Экстрасистолия сердца — симптомы, причины, лечение

Экстрасистолия сердца

Экстрасистолия – распространенная форма патологии ритма сердца, обусловленная появлением единичных или множественных внеочередных сокращений всего сердца либо отдельных его камер.
По результатам холтеровского мониторинга ЭКГ экстрасистолы регистрируются примерно у 90% обследуемых пациентов старше 50–55 лет, причем как у страдающих заболеваниями сердца, так и у относительно здоровых. У последних «лишние» сердечные сокращения для здоровья не опасны, а у лиц с тяжелыми сердечными патологиями могут привести к серьезным последствиям в виде ухудшения состояния, рецидива болезни, развития осложнений.

Содержание

Причины экстрасистолии

У здорового человека наличие до 200 экстрасистол в сутки считается нормой, но, как правило, их бывает даже больше. Этиологическими факторами функциональных аритмий нейрогенного (психогенного) характера являются:

• алкоголь и алкогольсодержащие напитки;
• наркотики;
• курение;
• стрессы;
• неврозы и неврозоподобные состояния;
• употребление в больших количествах кофе и крепкого чая.

Нейрогенная экстрасистолия сердца наблюдается у здоровых, тренированных людей, занимающихся спортом, у женщин в период менструации. Экстрасистолы функционального характера возникают на фоне остеохондроза позвоночника, вегетососудистой дистонии и т. д.
Причинами хаотичных сокращений сердца органической природы являются какие-либо повреждения миокарда:

• пороки сердца;
• кардиосклероз;
• сердечная недостаточность;
• кардиомиопатия;
• воспаление оболочек сердца – эндокардит, перикардит, миокардит;
• инфаркт миокарда;
• дистрофия мышцы сердца;
• легочное сердце;
• пролапс митрального клапана;
• ишемическая болезнь сосудов сердца;
• поражение сердца при гемохроматозе, саркоидозе и других болезнях;
• повреждение структур органа во время кардиохирургических операций.

Развитию токсических нарушений ритма способствует тиреотоксикоз, лихорадка, интоксикация при отравлениях и острых инфекциях, аллергия. Также они могут возникать в качестве побочного эффекта некоторых лекарств (препаратов наперстянки, диуретиков, эуфиллина, эфедрина, симпатолитиков, антидепрессантов и других).
Причиной экстрасистолии может быть нарушение баланса ионов кальция, магния, калия, натрия в кардиомиоцитах.
Функциональные внеочередных сокращения сердца, появляющиеся у здоровых людей при отсутствии видимых причин, называются идиопатической экстрасистолией.

Механизм развития экстрасистолии

Экстрасистолы провоцируются гетеротопным возбуждением миокарда, то есть источником импульсов является не физиологический водитель ритма, коем является синусно-предсердный узел, а дополнительные источники – эктопические (гетеропотные) участки повышенной активности, например в желудочках, атриовентрикулярном узле, предсердиях. Внеочередные импульсы, исходящие из них и распространяющиеся по миокарду, вызывают незапланированные сердечные сокращения (экстрасистолы) в фазе диастолы.
Объем выбрасываемой крови во время экстрасистолы меньше, чем при нормальном сокращении сердца, поэтому при наличии диффузных или крупноочаговых поражений сердечной мышцы частые внеплановые сокращения приводят к уменьшению МОК – минутного объема кровообращения. Чем раньше от предыдущего возникает сокращение, тем меньше выброс крови оно вызывает. Это, сказываясь на коронарном кровообращении, осложняет течение имеющейся сердечной болезни.
При отсутствии сердечной патологии даже частые экстрасистолы не влияют на гемодинамику либо влияют, но незначительно. Это происходит благодаря компенсаторным механизмам: увеличению силы сокращения, следующего за внеплановым, а также полной компенсаторной паузы, за счет которой увеличивается конечно-диастолический объем желудочков. Такие механизмы при заболеваниях сердца не работают, что приводит к уменьшению объема сердечного выброса и развитию сердечной недостаточности.
Значимость клинических проявлений и прогноз зависят от вида аритмии. Желудочковая экстрасистолия, развивающаяся вследствие органического поражения ткани сердца, считается самой опасной.

Классификация

Градация патологии ритма в зависимости от локализации очага возбуждения:

• Желудочковая экстрасистолия . Наиболее часто диагностируемый вид аритмии. Импульсы, распространяемые только на желудочки, в этом случае могут зарождаться на любом отрезке ножек пучка Гиса либо в месте их разветвления. Ритм сокращений предсердий не нарушается.
• Предсердно-желудочковая, или атриовентрикулярная экстрасистолия . Встречается реже. Внеочередные импульсы берут начало из нижней, средней или верхней части узла Ашоффа-Тавара (предсердно-желудочкового узла), располагающегося на границе предсердий с желудочками. Затем распространяются вверх к синусовому узлу и предсердиям, а также вниз к желудочкам, провоцируя экстрасистолы.
• Предсердная, или суправентрикулярная экстрасистолия . Эктопический очаг возбуждения локализуется в предсердиях, откуда импульсы распространяются сначала на предсердия, затем на желудочки. Учащение эпизодов такой экстрасистолии может стать причиной появления пароксизмальной или мерцательной аритмии.

Желудочковая экстрасистолия

Предсердная экстрасистолия
Существуют также варианты их сочетаний. Парасистолией называется нарушение ритма сердца с двумя одновременными источниками ритма – синусовым и экстрасистолическим.
Редко диагностируется синусовая экстрасистолия, при которой патологические импульсы вырабатываются в физиологическом водителе ритма – синусно-предсердном узле.
Относительно причин возникновения:
Относительно количества патологических водителей ритма:

• Монотопная (один очаг) экстрасистолия с мономорфными либо полиморфными экстрасистолами.
• Политопная (несколько эктопических очагов).

Относительно последовательности нормальных и дополнительных сокращений:

• Бигемия – ритм сердца с появлением «лишнего» сокращения сердца после каждого физиологически правильного.
• Тригеминия – появление экстрасистолы через каждые две систолы.
• Квадригимения – следование одного внеочередного сердечного сокращения через каждую третью систолу.
• Аллоритмия – регулярное чередование одного из вышеперечисленных вариантов с нормальным ритмом.

Относительно времени возникновения дополнительного импульса:

• Ранняя. Электрический импульс регистрируется на ленте ЭКГ не позже 0,5 с. после окончания предыдущего цикла либо одновременно с з. Т.
• Средняя. Импульс регистрируется не позднее чем через 0,5 с. после регистрации зубца Т.
• Поздняя. Фиксируется на ЭКГ непосредственно перед зубцом Р.

