Экстрасистолы из АВ-соединения

Никишова В.Н., Францева Е.Ю., Кардиология, 2008

Экстрасистолы из АВ-соединения

Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз (антероградно) по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.
преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса ORS\’, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения (кроме случаев аберрации комплекса); 2)
отрицательный зубец Р\’ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса ORS\’ или отсутствие зубца Р\’ (слияние Р\’ и ORS\’); 3)
наличие неполной компенсаторной паузы.
Если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий, отрицательный зубец Р\’располагается после экстрасистолического комплекса P—QRST. Если предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р\’ сливается с комплексом ORS\’ и не выявляется на ЭКГ.
Лечение наджелудочковых экстрасистолий. Рациональный режим больного: прекращение курения, употребления алкоголя, крепких чая и кофе, создание благоприятной психоэмоциональной обстановки на работе й дома; —
калиевая диета и соли калия: назначают 10%-ный раствор калия хлорида внутрь по 1 столовой ложке 3-6 раз в день с фруктовым соком; —
седативные препараты: настой валерианы, пустырника, корвалола по 20-30 капель 3-4 раза в день; —
антиаритмические препараты назначают при плохой переносимости больными аритмии, а также в случаях, когда экстрасистолы инициируют развитие у больного пароксизмов наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий.
Назначают следующие антиаритмические препараты: •
p-блокаторы: пропранолол по 10 мг 4 раза в день, метопролол по 50 мг 2 раза в день. •
антагонист кальция — верапамил по 40 мг 3-4 раза в день. •
при возникновении сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды: дигоксин, изоланид по 0,25 мг 2 раза в день;
препараты 1а класса:хинидин по 0,25 г 1—3 раза в день.

http://www.med24info.com/books/kardiologiya/ekstrasistoly-iz-av-soedineniya-25453.html

Экстрасистолия из ав соединения на экг

Экстраснстолы из АВ соединении (АВ экстрасистолы)

В зависимости от того, как складываются соотношения между ретроградными зубцами Р и антероградными комплексами QRS, выделяют 5 основных форм АВ экстрасистол:
В АВ экстрасистолах с одновременным возбуждением предсердий и желудочков ретроградный зубец Р не виден на ЭКГ, но четко выявляется на ЧПЭКГ и предсердных ЭГ. Экстрасистолический комплекс QRS чаще бывает аберрантным (неполная блокада правой ножки), пауза в большинстве случаев некомтгенсаторпая.
При опережающем возбуждении желудочков нормальный или аберрантный комплекс QRS регистрируется раньше, чем зубец Р, который инвертирован в отведениях II, III, aVF. Интервал R—Р при отсутствии ретроградней ВА блокады обычно равен 0,06 >3,08 с. Эти экстрасистолы в болыпи стве случаев сопровождаются KOMI, дасаторной паузой.
«Стволовые» экстрасистолы выходят из того же места, что и экстрасистолы с опережающим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса). Однако их отличает полная ретроградная ВА блокада, которая препятствует проникновению экстрасистолической волны к предсердиям.
На ЭКГ позади комплекса QRS (аберрантного или нормального), на сегменте ST, вместо инвертированного зубца Р регистрируется пришедший в свое время положительный синусовый зубец Р. На ЧПЭКГ и внутрипредсердных ЭГ отсутствуют ретроградные зубцы Р.

Экстрасистолия

Экстрасистолия – нарушение сердечного ритма, возникающее вследствие повышения активности очагов эктопического автоматизма и характеризующееся преждевременным сокращением всего сердца или отдельных его частей.
Экстрасистолы могут быть предсердными, из АВ-соединения, желудочковыми.
ЭКГ-признаки: преждевременное появление экстрасистолического комплекса. Наджелудочковые экстрасистолы характеризуются стабильной формой желудочкового комплекса и неполной компенсаторной паузой. В предсердных экстрасистолах зубец Р может быть нормальным или несколько измененным при близкой локализации эктопического очага к синусовому узлу. Если источник экстрасистол в средних отделах предсердий, зубец Р снижается или становится двухфазным, а экстарасистолы из нижних отделов предсердий характеризуются отрицательным зубцом Р.
Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения характеризуются ретроградным распространением импульса на предсердия и имеют зубец Р отрицательной формы, расположенный после комплекса QRS (при предшествующем возбуждении желудочков), либо зубец Р отсутствует (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков).
Желудочковые экстрасистолы по ширине превышают 0,12 с, отличаются деформированностью, высокой амплитудой желудочкового комплекса и полной компенсаторной паузой. Наибольший зубец экстрасистолы ориентирован дискордантно по отношению к сегменту ST, а также к зубцу Т.
Правожелудочковая экстрасистола: в I отведении главный зубец комплекса QRS направлен вверх, в 111 — вниз; в VI — V2 он направлен вниз, в V5-V6 — вверх. Левожелудочковая экстрасистола: главный зубец комплекса QRS в I отведении направлен вниз, в III — вверх; в V1-V2 от направлен вверх, в V5-V6 — вниз.
Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы возникают между 2 нормальными сокращениями, при этом экстрасистола появляется очень рано.
Появление на ЭКГ экстрасистол с различной формой желудочкового комплекса (политопных) указывает на несколько эктопических очагов.
Политопные и множественные экстрасистолы присущи органическому повреждению миокарда и прогностически неблагоприятны.

http://imedic.club/ekstrasistoliya-iz-av-soedineniya-na-ekg/

ЭКГ-признаки экстрасистолии;

Общий признак для всех экстрасистол: преждевременное появление экстрасистолического комплекса.
ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии:
— преждевременное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;
— деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы;
— наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRS;
— наличие компенсаторной паузы — это расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла PQRST основного ритма.

