает сосуды, питающие само сердце. Когда атеросклеротическая бляшка закрывает просвет коронарных артерий, происходит уменьшение кровоснабжения сердца.
Также для определения прогноза больного с артериальной гипертензией врач должен учитывать и уровень липопротеидов. Липопротеиды высокой плотности (так называемый хороший холестерин) препятствуют развитию атеросклеротических бляшек. Они защищают сосудистую стенку от прикрепления к ней липопротеидов низкой плотности («плохого» холестерина). При уровне липопротеидов высокой плотности менее 1,2 ммоль/л в несколько раз увеличивается риск инфаркта миокарда. Имеет значение для дальнейшего развития болезни и уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Именно эти фракции являются основным строительным материалом для атеросклеротических бляшек. При увеличении липопротеидов низкой плотности (нормальный уровень — не более 4 ммоль/л) создается неблагоприятная клиническая ситуация, когда начинается активное образование новых атеросклеротических бляшек, закрывающих просвет сосуда.
Регулярное обследование у кардиолога поможет выявить начальные признаки такого грозного осложнения гипертонии, как стенокардия, которая в дальнейшем при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию инфаркта миокарда.
Длительное течение артериальной гипертензии приводит к осложнениям не только на сердце, но и на почки и мочевыделительную систему в целом. Достаточно часто развивается гипертоническая нефропатия, а в дальнейшем — и хроническая почечная недостаточность. Развитие патологических процессов в почках связано с тем, что при артериальной гипертензии повышается давление во всех сосудах, в том числе и в почечных артериях. Это, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения почек и, как следствие, нарушение их нормальной работы. Чтобы этого избежать, следует регулярно посещать уролога (1—2 раза в год) и сдавать анализы. Всем пациентам с артериальной гипертензией 2 раза в год в обязательном порядке следует сдавать общий анализ мочи, биохимический анализ мочи и биохимический анализ крови. Выявление микроальбуминурии, протеинурии (в норме белок в моче присутствует в следовых количествах) свидетельствует о повреждении почек и требует немедленного начала лечения.
При биохимическом исследовании крови определяют уровень креатинина. В норме концентрация креатинина в сыворотке крови не должна превышать 105 мкмоль/л. Увеличение данного показателя свидетельствует о наличии у пациента почечной недостаточности, при которой почки уже не вполне справляются со своей работой по выведению из организма продуктов обмена. При осмотре уролог выслушивает почечные сосуды. Выявление патологических шумов в почечных сосудах свидетельствует об атеросклерозе. Атеросклероз сосудов почек приводит к нарушению кровоснабжения почечных тканей. Кроме того, при недостаточном притоке крови почки с помощью гормонов и рефлекторных механизмов влияют на уровень артериального давления, повышая его. Таким образом, течение гипертонической болезни в значительной мере утяжеляется. Для уточнения характера поражения почечных артерий проводят ультразвуковое исследование и эхокардиографию почек.
Больным артериальной гипертензией рекомендуется посещать и врача-окулиста, даже при отсутствии жалоб, поскольку поражение глаз может протекать на начальных стадиях незаметно для человека. При артериальной гипертензии отмечается спазм всех сосудов, в том числе и сосудов глазного дна, что приводит к развитию гипертонической ретинопатии. Гипертоническая ретинопатия проявляется в виде геморрагий и экссудатов в области глазного дна, а также отека зрительного нерва. Появляются боли в глазах, снижается острота зрения. Чтобы избежать подобных осложнений, следует регулярно проходить осмотр. Врач-окулист с помощью офтальмоскопа осматривает глазное дно для выявления степени гипертонической ретинопатии. Состояние сосудов глазного дна приблизительно соответствует состоянию сосудов вообще.
5. Факторы риска артериальной гипертензии
Факторы риска артериальной гипертензии целесообразно разделить на 2 группы: управляемые (избыточная масса тела, потребление алкоголя, курение, низкая физическая активность, повышенное потребление соли с пищей, повышенный уровень холестерина, стрессы) и неуправляемые (возраст старше 55 лет, отягощенная наследственность).
Разница между указанными группами заключается в возможности устранения управляемых факторов риска.
Повышенный вес в настоящее время рассматривается как один из основных факторов риска развития артериальной гипертензии. У людей, страдающих ожирением, артериальная гипертензия встречается в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальным весом. У значительной части больных нормализация массы тела вызывает нормализацию уровня АД. Основными условиями снижения массы тела являются ограничение калорийности рациона до 1500 — 1800 ккал/сутки, режим питания (4-разовый прием пищи с последним приемом пищи за 3 — 4 часа до сна), достаточная физическая активность. Кроме этого, обязательны разгрузочные дни 1 — 2 раза в неделю (яблочные, творожные, овощные, кисломолочные и другие). В рационе необходимо ограничить жиры животного происхождения, легкоусвояемые углеводы. Повышенное потребление алкоголя может быть причиной развития артериальной гипертензии у 11% мужчин и 1% женщин. Риск мозгового инсульта у пьющих больных с артериальной гипертензией в 3 — 4 раза выше, чем у непьющих.
Существует несомненная связь между количеством потребляемой соли и уровнем артериального давления. Натрий и вода накапливаются в стенке сосуда, утолщая ее, что вызывает рост периферического сопротивления сосудов и повышение артериального давления. Суточная норма соли для больного с артериальной гипертензией или пациента с нормальным АД, которому грозят другие факторы риска, составляет не более 5 г, а в возрасте старше 60 лет — 3 г.
Необходимо, чтобы больной с артериальной гипертензией имел достаточную физическую активность. Полезны ходьба (30 — 40 минут ежедневно быстрым шагом), плавание (2 раза в неделю), езда на велосипеде. Противопоказаны соревновательные виды спорта (волейбол, футбол, теннис), изометрические нагрузки (подъем тяжести), упражнения с наклонами туловища.
Эффективность лечения определяется многими факторами. Врачебный фактор включает в себя способность врача правильно выделить основные факторы риска заболевания (в случае первичной артериальной гипертензии) или разобраться в причинах его развития (в случае вторичной артериальной гипертензии), точно оценить тяжесть течения артериальной гипертензии, характер и степень выраженности поражений органов-мишеней и, в соответствии с этим, выбрать адекватную тактику лечения.Но и роль пациента в лечении артериальной гипертензии нельзя недооценивать. Оттого, насколько он готов в соответствии срекомендациями врача активно и последовательно бороться и, по возможности, устранять имеющиеся у него факторы риска, отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя (10 — 20 г для женщин, 20 — 30 для мужчин в пересчете на чистый этанол), регулярно принимать рекомендованные препараты и контролировать их влияние на артериальное давление, вносить данные измерения артериального давления и иную необходимую врачу информацию в специальный дневник, во многом зависит эффективность лечебных мероприятий.
1) Пропедевтика внутренних болезней под редакцией Лис М.А.
2) Лекции по внутренним болезням профессор Пырочкин В.М.
3) Артериальная гипертензия / под. ред. В. Зидека, пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 206с.
4) Артериальная гипертония: руководство / под ред. Р.Г. Оганова; ВНОК, Гос. НИЦ профилакт. мед. Росмедтехнологий. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 192с.