Градация экстрасистол в зависимости от числа последовательных сокращений:

• Парные – внеочередные сокращения следуют подряд парами.
• Групповые, или залповые – возникновение нескольких, идущих подряд, сокращений. В современной классификации такой вариант называют неустойчивой пароксизмальной тахикардией.

В зависимости от частоты возникновения:

• Редкие (не превышают 5 сокращений в мин.).
• Средние (от 5 до 16 в мин.).
• Частые (больше 15 сокращений за мин.).

Клиническая картина

Субъективные ощущения при разных видах экстрасистолии и у разных людей различны. Кто страдает органическими поражениями сердца, вообще не ощущают «лишних» сокращений. Функциональная экстрасистолия, симптомы которой тяжелее переносятся больными вегетососудистой дистонией, проявляется сильными толчками сердца или его ударами в грудную клетку изнутри, перебоями с замиранием и последующим учащением ритма.
Функциональные экстрасистолы сопровождаются симптоматикой невроза или сбоя нормального функционирования вегетативной нервной системы: тревогой, страхом смерти, потливостью, бледностью, чувством прилива жара либо недостатка воздуха.
Пациенты чувствуют, что сердце «переворачивается или кувыркается, замирает», а потом может «скакать галопом». Кратковременное замирание сердца напоминает ощущение быстрого падения с высоты либо стремительного спуска на скоростном лифте. Иногда к вышеперечисленным проявлениям присоединяется одышка и острая боль в проекции верхушки сердца, длящаяся 1–2 сек.
Предсердная экстрасистолия, как большинство функциональных, часто возникает в покое, когда человек лежит или сидит. Экстрасистолы органической природы появляются после физической активности и редко в состоянии покоя. У больных с заболеваниями сосудов и сердца незапланированные частые сокращения залпового или раннего характера уменьшают на 8–25% почечный, церебральный и коронарный кровоток. Это происходит из-за снижения сердечного выброса.
У пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудов мозга экстрасистолия сопровождается головокружением, шумом в ушах и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в виде временной потери речи (афазии), обмороков, различных парезов. Часто у людей с ИБС экстрасистолы провоцируют стенокардический приступ. Если у пациента есть проблемы с ритмом сердца, то экстрасистолия только усугубляет состояние, вызывая более серьезные формы аритмии.
Внеочередные сокращения мышцы сердца диагностируются у детей любого возраста, даже в период их внутриутробного развития. У них такое нарушение ритма может быть врожденным либо приобретенным. Причинами появления патологии выступают кардиальные, экстракардиальные, сочетанные факторы, а также детерминированные генетические изменения. Клинические проявления экстрасистолии у детей схожи с жалобами, предъявляемыми взрослыми. Но как правило, у малышей такая аритмия протекает бессимптомно и обнаруживается в 70% случаев лишь при общем обследовании.

Осложнения

Наджелудочковая экстрасистолия нередко приводит к мерцательной аритмии, различным формам фибрилляции предсердий, изменению их конфигурации, сердечной недостаточности. Желудочковая форма – к пароксизмальной тахиаритмии, фибрилляции (мерцанию) желудочков.

Диагностика экстрасистолии

Заподозрить наличие экстрасистол можно после сбора жалоб пациента и физикального обследования. Здесь необходимо выяснить постоянно или периодически человек чувствует перебои в работе сердца, время их появления (во время сна, в утренние часы и т. д.), обстоятельства, провоцирующие экстрасистолы (переживания, физические нагрузки или, наоборот, состояние покоя).
При сборе анамнеза важное значение имеет наличие у больного болезней сердца и сосудов или перенесенных заболеваний, дающих осложнения на сердце. Все эти сведения позволяют предварительно определить форму экстрасистолии, частоту, время возникновения внеплановых «ударов», а также последовательность экстрасистол относительно нормальных сердечных сокращений.

По результатам лабораторной диагностики можно выявить экстракардиальную (не связанную с сердечной патологией) причину возникновения экстрасистолии.

• Электрокардиография (ЭКГ) – неинвазивный способ исследования сердца, заключающийся в графическом воспроизведении регистрируемых биоэлектрических потенциалов органа с помощью нескольких накожных электродов. По изучению электрокардиографической кривой можно понять характер экстрасистол, частоту и т. п. Ввиду того что экстрасистолы могут возникать только при нагрузке, то ЭКГ, проводимое в покое, далеко не во всех случаях зафиксирует их.
• Холтеровское мониторирование, или суточный мониторинг ЭКГ – исследование сердца, позволяющее благодаря портативному аппарату записывать ЭКГ на протяжении суток. Преимуществом этой методики является то, что электрокардиографическая кривая записывается и сохраняется в памяти устройства в условиях повседневных физических нагрузок пациента. В течение суточного обследования пациент составляет список зафиксированных временных периодов физической активности (подъемов по лестнице, ходьбы), а также время приема лекарств и появления болей или других ощущений в области сердца. Для выявления экстрасистол чаще применяется полномасштабный мониторинг по Холтеру, проводимый непрерывно на протяжении 1–3 суток, но в основном не больше 24 часов. Другой вид – фрагментарный – назначается для регистрации нерегулярных и редких экстрасистол. Исследование проводится либо постоянно, либо с перерывами более длительное время, чем полномасштабное мониторирование.
• Велоэргометрия – диагностический метод, заключающийся в регистрации ЭКГ и показателей артериального давления на фоне постоянно возрастающей физической нагрузки (исследуемый с разной скоростью вращает педали тренажера-велоэргометра) и после ее завершения.
• Тредмил-тест – функциональное исследование с нагрузкой, состоящее из регистрации АД и ЭКГ во время ходьбы по беговой дорожке – тредмилу.

Два последних исследования помогают выявить экстрасистолию, возникающую только при активных физических нагрузках, которая может не фиксироваться при обычном ЭКГ и мониторировании по Холтеру.
Для диагностики сопутствующей патологии сердца проводят стандартную эхокардиографию (Эхо КГ) и чреспищеводную, а также МРТ или стресс Эхо КГ.