При экстрасистолии из АВ-соединения импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочковых комплексов синусового происхождения) и снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям.
ЭКГ-признаки экстрасистолы из АВ-соединения:
— преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRST;
— отрицательный зубец Р после экстрасистолического комплекса QRS (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (слияние Р и QRS).

ЭКГ-признаки [i]желудочковой экстрасистолии:
— преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного расширенного и деформированного желудочкового комплекса QRS;
— отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
— наличие компенсаторной паузы.

Лечение.Лечение проводится при субъективной непереносимости ощущения перебоев в работе сердца, ухудшении самочувствия больного, признаках нарушения гемодинамики, очень частых, групповых экстрасистолах.
Требуется исключение внешних аритмогенных факторов (крепкий чай, кофе, алкоголь, курение).
Медикаментозная терапия:
— При предсердных экстрасистолах эффективен новокаинамид, бета-адреноблокаторы в сочетании с седативными средствами (корвалол, валериана, пустырник), верапамил, этацизин.
— При желудочковых экстрасистолах – амиодарон, новокаинамид, этацизин. Для неотложного купирования желудочковых экст­расистол (например, при инфаркте миокарда) внутривен­но вводят лидокаин.
Пароксизмальные тахикардии.
Пароксизмальная тахикардия представляет собой приступ учащения сер­дечного ритма (ЧСС более 140-220 в минуту), длящийся от нескольких секунд до нескольких часов, с внезапным началом (больной ощущает его как \»толчок\» в сердце) и окончанием.
Ритм при этом подчиняется не синусовому узлу, а очагу автоматизма за пределами сину­сового узла.
В зависимости от источника ритма пароксизмальные тахикардии бывают:
1) наджелудочковые (суправентрикулярные) – могут встречаться не только при патологии сердца, но и у здоровых лиц:
2) желудочковые – только при тяжелой патологии сердца.
Все варианты пароксизмальной тахикардии значительно ухудшают гемодинамику: снижается диастолическое наполнение желудочков, коронарный кровоток, уменьшается ударный объем сердца (УОС), что может привести к острой левожелудочковой недостаточности. Гемодинамические нарушения тем больше, чем выше ЧСС.
Клиническая картина пароксизмальных тахикардий.

Во время приступа больные могут ощущать учащен­ное сердцебиение, одышку, боль в области сердца, голо­вокружение, общую слабость. При осмотре отмечаются набухание шейных вен, дви­гательное беспокойство, бледность кожных покровов, сосчитать пульс во время приступа практически невозможно, АД снижается.
Диагностика суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии
.
ЭКГ признаки:
— зубец Р перед либо после каждого комплекса QRS или зубец Р отсутствует.
— нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRSТ.

http://studopedia.su/5_13133_ekg-priznaki-ekstrasistolii.html

Экстрасистола из ав узла

Экстрасистолы из атриовентрикулярного (AV) соединения на ЭКГ характеризуются отсутствием зубца Р перед желудочковым комплексом. Зубец Р либо совпадает во времени с комплексом QRS и поэтому сливается с ним (на ЭКГ в экстрасистолическом цикле зубца Р нет), либо зубец Р располагается после комплекса QRS в интервале RS — Т. Зубец Р сливается с комплексом QRS в том случае, если ретроградное возбуждение предсердий и ортоградное возбуждение желудочков происходят одновременно. Зубец Р располагается за комплексом QRS при предшествующем возбуждении желудочков (интервал R — Р не более 0,20 сек.).
В экстрасистоле из AV соединения зубец РII,III,aVF после комплекса QRS будет отрицательным, если предсердие возбуждается экстрасистолическим импульсом ретроградно. Зубец РII,III,aVF будет положительным (синусовым) после экстрасистолического комплекса QRS, если экстрасистолический импульс не проникает в предсердие вследствие полной или неполной ретроградной А — V блокады.
Интервал сцепления измеряется от начала комплекса QRS предшествующего экстрасистоле цикла ОР до начала комплекса QRS экстрасистолы.
Компенсаторная пауза после атриовентрикулярной экстрасистолы будет неполной, если экстрасистолический импульс возбудит предсердия и произведет разрядку синусового импульса (большинство случаев с отсутствием или низким РI и отрицательным РII,III,aVF после QRS). Компенсаторная пауза будет полной при возбуждении предсердий очередным синусовым импульсом (положительный РI,II,III,aVF после QRS).
Комплекс QRST при атриовентрикулярных экстрасистолах имеет обычную суправент-рикулярную форму при ненарушенной внутрижелудочковой проводимости, но довольно часто бывает аберрантным вследствие наступающей фукциональной блокады ветвей пучка Гиса. Если аберрантность QRS по типу одной ветви, то диагностика AV экстрасистол не вызывает затруднений, но если по типу блокады двух ветвей, то для дифференциации с желудочковыми ЭС следует определять зубец Р и неполноту компенсаторной паузы.