http://revolution.allbest.ru/medicine/00824711_0.html

Диспансеризация при гипертонической болезни

Важнейшим общим условием для лечения гипертонической болезни служит диспансеризация.

Очень важным является включение в контингент диспансеризуемых не только больных с выраженными формами болезни, но и с наиболее ранней ее стадией, в том числе в прегипертонической фазе. Сюда относятся:

• во-первых, так называемые гиперреакторы, т. е. лица с кратковременными подъемами артериального давления в ответ на те или иные случайные или специальные (холодовая проба) воздействия;
• во-вторых, лица, с нормальным давлением в данный момент, но указывающие на гипертонию при прошлых измерениях;
• в-третьих, лица с семейным анамнезом, отягощенным указаниями на гипертонию у родственников;
• в-четвертых, лица, перенесшие в прошлом заболевания почек и мочевыводящих путей, контузию головы и некоторые другие болезненные состояния, предрасполагающие к гипертонии.

Особенное значение в диспансеризации при гипертонической болезни имеет так называемая пограничная группа, т. е. лица, у которых артериальное давление находится на верхнем пределе возрастной нормы или несколько выше него, но не доходит до пределов явно гипертонических величин. Опыт показывает, что часть людей, входящих в эту группу, кстати не столь уж значительная (по нашим данным, около 25—30%), как и гиперреакторы, в дальнейшем, через 1—2—3 года, могут стать «гипертониками». Конечно, диспансерное наблюдение над ними должно подчиняться менее строгой программе, например в отношении терапии, чем для основного контингента больных.
Диспансеризация больных гипертонической болезнью включает ряд мероприятий:

Проведение диспансеризации при гипертонии в широком плане является в настоящее время одной из наиболее насущных задач советского здравоохранения. Только «пассивная» диспансеризация (т. е. учет направляемых на консультацию к занимающемуся данным вопросом специалисту) совершенно недостаточна; необходима «активная» диспансерная работа, особенно на производствах, в цехах. Помимо осуществления диспансеризации, в общей лечебной сети полезно устраивать и специальные кабинеты, которые могут служить методическими центрами диспансеризации.
Судя по соответствующим данным, эффективность работы специальных центров по борьбе с гипертонической болезнью несомненна. Диспансеризация гипертонической болезни должна проводиться участковыми или цеховыми врачами, а также врачами кардиоревматологических кабинетов.

http://surgeryzone.net/info/kardiologiya/dispanserizaciya-pri-gipertonicheskoj-bolezni.html