Лечение экстрасистолии

Тактика лечения выбирается исходя из причины возникновения, формы патологических сокращений сердца и локализации эктопического очага возбуждения.
Единичные бессимптомные экстрасистолы физиологического характера лечения не требуют. Экстрасистолия, появившаяся на фоне болезни эндокринной, нервной, пищеварительной системы, устраняется путем своевременного лечения этого основного заболевания. Если причиной был прием медикаментов, то требуется их отмена.
Лечение экстрасистолии нейрогенного характера проводится путем назначения седативных средств, транквилизаторов и избегания стрессовых ситуаций.
Назначение специфических противоаритмических препаратов показано при выраженных субъективных ощущениях, групповых полиотопных экстрасистолах, экстрасистолической аллоритмии, желудочковой экстрасистолии III–V степени, органическом поражении миокарда и других показаниях.
Выбор препарата и его дозировка подбираются в каждом случае индивидуально. Хороший эффект дают новокаинамид, кордарон, амиодарон, лидокаин и другие лекарства. Обычно препарат сначала назначают в суточной дозе, которую потом корректируют, переходя на поддерживающую. Некоторые лекарства из группы антиаритмиков назначаются по схеме. В случае неэффективности препарат меняют на другой.
Срок лечения хронической экстрасистолии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, антиаритмики при злокачественной желудочковой форме принимаются пожизненно.
Желудочковая форма с частотой внеплановых сердечных сокращений до 20–30 тыс. в сутки при отсутствии положительного эффекта или развитии осложнений от антиаритмической терапии лечится хирургическим методом радиочастотной аблации. Другой способ хирургического лечения – открытая операция на сердце с иссечением гетеротопного очага возбуждения сердечных импульсов. Проводится во время другого вмешательства сердце, протезирования клапана например.