Больной К,. 53 лет. На ЭКГ: на фоне синусового ритма с частотой сокращений 75 — 85 в 1 мин. регистрируются единичные экстрасистолы из AV соединения. Предэктопическии интервал равен 0,46 — 0.50 с. Компенсаторная пауза полная. Это связано с блокированием экстрасистолического импульса, идущего ретроградно из А — V соединения в предсердия. Наличие ретроградной блокады подтверждается положительным (синусовым) зубцом Р, расположенным за комплексом QRS экстрасистолы. Комплекс QRS экстрасистолы уширен (0,10 сек.) по сравнению с QRS в синусовых циклах (0,07 с). Сегмент RS — Т и зубец Т также изменены.
Заключение. Единичные экстрасистолы из AV соединения с функциональной внутри-желудочковой блокадой и блокадой ретроградного А — V проведения.
Больной Ч,. 55 лет. На ЭКГ: на фоне синусового ритма с частотой сокращений 63 в 1 мин регистрируются ранние атриовентрикулярные экстрасистолы с отрицательным зубцом РII,III,aVF после аберрантного комплекса QRS, с неполной компенсаторной паузой. Экстрасистолы наступают после каждых двух нормальных сокращений (тригеминия). Комплекс QRS в экстрасистолах изменен по типу блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса (QRS = 0,13c).
Заключение. Тригеминия из атриовентрикулярного соединения с предшествующим возбуждением желудочков, ретроградным проведением экстрасистолического импульса в предсердиях и функциональной блокадой правой и левой передней ветвей пучка Гиса в экстрасистологических комплексах. Возможно, ГПП.
Атриовентрикулярная экстрасистола может быть вставочной, особенно на фоне синусовой брадикардии. Вставочная AV экстрасистола может ретроградно внедряться в область средних и верхних отделов А — V узла и служить причиной транзиторной А — V блокады в следующем или нескольких следующих за экстрасистолой синусовых циклах.

http://meduniver.com/Medical/cardiologia/861.html

Блог по функциональной диагностике

Обучение, видео-материалы, обсуждения, решения!

Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые»)

Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые») — преждевременные сокращения (комплексы), импульсы для которых исходят из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения способны вызвать ретроградное возбуждение предсердий.
Ретроградный зубец Р может совпадать по времени с эктопическим комплексом QRS (экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий) или запаздывать (экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).
Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. Ретроградный зубец Р сливается с экстрасистолическим желудочковым комплексом, «теряясь», «прячась» в нем.
ЭКГ признаки:

  • Зубец Р экстрасистолического комплекса отсутствует.
  • Комплекс QRS обычно имеет суправентрикулярную форму, но чаще деформирован за счет наложения зубца Р или вследствие внутрижелудочковой блокады (чаще неполной блокады правой ножки пучка Гиса).
  • Компенсаторная пауза неполная или полная (рис. 1).

Рис. 1. Экстрасистола из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий (или с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).
ЭКГ признаки:

  • Зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF (а также V1, V5-6), положительный в отведениях I, aVL, aVR следует за внеочередным комплексом QRS (интервал R — ретроградный Р 0,08-0,20 с).
  • Комплекс QRS имеет нормальный (суправентрикулярный) или аберрантный вид.
  • Компенсаторная пауза полная.

Экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной вентрикулоатриальной (ВА) блокадой – «стволовые» экстрасистолы. «Стволовые» экстрасистолы имеют тот же источник, что и экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса).
Однако из-за полной ретроградной ВА-блокады эктопический импульс не распространяется к предсердиям. Поэтому позади экстрасистолического комплекса QRS вместо ретроградного инвертированного Р возникает пришедший вовремя (в соответствии с основным ритмом) положительный синусовый зубец Р. Комплекс QRS после этого зубца отсутствует. Зубец Р в экстрасистолическом комплексе отсутствует.
ЭКГ признаки:

  • Эктопический комплекс QRS не отличается от желудочкового комплекса основного ритма или имеет аберрантный вид по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
  • Позади экстрасистолического комплекса QRS (чаще на сегменте ST) располагается очередной синусовый зубец Р без последующего желудочкового комплекса.
  • Компенсаторная пауза полная (рис. 2).

Рис. 2. Стволовая экстрасистола
Возвратные экстрасистолы (реципрокные экстрасистолы, эхо-сокращения, эхо-комплексы) — повторное возбуждение желудочков ретроградным зубцом Р, возникшее после экстрасистолы из АВ-соединения (реже предсердной или желудочковой).
В зависимости от источника инициального импульса различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные комплексы. Наиболее часто встречаются реципрокные комплексы, появляющиеся после экстрасистолы из АВ-соединения.
Необходимое условие для возникновения реципрокного эхо-комплекса (и реципрокных ритмов) – функционирование в АВ-соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях. Экстрасистолический импульс из АВ-соединения быстро антероградно возбуждает желудочки (первый комплекс QRS в «сэндвиче») и медленно ретроградно распространяется к предсердиям (отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF).
После возбуждения предсердий импульс по другому пути АВ-узла возвращается к вышедшим из рефрактерной фазы желудочкам, вызывая их повторное возбуждение (второй комплекс QRS, эхо-комплекс).
Важнейшим условием реципрокности является неполная однонаправленная ретроградная блокада одного из двух проводящих АВ-путей. Критическим уровнем ретроградной АВ- блокады I степени, с которой начинается реципрокность, принято считать интервал Q(R)-P, достигающий 0,20 с. Это важно помнить при поисках ретроградного зубца Р в реципрокных комплексах.
Термином «неполная реципрокность» обозначают такие реципркные импульсы, в которых несмотря на большой интервал Q(R)-P отсутствует второй комплекс QRS. Это означает, что антероградное проведение на желудочки было на каком-то уровне блокировано, и повторное возбуждение желу- дочков не осуществилось.
ЭКГ-признаки:

  • Регистрируются так называемые «сэндвичи» (взаимообратные комплексы: комплекс QRS экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков -> ретроградный инвертированный зубец Р (в отведениях II, III, aVF, V5-6) -> комплекс QRS, чаще аберрантный (возвратная экстрасистола, эхо-комплекс).
  • Интервал от начала первого комплекса QRS до ретроградного зубца Р должен быть не менее 0,20 с (часто он бывает увеличен до 0,30-0,40 с).
  • Интервал от начала ретроградного зубца Р до начала зубца R может быть в нормальных пределах (0,12-0,20 с) или превышать 0,20 с.
  • Расстояние R-R, заключающее инвертированный зубец Р, обычно не более 0,50 с.