Профилактика и диспансеризация больных АГ

Диспансерный метод — основа профилактического направления нашегоздравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику. Диспансерный метод обслуживанияпозволяет участковым и цеховым врачам широко проводить у больных ГБ эффективные реабилитационные мероприятия медицинского, физического, психологического и социального плана. [1, с. 9]
Лиц с повышенным АД выявляют путем обязательного измерения АД у всех впервые обратившихся в данном году.
Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) при первичном обращении передается регистратурой в кабинет доврачебного приема, куда направляется и сам больной. Средний медицинский персонал кабинета доврачебного приема измеряет АД и заносит его уровень в «Карту контроля артериального давления», которая затем поступает в централизованную картотеку, и в «Лист регистрации артериального давления», подклеиваемый в медицинскую карту амбулаторного больного. На лиц с АГ, состоящих на диспансерном учете и зарегистрированных по форме №030/у у участкового терапевта(семейного врача), «Карта контроля артериального давления» заполняется участковой медицинской сестрой и также передается в централизованную картотеку. Последняя создается в кабинете организации и контроля за диспансеризацией и ведения картотеки лиц, состоящих на учете (кабинет диспансеризации отделения профилактики). В случае отсутствия кабинета диспансеризации карту передают в кабинет доврачебного приема («кабинет профилактики»).
Таким образом, создается централизованная картотека на лиц с нормальным, пограничным АД и лиц с АГ.
Все три отдела картотеки делятся на врачебные терапевтические участки, а внутри участка — по срокам явки больных на повторный осмотр.
Лица с нормальным АД подлежат только учету, с пограничным АД- наблюдению в отделении (кабинете) профилактики с рекомендациями проведения необходимых гигиенических мероприятий. Больные ГБ подлежат диспансеризации у участкового терапевта (семейного врача).[18, с. 13]
Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента — непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Больные с факторами риска ГБ наблюдаются по 1-й диспансерной группе и вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз в год делается анализ крови, мочи, исследуются ХС и глюкоза, производятся ЭКГ и осмотр окулистом глазного дна. При случаях низкого и среднего риска наблюдение ведется по 2 группе «Д» учета, при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес. У больных ГБ среднего и высокого риска исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий), ХС, В-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и 1 раз — окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.[2, с. 13]
При ГБ высокого и очень высокого риска II и III стадии и с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.
Профилактика гипертонической болезни.
Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую — даже совсем не допустить ее развития.
В первую очередь о профилактике гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии. [14, с.94]
Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье, особенно среди ближайших родственников. Эти данные помогут с большой долей вероятности предположить, входит ли человек в группу риска по гипертонии. Дети, рождающиеся у матерей с гипертонической болезнью, заведомо входят в группу риска, потому что гипертоническая болезнь, прежде всего, передается по материнской линии. Поэтому родителям таких детей особенно необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы наследственная предрасположенность к гипертонии не развилась в заболевание.[15,с.37]
Также человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, которая при этом не должна быть чрезмерной. Особенно хороши регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи. В этом отношении возникшая в последние годы «мода» на занятия спортом и тренажерные залы сослужит добрую службу для профилактики не только гипертонии, но и всех болезней сердечно-сосудистой системы. [7, с.112]
Необходимо помнить о правильном питании. «Правильное питание» не имеет ничего общего с разнообразными модными диетами. Оно должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Нужно ограничить потребление соли.
Не стоит увлекаться алкогольными напитками, особенно таким распространенным сейчас пивом. Причина та же: пиво пьется обычно с солеными закусками. А большое количество лишней жидкости с большим количеством соли, которая мешает почкам вывести эту жидкость из организма — путь к отекам, лишнему весу и прочим неприятностям, провоцирующим среди прочего и обострение гипертонии. То же самое можно сказать и о более крепких напитках. Хотя, конечно, небольшое количество виноградного вина никому не повредит. Следует отказаться от курения, так как никотин особенно пагубно влияет не только на легкие но и сердечно-сосудистую систему.[18, с.16]
Мы уже говорили, что пусковой механизм, причина гипертонии — нервы. Значит, вполне в силах каждого из нас поработать над созданием безопасной «погоды» для своих близких. Теплая и солнечная домашняя атмосфера даже больному человеку помогает избежать обострений гипертонической болезни, что уж говорить о том, что лучшая профилактика гипертонии, как и всех сердечных заболеваний — любящая семья и любимая работа. Это часто становится и решающим фактором в выздоровлении больного. Хотя, к сожалению, верно и обратное: напряженная обстановка дома и работа через силу даже здорового, в принципе, человека способна за несколько лет сделать его гипертоником, причем не в легкой форме.
Снижение диастолического давления всего на 5 — 6 мм рт.ст. связывается со снижением смертности от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы на 21%, частоты инсультов — на 42%, а инфарктов миокарда — на 14%.
Лечение гипертонии наиболее эффективно отражается на профилактике осложнений, обусловленных поражением сосудов: геморрагический инсульт, ретинопатия, злокачественная гипертензия, аневризма и расслоение стенки аорты, гипертензивная энцефалопатия. Кроме того, лечение гипертонии эффективно и в отношении профилактики сердечной недостаточности, обусловленной высоким артериальным давлением.[7, с.9]
Возникает сразу вопрос: а нужно ли лечить повышение АД, если оно никак не беспокоит больного. Как мы уже отмечали, во многих случаях гипертония протекает бессимптомно, то есть никак не проявляясь внешне. Больной узнает о том, что у него высокое артериальное давление лишь при профилактическом осмотре врачом. Лечение ГБ позволяет снизить частоту осложнений этого заболевания в течение пяти лет с 55% до 18%!
Менее эффективно лечение гипертонии сказывается на предупреждении развития почечной недостаточности и осложнений атеросклероза, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, стенокардии, атеросклероза сонных артерий и сосудов нижних конечностей. Большое значение лечение гипертонии имеет для пожилых больных. Результаты многих крупных исследований показали, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту развития инсультов на 42%-57%, а также снизить риск инфаркта миокарда и сосудистой деменции (слабоумия). Поэтому, лечение гипертонии позволяет значительно снизить риск осложнений этой патологии и преждевременной смерти. Преимущества лечения продемонстрированы как для легкой, так и для тяжелой степени гипертонии. Однако эффективность лечения высока именно у больных с наибольшим риском развития осложнений.[18, с.24]
На сегодняшний день уже имеются доказательства того, что снижение даже незначительно высокого АД у больных позволяет снизить как частоту сердечно-сосудистых осложнений гипертонии, так и смертность от этих осложнений. Но при этом стоит отметить, что само по себе АД не является единственным решающим фактором, который определяет прогноз при гипертонии.
Кроме него, существуют и другие факторы, оказывающие влияние на этот показатель, и в первую очередь, это: пожилой возраст, мужской пол, отягощенная наследственность.
Прогноз при лечении гипертонии значительно ухудшается при наличии патологии со стороны сердца, почек, а также при высоком уровне холестерина в крови (так называемые дислипопротеинемии, когда нарушен баланс разных видов жиров в крови) и сахарном диабете. Поэтому при выборе лечения нужно учитывать не только цифры АД, но и факторы риска.[4, с.127]
К примеру, при умеренной или тяжелой степени артериальной гипертонии у больного, лекарственные препараты назначаются сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факторы риска. Это связано с тем, что повышение АД до таких цифр высоким является риском с точки зрения развития осложнений.
При выявлении легкой (первой) степени гипертонии рекомендуется не начинать терапию сразу. Следует повторить измерение АД несколько раз в течение четырех недель. Обнаружено, что в 20%-30% случаев при повторном измерении АД оказывается нормальным. В таких случаях обычно рекомендуется повторное измерение АД каждые 3 месяца в течение года. Если в этот период повторных регулярных измерений АД остается высоким (до уровня 140-159/90-99 мм рт.), то обычно рекомендуют немедикаментозную терапию, после чего решается вопрос о применении специальных препаратов для лечения гипертонии.
В случае, когда у больного наряду с повышенным артериальным давлением имеются определенные факторы риска развития сердечно- сосудистых осложнений гипертонии, заболеваний, медикаментозное лечение следует назначать сразу.[17, с.21]

http://studwood.ru/1766126/meditsina/profilaktika_dispanserizatsiya_bolnyh

Диспансеризация и реабилитация пациентов с артериальной гипертензией. Первичная и вторичная профилактика артериальной гипертензии