http://medinfa.ru/illnlist/26/ekstrasistoliya/

Экстрасистолия

В зависимости от места возникновения экстрасистолии делят на пред-сердные, атриовентрикулярные и желудочковые.
Суправентрикулярные (предсердные и атриовентрикулярные) и желудочковые экстрасистолии могут встречаться как при органических поражениях миокарда, так и без заболеваний сердца.
Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска у больного с несомненной экстрасистолией можно не выявить никаких жалоб, и экстрасистолия будет диагностирована на последующих этапах исследования. Однако большинство больных предъявляют жалобы, которые могут быть обусловлены: а) наличием экстрасистолии — ощущение перебоев в работе сердца, «замирания» в груди, сильных «толчков» в грудную клетку, «качелей» или «воздушной ямы» и т.д.; б) заболеванием сердца; в) заболеванием других органов и систем, обусловливающим появление экстрасистолии рефлекторного характера; г) невротическими расстройствами.
Анализ анамнестических данных может выявить давность экстрасистолии, указать на ее источник: предсердия, желудочки (по данным предыдущих ЭКГ), основное заболевание сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца и пр.), являющееся причиной экстрасистолии, проводившееся лечение и его эффективность, а также осложнения терапии.
На II этапе выявляют признаки основного заболевания, а также саму экстрасистолию. В момент обследования экстрасистолия может не определяться, в таком случае необходимо провести «провоцирующие» ее появление тесты (изменение положения тела, глубокое дыхание, физическая нагрузка). Топику экстрасистолы при осмотре определить нельзя, хотя при длинной компенсаторной паузе можно предположить наличие желудочковой экстрасистолии. Однако в ряде случаев физикальное исследование не
ыявляет несомненную экстрасистолию, и тогда она может быть зарегист-
ярована на ЭКГ, особенно в условиях суточного мониторирования. Р III этап диагностического поиска идентифицирует экстрасистолию. возможны три ситуации: 1) обычное ЭКГ-исследование сразу выявляет
кстрасистолы; 2) для выявления экстрасистолии необходимы «провоци-Эуюшие» пробы; 3) в случае, если эти пробы оказываются отрицательными следует провести длительное кардиомониторное наблюдение с автоматической регистрацией ЭКГ (холтеровское мониторирование). Подробное описание электрокардиографической картины экстрасистолии и других аритмий см. в руководствах по ЭКГ.
Кроме того, на III этапе диагностического поиска необходимо получить более подробные данные о характере заболевания, могущего играть роль в этиологии экстрасистолии: активности воспалительного поражения миокарда (в том числе и ревматического характера), признаках гипертиреоза, степени ишемии миокарда и т.д. Очень важно установить наличие нарушений внутрисердечной проводимости (длина интервала P—Q, ширина комплекса QRS), так как это может ограничить возможности последующей антиаритмической терапии.
Весьма существенно оценить состояние миокарда, в частности его сократительной функции, поскольку плохое состояние сердечной мышцы делает наличие экстрасистолии прогностически более серьезным.
После проведения расспроса и осмотра больного, а также получив данные дополнительных исследований, необходимо дать общую клиническую оценку экстрасистолии в рамках ответа на три вопроса, приведенные в начале данного раздела.
Что касается этиологии экстрасистолии, то практически все перечисленные в разделе «этиология» состояния могут быть причиной появления экст-
ясистолии. При этом следует учитывать, что иногда экстрасистолия является единственным «стигматом» вялотекущего ревмокардита или другого воспалительного поражения миокарда, она может указывать на эндокринную миокардиодистрофию (дизовариальную, климактерическую и др.), быть следствием неумеренного приема мочегонных (вызывающих гипокалиемию) лицами, использующими эти медикаменты для снижения массы тела, и т.д.
Однако нередко (до половины всех больных) видимую причину экстрасистолии установить не удается. При этом возможно а) наличие мелких очагов органического поражения миокарда (например, при постмиокарди-тическом или атеросклеротическом кардиосклерозе) или иного (воспалительного, дистрофического) процесса, выявление которых современными методами диагностики невозможно (в таких случаях диагностическое значение может иметь пункционная биопсия миокарда, однако она применятся редко ввиду своей небезопасности); б) функциональная природа экстрасистолии в рамках психовегетативных нарушений, которые очень часто сопровождаются патологией сердечного ритма.
На функциональную природу аритмии (помимо отсутствия видимых органических изменений) могут указывать следующие факторы.
• Конституциональные особенности — в частности, признаки синдрома мезенхимальной дисплазии (астеническая конституция, пролапс митрального клапана и добавочные внутрисердечные хорды, синдром слабости синусового узла, гипермобильность суставов, плоскостопие, удлинение и изгибы желчного пузыря, спланхноптоз и т.д.; природа поражения вегета-ивной нервной системы при этом неясна; одной из возможных причин опутствующих вегетативных расстройств могут быть изменения перинев-РИя, относящегося к мезенхимальным структурам организма). При этом
пролапс митрального клапана и дополнительные хорды сами могут провоцировать локальное возбуждение миокарда.
2. Общие признаки вегетативной дистонии — влажные ладони, стопы подмышки, лабильность числа сердечных сокращений и артериального давления, выраженный дермографизм и др.
3. Эмоциональная лабильность.
4. Возникновение экстрасистол в покое, часто при отходе ко сну или напротив, при эмоциональном возбуждении. Чаще «функциональные» экстрасистолы встречаются у лиц молодого возраста, однако функциональная природа аритмий не может быть исключена и у лиц более старших возрастных групп.
В повседневной клинической практике при наличии экстрасистолии развившейся без видимых причин у лиц без выраженной психовегетативной симптоматики, в качестве диагноза основного заболевания ставят мио-кардитический кардиосклероз, если в анамнезе есть указания на частые простуды и пр.; об атеросклеротическом кардиосклерозе чаще говорят у пожилых больных; при наличии экстрасистолии на фоне нейроциркуля-торной дистонии последнюю считают основной патологией. При этом следует учитывать известную условность такой диагностики. В связи с этим в отсутствие сколько-нибудь отягощенного анамнеза у лиц молодого и среднего возраста без видимых психоэмоциональных и вегетативных отклонений часто ставят диагноз «идиопатическая экстрасистолия» (нередко слово «идиопатическая» опускают).
Особого влияния на состояние больного (исключая тягостность субъективных ощущений) экстрасистолия сама по себе не оказывает, хотя очень частая экстрасистолия может несколько ухудшать гемодинамику.
Вместе с тем прогностическое значение экстрасистол может быть весьма серьезным; при этом надо учитывать не только характер экстрасистолии, но и состояние миокарда.
Для прогностической оценки характера желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) используют классификацию Лауна—Вольфа:
0 — отсутствие экстрасистол;
1 — редкие, монотопные (до 10 в час);
2 — частые, монотопные (в настоящее время признается угрожаю-
щим уже более 10 в час);
4А — спаренные; 4Б — залповые («пробежки» желудочковой тахикардии из 3 комплексов и более);
5 — ранние «R на Г».
Экстрасистолами, имеющими серьезное прогностическое значение, признаются экстрасистолы высоких градаций (со 2-й по 5-ю), наличие которых свидетельствует о перевозбуждении миокарда (2—3 градации) и опасности возникновения тахиаритмий по типу re-entry (4—5 градации), т.е. пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ) с резким ухудшением гемодинамики или фибрилляции желудочков (смерть больного). Опасность этого в несколько раз увеличивается при плохом состоянии миокарда (в частности, при снижении фракции выброса менее 35 %).
Удобной в практическом отношении является также классификация Биггера (1984), согласно которой в зависимости от степени возникновения риска внезапной смерти выделяют:
доброкачественные желудочковые аритмии — в анамнезе нет обмороков, заболевание сердца, как правило, отсутствует (включая постинфарктный рубец и гипертрофию миокарда), частота ЖЭ 1—10 в час, ЖТ отсутствует;
^качественные — в анамнезе обмороки или остановка сердца, имеется аболевание сердца, частота ЖЭ 10—100 в час, часто выявляются устойчивые пароксизмы ЖТ;
потенциально злокачественные — отличаются от злокачественных отсут-твием обмороков и остановки сердца в анамнезе, а также наличием вместо устойчивой ЖТ неустойчивой ЖТ (часто).
Для предсердной экстрасистолии подобной классификации нет, однако как и при желудочковой экстрасистолии, частая, политопная, групповая и ранняя («Р на Г») предсердная эстрасистолия могут предвещать фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию), особенно у больных , плохим состоянием предсердий (при пороках сердца, ИБС, тиреотоксикозе).
При лечении экстрасистолии необходимо учитывать следующие основные положения.