«Спрятанные» экстрасистолы — экстрасистола из АВ-соединения, полностью блокированная как антероградно, так и ретроградно. Экстрасистолыи з АВ-соединения как таковые не видны. Они блокированы как антероградно, так и ретроградно, то есть не проводятся ни на желудочки (антероградное проведение), ни на предсердия (ретроградное проведение).
На фоне основного ритма регистрируются паузы, близкие по времени к компенсаторным. О «спрятанной» АВ-экстрасистолии следует подумать, если на ЭКГ нарушения АВ-проводимости соседствуют с явными экстрасистолами из АВ-соединения.

http://fdproblog.wordpress.com/%D1%8D%D0%BA%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BB%D1%8B-%D0%B8%D0%B7-%D0%B0%D0%B2-av-%D1%81%D0%BE%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%83%D0%B7%D0%BB/

АВ-узловые экстрасистолы

Экстрасистолия из A-V соединения
Желудочковые экстрасистолы.характеризуются возникновением импульсов на уровне внутрижелудочковой проводящей системы, т.е. ниже атриовентрикулярного узла.

Различают правожелудочковые и левожелудочковые экстрасистолы. При правожелудочковой экстрасистолии V1 стандартном отведении регистрируется экстрасистолический комплекс с высоким зубцом R, в III стандартном отведении — с глубоким зубцом S. Для левожелудочковой экстрасистолы характерен высокий зубец R в третьем стандартном отведении и глубокий зубец S в первом стандартном отведении.
Профилактика и лечение при экстрасистолии проводятся по следующей схеме: избегать переутомлений, нервно-психических напряжений, употребления алкоголя, кофе, крепкого чая. Лечение запоров, метеоризма, очагов хронической инфекции. Физические упражнения, водолечение, закаливание..
* Верапамил и ?-блокаторы менее эффективны, чем указанные выше антиаритмические средства, но у больных ИБС или артериальной гипертонией они оказывают противоишемическое и/или гипотензивное действие, поэтому уменьшают риск внезапной смерти.
** Результаты острой строфантиновой пробы оценивают следующим образом: при исчезновении или урежении желудочковых экстрасистолий после внутривенного введения строфантина пробу считают отрицательной, в случае учащения желудочковых экстрасистолий — положительной: при этом сердечные гликозиды отменяют.
Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно возникающим учащением сокращений сердца до 160 — 220 в минуту и выше. Такое резкое учащение сердечных сокращений происходит за счет появления длинной цепи экстрасистол. Это объясняется тем, что при большой активности эктопического (экстрасистолического) очага он может на какое-то время стать водителем ритма, и тогда все импульсы автоматизма сердца будут исходить только из этого очага; Поскольку центр автоматической деятельности перемещается в предсердие, атриовентрикулярный узел или в желудочки, различают суправентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.
Приступ пароксизмальной тахикардии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких дней и обрываться также внезапно, как и начался.
3. Аритмии вследствие нарушения проводимости.
Проводимость — способность сердечной мышцы проводить импульс от места его возникновения (в нормальных условиях от синусового узла) до рабочей мускулатуры сердца. Проведение импульса замедлено в атриовентрикулярном узле, что обеспечивает сокращение желудочков после завершения сокращения предсердий. Благодаря этой задержке в проведении возбуждения кровь во время сокращения предсердий заполняет полость еще расслабленных желудочков. Атипические мышечные элементы проводящей системы сердца образуют узлы и волокна.
Синусовый узел находится в стенке правого предсердия над его ушком у места впадения в него верхней полой вены. Этот узел в норме исполняет роль центра автоматизма сердца. Здесь вырабатываются импульсы с частотой 70 — 90 в минуту, которые затем идут по проводящим путям правого предсердия к атриовентрикулярному узлу. Этот узел расположен в толще межжелудочковой перегородки справа на границе предсердий и желудочков. Состоит из трех частей: верхней (предсердной), средней и нижней (желудочковых). Он может стать водителем ритма сердца (центром автоматизма второго порядка) в случае поражения и выхода из строя синусового узла. Импульсы при этом будут возникать с частотой 40 — 50 в минуту. От атриовентрикулярного узла отходит ствол предсердно-желудочкового пучка Гиса, лежащий в верхней части межжелудочковой перегородки. Пучок Гиса делится на правую и левую ножки, которые в толще желудочков разделяются на волокна Пуркинье, непосредственно контактирующие с клетками сократительного миокарда. Скорость распространения возбуждения по пучку Гиса и волокнам Пуркинье очень высокая (3 —4 м/сек), благодаря чему обеспечивается одновременность вовлечения в сокращение клеток миокарда желудочков и высокая эффективность систолы. В случае поражения вышележащих отделов проводящей системы процесс возбуждения (т.е. генерация импульсов) может спонтанно возникнуть как в пучке Гиса, так и в клетках волокон Пуркинье (центр автоматизма третьего порядка). Пучок Гиса генерирует импульсы с частотой 30 — 40 в минуту, а волокна Пуркинье — примерно 15 — 20 в минуту.
Нарушение функции проводимости приводит к возникновению блокад. В зависимости от места задержки импульса различают синоаурикулярные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные и внугрижелудочковые блокады.
Причиной блокады могут стать разнообразные патологические процессы в миокарде, захватывающие в свою зону волокна и узлы проводящей системы. Так, блокады являются частым осложнением миокардитов, ишемической болезни сердца, кардиосклероза, кардиомиопатий и других заболеваний сердца. Блокады могут возникать при повышении тонуса блуждающего нерва, угнетающего проводимость, при действии некоторых фармакологических средств (антиаритмические препараты — хинидин, панангин, изоптин, сердечные гликозиды и др.) и ядов.
Синоаурикулярная блокада характеризуется задержкой в синусовом узле импульса, который затем не распространяется на предсердия.
Внутрипредсердная блокада обнаруживается только эле­ктрокардиографически.
Атриовентрикулярная блокада
это такое нарушение про­водимости, при котором тормозится прохождение импульса че­рез атриовентрикулярный узел. По тяжести она делится на три степени — первую, вторую (двух типов) и третью (полная по­перечная).
PQ удлинен 0,36 сек QRS не страдает
Третья степень блокады (называется еще полной поперечной блокадой сердца.)
Полная АВ- блокада (дистальная форма)
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.005 с) .