Диспансеризация. Все пациенты с установленным диаг­нозом АГ должны находится под регулярным наблюдением участкового терапевта. Частота наблюдений — 2—4 раза в год в зависимости от тяжести течения: 1-я степень — 1 раз в 6 меся­цев, 2-3-й степени — 1 раз в квартал (после достижения целе­вого уровня АД — осмотры 1 раз в 6 месяцев).
Обязательные осмотры: врач-офтальмолог, врач-невролог не реже 1 раза в год; врач-эндокринолог, врач-уролог, врач-психотерапевт — по показаниям, врач-кардиолог — 1 раз в год при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.
Наряду с общеклиническим обследованием пациентов про­водятся лабораторные и другие исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи — 2 раза в год; биохимический ана­лиз крови (глюкоза, протромбиновый индекс, мочевина, креа-тинин, калий, натрий, общий холестерин, холестерин ЛПНП, триглицериды) — 1 раз в год. Тест на выявление микроальбуминурии, осмотр глазного дня, ЭКГ, ЭхоКГ — 1 раз в год. УЗИ брахиоцефальных артерий — 1 раз в 1-2 года. УЗИ почек и ра­диоизотопная ренография — 1 раз в год.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: обучение пациента навыкам здорового образа жизни, коррекция факторов риска, психотерапия, физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения; трудовые рекомендации; постоянный прием антигипертензивных средств; санаторно-курортное лечение по показаниям; оздоровление в санатории-профилактории.
Пациенты с АГ 1-й степени переводятся в группу здоро­вых, если у них АД в течение 1-1,5 лет остается на стабильно нормальном уровне, отсутствуют жалобы и нет других клини­ческих проявлений болезни. Пациенты с АГ 2-й и 3-й степени остаются на учете пожизненно.
Санаторно-курортное лечение показано пациентам с АГ 1-й и 2-й степени, в том числе страдающим одновременно сте­нокардией напряжения ФК I и ФК II, при отсутствии сосудис­тых кризов, выраженного атеросклероза сосудов сердца, го­ловного мозга, почек, расстройств сердечного ритма и прово­димости, сердечной недостаточности не выше II А стадии — в местных кардиологических санаториях, на климатических ку­рортах Крыма, Кавказа в нежаркое время года; Прибалтики, Подмосковья, Ленинградской и Калининградской областях России в любое время года и бальнеологических курортах (са­натории «Беларусь» г. Сочи, «Белая Русь» г. Туапсе). Пациен­там с АГ 2-3-й степени без частых и тяжелых сосудистых кри­зов при отсутствии значительного нарушения коронарного кровообращения и функций почек, при сердечной недостаточ­ности не выше II А стадии (ФК II NYHA) показаны для лече­ния только местные кардиологические санатории (курорт «На-рочь», «Летцы», «Ченки», «Буг», «Алеся», «Боровое», «Бере­зина» и др.). Противопоказано направление на санаторно-курортное лечение пациентов с АГ этой степени, перенесших инфаркт миокарда, мозговой инсульт, с выраженным нефроан-гиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью выше II А стадии (ФК II NYHA) и другими проявлениями по­ражения органов-мишеней.
Профилактика. Глобальная стратегия профилактики АГ предусматривает поддержание нормального уровня АД среди всего населения путем оздоровления, предотвращения появле­ния или снижения факторов риска развития заболевания и его осложнений.
Мероприятия по первичной профилактике АГ полностью соответствуют рекомендациям по здоровому образу жизни, учитывающим многофакторный генез заболевания (прекращение курения, поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9 кг/м 2 , снижение потребления поваренной соли, отказ от употребления алкоголя, использование в повседневном пище­вом рационе фруктов, овощей, всех видов зерновых, низкожи­ровых молочных продуктов, нежирного мяса, птицы, рыбы, зе­лени, а также орехов и бобовых; повышение физической активности и др.). В последние годы рекомендуется как минимум ежедневная, 30-минутная физическая активность аэробного типа умеренной интенсивности (50-69% от максимальной час­тоты сердечных сокращений) с вовлечением больших групп мышц (ходьба, бег, плавание, велосипед и др.). В то же время отмечается, что более высокая активность может оказать боль­ший благоприятный эффект на состояние здоровья в целом.
Обязательны любые мероприятия, направленные на сниже­ние уровня психосоциального стресса.
В комплексе мероприятий по вторичной профилактике АГ применяется немедикаментозная стратегия коррекции АД, полностью совпадающая с мерами по первичной профилакти­ке, и ежедневный регулярный прием антигипертензивных пре­паратов с коррекцией дозы и кратности приема, поддержива­ющих целевой уровень АД. Пациентам с хорошо контролируе­мой АГ и повышенным риском развития ИБС или ее наличии при отсутствии противопоказаний рекомендуется ежедневный прием 75 или 100 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирин, аспирин кардио, полокард) или кардиомагнила и др..

http://mydocx.ru/11-48603.html

Диспансерное наблюдение при артериальной гипертензии

Опухоли кровеносных сосудов

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.
Существуют доброкачественные (ангиомы) и злокачественные опухоли кровеносных сосудов.