1. Антиаритмическая терапия является довольно ответственным лечеб ным мероприятием. Известно, что сами антиаритмические препараты в ряде случаев могут оказывать аритмогенный эффект; кроме того, они вы зывают нарушения внутрисердечной проводимости. Известно, что у боль ных с плохим состоянием миокарда (в частности, в ближайшие месяцы после перенесенного инфаркта миокарда) летальность в группе лиц, полу чавших антиаритмические препараты I класса, оказывалась выше, чем у больных, которым такая терапия не проводилась (многоцентровые рандо мизированные исследования CAST-I, CAST-11 и др.) вследствие увеличе ния частоты развития угрожающих жизни желудочковых аритмий (тахи кардии типа «пируэт» и др.). При этом проаритмическое действие «чистых» антиаритмических препаратов уменьшается при дополнительном назначе нии р-блокаторов.
2. Больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (ранняя, политопная, групповая, аллоритмическая, просто частая) следу ет лечить активно и упорно, особенно если экстрасистолия выявлена
3. Столь же упорное лечение проводят при частой, групповой, политоп-ной и ранней предсердной экстрасистолии, особенно при пороках сердца, так как экстрасистолия может быть предвестником мерцательной аритмии.
4. Не требует терапии редкая экстрасистолия, особенно если она носит преимущественно «функциональный» характер. Можно попытаться ликвидировать ее нормализацией режима труда, отдыха, питания.
5. При неприятных субъективных ощущениях даже «безобидную» экст-расистолию необходимо пытаться устранить. Не следует назначать сразу антиаритмические средства, а надо попробовать сначала нормализовать Ритм общегигиеническими мероприятиями, далее при необходимости — этиотропной терапией, затем, учащая или урежая ритм (при ваго-или симпатикотонии); далее назначают средства, оказывающие антиаритмическое действие и эффективные при лечении основного заболевания (например, (3-адреноблокаторы, альдактон). Только при отсутствии эффекта надо прибегать к собственно антиаритмической терапии.
6. При очень тягостной для больного экстрасистолии можно сразу провести активное антиаритмическое лечение, а затем поэтапно применить весь цикл терапевтических мероприятий, указанных в п. 5.
7. При лечении любой экстрасистолии обязательно используют седа-
8. При достижении положительного эффекта у больных с экстрасисто- ВДей, потенциально опасной в отношении возможности перехода в фиб-
рилляцию желудочков или предсердий, антиаритмическая терапия должна быть продолжена на неопределенно долгий срок.
9. При других видах экстрасистолии можно ограничиться курсовой терапией. В случае рецидива аритмии приходится возобновлять лечение или назначать его профилактически (в предменструальном периоде, в дни резкой смены погоды, перед эмоциональной нагрузкой и др.).
Наилучшим способом подбора препарата является его назначение в условиях суточного мониторирования ЭКГ до и на фоне короткого пробного курса терапии (на 2—3-й сутки). Препарат считается эффективным, если удается снизить количество монотопных экстрасистол не менее чем на 75 %, парных — не менее чем на 80 %, ранних и «пробежек» тахикардии (3—15 комплексов) — на 90 %, а при продолжительности более 15 комплексов — на 100 %.
Можно подбирать препарат и в условиях острого лекарственного теста — однократного приема препарата в дозе, равной половине суточной, с проведением короткого мониторирования ЭКГ (непрерывная запись в течение 15—30 мин со скоростью 2—5 мм/с) перед приемом препарата и спустя 1 и 2 ч. Однако хорошие результаты подбора препарата в таких условиях нередко не подтверждаются при его длительном приеме. Нередко препарат назначают эмпирически. При этом следует учитывать, что независимо от места возникновения экстрасистол эффективны амиодарон (0,6 г/сут с последующим снижением дозы) — один из самых действенных антиаритмических препаратов, соталекс от 80 до 160 мг (редко больше) в сутки, пропафенон (600—900 мг/сут), этацизин (до 0,2 г/сут), аймалин (до 0,3 г/сут), а также дизопирамид (ритмилен) до 0,6 г/сут и аллапинин (75—150 мг/сут); последние можно применять при экстрасистолии на фоне брадикардии, так как они обладают холинолитическим (дизопирамид) и симпатомиметическим (аллапинин) свойствами.
При желудочковой экстрасистолии, кроме перечисленных выше препаратов, могут оказать эффект новокаинамид (суточная доза 2—4 г, препарат следует применять часто — 4—6 раз в сутки), этмозин (0,6—0,8 г/сут), ди-фенин (по 0,117 г 3—4 раза в сутки, особенно эффективен при экстрасистолии, обусловленной гипердигитализацией; он может применяться при брадикардии и на фоне нарушений внутрисердечной проводимости), мек-силетин (0,6 г/сут).
При наджелудочковой экстрасистолии преимущественно используют хинидин по 0,2 г 3—5 раз в сутки, а также р-блокаторы (например, про-пранолол по 0,01—0,02 г 3—4 раза в сутки, метопролол по 25—50 мг 2 раза в сутки), верапамил (изоптин, финоптин по 40—80 мг 3—4 раза в сутки).
Остро развившаяся желудочковая экстрасистолия неблагоприятного характера требует парентерального введения лекарственных препаратов, так как непосредственно угрожает возникновением фибрилляции желудочков (лидокаин однократно 80—100 мг внутривенно и затем по 100 мг/ч внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия в течение суток и дольше, амиодарон 300—450 мг внутривенно струйно в течение 3 мин с последующим внутривенным капельным введением 300 мг в 5 % растворе глюкозы в течение 1—2 ч; при необходимости — повторное введение; возможно также введение по 5 мл 10 % раствора новокаинамида 3—4 раза в сутки внутримышечно).
10. Наилучшим (по эффективности и безопасности) для устранения наиболее опасных экстрасистол (желудочковая экстрасистолия высоких градаций), особенно на фоне ИБС, являются препараты III класса — амио-
ярон, соталол (соталекс). «Чистые» антиаритмические препараты III класса (без р-блокирующей активности) обладают выраженным аритмогенным
Иногда хороший антиаритмическии эффект при предсерднои экстра-истолии могут оказывать препараты наперстянки, однако они могут и усиливать экстрасистолию, поэтому при дигиталисной терапии необходим тщательный контроль.
11. Лечение тем или иным препаратом лучше начинать с малых доз, убедившись в течение нескольких ближайших суток (с помощью ЭКГ контроля) в отсутствии побочных действий (аритмогенный эффект, ухудшение внутрисердечной проводимости и др.), дозу можно увеличить до полной суточной.
12. При отсутствии эффекта продолжить подбор препаратов (лучше в условиях тестирования). Неэффективность одного из представителей определенного класса (особенно I и III классов) не означает неэффективности других препаратов того же класса и не исключает их тестирования.
13. Можно использовать комбинации препаратов, поскольку при этом происходит потенцирование антиаритмических свойств. Лучше комбинировать препараты различных классов — I и II класса, I и IV классов, при этом доза каждого препарата снижается наполовину. Проведение комбинированной антиаритмической терапии небезопасно, имеет ряд особенностей и требует клинического опыта. По своей клинической важности целесообразна комбинация малых доз амиодарона (200—300 мг/сут) с р-блокаторами (например, 20—30 мг пропранолола в сутки). Такая комбинация эффективна для предупреждения внезапной смерти у больных с жизнеугрожающей желудочковой экстрасистолией, могущей перейти в фибрилляцию желудочков; при ее применении следует тщательно следить за частотой ритма и атриовентрикулярной проводимостью. Другой пример удачной комбинации — назначение аллапинина, учащающего синусовый ритм (50 мг/сут) одновременно с урежающим ритм соталексом (80-120 мг/сут).
14. В ряде случаев аритмий, резистентных к лекарственной терапии, можно попытаться провести экстракорпоральную очистку крови — гемо-сорбцию или плазмаферез, основанную на удалении из крови аритмоген-ных субстанций. Метод достаточно безопасен, но дает лишь временный эффект, в связи с чем должен применяться в тех случаях, когда этого оказывается достаточно (при серьезных обострениях аритмии, подготовке к хирургическому лечению и т.п.).
15. При резистентной к лекарственной терапии экстрасистолии, особенно частой и монотопной, возможно применение радиочастотной абла-Ции (катетерным методом) экстрасистолического очага (или очагов) с предварительным его (их) выявлением с помощью современных (электрофизиологических, рентгенологических) методик.
Прогноз. Зависит от основного заболевания и типа аритмии. Особенно опасна желудочковая экстрасистолия высоких градаций у больных с ИБС и на фоне плохого состояния миокарда. Легче остальных протекают надже-¦ЛУДочковые экстрасистолии. Экстрасистолия покоя более благоприятна, чем возникающая при физическом напряжении на фоне органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Первичная профилактика. Основные профилактические мероприятия родятся к активному лечению основного заболевания, приведшего к экстрасистолии, рекомендациям по нормализации режима труда и отдыха, отказу от курения, приема алкоголя, крепких кофе и чая.

http://xn--80ahc0abogjs.com/vnutrennie-bolezni_718/ekstrasistoliya8636.html

Совет 1: Экстрасистолия

Совет 2: Экстрасистолия – симптомы и лечение

При постановке диагноза нерегулярное сердцебиение является главным симптомом, которое указывает на нарушение. У пациента наблюдаются изменения в силе ударов и нестабильный пульс. Экстрасистолии обычно следуют за нормальным мышечным сокращением, после которого возникает пауза. Дальше сердце возвращает свой ритм и продолжает нормально биться.
Проявления болезни обычно ухудшаются с течением времени и могут исчезать при выполнении физических упражнений. Если признаки заболевания ухудшаются при нагрузке, у пациента имеется серьезное осложнение недуга. Другими неспецифическими симптомами экстрасистолии являются обмороки (частые головокружения), боль в груди, усталость. В медицинской практике существуют случаи, когда пациенты имели хронический кашель в качестве одного из проявлений болезни.

Диагностика и лечение

Дифференциальная диагностика болезни начинается со сбора детальной истории болезни пациента. Перед проведением осмотра важно определить наличие структурных сердечных дефектов, которые могут вызывать неправильное сокращение мышц. Дальше производится назначение ЭКГ, по результатам которого можно зафиксировать факт наличия заболевания. Желательно использование холтеровского мониторирования, поскольку обычная кардиограмма не всегда дает возможность точно поставить диагноз.
Изолированная экстрасистолия с доброкачественными характеристиками не нуждается в лечении, однако требует ведения здорового образа жизни и соблюдения указаний врача. У наиболее здоровых пациентов вылечить недуг можно корректировкой баланса магния, кальция и калия в организме. Самое эффективное лечение основывается на избавлении от фактора, который спровоцировал появления заболевания. Часто используются антиаритмические средства, бета-блокаторы, блокаторы кальциевого канала, а также магниевые и калиевые добавки. Радиочастотная катетерная аблация является альтернативным способом при недостаточной эффективности других методик.
Чаще всего заболевание имеет положительный прогноз и может быть полностью излечено. Существуют исследования, которые подтверждают, что появление экстрасистолии может значительно увеличить риск инфаркта миокарда и сердечной смерти. Тем не менее избавление от причины, которая вызвала заболевание, позволяет уменьшить данный риск и дает возможность пациенту прожить долгую и здоровую жизнь.

http://www.kakprosto.ru/kak-927470-ekstrasistoliya

Экстрасистолия — Симптомы, Диагноз, Лечение

Экстрасистолия

Экстрасистолия — наиболее частая разновидность аритмий. Патогене­тической основой ее является повышение автоматизма отдельных участков миокарда, возможен и механизм re-entry, а также триггерный механизм. В зависимости от места возникновения экстрасистолии делят на

• Суправентрикулярные
  • предсердные,
  • атриовентрикулярные

• Желудочковые.

Суправентрикулярные (предсердные и атриовентрикулярные) и желу­дочковые экстрасистолии могут встречаться как при органических пораже­ниях миокарда, так и без заболеваний сердца.
Что касается этиологии экстрасистолии, то практически все перечислен­ные в разделе «этиология» состояния могут быть причиной появления экстасистолии. При этом следует учитывать, что иногда экстрасистолия являет­ся единственным «стигматом» вялотекущего ревмокардита или другого вос­палительного поражения миокарда, она может указывать на эндокринную миокардиодистрофию (дизовариальную, климактерическую и др.), быть следствием неумеренного приема мочегонных (вызывающих гипокалиемию) лицами, использующими эти медикаменты для снижения массы тела, и т.д.
Однако нередко (до половины всех больных) видимую причину экстра­систолии установить не удается. При этом возможно
а) наличие мелких очагов органического поражения миокарда (например, при постмиокардитическом или атеросклеротическом кардиосклерозе) или иного (воспали­тельного, дистрофического) процесса, выявление которых современными методами диагностики невозможно (в таких случаях диагностическое зна­чение может иметь пункционная биопсия миокарда, однако она применя­тся редко ввиду своей небезопасности);
б) функциональная природа экст­расистолии в рамках психовегетативных нарушений, которые очень часто сопровождаются патологией сердечного ритма.
На функциональную природу аритмии (помимо отсутствия видимых органических изменений) могут указывать следующие факторы:

• Конституциональные особенности — в частности, признаки синдро­ма мезенхимальной дисплазии (астеническая конституция, пролапс мит­рального клапана и добавочные внутрисердечные хорды, синдром слабости синусового узла, гипермобильность суставов, плоскостопие, удлинение и изгибы желчного пузыря, спланхноптоз и т.д.; природа поражения вегетативной нервной системы при этом неясна; одной из возможных причин опутствующих вегетативных расстройств могут быть изменения периневрия, относящегося к мезенхимальным структурам организма). При этом пролапс митрального клапана и дополнительные хорды сами могут прово­цировать локальное возбуждение миокарда.
• Общие признаки вегетативной дистонии — влажные ладони, стопы подмышки, лабильность числа сердечных сокращений и артериального давления, выраженный дермографизм и др.
• Эмоциональная лабильность. Возникновение экстрасистол в покое, часто при отходе ко сну или напротив, при эмоциональном возбуждении.

Чаще «функциональные» экс­трасистолы встречаются у лиц молодого возраста, однако функциональная природа аритмий не может быть исключена и у лиц более старших возрас­тных групп.
В повседневной клинической практике при наличии экстрасистолии развившейся без видимых причин у лиц без выраженной психовегетатив­ной симптоматики, в качестве диагноза основного заболевания ставят миокардитический кардиосклероз, если в анамнезе есть указания на частые простуды и пр.; об атеросклеротическом кардиосклерозе чаще говорят у пожилых больных; при наличии экстрасистолии на фоне нейроциркуляторной дистонии последнюю считают основной патологией. При этом сле­дует учитывать известную условность такой диагностики. В связи с этим в отсутствие сколько-нибудь отягощенного анамнеза у лиц молодого и сред­него возраста без видимых психоэмоциональных и вегетативных отклоне­ний часто ставят диагноз «идиопатическая экстрасистолия» (нередко слово «идиопатическая» опускают).
Особого влияния на состояние больного (исключая тягостность субъективных ощущений) экстрасистолия сама по себе не оказывает, хотя очень частая экстрасистолия может несколько ухудшать гемодинамику.
Вместе с тем прогностическое значение экстрасистол мо­жет быть весьма серьезным; при этом надо учитывать не только характер экстрасистолии, но и состояние миокарда.
Для прогностической оценки характера желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) используют классификацию Лауна—Вольфа:
0 — отсутствие экстрасистол;
1 — редкие, монотопные (до 10 в час);
2 — частые, монотопные (в настоящее время признается угрожающим уже более 10 в час);
3 — политопные;
4 А — спаренные; 4 Б — залповые («пробежки» желудочковой тахикар­дии из 3 комплексов и более);
5 — ранние «R на Т».
Экстрасистолами, имеющими серьезное прогностическое значение, признаются экстрасистолы высоких градаций (со 2-й по 5-ю), наличие ко­торых свидетельствует о перевозбуждении миокарда (2—3 градации) и опасности возникновения тахиаритмий по типу re-entry (4—5 градации), т.е. пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ) с резким ухудшением гемодинамики или фибрилляции желудочков (смерть больного). Опасность этого в несколько раз увеличивается при плохом состоянии миокарда (в частности, при снижении фракции выброса менее 35 %).
Удобной в практическом отношении является также классификация Биггера (1984), согласно которой в зависимости от степени возникновения риска внезапной смерти выделяют:
доброкачественные желудочковые аритмии — в анамнезе нет обмороков, заболевание сердца, как правило, отсутствует (включая постинфарктный рубец и гипертрофию миокарда), частота ЖЭ 1—10 в час, ЖТ отсутствует;
злокачественные — в анамнезе обмороки или остановка сердца, имеется аболевание сердца, частота ЖЭ 10—100 в час, часто выявляются устойчи­вые пароксизмы ЖТ;
потенциально злокачественные — отличаются от злокачественных отсуттвием обмороков и остановки сердца в анамнезе, а также наличием вме­сто устойчивой ЖТ неустойчивой ЖТ (часто).
Для предсердной экстрасистолии подобной классификации нет, одна­ко как и при желудочковой экстрасистолии, частая, политопная, груп­повая и ранняя («R на Т») предсердная эстрасистолия могут предвещать фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию), особенно у больных , плохим состоянием предсердий (при пороках сердца, ИБС, тиреоток­сикозе).

Клиническая картина (Симптомы) экстрасистолии

На I этапе диагностического поиска у больного с несомненной экстрасистолией можно не выявить никаких жалоб, и экстра­систолия будет диагностирована на последующих этапах исследования. Од­нако большинство больных предъявляют жалобы, которые могут быть обу­словлены:
а) наличием экстрасистолии — ощущение перебоев в работе сердца, «замирания» в груди, сильных «толчков» в грудную клетку, «каче­лей» или «воздушной ямы» и т.д.;
б) заболеванием сердца;
в) заболеванием других органов и систем, обусловливающим появление экстрасистолии рефлекторного характера;
г) невротическими расстройствами.
Анализ анамнестических данных может выявить давность экстрасисто­лии, указать на ее источник: предсердия, желудочки (по данным предыду­щих ЭКГ), основное заболевание сердечно-сосудистой системы (ИБС, по­роки сердца и пр.), являющееся причиной экстрасистолии, проводившееся лечение и его эффективность, а также осложнения терапии.
На II этапе выявляют признаки основного заболевания, а также саму экстрасистолию. В момент обследования экстрасистолия может не опреде­ляться, в таком случае необходимо провести «провоцирующие» ее появле­ние тесты (изменение положения тела, глубокое дыхание, физическая на­грузка). Топику экстрасистолы при осмотре определить нельзя, хотя при длинной компенсаторной паузе можно предположить наличие желудочко­вой экстрасистолии. Однако в ряде случаев физикальное исследование не выявляет несомненную экстрасистолию, и тогда она может быть зарегистрирована на ЭКГ, особенно в условиях суточного мониторирования.
III этап диагностического поиска идентифицирует экстрасистолию.
Возможны три ситуации:
1) обычное ЭКГ-исследование сразу выявляет экстрасистолы;
2) для выявления экстрасистолии необходимы «провоцируюшие» пробы;
3) в случае, если эти пробы оказываются отрицательны­ми следует провести длительное кардиомониторное наблюдение с автома­тической регистрацией ЭКГ (холтеровское мониторирование). Подробное описание электрокардиографической картины экстрасистолии и других аритмий см. в руководствах по ЭКГ.
Кроме того, на III этапе диагностического поиска необходимо получить более подробные данные о характере заболевания, могущего играть роль в этиологии экстрасистолии: активности воспалительного поражения мио­карда (в том числе и ревматического характера), признаках гипертиреоза, степени ишемии миокарда и т.д. Очень важно установить наличие наруше­ний внутрисердечной проводимости (длина интервала P—Q, ширина ком­плекса QRS), так как это может ограничить возможности последующей ан­тиаритмической терапии.
Весьма существенно оценить состояние миокарда, в частности его со­кратительной функции, поскольку плохое состояние сердечной мышцы де­лает наличие экстрасистолии прогностически более серьезным.
После проведения расспроса и осмотра больного, а также получив дан­ные дополнительных исследований, необходимо дать общую клиническую оценку экстрасистолии в рамках ответа на три вопроса, приведенные в на­чале данного раздела.

Лечение экстрасистолии

При лечении экстрасистолии необходимо учитывать следую­щие основные положения.
Антиаритмическая терапия является довольно ответственным лечебным мероприятием. Известно, что сами антиаритмические препараты в ряде случаев могут оказывать аритмогенный эффект; кроме того, они вы­ зывают нарушения внутрисердечной проводимости. Известно, что у боль­ных с плохим состоянием миокарда (в частности, в ближайшие месяцы после перенесенного инфаркта миокарда) летальность в группе лиц, получавших антиаритмические препараты I класса, оказывалась выше, чем у больных, которым такая терапия не проводилась (многоцентровые рандо­ мизированные исследования CAST-I, CAST-II и др.) вследствие увеличения частоты развития угрожающих жизни желудочковых аритмий (тахи­кардии типа «пируэт» и др.). При этом проаритмическое действие «чистых» антиаритмических препаратов уменьшается при дополнительном назначе­нии ?-блокаторов.
Больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (ранняя, политопная, групповая, аллоритмическая, просто частая) следует лечить активно и упорно, особенно если экстрасистолия выявлена впервые.
Столь же упорное лечение проводят при частой, групповой, политопной и ранней предсердной экстрасистолии, особенно при пороках сердца, так как экстрасистолия может быть предвестником мерцательной аритмии.
Не требует терапии редкая экстрасистолия, особенно если она носит преимущественно «функциональный» характер. Можно попытаться ликви­дировать ее нормализацией режима труда, отдыха, питания.
При неприятных субъективных ощущениях даже «безобидную» экстрасистолию необходимо пытаться устранить. Не следует назначать сразу антиаритмические средства, а надо попробовать сначала нормализовать Ритм общегигиеническими мероприятиями, далее при необходимо­сти — этиотропной терапией, затем, учащая или урежая ритм (при ваго-или симпатикотонии); далее назначают средства, оказывающие антиарит­мическое действие и эффективные при лечении основного заболевания (например, (3-адреноблокаторы, альдактон). Только при отсутствии эффек­та надо прибегать к собственно антиаритмической терапии.
При очень тягостной для больного экстрасистолии можно сразу про­вести активное антиаритмическое лечение, а затем поэтапно применить весь цикл терапевтических мероприятий, указанных в п. 5.
При лечении любой экстрасистолии обязательно используют седативные средства. При достижении положительного эффекта у больных с экстрасистолией, потенциально опасной в отношении возможности перехода в фибрилляцию желудочков или предсердий, антиаритмическая терапия должна быть продолжена на неопределенно долгий срок.
При других видах экстрасистолии можно ограничиться курсовой те­рапией. В случае рецидива аритмии приходится возобновлять лечение или назначать его профилактически (в предменструальном периоде, в дни рез­кой смены погоды, перед эмоциональной нагрузкой и др.).
Наилучшим способом подбора препарата является его назначение в ус­ловиях суточного мониторирования ЭКГ до и на фоне короткого пробного курса терапии (на 2—3-й сутки). Препарат считается эффективным, если удается снизить количество монотопных экстрасистол не менее чем на 75 %, парных — не менее чем на 80 %, ранних и «пробежек» тахикардии (3—15 комплексов) — на 90 %, а при продолжительности более 15 ком­плексов — на 100 %.
Можно подбирать препарат и в условиях острого лекарственного тес­та — однократного приема препарата в дозе, равной половине суточной, с проведением короткого мониторирования ЭКГ (непрерывная запись в те­чение 15—30 мин со скоростью 2—5 мм/с) перед приемом препарата и спустя 1 и 2 ч. Однако хорошие результаты подбора препарата в таких ус­ловиях нередко не подтверждаются при его длительном приеме. Нередко препарат назначают эмпирически. При этом следует учитывать, что неза­висимо от места возникновения экстрасистол эффективны амиодарон (0,6 г/сут с последующим снижением дозы) — один из самых действенных антиаритмических препаратов, соталекс от 80 до 160 мг (редко больше) в сутки, пропафенон (600—900 мг/сут), этацизин (до 0,2 г/сут), аймалин (до 0,3 г/сут), а также дизопирамид (ритмилен) до 0,6 г/сут и аллапинин (75—150 мг/сут); последние можно применять при экстрасистолии на фоне брадикардии, так как они обладают холинолитическим (дизопирамид) и симпатомиметическим (аллапинин) свойствами.
При желудочковой экстрасистолии, кроме перечисленных выше препа­ратов, могут оказать эффект новокаинамид (суточная доза 2—4 г, препарат следует применять часто — 4—6 раз в сутки), этмозин (0,6—0,8 г/сут), дифенин (по 0,117 г 3—4 раза в сутки, особенно эффективен при экстрасис­толии, обусловленной гипердигитализацией; он может применяться при брадикардии и на фоне нарушений внутрисердечной проводимости), мексилетин (0,6 г/сут).
При наджелудочковой экстрасистолии преимущественно используют хинидин по 0,2 г 3—5 раз в сутки, а также ?-блокаторы (например, пропранолол по 0,01—0,02 г 3—4 раза в сутки, метопролол по 25—50 мг 2 раза в сутки), верапамил (изоптин, финоптин по 40—80 мг 3—4 раза в сутки).
Остро развившаяся желудочковая экстрасистолия неблагоприятного ха­рактера требует парентерального введения лекарственных препаратов, так как непосредственно угрожает возникновением фибрилляции желудочков (лидокаин однократно 80—100 мг внутривенно и затем по 100 мг/ч внутри­венно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия в течение суток и дольше, амиодарон 300—450 мг внутривенно струйно в течение 3 мин с последующим внутривенным капельным введением 300 мг в 5 % растворе глюкозы в течение 1—2 ч; при необходимости — повторное введение; воз­можно также введение по 5 мл 10 % раствора новокаинамида 3—4 раза в сутки внутримышечно).
Наилучшим (по эффективности и безопасности) для устранения наиболее опасных экстрасистол (желудочковая экстрасистолия высоких градаций), особенно на фоне ИБС, являются препараты III класса — соталол (соталекс). «Чистые» антиаритмические препараты III клас­са обладают выраженным аритмогенным эффектом.
Иногда хороший антиаритмическии эффект при предсерднои экстрасистолии могут оказывать препараты наперстянки, однако они могут и усиливать экстрасистолию, поэтому при дигиталисной терапии необходим тщательный контроль.
Лечение тем или иным препаратом лучше начинать с малых доз, убедившись в течение нескольких ближайших суток (с помощью ЭКГ кон­троля) в отсутствии побочных действий (аритмогенный эффект, ухудшение внутрисердечной проводимости и др.), дозу можно увеличить до полной суточной.
При отсутствии эффекта продолжить подбор препаратов (лучше в условиях тестирования). Неэффективность одного из представителей опре­деленного класса (особенно I и III классов) не означает неэффективности других препаратов того же класса и не исключает их тестирования.
Можно использовать комбинации препаратов, поскольку при этом происходит потенцирование антиаритмических свойств. Лучше комби­нировать препараты различных классов — I и II класса, I и IV классов, при этом доза каждого препарата снижается наполовину. Проведение комбинированной антиаритмической терапии небезопасно, имеет ряд особенностей и требует клинического опыта. По своей клинической важ­ности целесообразна комбинация малых доз амиодарона (200—300 мг/сут) с ?-блокаторами (например, 20—30 мг пропранолола в сутки). Такая ком­бинация эффективна для предупреждения внезапной смерти у больных с жизнеугрожающей желудочковой экстрасистолией, могущей перейти в фибрилляцию желудочков; при ее применении следует тщательно следить за частотой ритма и атриовентрикулярной проводимостью. Другой при­мер удачной комбинации — назначение аллапинина, учащающего синусо­вый ритм (50 мг/сут) одновременно с урежающим ритм соталексом (80-120 мг/сут).
В ряде случаев аритмий, резистентных к лекарственной терапии, можно попытаться провести экстракорпоральную очистку крови — гемосорбцию или плазмаферез, основанную на удалении из крови аритмогенных субстанций. Метод достаточно безопасен, но дает лишь временный эффект, в связи с чем должен применяться в тех случаях, когда этого ока­зывается достаточно (при серьезных обострениях аритмии, подготовке к хирургическому лечению и т.п.).
При резистентной к лекарственной терапии экстрасистолии, осо­бенно частой и монотопной, возможно применение радиочастотной аблации (катетерным методом) экстрасистолического очага (или очагов) с предварительным его (их) выявлением с помощью современных (электро­физиологических, рентгенологических) методик.

http://doctor-v.ru/med/ekstrasistoliya/