http://studopedia.org/12-17011.html

Экстрасистолия: понятие, формы, ЭКГ-признаки

Экстрасистолия — это форма нарушения сердечного ритма, характеризующаяся преждевременными внеочередными сокращениями сердца в целом ели его отделов, обусловленная, преимущественно, механизмом re-entry (повторного входа возбуждения) или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран различных атипичных кардиомиоцитов, образующих проводящую систему сердца.
Экстрасистолия относится к категории самых частых форм аритмии. Единичные эпизодические экстрасистолы могут возникать даже у практически здоровых людей (имеются сведения о том, что экстрасистолия возникает у70-80% людей старше 50 лет) в условиях стресса, употребления наркотиков, злоупотребления крепким кофе, алкогольными напитками, табакокурением их д. Такая экстрасистолия, как правило: а) проявляется ощущением сильного улара (сердечного толчка) в грудную клетку изнутри, обусловленного энергичным сокращением желудочков после компенсаторной паузы, чувством замирания сердца, тревоги, нехватки воздуха; б) носит функциональный характер (такую эксграсистолию иногда называют идиопатической); в) не требует применения специальных противоаритмических препаратов, т. к. прекращается самостоятельно после устранения провоцирующих ее факторов.
По клинически проявлениям и негативным последствиям наибольшее значение имеют экстрасистолы органического происхождения. При разнообразных выраженных повреждениях сердца в условиях развития гипоксии, дистрофии, некроза миокарда, а также кардиосклероза и т.п. формируется патогенетически значимая электрическая гетерогенность в электровозбуди-мых кардиальных структурах, что детерминирует возникновение аритмий, включая эксграсистолию. Ударный объем сердца при экстрасистоле уменьшает; при этом, чем раньше в период диастолического наполнения возникает экстрасистола, тем меньше ее гемодинамическая эффективность. Поэтому повторяющиеся, достаточно частые (более 6—8 в мин) экстрасистолы характеризуются заметным снижением сердечного выброса, что может приводить к уменьшению коронарного и мозгового кровотока, т. е. к развитию, например, стенокардии (особенно у пациентов с ИБС) или обмороку, парезам при преходящих нарушениях мозгового кровообращения.
Патогенетической основой экстрасистолии считают появление эктопических очагов повышенной активности, локализующихся, как правило, вне синусового узла — в различных отделах проводящей системы. Возникающие при этом внеочередные импульсы распространяются по сердечной мышце, вызывая преждевременные сокращения кардиомиоцитов в предсердиях и/или желудочках в фазу диастолы.
По локализации эктопических очагов возбуждения выделяют желудочковые (62,6%), предсердно-желудочковые (из атриовентрикулярного соединения — 2%), предсердные экстрасистолии (25%) и различные варианты их сочетания (10,2%). В исключительно редких случаях внеочередные импульсы исходят из физиологического водителя ритма — синусно-предсердного узла (0,2% случаев).
Различают бигеминию — ритм с чередованием нормальной систолы и экс-трасистолы, тригеминию — чередование двух нормальных систол с экстрасистолой, квадригеминию — следование экстрасистолы после каждого третьего нормального сокращения. Регулярно повторяющиеся бигеминия, тригеми-ния и квадригеминия называются аллоритмией.
Групповые (или залповые — более двух в минуту) экстрасистолы могут трансформироваться в более опасные нарушения ритма: трепетание предсердий, пароксизмальную тахикардию и, в том числе, мерцания желудочков, повышающего риск внезапной смерти.
По количеству эктопических очагов возбуждения встречаются экстрасистол и и монотопные (с одним очагом) и политопные (с несколькими очагами возбуждения).
Развитие экстрасистолии бывает обусловлено нарушением соотношения ионов натрия, калия, магния и кальция в клетках миокарда, отрицательно влияющим на проводящую систему сердца.
Некоторые общие понятия и термины, которые используются при описании экстрасистол:
Интервал сцепления — расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р цикла, предшествующего эксграсистоле, до начала зубца Р экстрасистолы; при экстрасистолии желудочковой и из АВ-соединения — от начала комплекса QRS, предшествующего эксграсистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Ранние экстрасистолы

Так называют экстрасистолы, начальная часть которых наслаивается на зубец Т цикла P-QRST, предшествующего эксграсистоле цикла основного ритма, или отстоит от конца этого зубца Т не более чем на 0,04 с. Выделение ранних эксграсистол имеет важное прогностическое значение ввиду их низкой гемодинамической эффективности.