Доброкачественные опухоли сосудов

Доброкачественные опухоли, возникающие из кровеносных сосудов, называются гемангиомами, из лимфатических узлов – лимфангиомами. 45 % всех опухолей мягких тканей и 25 % всех доброкачественных опухолей составляют гемангиомы. По микроскопическому составу данные заболевания подразделяются на доброкачественные гемангиоэндотелиомы, ювенильные (капиллярные), рацемические, пещеристые (кавернозные) гемангиомы и гемангиоматозы.
Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Доброкачественная гемангиоэндотелиома – довольно редкое заболевание, которое в основном проявляется в детском возрасте. Областями локализации данной опухоли являются кожа и подкожная клетчатка. Также чаще всего у детей встречается капиллярная гемангиома. Она локализуется в основном в коже, реже – в печени, слизистых оболочках органов ЖКТ и ротовой полости. Зачастую обладает инфильтрующим ростом.
Рацемическая гемангиома может быть артериальной, венозной или артериовенозной. Она имеет форму конгломерата порочно развитых сосудов. Локализуется в области шеи и головы. Кавернозная гемангиома представляет собой различные по форме и величине сосудистые полости, сообщающиеся между собой. Чаще всего локализуется в печени, реже – в ЖКТ, мышцах и губчатых костях.
Геомангиоматозом называется достаточно распространенное диспластическое заболевание сосудистой системы, для которого характерно вовлечение в процесс всей конечности или ее периферического отдела. Причиной развития гемангиом, как правило, является избыточное количество сосудистых зачатков, которые начинают профилировать в эмбриональном периоде или вследствие повреждения. Считается, что доброкачественные сосудистые опухоли представляют собой среднее звено между аномалиями развития и бластомами.
Гемангиомы классифицируются по признаку локализации. Они могут развиваться в покровных тканях (слизистой оболочке, коже, подкожной клетчатке), элементах опорно-двигательного аппарата (мышцах, костях), паренхиматозных органах (печени). Чаще всего гемангиома локализуется на лице в виде розового или багрово-синего безболезненного пятна, немного приподнятого над кожей. Если надавить на это место пальцем, гемангиома уплотняется и бледнеет, а после снова наливается кровью.
Характерной особенностью данного заболевания является быстро прогрессирующий рост: обычно у новорожденного ребенка гемангиома имеет вид маленькой точки, которая через несколько месяцев может разрастись до большого пятна, приводящего не только к косметическому дефекту, но и функциональным нарушениям. К осложнениям гемангиомы относятся изъязвления, инфицирование, кровотечение, флебиты и тромбозы. Опухоль данного вида, расположенная на языке, может достигать больших размеров и в связи с этим затруднять дыхание и глотание.
Гемангиомы мышц и подкожной клетчатки чаще всего появляются на нижних, реже – верхних конечностях. При этом изменения кожного покрова над опухолью наблюдаются не всегда. Гемангиома, сообщающаяся с крупным артериальным стволом, выявляется пульсацией и выслушиванием шума над местом ее локализации. Сопутствующие флебиты и тромбозы нередко вызывают болевой синдром окружающих тканей. Длительный рост опухоли и отсутствие лечения могут привести к атрофии мышц и нарушению функции конечности.
Кавернозные гемангиомы костей составляют не более 1 % от всех доброкачественных опухолевых заболеваний костной ткани. Они возникают в любом возрасте у мужчин и женщин. Чаще всего локализуются на позвоночнике, костях черепа и таза, реже – на длинных трубчатых костях рук и ног. Нередко поражение бывает множественным и протекает длительное время без проявлений. В дальнейшем появляются боли, деформации костей и патологические переломы. При поражении позвонков возникают корешковые боли, вызванные сдавлением.
Гломусная опухоль (гломангиома, опухоль Барре-Массона) тоже носит доброкачественный характер. Она встречается редко, в основном поражает людей пожилого возраста. Местами локализации данной опухоли чаще всего являются ногтевые ложа пальцев рук и ног. Гломангиома имеет багрово-синюшную окраску, округлую форму, диаметр 0,5-2 см. На минимальные внешние раздражения гломусная опухоль реагирует сильным болевым симптомом.
Диагностировать гемангиомы мышц и кожных покровов довольно легко, поскольку они имеют характерные особенности: выраженный цвет и возможность сокращаться при сдавливании. Гемангиомы костей диагностируются при помощи рентгенологического исследования. На снимке пораженного позвоночника бывают видны вздутые позвонки, грубые, вертикально направленные трабекулы в структуре кости с отдельными округлыми просветлениями. Подобные изменения также выявляются в дужках и поперечных отростках.
Весьма затрудняют диагностику гемангиомы костей патологические переломы позвонков, поскольку в этом случае за счет клиновидной деформации изменяется структура позвоночника. Особенно сложно поставить правильный диагноз, если также отсутствуют изменения в дужках и поперечных отростках. Гемангиомы длинных трубчатых костей проявляются в виде булавовидной деформации кости и ячеистого рисунка краев. Выявить полости и лакуны на пораженном участке кости позволяет метод ангиографии.
Прогноз при лечении доброкачественных новообразований кровеносных сосудов положительный. Для лечения гемангиом используются следующие методы:

• инъекции склерозирующих средств, в частности, 70-процентного этилового спирта;
• лучевая терапия — при капиллярных и кавернозных гемангиомах покровных тканей и опорно-двигательного аппарата при наличии боли, нарушения функций и других клинических проявлений;
• криотерапия – при небольших гемангиомах кожных покровов;
• хирургическое вмешательство (иссечение) – основной и наиболее радикальный способ лечения, обеспечивающий полное выздоровление.

Проще всего избавиться от гемангиомы в раннем детстве, когда опухоль еще не достигла больших размеров. Труднее всего хирургическому лечению поддаются разросшиеся гемангиомы, расположенные в зонах крупных сосудов и на внутренних органах.

Злокачественные опухоли сосудов

К злокачественным опухолям кровеносных сосудов относятся гемангиоперицитомы и гемангиоэндотелиомы, некоторые специалисты объединяют их в одну группу — ангиосаркомы. К счастью, они встречаются гораздо реже, чем доброкачественные новообразования. К заболеванию ангиосаркомой склонны люди обоих полов в возрасте 40-50 лет.
Чаще всего опухоль располагается в толще тканей на нижних конечностях. Опухолевый узел имеет неровную поверхность без четких контуров. Зачастую несколько узлов сливаются, образуя диффузный инфильтрат. Ангиосаркомы отличаются от прочих видов сарком мягких тканей бурным ростом, склонностью к прорастанию сквозь кожу, изъязвлением, метастазированием в региональные лимфатические узлы, кости, легкие и другие внутренние органы.
Диагностировать ангиосаркомы на ранних стадиях достаточно трудно. Заболевание распознают по бурному течению с коротким анамнезом, типичному расположению опухоли и ее склонности к изъязвлению. Окончательный диагноз устанавливают после цитологического исследования пунктата и морфологического анализа опухоли.
На ранних стадиях применяется хирургическое лечение ангиосаркомы методом иссечения непосредственно опухоли, окружающих тканей и ретонарных лимфатических узлов. Если большая опухоль расположена на конечности, то, как правило, производится ампутация. Иногда в комбинации с оперативным вмешательством применяется лучевая терапия. Также она может использоваться в качестве самостоятельного метода с паллиативной целью.
Но, несмотря ни на что, ангиосаркома – это наиболее злокачественная опухоль, которая в большинстве случаев приводит к смерти больного в течение 2 лет после установления диагноза, и только 9 % заболевших переживают 5 лет.

Операции на кровеносных сосудах

Оперативное вмешательство чаще всего проводится при варикозном расширении вен ног, ранениях кровеносных сосудов, сегментарных стенозах, окклюзиях аорты и ее ветвей (брыжеечных, позвоночных, сонных артерий, артерий чревного ствола), окклюзиях сосудов нижних конечностей и почечных артерий. Кроме этого, операции показаны при тромбоэмболиях всевозможной локализации, опухолевых повреждениях сосудов, окклюзиях и стенозах полых вен, портальной гипертензии, аневризмах и артериовенозных свищах.
Современная хирургия достигла больших успехов в реконструктивных операциях на венечных артериях сердца, интракраниальных сосудах головного мозга, а также других кровеносных сосудах малого диаметра (до 4 мм). В настоящее время в сосудистой хирургии все чаще используется микрохирургическая техника.
Операции на кровеносных сосудах подразделяются на лигатурные и реконструктивные (восстановительные). К наиболее простым реконструктивным операциям относятся следующие виды хирургического вмешательства:

• удаление пристеночного тромба и соответствующего участка внутренней оболочки поврежденной артерии (тромбэндартериэктомия);
• эмболэктомия и «идеальная» тромбэктомия, показанная при острых тромбозах артерий;
• наложение боковых сосудистых швов при ранении.

При стенотических и окклюзионных поражениях артерий необходимо восстановление магистрального кровотока. Это достигается путем проведения операций по артериэктомии, резекции сосуда и шунтирования с применением трансплантатов или искусственных протезов. Реже используется боковая пластика стенки сосуда с помощью различных заплат. Также большое распространение получили эндоваскулярные вмешательства, при которых производится расширение стенозированных сосудов при помощи специальных баллонных катетеров.
При оперативных вмешательствах на кровеносных сосудах применяется специальный циркулярный (круговой) или боковой шов. Круговым непрерывным швом соединяют сосуды «конец вконец». Боковой шов накладывают на место повреждения стенки сосуда. Реже применяют узловые швы. В послеоперационном периоде может возникнуть кровотечение или острый тромбоз оперированных сосудов, в связи с этим пациентам необходимо длительное диспансерное наблюдение и реабилитационные мероприятия.
Вмешательства на периферических сосудах могут носить не только оперативный характер. Одной из наиболее распространенных процедур является венопункция. В случае невозможности ее проведения или при необходимости установки катетера на периферической вене прибегают к веносекции. Длительная инфузионная терапия, катетеризация сердца, ангиокардиография, эндокардиальная электрическая стимуляция сердца производятся посредством пункционной катетеризации центральных вен (бедренной, подключичной, яремной) или артерий. Катетер вводится в артерию или вену с использованием специального троакара и гибкого проводника (методика Сельдингера).
Видео про гемангиомы печени:

http://1gipertoniya.ru/lechenie/dispansernoe-nablyudenie-pri-arterialnoj-gipertenzii/

Артериальная гипертензия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Факторы и группы риска

* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска).
Степени риска АГ:

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ

Диагностика

Жалобы и анамнез
У больного с впервые выявленной АГ, необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

Пройти лечение в Израиле , Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику.

Бесплатная консультация по лечению за рубежом!

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму
5. В группе — снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм рт.ст. и ниже).

Госпитализация

Профилактика

Первичная профилактика: ведение здорового образа жизни, своевременное и регулярное лечение заболеваний, приводящих к возникновению АГ.
Алгоритм скрининга артериальной гипертензии

http://diseases.medelement.com/disease/12848

Диспансеризация при артериальной гипертензии

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ КАК ПРОГРАММА УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
В статье проанализированы результаты анкетирования 130 пациентов данного профиля и 35 врачей-терапевтов из трех московских амбулаторно-поликлинических учреждений. Было изучено отношение респондентов к диспансеризации в трех аспектах: целеполагание, технология и результативность диспансеризации данного контингента пациентов. Выявлены целевые группы пациентов 30-45 лет и врачей, которые не ставят перед диспансеризацией определенных целей, имеют претензии к качеству ее проведения и показывают низкий результат. Сделаны выводы о необходимости усиления контроля со стороны администрации ЛПУ за предупреждением рисков сердечно-сосудистых заболеваний и о целесообразности использования стратификации пациентов по группам риска ССЗ в медико-социологическом мониторинге.
Ключевые слова: управление рисками, медико-социологический мониторинг, сердечно-сосудистые заболевания, целевые группы, диспансеризация.
Согласно данным Федеральной службы государственной статистики естественная убыль населения России за 9 месяцев 2011 года составила -1,2 промилле, за весь 2010 год -1,7 промилле. Этот показатель широко варьируется в разных регионах. Например, в Тульской области этот показатель составил -8,4 промилле, в Москве отмечался прирост населения 1,1 промилле. В структуре смертности населения лидируют болезни системы кровообращения: 56,8% в 2010 г, за 9 месяцев 2011 г – 55,6%, из них ИБС 29,3%, в 2010 г – 29,5%, цереброваскеулярные заболевания в 2011 г 17,2%, в 2010 г 18,4% [1]. Значит, основные усилия здравоохранение должно направить на снижение заболеваемости инфарктами миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения и смертности от них через предупреждение ССЗ. Этой цели должна служить система управления рисками ССЗ. Ее прототипом может служить исторически создавшийся институт диспансеризации пациентов кардиологического профиля. Диспансерному наблюдению пациентов в свете национального проекта «Здоровье» уделяется особое внимание, поскольку с ним связывают улучшение кардиологического здоровья россиян.

Цели и методы диспансеризации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) определены приказом № 770 МЗ СССР от 3.05.1986 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля», федеральными стандартами амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 254, Московскими городскими стандартами амбулаторной помощи, утвержденными приказом Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 31.07.1995 № 448. В последних поставлена цель первого плана – снизить заболеваемость и смертность от ССЗ и цель второго плана – достичь целевого уровня артериального давления 120/80 мм РТ ст., общего холестерина и показателей липидного спектра. В России, как и за рубежом, существует пропасть между стандартами диагностики и лечения ССЗ и реальной клинической практикой, что является одной из ведущих причин роста болезней системы кровообращения.

Целью исследования стало определение объема и половозрастной характеристики целевой группы, на которую необходимо обратить внимание при управлении рисками ССЗ в рамках диспансеризации пациентов кардиологического профиля. Для этого необходимо изучить отношение пациентов кардиологического профиля и врачей – терапевтов к диспансеризации больных артериальной гипертензией в трех аспектах: четкость целевой установки, отработанность технологии и результативность диспансеризации в плане снижения риска ССЗ.
Были опрошены 130 случайно выбранных пациентов, состоявших на диспансеризации по поводу артериальной гипертензии (АГ) в возрасте от 30 до 60 лет в трех поликлиниках г. Москвы. Количество пациентов Средний возраст составил 46,7±12,3 г, мужчины составили 48 %. В исследование также вошли 35 врачей — терапевтов трех поликлиник в возрасте 55,3±10,7 лет, 28 из 35 врачей — женщины. Проводилось анкетирование по специально составленным анкетам, которые включали четыре блока вопросов: 1) цели диспансеризации, 2) технология диспансеризации, 3) результаты диспансеризации, 4) сведения о поле и возрасте респондентов.
Целеполагание. Анкетирование пациентов показало, что 60% респондентов согласились с утверждением, что диспансеризация должна помочь им узнать больше о состоянии здоровья, об имеющихся рисках и способах стать здоровее. Не согласились с этим утверждением 15% опрошенных. 25% затруднились с ответом. Это значит, что четверть пациентов не ставят перед диспансеризацией конкретных целей, проходят ее по привычке. В результате анкетирования врачей установлено, что 20 из 35 врачей считают, что диспансеризация пациентов с ССЗ должна помочь поставить развернутый клинический диагноз, оценить имеющиеся риски ССЗ и спланировать лечебно-оздоровительные мероприятия, 8 врачей не согласны с такими целями (поскольку принимают официальную формулировку буквально — см. выше), 7 врачей затруднились с ответом. Таким образом, пятая часть врачей не ставит перед диспансеризацией конкретных целей.
20% опрошенных пациентов и 3 из 35 врачей признали, что основная цель диспансеризации – не лечение основного заболевания, а ранняя диагностика сопутствующих заболеваний (ЛОР-органов, гинекологических, урологических и др.). Не согласились с таким целеполаганием 10% пациентов и 6 из 35 врачей, а 60% пациентов и 22 из 35 врача отметили, что цель объединяет в себе и лечение основного заболевания и раннюю диагностику сопутствующих заболеваний, 10% пациентов и 4 врача затруднились выбрать приоритет.
20% пациентов и 10 из 35 врачей отметили, что диспансеризация современных условиях не нужна, проводится «для галочки», 70% пациентов и 23 из 35 врачей не согласились с этим утверждением, а 10% пациентов и 2 врача затруднились с ответом.
В целом можно сделать вывод о том, что 25% пациентов и 7 из 35 врачей не ставят перед диспансеризацией цели снизить индивидуальный абсолютный риск ССЗ, которая поставлена территориальными органами исполнительной власти.
Технология диспансеризации. На вопрос: «Сколько времени у Вас занял последний комплексный медицинский осмотр у нескольких специалистов: терапевт, хирург, невропатолог, окулист, гинеколог (уролог), флюорография, анализы крови и мочи, ЭКГ, повторная консультация терапевта, включая время пути до поликлиники и обратно» получены следующие ответы пациентов: 3 часа – 0%, 4 часа – 5%, 6 часов – 25 %, 8 часов – 25%, 10 часов – 30%, более 12 часов – 15%. Значит, 70% проходили ее недостаточно быстро. В среднем ожидали приема врача: 0-15 минут 25%, 16-30 минут 50%, Более 30 минут – 25%. Отсюда можно сделать вывод о том, что в 25% случаев прием осуществлялся не по времени записи пациентов. 50% пациентов считают, что прошли полное обследование по сердечно-сосудистым заболеваниям, 40% считают что обследование было не полным и указывают, что для полноты обследования не хватает проведения СМАД и Холтеровкого мониторирования ЭКГ. 10 % затруднились с ответом. 90% пациентов отметили, что врачи и средний медицинский персонал были внимательны, лишь 95 % считают, что медицинский персонал был вежливым, 50% отметили, что регистраторы, врачи и медсестры помогли без задержек пройти обследование и лишь 30% получили ответы на все интересующие вопросы. Лечащий врач наблюдает регулярно от 1 месяца до 1 года 65 % пациентов, от 1 года до 5 лет 20%, от 5 до 10 лет 10 %, более 10 лет — 5 %. 20 % отметили, что в наблюдении бывают большие перерывы, 15% обращаются только при необходимости, когда считают нужным.
Врачи воспринимают технологию диспансеризации следующим образом. 22 врача из 35 опрошенных считают назначаемое ими обследование полным, 6 врачей затруднились ответить, 7 врачей считают его неполным: отмечается неудовлетворенная потребность в тредмил-тесте, СМАД, Холеровском мониторировании ЭКГ и анализе крови на тропонины. Наибольшее значение для ведения пациентов с ССЗ имеют СМАД (34 из 35 врачей), ЭХО-КГ (33 из 35 врачей), Холтеровское мониторирование ЭКГ (35 из 35 врачей), биохимический анализ крови (35 из 35 врачей), осмотр глазного дна с расширенным зрачком (35 из 35 врачей). Исследование толщины комплекса интима-медиа (12 из 35 врачей), УЗИ органов брюшной полости (10 из из 35 врачей), ЭКГ (20 из 35 врачей), анализ мочи на микроальбуминурию (10 из 35 врачей), тредмил-тест (6 из 35 врачей) врачи считают менее важными исследованиями при управлении рисками ССЗ. Наименее информативными исследованиями для достижения поставленных целей врачи признали общий анализ крови (0 из 35 врачей) и мочи (1 из 35 врачей), осмотр хирурга (0 из 35 врачей), невролога (1 из 35 анкетированныхз врачей), флюорографию (0 из 35 врачей), консультации уролога (гинеколога) (1 из 35 врачей). Определяют индивидуальный абсолютный риск ССЗ у пациентов кардиологического профиля 30 из 35 врачей. Из них 15 определяют его раз в год, 10 иногда и 5 при каждом посещении пациента. Для самих себя лишь 13 врачей раз в год определяют индивидуальный абсолютный риск ССЗ, 12 не определяют и 10 затруднились с ответом. Врачи при этом не нарушают стандарты диагностики и лечения. Последние отстают от научных разработок. Все же эти данные иллюстрируют степень инерции врачебного сознания и ширину пропасти между клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и реальной клинической практикой.