Компенсаторная пауза

Так называют расстояние от эксграсистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного (например, синусового) ритма. Компенсаторная пауза — это один из диагностических критериев эксграсистол, который отражает время подготовки очередного синусового импульса, т.е. процесса деполяризации, детерминирующего развитие сердечного цикла, аналогичного тому, который предшествовал экстрасистоле. На протяжении компенсаторной паузы кардиомиоциты находятся в состоянии рефрактерности. Различают неполные и полные компенсаторные паузы. Неполная пауза немного больше нормального интервала Р-Р (R-R); характерна для предсердных и узловых экстрасистол. Она включает время, необходимое для достижения эктопического сигнала синусового узла, «разрядки» его и подготовки очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза равна удвоенному интервалу

Формы экстрасистолии

Предсердная (наджелудочковая) экстрасистолия

1. преждевременное появление сердечного цикла (комплекса PQR5T);
2. деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы; деформация происходит при локализации эктопического очага в средних отделах предсердий;
3. форма комплекса QRS экстрасистолы (его ширина не более 0,10 с) похожа на синусовый QRS комплекс;
4. наличие неполной компенсаторной паузы, которая, как правило, больше интервала R-R.

Атриовентрикулярная (узловая) экстрасистолия

1. преждевременное появление комплекса QRS (ширина не более 0,10с), по форме похожего на синусовый комплекс;
2. зубец Р отрицательный до QRS комплекса, после QRS отсутствует или отрицательный; негативность зубца Р связана с ретроградным распространением возбуждения на предсердия из узловой экстрасистолы, отсутствие зубца Р обусловлено его наложением на QRS комплекс;
3. наличие неполной компенсаторной паузы

Желудочковая экстрасистолия

Правожелудочковая экстрасистолия:

1. преждевременное появление расширенного (более 0,10 с) и деформированного QRS комплекса;
2. дискордантность интервала ST и зубца Т относительно QRS;
3. отсутствие перед экстрасистолой зубца Р;
4. наличие полной компенсаторной паузы.

Характерные ЭКГ проявления экстрасистол

Характерными ЭКГ проявлениями экстрасистол являются:
а) преждевременное возникновение зубца Р или комплекса QRST — признак укорочения предэкстрасистолического интервала сцепления: при предсердных экстрасистолиях расстояния между зубцом Р основного ритма и зубцом Р эксграсистолы, при желудочковой и узловой экстрасистолиях — между комплексами QRS основного ритма и QRS экстрасистолы;
б) выраженная деформация, расширение и высокая амплитуда экстраси-столического QRS-комплекса при желудочковой экстрасистолии;
в) отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;
г) полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы.

http://cardio-bolezni.ru/ekstrasistoliya-ponyatie-formy-ekg-priznaki/

Экстрасистолы из АВ-соединения

Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям (рис. 3.33).
1. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS\’, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения (кроме случаев аберрации комплекса).
2. Отрицательный зубец Р\’ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS\’ или отсутствие зубца Р\’ (за счет слияния P\’ и QRS\’).
3. Наличие неполной компенсаторной паузы.
Если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий, отрицательный зубец Р\’ располагается после экстрасистолического комплекса P–QRST. Если предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р\’ сливается с комплексом QRS\’ и не выявляется на ЭКГ.
Рис. 3.32. Блокированная предсердная экстрасистола (ЭС бл )
Рис. 3.33. Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (а) и более ранним возбуждением желудочков (б)
Своеобразной разновидностью ЭС из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков являются стволовые ЭС. Они отличаются возникновением полной блокады ретроградного ВА-проведения экстрасистолического импульса к предсердиям. Поэтому на ЭКГ регистрируется узкий экстрасистолический комплекс QRS, после которого отсутствует отрицательный зубец Р. Вместо него фиксируется положительный зубец Р. Это очередной пердсердный зубец Р синусового происхождения, который приходится обычно на сегмент RS–Т или зубец Т экстрасистолического комплекса (рис. 3.34).
Следует помнить, что иногда при предсердных и атриовентрикулярных ЭС желудочковый комплекс QRS может приобретать так называемую аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады правой ножки пучка Гиса или других его ветвей (рис.
Рис. 3.34. Стволовая экстрасистола (ЭС). После экстрасистолического комплекса QRS заметен положительный зубец Р, наслаивающийся на зубец Т; имеется полная компенсаторная пауза Рис. 3.35. Нижнепредсердная экстрасистола (ЭС) с аберрантной формой комплекса QRS, обусловленной преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса. Экстрасистолический комплекс QRS расширен, перед ним в отведении III определяется отрицательный зубец Р. Компенсаторная пауза неполная

http://medicinapediya.ru/kardiologiya_730/ekstrasistolyi-soedineniya.html

УЗЛОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Узловые (атриовентрикулярные) экстрасистолы встречаются сравнительно редко. Так как эктопический очаг находится в атриовентрикулярной системе, то порожденный в нем импульс распространяется вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. Вследствие этого волна Р\’ отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведениях, а желудочковый комплекс остается без изменения. Ретроградным путем вызванное сокращение предсердий порождает обратную венозную волну, которую нетрудно заметить на шее боль­ного. Клинически атриовентрикулярные экстрасистолы из верхней и средней части узла можно выявить, если при выслушивании сердца больного одновременно наблюдать и за венами на шее. Появление выраженной волны положительного венозного пульса, совпа­дающей по времени с экстрасистолой, указывает на атриовентрикулярный характер экс­трасистолы.
Точное распознавание атриовентрикулярных экстрасистол и их топический диагноз возможны только на основании ЭКГ-данных. Отличие узловых экстрасистол от предсердных на основании электрокардиограммы в некоторых случаях очень затруднено, ввиду чего используется общее наименование „наджелудочковые экстрасистолы\».
Точный топический диагноз узловых экстрасистол не имеет существенного значения для клинической практики.
Узловые экстрасистолы имеют следующие электрокардиографические особенности:

Волна Р\’ перед, за или слитая с комплексом QRS, отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведении
Укороченный интервал Р\’—Q мень­ше 0, 12 секунды при „верхнеузло­вых\» экстрасистолах
Желудочковый комплекс не изме­нен
Наличие неполной компенсаторной паузы

Предсердия активируются снизу вверх и при том раньше желудочков. Экстрасистолическая волна Р\’ от­рицательная и располагается совсем рядом с желудочковым комплексом. Интервал Р\’—Q укорочен, длина его меньше 0, 12 секунды. Желудочковый\’ комплекс одинаковый с остальными. Компенсаторная пауза неполная. Волна Р\’ положительна в aVR и отрицательна в aVF отведении.
Узловые экстрасистолы, как исключение, могут иметь деформированный желудочковый комплекс при функциональном нарушении внутрижелудочковой проводимости (желудочковая аберрация).
В некоторых случаях они могут быть блокированы и очень редко у них имеется пол­ная компенсаторная пауза, когда ретроградный экстрасистолический импульс не дости­гает или достигает очень поздно синусового узла. Таким образом, у большинства атриовентрикулярных экстрасистол компенсаторная пауза короче, чем при желудочковых экстрасистолах. Клинически, при выслушивании сердца, нельзя категорически установить этих различий в длине компенсаторных пауз.

Предсердие и желудочки активи­руются одновременно. Экстрасисто­лическая волна Р\’ сливается с желудочковым комплексом и ее нель­зя различить. Желудочковый ком­плекс не изменен, компенсаторная пауза не полная

Предсердия активируются ретро­градным путем, но позднее желудоч­ков, и поэтому экстрасистолическая волна Р\’ отрицательна и находится непосредственно за комплексом QRS в начале сегмента ST. Желудочко­вый комплекс не изменен, компенса­торная пауза не полная. Волна Р\’ в aVR отведении положительна, а в aVF — отрицательна, расположен­ная всегда за желудочковым комплек­сом. Продолжительность интервала R—P\’ от 0, 10 до 0, 20 секунды
Экстрасистолы из венозного коронарного синуса

Эктопический очаг расположен в предсердной мышце недалеко от устья венозного коронарного синуса, где находятся сгруппированные клетки водителя ритма. Эти экстрасистолы являются разновидностью верхне­узловых, отличаясь от них только по отсутствию укороченного интервала Р\’—Q. Экстрасистолическая волна Р\’ отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR отведениях
Экстрасистолы из пучка Гиса

Они встречаются очень редко. Фор­ма желудочкового комплекса не из­менена, как при наджелудочковых экстрасистолах, а компенсаторная пауза полная, как при желудочковых экстрасистолах. Волна Р\’ от­сутствует, так как экстрасистоли­ческий импульс не может распро­страниться ретроградным путем вверх через атриовентрикулярный узел. Деятельность синусового узла остается ненарушенной и это соз­дает полную компенсаторную пау­зу.
В некоторых случаях можно об­наружить положительную синусовую волну Р, расположенную около желудочкового комплекса, но не связанную с ним закономерно. От­личить их от среднеузловых экстра­систол можно на основании того, что компенсаторная пауза последних не­полная
78.30.251.74 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

http://studopedia.ru/13_83381_uzlovie-ekstrasistoli.html

Наджелудочковые экстрасистолы (электрокардиографическая диагностика)

В 1968 г. J. Нап и соавт. сумели вызвать re-entry в CA узле изолированного сердца кролика. В последующем A. Dhingra и соавт. (1975) получили синусовые эхо-комплексы у 11% здоровых людей при ЭФИ. P. Gillette (1976) зарегистрировал спонтанное re-entry в CA узле у 5 детей, 2 из которых были оперированы по поводу дефекта межпредсердной перегородки, у остальных отсутствовали изменения сердца.
На ЭКГ зубцы Р синусовых экстрасистол идентичны синусовым зубцам Р. Одинаковы форма и полярность этих зубцов на ЧПЭКГ, как и волны А на ЭПГ (рис. 60). Интервалы сцепления синусовых экстрасистол устойчивы, постэктопические интервалы соответствуют длине синусового цикла или слегка короче его [Янушкевичу с 3 И , 1975; Jedlicka J , 1960]