Врачи в целом имеют хорошие навыки коммуникации с пациентами. 17 из 35 врачей отмечают, что пациенты их внимательно слушают, 28 врачей отметили высокую комплаентность пациентов в отношении двигательного режима, 25 врачей удовлетворены четкостью приема лекарств пациентами, 18 врачей поощряют пациентов задавать уточняющие вопросы, 14 врачей считают, что пациенты проходят обследование без задержек, 12 врачей считают, что пациенты соблюдают гипохолестериновую диету. 24 из 35 лечащих врачей полагают, что если пациент не возражает, желательно наблюдение свыше 10 лет. 10 из 35 врачей отметили, срок наблюдения не имеет значения, 6 из 35 врачей считают, что пациенты сами вправе определять, когда проходить обследование и какое.
23 из 35 врачей сами приглашают пациентов на контрольные осмотры по телефону, 7 из 35 врачей передали эту функцию среднему медицинскому персоналу, 5 из 35 врачей приглашают пациентов совместно с медсестрами попеременно. 25 из 35 врачей отметили, что приглашение на контрольный осмотр одного пациента занимает от 15 до 30 минут, 6 врачей оценили время приглашения как более 30 минут, менее 15 минут отметили 4 лечащих врача из 35 анкетированных. Неявку на контрольные осмотры 25 — 50 % указал 21 из 35 врачей, 0 — 25 % — 5 врачей, 50 — 75 % — 9 из 35 врачей, более 75% — 0 врачей. Таким образом, налицо низкая явка пациентов на контрольные осмотры: 50 % и менее. Врачи объясняют эту тенденцию следующими факторами: низкой медицинской грамотностью населения (20 из 35 врачей), отсутствием необходимого оборудования для обследования пациентов (18 из 35 врачей), большими очередями (15 из 35 врачей), тем, что пациенты и врачи не заключают договор информированного согласия (10 из 35 анкетированных врачей).
Результативность диспансеризации. 20% пациентов отметили, что у них артериальное давление и холестерин в норме, 15% — что артериальное давление в норме, а показатели липидного спектра выше нормы, 25% признали, что артериальное давление бывает повышенным, а холестерин и липидные фракции в норме, 25% считают, что артериальное давление повышается, холестерин и липидные фракции выше нормы. Особый интерес представляет группа 15%, которые, хотя и состоят на диспансерном наблюдении по поводу ССЗ, за давлением и уровнем холестерина следят нерегулярно, динамику показателей не знают. На эту группу должны быть направлены усилия школ пациентов.
Касательно приобретения полезных навыков в процессе диспансеризации, ни один из опрошенных пациентов не отказался от курения, 10% научились регулировать дозу лекарств в зависимости от цифр артериального давления, 15% поняли, в каких случаях нужно вызывать скорую помощь, 20% поняли, какие препараты можно применять при высоком артериальном давлении, а какие опасны, 30% поняли, какую физическую нагрузку они могут переносить, 50% поняли, какую пищу следует употреблять, а какую ограничить, 20% опрошенных ответили, что ничего нового не узнали.
Пройдя диспансеризацию, 20% пациентов отметили, что стали увереннее, 3 % указали, что стали здоровее, у 60% в результате диспансеризации самочувствие осталось стабильным, 17% считают, что зря потратили время. 10% пациентов отметили, что за последний год у них уменьшилось число вызовов скорой медицинской помощи, 7% — напротив, вызывали скорую помощь чаще, 3% отметили, что за последний год вызывали скорую медицинскую помощь с той же регулярностью, не вызывали скорую медицинскую помощь 80% анкетированных.
20 из 35 врачей-респондентов считают, что добились целевых уровней артериального давления у пациентов в менее половины случаев, 5 из 35 врачей полагают, что помогли 50-75% пациентов достичь целевых уровней АД, 5 из 35 указали, что 75-90% их пациентов достигли этих показателей, 5 из 35 респондентов отметили, что более 90% пациентов кардиологического профиля на их участке имеют целевые уровни АД. Целевые уровни холестерина и липидного спектра, по мнению 18 из 35 врачей, достигнуты у менее половины пациентов, 7 из 35 врачей отметили достижение этой промежуточной цели диспансеризации в 50-75% случаев, 3 врача полагают, что 75-90% их пациентов достигли целевого уровня холестерина и липидного спектра, ни один респондент не считает, что 90% пациентов достигли этого уровня.
20 из 35 анкетированных врачей отметили, что при заполнении эпикриза диспансеризации испытывают удовлетворение от того, что самочувствие их пациентов за последний год было стабильным. 9 врачей — респондентов указали, что испытывают удовлетворение от того, что самочувствие пациентов улучшилось. 6 из 35 анкетированных врачей не удовлетворены проведенной работой, они считают, что зря потратили время.
Заболеваемость гипертоническими кризами по мнению 28 из 35 врачей за последние три года осталась прежней, 3 врача считают, что на их участках этот показатель возрос, 4 врача отмечают снижение заболеваемости. Стабильность показателя госпитализации отмечают 30 из 35 врачей, ее рост отметил 1 врач, снижение 4 врача. Все опрошенные отмечают, что заболеваемость острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, а также общая смертность и первичный выход на инвалидность в результате ССЗ за три года остались без изменений. 10 из 35 врачей отметили увеличение числа вызовов скорой медицинской помощи своими пациентами, 20 из 35 анкетированных указали отсутствие динамики данного показателя, 5 из 35 считают, что число вызовов скорой медицинской помощи уменьшилось.
Анализ результатов анкетирования пациентов и врачей-терапевтов показывает низкую мотивацию проведения диспансеризации: 25% пациентов и 7 из 35 врачей сомневаются в формулировке ее целей, 17% пациентов и 6 из 35 врачей считают, что зря потратили время, 15% пациентов не знают уровня общего холестерина и показатели липидного спектра. Мотивация