Предсердная (синусовая) эстрасистоличеькая бигеминия
Удлинение интерналов А — Н в экстрасистолических комплексах, источник экстрасистолии вблизи СА узла (сходство зубцов Ри А)
Предсердные экстрасистолы. Со гласно экспериментальным данным М Allessie и соавт (1980), петля re-entry, в которой генерируется предсердная экстрасистола, может быть очень небольшой, имитируя автоматический фокус Значение задержанных постдеполяризаций для возникновения предсердных экстрасистол, в том числе дигиталисных токсических, было показано в работах Р Cranefield (1977), L Mary-Rabme и соавт (1980).
Зубцы Р предсердных экстрасистол отличаются формой и (или) полярностью от синусовых зубцов Р (на ЭКГ, ЧПЭКГ, предсердных ЭГ) (рис. 61) Они могут быть положительными, заостренными, уширенными, двугорбыми либо сглаженными, двухфазными, а также отрицательными в различных отведениях Диагностическое значение имеет инверсия этих зубцов в отведениях II, III, aVF Это — нижнепредсердные экстрасистолы, которые встречаются нередко. По инверсии экстрасистолического зубца Р в отведениях I, V$ г и по его особой форме в отведении Vi («купол и шпиль», «щит и меч») узнают левопредсердные нижние экстрасистолы (при отрицательных зубцах Р в отведении II, III, aVF) В остальных случаях точное определение по ЭКГ места, откуда исходит предсердная экстрасистола, затруднено
Длина интервала Р—R экстрасистол колеблется от Pi—Pi и Pi—Р2 + Р2—Рз 3,08 с. Эти экстрасистолы в большинстве случаев сопровождаются компенсаторной паузой.
«Стволовые» экстрасистолы выходят из того же места, что и экстрасистолы с опережающим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса). Однако их отличает полная ретроградная АВ блокада, которая препятствует проникновению экстрасистолической волны к предсердиям. На ЭКГ позади комплекса QRS (аберрантного или нормального), на сегменте ST, вместо инвертированного зубца Р\’ регистрируется пришедший в свое время положительный синусовый зубец Р. На ЧПЭКГ и внутри предсердных ЭГ отсутствуют ретроградные зубцы Р\’. Постэкстрасистолическая пауза компенсаторная.
Если при экстрасистолах, исходящих из общего ствола пучка Гиса, сохраняется ретроградное проведение к предсердиям, но возникает полная антероградная блокада по направлению к желудочкам, то на ЭКГ можно видеть преждевременные зубцы Р\’, инвертированные в отведениях II, III, aVF; комплексы QRS отсутствуют. Пауза компенсаторная. Картина напоминает нижнепредсердную блокированную экстрасистолию, но нижнепредсердные экстрасистолы сопровождаются некомпенсаторной паузой.

Разновидности экстрасистол из АВ соединения
. А — с предшествующим возбуждением желудочков; скрытая экстрасистола, блокированная в ретро- и антероградном направлениях (синусовый Р); В —с антероградной блокадой и ретроградным возбуждением предсердий; с ретроградной блокадой (синусовый Р на интервале SТ);
С — с предшествующим возбуждением желудочков; с антероградной блокадой и ретроградным возбуждением предсердий (сливной зубец Р), Б — с образованием АВ реципрокного комплекса;
Е — с антероградной блокадой и реципрокным АВ комплексом; с предшествующим возбуждением желудочков; с ретроградной блокадой (синусовый Р на интервале SТ).
Обозначения. 1, 2, 3—стандартные отведения А —предсердия. I —АВ соединение, V —желудочки

Скрытая стволовая экстрасистола
, вызвавшая ложную АВ блокаду II степени типа I.
После каждого синусового комплекса стимулируют общий ствол пучка Гиса (S) с интервалом Н — S = 210 мс. Преждевременные стволовые стимулы не проводятся к желудочкам, по ретроградно проникают в АВ узел, вызывая удлинение последующих интервалов А — Не блокированием 4-го зубца Р (периодика 4 :3); НВЕ — ЭПГ (по J. Gallagher и соавт.).

[b]Скрытая стволовая экстрасистола, вызвавшая ложную АВ блокаду II степени
После 3 синусовых комплексов однократно преждевременно стимулируется ствол пучка Гиса с интервалом Н—8=165 мс. Ретроградное проведение этого стимула в АВ узел вызывает блокаду 4-го зубца Р (А). Показаны последовательные предсердные ЭГ: SN — СА узел, ВВ — пучок Бахмана, CS —коронарный синус, НВЕ —ЭПГ (по A. Damato и соавт.).
В редких случаях экстрасистолический импульс из АВ соединения проделывает ретроградное движение к предсердиям быстрее, чем антероградное движение к желудочкам. Зубец Р\’ оказывается впереди аберрантного комплекса QRS, что имитирует нижнепредсердную экстрасистолу. На ЭПТ можно заметить удлинение экстрасистолического интервала Н V, тогда как при нижнепредсердных экстрасистолах интервал Н—V остается нормальным, если даже возникает неполная блокада правой ножки.
Скрытые АВ экстрасистолы блокированы в антеро- и ретроградном направлениях. R. Langendorf и J. Mehlman (1947) впервые показали, что эти не регистрируемые на ЭКГ наджелудочковые экстрасистолы могут имитировать полную АВ блокаду. В последующем к такому же выводу пришли A. Damato и соавт. (1971), G. Anderson и соавт. (1981), регистрировавшие ЗПГ у больных и в эксперименте — у животных.
Ниже перечислены варианты ложных АВ блокад, вызываемых скрытыми АВ экстрасистолами:
а) «беспричинное» удлинение интервала Р—R(Q) в очередном синусовом комплексе (часто >0,40 с);
б) чередование удлиненных и нормальных интервалов Р—R (за счет скрытой стволовой экстрасистолической бигеминии);
в) АВ блокада II степени типа I (рис. 67);
г) АВ блокада II степени типа II (комплексы QRS узкие) (рис. 68);
д) АВ блокада II степени 2:1 (комплексы QRS узкие).
О скрытой АВ экстрасистолии как возможной причине АВ блокады следует подумать, если на ЭКГ нарушения АВ проводимости соседствуют с видимыми экстрасистолами из АВ соединения. На ЭПГ можно зарегистрировать преждевременный потенциал Н, блокированный в обоих направлениях, т. е. без волн А и V.

http://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/nadjeludochkovyie-ekstrasistolyi-elektrokardiog-47365.html

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
Загрузка...
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector