Факторы риска ишемической болезни сердца

Факторы риска ишемической болезни сердца

Лучшая цена на приём кардиолога доктора медицинских наук в СПб
В сего 1500 руб! Выгодные скидки! Только в период с 16 января по 02 февраля !

Акция! Скидка 50%! ЭКГ на аппарате SCHILLER Швейцария всего 500 рублей!

Акция! Скидка 25%! Консультация ведущего кардиолога СПб доктора медицинских наук профессора Онищенко Е. Ф. главного врача медицинского центра \»Доминанта\» 1500 рублей!
Приём ведет главный врач медицинского центра \»Доминанта\» Онищенко Евгений Фёдорович, доктор медицинских наук, профессор, врач-кардиолог высшей категории.
Факторы риска ишемической болезни сердца — обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.
Условно их можно разделить на две большие группы: изменяемые и неизменяемые факторы риска ИБС.
К изменяемым факторам риска ишемической болезни сердца относятся:

  • артериальная гипертензия (то есть повышенное давление),
  • сахарный диабет,
  • курение,
  • повышенное содержание в крови холестерина и т.д.,
  • избыточная масса тела и характер распределения жира в организме,
  • малоподвижный образ жизни (гиподинамия),
  • нерациональное питание.

К неизменяемым факторам риска ИБС относятся:

  • возраст (старше 50-60 лет),
  • мужской пол,
  • отягощенная наследственность, то есть случаи заболевания ИБС у ближайших родственников,
  • риск возникновения ИБС у женщин увеличится при длительном применении гормональных контрацептивов.

Наиболее опасными с точки зрения возможного развития ишемической болезни сердца являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и ожирение. По литературным данным, риск возникновения ИБС при повышенном уровне холестерина увеличивается в 2,2—5,5 раза, при гипертонической болезни — в 1,5—6 раз. Очень сильно влияет на возможность развития ИБС курение, по некоторым данным, оно повышает риск развития ИБС в 1,5—6,5 раз.
Заметное влияние на риск развития ИБС оказывают такие, на первый взгляд, не относящиеся к кровоснабжению сердца факторы, как частые стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. Впрочем, чаще всего «виноваты» не стрессы сами по себе, а их влияние на особенности личности человека. В медицине выделяется два поведенческих типа людей, их принято называть типом А и типом Б. К типу А относятся люди с легковозбудимой нервной системой, чаще всего холерического темперамента. Отличительная особенность этого типа — стремление к соревнованию со всеми и победе во что бы то ни стало. Такой человек склонен к завышенным амбициям, тщеславен, постоянно не удовлетворен достигнутым, пребывает в вечном напряжении. Кардиологи утверждают, что именно этот тип личности наименее способен адаптироваться к стрессовой ситуации, и у людей этого типа ИБС развивается намного чаще (в молодом возрасте — в 6,5 раз), чем у людей так называемого типа Б, уравновешенных, флегматичных, доброжелательных.
Вероятность развития ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов.
Возраст

  • Для мужчин критической отметкой является 55-летний юбилей, для женщин 65 лет.

Известно, что атеросклеротический процесс начинается в детском возрасте. Результаты исследований подтверждают, что с возрастом атеросклероз прогрессирует. Уже в 35-летнем возрасте коронарная болезнь сердца — одна из 10 основных причин смерти в США; у каждого пятого жителя США сердечный приступ возникает в возрасте до 60 лет. В возрасте 55—64 лет причиной смерти мужчин в 10% случаев является коронарная болезнь сердца. Распространенность инсульта еще больше связана с возрастом. С каждым десятилетием после достижения 55-летнего возраста количество инсультов удваивается; вместе с тем около 29% лиц, которых поражает инсульт, моложе 65 лет.
Результаты наблюдений показывают, что степень риска с возрастом увеличивается, даже если остальные факторы риска остаются в «нормальном» диапазоне. Вместе с тем вполне очевидно, что значительная степень увеличения риска коронарной болезни сердца и инсульта с возрастом связана с теми факторами риска, на которые можно воздействовать. Например, для 55-летнего мужчины с высоким комплексным уровнем факторов риска развития коронарной болезни сердца характерна 55%-я вероятность клинического проявления заболевания в течение 6 лет, тогда как для мужчины такого же возраста, но с низким комплексным уровнем риска она составит всего 4%.
Видоизменение основных факторов риска в любом возрасте снижает вероятность распространения заболеваний и смертности вследствие начальных или рецидивирующих сердечно-сосудистых заболеваний. В последнее время большое внимание стали уделять воздействию на факторы риска в детском возрасте, чтобы свести к минимуму раннее развитие атеросклероза, а также снизить «переход» факторов риска с возрастом.
Пол

  • Среди множества положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений — преобладание среди больных лиц мужского пола.

В одном из крупных исследований в возрасте 30-39 лет атеросклероз коронарных артерий выявлен у 5% мужчин и у 0,5% женщин, в возрасте 40-49 лет частота атеросклероза у мужчин втрое выше, чем у женщин, в возрасте 50-59 лет у мужчин вдвое больше, после 70 лет частота атеросклероза и ИБС одинакова у обоих полов. У женщин число заболеваний медленно нарастает в возрасте от 40 до 70 лет. У менструирующих женщин ИБС отмечается редко, причем обычно при наличии факторов риска — курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестренемия, а также заболевания половой сферы.
Половые различия особенно резко выступают в молодом возрасте, а с годами начинают убывать, и в пожилом возрасте оба пола страдают ИБС одинаково часто. У женщин до 40 лет, страдающих болями в области сердца, выраженный атеросклероз крайне редок. В возрасте 41-60 лет атеросклеротические изменения у женщин встречаются почти в 3 раза реже, чем у мужчин. Несомненно, что нормальная функция яичников «защищает» женщин от атеросклероза. С возрастом проявления атеросклероза постепенно и неуклонно нарастают.
Генетические факторы
Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца хорошо известно: для людей, чьи родители или другие члены семьи имеют симптоматическую коронарную болезнь сердца, характерен повышенный риск развития заболевания. Ассоциированное увеличение относительного риска в значительной степени колеблется и может быть в 5 раз выше, чем у лиц, чьи родители и близкие родственники не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. Избыточный риск особенно высок, если развитие коронарной болезни сердца у родителей или других членов семьи произошло до 55-летнего возраста. Наследственные факторы способствуют развитию дислипидемии, гипертензии, сахарного диабета, ожирения и, возможно, определенных структур поведения, приводящих к развитию заболевания сердца.
Различают также энвайронментальные и усвоенные структуры поведения, связанные с определенной степенью риска. Например, некоторые семьи потребляют чрезмерное количество пищи. Переедание в сочетании с низким уровнем двигательной активности довольно часто приводит к возникновению «семейной проблемы» — ожирению. Если курят родители, их дети, как правило, приобщаются к этой пагубной привычке. Ввиду таких энвайронментальных воздействий многие эпидемиологи задают вопрос, продолжает ли анамнез коронарной болезни сердца оставаться независимым фактором риска развития коронарной болезни сердца при статистической корректировке других факторов риска.
Нерациональное питание
Большинство факторов риска развития ИБС связаны с образом жизни, одним из важных компонентов которого является питание. В связи с необходимостью ежедневного приема пищи и огромной ролью этого процесса в жизнедеятельности нашего организма, важно знать и соблюдать оптимальный рацион питания. Давно замечено, что высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров является важнейшим фактором риска атеросклероза. Так, при хроническом употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и холестерина (преимущественно животный жир) в гепатоцитах накапливается избыточное количество холестерина и по принципу отрицательной обратной связи в клетке снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов и, соответственно, уменьшается захват и поглощение гепатоцитами атерогенных ЛНП, циркулирующих в крови. Такой характер питания способствует развитию ожирения, нарушениям углеводного и липидного обменов, которые лежат в основе формирования атеросклероза.
Дислипидемия

  • Повышенный уровень холестерина и изменение липидного состава крови. Так, повышение уровня холестерина на 1,0% (при норме 5,0 ммоль/л и ниже) увеличивает риск развития инфаркта на 2%!

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что уровень в плазме крови общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности имеет положительную связь с риском развития ишемической болезни сердца, в то время как с содержанием ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) эта связь отрицательная. Благодаря этой связи ХС ЛПНП называют «плохим холестерином», а ХС ЛПВП — «хорошим холестерином». Значение гипертриглицеридемии как независимого фактора риска окончательно не установлено, хотя ее сочетание с низким уровнем ХС ЛПВП считается способствующим развитию ИБС.
Для определения риска развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом, и выбора тактики лечения достаточно измерить концентрацию в плазме крови общего ХС, ХС ЛПВП и триглицеридов. Точность предсказания риска развития ИБС заметно повышается, если учитывать уровень в плазме крови ХС ЛПВП.
Исчерпывающая характеристика нарушений липидного обмена является обязательным условием эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, определяющих по сути прогноз жизни, трудоспособность и физическую активность в быту большинства людей преклонного возраста во всех экономически развитых странах.
Артериальная гипертензия

  • Артериальная гипертензия – когда артериальное давление превышает 140/90 мм Hg ст.

Значение повышенного артериального давления (АД) как фактора риска развития ИБС и сердечной недостаточности доказано многочисленными исследованиями. Его значимость еще больше возрастает, если учесть, что 20-30% лиц среднего возраста на Украине страдают артериальной гипертензией (АГ) и при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании, а те, кто знает, лечатся нерегулярно и плохо контролируют АД. Выявить этот фактор риска очень просто, а многие исследования, в том числе проведенные в России, убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно приблизительно на 42-50% снизить смертность, на 15% — от ИБС.
Необходимость медикаментозного лечения пациентов с АД выше 180/105 мм рт.ст. не вызывает особого сомнения. Что касается случаев «мягкой» АГ (140—180/90-105 мм рт.ст.), то принятие решения о назначении длительной медикаментозной терапии может оказаться не совсем простым. В подобных случаях, как и при лечении дислипидемий, можно исходить из оценки общего риска: чем выше риск развития ИБС, тем при более низких цифрах повышенного АД следует начинать медикаментозное лечение. В то же время важным аспектом контроля АГ остаются немедикаментозные мероприятия, направленные на модификацию образа жизни.
Также повышенное систолическое давление является причиной гипертрофии миокарда левого желудочка, что по данным ЭКГ повышает развитие атеросклероза коронарных артерий в 2-3 раза.
Сахарный диабет

  • Сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе, когда глюкоза крови натощак равна или превышает 6,1 ммоль/л.

Оба типа диабета заметно повышают риск развития ИБС и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска (в 2-3 раза) связано как с самим диабетом, так и с большей распространенностью у этих людей других факторов риска (дислипидемия, АГ, ИМТ). Повышенная распространенность факторов риска встречается уже при интолерантности к углеводам, выявляемой с помощью углеводной нагрузки. Тщательно изучается «синдром инсулинрезистентности», или «метаболический синдром»: сочетание нарушенной толерантности к углеводам с дислипидемией, гипертонией и ожирением, при котором риск развития ИБС высокий. Для снижения риска развития сосудистых осложнений у больных диабетом необходимы нормализация углеводного обмена и коррекция других факторов риска. Лицам со стабильным диабетом I и II типов показаны физические нагрузки, которые способствуют улучшению функциональной способности.
Гемостатические факторы
В ряде эпидемиологических исследований показано, что некоторые факторы, участвующие в процессе свертывания крови, повышают риск развития ИБС. В их число входят повышенный уровень в плазме фибриногена и VII фактора свертывания, повышенная агрегация тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность, но пока их обычно не используют для определения риска развития ИБС. В целях профилактического влияния на них широко применяют препараты, воздействующие на агрегацию тромбоцитов, чаще всего аспирин в дозе от 75 до 325 мг/сут. Эффективность аспирина убедительно доказана в исследованиях по вторичной профилактике ИБС. Что касается первичной профилактики, то аспирин при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать лишь у лиц с высоким риском развития ИБС.
Избыточная масса тела (ожирение)
К числу наиболее значимых и в то же время наиболее легко модифицируемых факторов риска атеросклероза и ИБС относится ожирение. В настоящее время получены убедительные данные о том, что ожирение является не только независимым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, но и одним из звеньев — возможно, пусковым механизмом — других ФР, например АГ, ГЛП, инсулинорезистентности и сахарного диабета. Так, в ряде исследований была выявлена прямая зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и массой тела.
Более опасно так называемое абдоминальное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе. Для определения степени ожирения часто используют индекс массы тела.
Низкая физическая активность
У лиц с низкой физической активностью ИБС развивается в 1,5-2,4 (в среднем в 1,9) раза чаще, чем у лиц, ведущих физически активный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать 4 момента: вид физических упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность. Для целей профилактики ИБС и укрепления здоровья больше всего подходят физические упражнения, в которые вовлекаются регулярные ритмические сокращения больших групп мышц, быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Заниматься надо 4-5 раз в неделю по 30-40 мин., включая период разминки и «остывания». При определении интенсивности физических упражнений, допустимой для конкретного пациента, исходят из максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки — она должна быть равна разности числа 220 и возраста пациента в годах. Для лиц с сидячим образом жизни без симптомов ИБС рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой ЧСС составляет 60-75 % от максимальной. Рекомендации для лиц, страдающих ИБС, должны основываться на данных клинического обследования и результатах теста с физической нагрузкой.
Курение

  • Доказано, что полный отказ от курения гораздо эффективнее многих лекарственных препаратов. И наоборот, курение увеличивает риск развития атеросклероза и в несколько раз увеличивает риск внезапной смерти.

Связь курения с развитием ИБС и другими неинфекционными заболеваниями общеизвестна. Курение влияет и на развитие атеросклероза, и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержится свыше 4000 химических компонентов. Из них никотин и оксид углерода являются основными элементами, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы.
Прямые и косвенные синергистические воздействия никотина и оксида углерода на прогрессирование и тяжесть атеросклероза:

  • снижает уровни холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме;
  • повышает адгезивность тромбоцитов и тенденцию к тромбообразованию.
  • Потребление алкоголя
    Зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС такова: у непьющих и пьющих много риск смертельного исхода выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на чистый этанол). Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя снижают риск развития ИБС, другое действие алкоголя на здоровье (повышение АД, риска развития внезапной смерти, влияние на психо-социальный статус) не позволяет рекомендовать алкоголь для профилактики ИБС.
    Если у вас наблюдаются вышеперечисленные признаки — советуем не откладывать визит к кардиологу!
    Высококвалифицированные кардиологи клиники \»Доминанта\», обладающие многолетней практикой, всегда рядом с Вами!
    Напоминаем Вам, что ни одна статья или сайт не смогут поставить правильный диагноз. Нужна консультация врача!

    http://dominanta-med.ru/faktori_ibs

    Ишемическая болезнь сердца и атеросклероз: первичные факторы риска и профилактика грозных состояний

    ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ ВЕДЕТСЯ:
    В регистратуре при наличии медицинского полиса
    По телефону регистратуры:
    8 (351) 728-49-99 (ул. Воровского, 16)
    Рекомендуем записываться к узким специалистам через Интернет, если у вас на руках есть направление или вы состоите на учете у специалиста. В других случаях просим сначала обратиться к терапевту.
    Информация о платных услугах:
    Стол справок:
    8 (351) 728-49-99
    Вызов врача на дом:
    8 (351) 728-49-99

    Ишемическая бол езнь сердца и атеросклероз: факторы риска и профилактика грозных состояний
    Первичная профилактика факторов риска атеросклероза и ИБС, предусматривает в основном комплекс мер по немедикаментозной коррекции факторов риска, что требует изменений в поведении человека, его пищевых и иных пристрастий, влияющих на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и, прежде всего, атеросклероза и артериальной гипертонии, которые относят к неинфекционной эпидемической патологии.
    В настоящее время определены факторы риска атеросклероза и ИБС и разработаны программы по воздействию на ряд из них. Прежде всего, это касается рационального питания, борьбы с курением и злоупотреблением алкоголем, повышения физической активности при гиподинамии, контроля артериального давления и собственного веса.
    Факторами риска развития ИБС являются:
    — дислипидемия (высокая концентрация холестерина ЛНП;
    снижение холестерина ЛВП; повышение уровня триглицеридов);
    — сочетание дислипидемии с инсулинорсзистентностью, ожирением и сахарным диабетом;
    Курение рассматривается как независимый фактор риска развития ИБС и артериальной гипертонии. У больных, которые много курят, риск преждевременной смерти в 2 раза выше, чем у некурящих. В ряде случаев необходима консультация с наркологом. Исследование уровня общего холестерина рекомендуется проводить ежегодно всем лицам старше 20 лет. При наличии двух и более факторов риска проводится полное исследования липидного профиля.
    Диета является обязательной составляющей комплексной терапии. Строгая диета может снизить ХС ЛНП на 5 — 15%, массу тела и артериальное давление, однако приходится констатировать, что для большинства людей трудно изменить свои пищевые привычки.
    При выявлении этих заболеваний рекомендуется постное мясо — говядина, свинина, баранина. Перед кулинарной обработкой жир с мяса, а с птицы — и жир, и кожу надо срезать. Не следует для обжаривания использовать жиры, богатые насыщенными жирными кислотами. В день полезно употреблять не более 170 г. мяса (указан вес сырого продукта). Не рекомендуется переработанное мясо (колбаса, сосиски и т. п.) Целесообразно увеличить количество потребляемой рыбы, желательно нежирной морской. Из молочных продуктов допустимо употребление снятого или 1% молока, обезжиренного творога, 1 или 2% кефира. Из растительных масел желательно применять подсолнечное, рапсовое, оливковое. Для получения с пищей полноценного белка с меньшим количеством жиров и калорий целесообразно сочетать макаронные изделия с небольшими порциями постного мяса, рыбы или птицы. Более подробные рекомендации может дать врач-диетолог. Не подтверждена эффективность витаминов C, E и b-каротина с предполагаемой антиоксидантной активностью для профилактики ИБС.
    Физические нагрузки могут оказывать как антиатерогенный, так и проатерогенный эффект. Рациональную нагрузку можно подобрать, используя нагрузочные пробы (велоэргометрию) с последующим расчетом числа шагов в минуту. Нижняя граница частоты пульса устанавливается по формуле «220 – возраст пациента», что соответствует загрузке 60 – 70% oт максимальной. При гиподинамии следует рекомендовать физические занятия 4-5 раз в неделю по 30 – 40 минут или 2 раза в неделю с увеличением их продолжительности. Заниматься желательно на открытом воздухе. Рекомендуются быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, ходьба, плавание, теннис, волейбол, лыжи с учетом сопутствующих заболеваний.
    При первичной профилактике ИБС показана умеренная физическая нагрузка, степень которой контролируется по пульсу. Для самоконтроля можно рекомендовать, частоту пульса. которая должна составлять 60 — 70% максимально допустимой для конкретного возраста больного:

    http://gkb1-74.ru/patients/articles/ishemicheskaya_bolezn_serdtsa_i_ateroskleroz_pervichnye_faktory_riska_i_profilaktika_groznykh_sostoya/

    Факторы риска ишемической болезни сердца

    Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
    Уровень образования – Специалист
    ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
    Поражения сердечно сосудистой системы занимают в настоящее время одно из лидирующих мест среди заболеваний, имеющих летальный исход. Постоянно растущие показатели смертности как среди пожилых людей, так и среди молодежи от болезней сердца и сосудистой системы требуют повышенного внимания к состоянию сердца, контролю за работой сосудов и артерий. И выявляя факторы риска ИБС, которые в первую очередь влияют на вероятность возникновения ишемической болезни сердца, врачами-кардиологами изучаются все показатели, которые имеют определенную силу воздействия на работу и состояние сердечной мышцы и стенок кровеносных сосудов, отвечающих за нормальное функционирование миокарда.
    Риск ИБС имеет место во многих случаях, когда отмечается наличие наследственных факторов, делающих человека предрасположенным к данному поражению, при нездоровом неправильном образе жизни, а также при наличии вредных привычек типа курения, пристрастия к нездоровой пище и чрезмерного употребления спиртных напитков. Однако помимо перечисленных факторов имеется ряд причин, вызывающих поражение кровеносных сосудов, что провоцирует ухудшение процесса кровообращения. Ишемическая болезнь сердца, представляющая собой возникновение разницы между потребностями в поступающем с кровью кислородом и его реальным объемом, который значительно ниже средней нормы для здорового человека.

    Классификация факторов риска ИБС

    Сегодня медиками-кардиологами предложена специальная классификация данного состояния, позволяющая подразделять причины, влияющие на предрасположенность развития ИБС. Факторы риска заболевания подразделяются следующим образом:

  • модифицируемые факторы риска, которые не поддаются изменениям и существенным воздействиям;
  • немодифицируемые факторы риска — ряд причин, которые поддаются коррекции и могут быть при определенном воздействии на них изменены.
  • В свою очередь модифицируемые факторы риска делятся на следующие подвиды:

    • принадлежность к определенному полу;
    • возраст;
    • наличие генетической склонности к заболеванию сердечно сосудистой системы.

    Немодифицируемые факторы включают в себя:

    • вредные привычки (прием алкоголя в значительных количествах, курение, пристрастие к наркотическим веществам);
    • наличие артериальной гипертензии;
    • малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
    • нарушения метаболических процессов;
    • психосоциальные факторы (частые стрессы, затяжные депрессивные состояния, нервные перегрузки).

    Перечисленные разновидности факторов риска могут быть дополнены нездоровым питанием, преобладанием в повседневном меню вредных для здоровья продуктов, недостаток свежих фруктов, зелени и овощей.
    При анализа причин, вызывающих развитие ишемической болезни сердца, понижение скорости кровообращения, а также факторов риска, которые в значительной мере влияют на вероятность возникновения данного поражения, врачами уделяется внимание также склонность организма больного к поражениям системы работы миокарда, сочетанию вредных привычек и текущих болезней. Статистические данные подтверждают верность теории большего воздействия независящих от воздействия факторов, однако при учете немодифицированных факторов можно добиться улучшения работы сердца и сохранение здоровья кровеносных сосудов, что может в значительной мере сохранить и даже улучшить кровообращение, от которого в первую очередь зависит вероятность развития ИБС.

    Степень воздействия всех видов факторов риска

    Если говорить о перечисленных факторах риска ИБС, то ишемическая болезнь сердца, развивающаяся в результате значительного ухудшения состояния кровеносных сосудов и нарушения процесса кровообращения, наиболее часто диагностируется при наличии таких показателей, как принадлежность к мужскому полу, возраст более 55 лет, наличие вредных привычек и нездоровый образ жизни. Именно эти параметры в значительной степени влияют на степень вероятности развития данного поражения сердечной системы.

    Принадлежность к мужскому полу

    По данным медицинской статистики, мужчины наиболее часто страдают от различных поражений сердечно сосудистой системы, и ишемическая болезнь занимает одно из лидирующих мест.
    Именно у мужчин, особенно при достижении определенного возраста, отмечаются различные функциональные нарушения, которые способны влиять на работу миокарда, нарушать кровообращение. Приверженность мужской половины населения к таким вредным привычкам, как курение в значительных количествах и чрезмерное употребление спиртных напитков (для сравнения, женщины употребляют крепкий алкоголь в три раза реже в сравнении с мужчинами) также в большей степени ослабляет сердечную мышцу, делая ее более восприимчивой к негативным изменениям.

    Женщины в возрасте до 35-40 лет в меньшей степени подвержены влиянию нарушений в работе миокарда; однако при достижении 65-70 лет вероятность развития ИБС становится примерно равной у мужчин и женщин.

    Возрастная категория

    Сегодня ишемическая болезнь регистрируется во все более младшем возрасте. Но в большей степени патологическим изменениям подвержены пациенты старше 55 лет и женщины в возрасте от 65 лет.

    Фактор наследственности

    При наличии среди ближайших родственников тех, у кого была выявлена склонность либо наличие сердечных заболеваний, риск развития ишемии в значительной мере увеличивается.
    Если же к имеющимся генетическим факторам добавить вредные привычки, нездоровый и малоподвижный образ жизни, то можно в короткие сроки «получить» ишемическую болезнь сердца.

    Нарушения в процессе жирового обмена

    Изменения в скорости и качестве жирового обмена, который выражается в увеличении объема образования липопротеидов низкой плотности, которые переносят холестериновые молекулы к стенкам сосудов. Этот процесс способен вызвать быстрое нарастание холестериновой бляшки, мешающей нормальному передвижению крови по сосудам.
    В нормальном состоянии в организме существует равновесие между липопротеидами низкой плотности и высокой плотности, которые являются антагонистами первых и препятствуют оседанию холестерина на стенках сосудов. При начале атеросклеротических процессов количество липопротеидов высокой плотности уменьшается в сравнении с липопротеидами низкой плотности.

    Наличие артериальной гипертензии

    При чрезмерно повышенном артериальном давлении отмечается значительное повышение риска диагностирования и развития ишемической болезни сердца. Высокий показатель систолического давления (а также диастолического) увеличивает риск возникновения ишемии в 2-7 раз.
    Гипертензия характеризуется постепенным развитием гипертрофии левого желудочка, что также способно спровоцировать возникновение и дальнейшее усугубление ИБС.

    Нарушения в углеводном обмене

    Любые нарушения в обмене веществ незамедлительно сказываются на работе сердечной мышцы. Сахарный диабет, представляющий собой выраженное нарушение или сбой в работе углеводного обмена, наиболее часто становится причиной нейропатических поражений, сопровождающихся проявлением первых признаков ишемии.
    Наличие таких факторов риска, как сахарный диабет и атеросклероз, особенно запущенной степени, становятся в 25-30% случаев причиной смерти от инфаркта миокарда. Безболевое течение инфаркта становится причинной смерти в 75% случаев данного состояния.

    Вредные привычки

    Среди вредных привычек, которые в значительной степени влияют на состояние миокарда и функционировании всей сердечно сосудистой системы, в первую очередь следует остановиться на курении. Его отрицательное влияние способно быстро и надолго вывести из строя сердце. 14% — на столько увеличивается риск образования и развития ишемической болезни сердца при курении.

    К проявлениям, которые способны ухудшить работу сердца, стать причиной нарушений в его кровообращении следует отнести следующие:

    • увеличение показателя свертываемости крови;
    • понижение количества выделяемых липопротеидов высокой плотности, что ведет с более быстрому процессу отложения холестерина на стенках сосудов;
    • отрицательное действие оксида углерода на состояние миокарда проявляется в изменении количества сердечных сокращений, изменении питания тканей миокарда кровью, вследствие чего наступает кислородное голодание данной области.

    Также отмечается значительное стимулирование надпочечников, которые увеличивают дозу поступающего в кровь адреналина и норадреналина. Это проявление в свою очередь способствует увеличению риска развития гипертензии.
    При частом курении происходит сильное спазмирование сосудов, что провоцирует быстрое образование на их стенках холестериновых бляшек. Холестериновые бляшки становятся причиной ухудшения процесса движения крови, значительного кислородного голодания тканей сердца, что также можно считать начальной стадией ишемической болезни сердца.
    Перечисленные факторы риска развития ИБС при единичном их проявлении отрицательно воздействуют на состояние как сердечной мышцы, так и кровеносные сосуды. При их любой комбинации степень воздействия значительно увеличивается, что также становится фактором риска. Знание этих факторов позволит каждому контролировать собственное здоровье, выявлять даже незначительные негативные изменения в самочувствии и предупреждать риск усугубления процесса.

    Дополнительные факторы риска

    Существует также ряд факторов второстепенной значимости, которые также способны повлиять на возможность развития ишемической болезни. К ним относятся отсутствие физической активности, ожирение, отсутствие сексуальной активности и психоэмоциональные факторы.

    Гиподинамия

    Недостаточность активности тормозит скорость обменных процессов в организме, способно привести к замедления кровообращения, что крайне пагубно сказывается на состоянии миокарда. Потому с помощью достаточной физической активности, нормируемой нагрузке в виде неспешных пеших прогулок, плавания и небыстрых игр, можно в значительной мере поддержать состояние сердечно сосудистой системы в целом и миокарда в частности.
    При наличии сопутствующих заболеваний нормирование физической активности должно проводиться лечащим врачом.
    Чрезмерная масса тела способна нанести серьезный удар сердцу: увеличивается нагрузка на мышцу миокарда за счет необходимости перекачиванию больших объемов крови, быстрее изнашивается сердечный аппарат.
    Даже при незначительном количестве жировой ткани в области живота повышается риск развития ишемии, потому применение сбалансированной диеты, нормированной физической нагрузки и контроля поступающего количества калорий позволит скорее стабилизировать нормальный вес и устранить риск развития ожирения.

    Низкая сексуальная активность

    При недостатке сексуальных контактов вырастает риск развития ИБС. Касается этот факт обоих полов. И хотя с возрастом у обоих полов стремление с сексуальным отношениям снижается, полное отсутствие сексуальной жизни несет определенный риск для психологического и физического здоровья.

    Также сексуальную активность можно рассматривать как разновидность физической деятельности, потому ее регулярное применение позволяет стимулировать нормальное кровообращение в тканях сердечной мышцы, исключить возможность застоя крови с последующим кислородным голоданием и отеком в них.

    Психэмоциональное воздействие

    При наличии провоцирующих стрессовое состояние факторов риск развития ишемической болезни сердца многократно возрастает. Это обусловлено негативным влиянием отрицательного настроя а состояние всего организма и сердечно сосудистой системы в частности.
    Недовольство семейными отношениями, постоянные сложности на рабочем месте, недостаток положительных эмоций и негативный настрой — всё это способно вызвать депрессивное состояние, которое при длительном течении может стать отправной точкой для развития ишемии. При частом же стрессе отмечаются такие проявления, как повышение показателя частоты сердечных сокращений, снижение уровня выделения организмом гормонов радости (эндорфинов), увеличение образования надпочечниками кортизола, адреналина, которые отрицательно сказываются на работе сердца.
    Потому избегание стрессовой ситуации, контроль собственного веса, достаточная физическая активность и положительный настрой должны стать постоянными спутниками для каждого человека для предупреждения выявления ишемической болезни сердца.

    http://cardioplanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/faktory-riska-ibs

    Факторы риска развития ишемической болезни сердца

    Кардиоваскулярные заболевания занимают лидирующие позиции в структуре общей летальности в мире. По данным ВОЗ, в 2015 году смерть от ишемической болезни сердца и инсульта составила 15 миллионов эпизодов. Однозначных причин развития сердечно-сосудистых патологий не выявлено, однако установлены предрасполагающие обстоятельства. Детерминация факторов риска позволяет предупредить появление ССЗ и принять правильное решение о необходимости лечения и профилактики состояния.

    Что такое сердечно-сосудистый риск и из каких элементов он формируется?

    Кардиоваскулярный риск определяется как вероятность развития сердечно-сосудистого события в течение фиксированного периода времени. Его следует рассчитывать обязательно.
    В соответствии с рекомендациями Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов, к категориям пациентов высокого и очень высокого суммарного риска развития сердечно-сосудистых событий относятся больные с:

    • гипертензией 3-й степени (систолическое артериальное давление (САД) > 180 мм рт. ст. и /или диастолическое артериальное давление (ДАД) > 110 мм рт. ст.);
    • высоким пульсовым давлением (когда САД > 160 мм рт. ст., а диастолическое АД менее 70 мм рт. ст.);
    • сахарным диабетом и метаболическим синдромом;
    • 3 и более факторами риска ишемической болезни сердца;
    • уже имеющимся отягощенным анамнезом (инфаркт, инсульт, фибрилляция предсердий(ФП));
    • одним или более из перечисленных ниже субклинических органных повреждений:
      • гипертрофия стенки левого желудочка;
      • утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ангиоскрининга;
      • снижение клубочковой фильтрации или клиренса креатинина;
      • микроальбуминуя или протеинурия (белок в моче).

    Кратко основные критерии изложены в таблице:
    Также при помощи информации об уровне холестерина в крови можно рассчитать риск возникновения фатальных осложнений ИБС в течение ближайших 10 лет. С этой целью была представлена шкала SCORE, которая изображена на иллюстрации ниже. Определить свои показатели можно с помощью онлайн-калькулятора.

    Методика использования шкалы проста: сначала нужно подобрать столбец, соответствующий полу, возрасту и статусу курильщика. Затем, основываясь на цифрах систолического АД (верхнего) и уровня холестерина, выбрать нужную ячейку. К примеру, для курящего мужчины 45 лет, имеющего САД 160 мм рт. ст. и общий холестерин 6 ммоль/л, риск фатальных кардиоваскулярных событий за 10 лет составляет 3 %, что относит его в группу умеренного риска.

    Как пациенту снизить сердечно-сосудистый риск?

    Развитие патологии зависит от многих причин. Среди них различают управляемые и неуправляемые факторы риска ИБС: те аспекты, что человек может изменить, и те, на которые повлиять невозможно.
    К немодифицируемым относят:

    • пол (повышает риск принадлежность к мужскому);
    • возраст (для женщин старше 55 лет и 45 лет для мужчин);
    • отягощённый генетический анамнез (семейная гиперхолестеринемия, сердечные заболевания у ближайших родственников и смерть от кардиоваскулярной патологии в раннем возрасте).

    Модифицируемые факторы риска ИБС:

    • ожирение (окружность талии для женщин более 88 см, для мужчин >=102 см);
    • низкая физическая активность;
    • курение и злоупотребление алкоголем;
    • стресс;
    • гипертоническая болезнь;
    • нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа;
    • дислипидемия.

    Для категорий низкого риска достаточно поддерживать активность и оптимальную массу тела, употреблять здоровую пищу. Если риск умеренный, значит, человеку необходимы модификация образа жизни, контроль давления, липидов крови, а также тщательное обследование. При высоком и очень высоком риске обязательными будут прием медикаментов в дополнение к остальным мероприятиям.

    Первичная и вторичная профилактика

    Всемирная организация здравоохранения определила ряд наиболее оптимальных мер по превенции сердечно-сосудистых заболеваний. Первичная профилактика позволяет снизить риск ИБС. Мероприятия включают в себя:

  • Специальное питание. Для кардиологического профиля наиболее подходящим считается средиземноморский рацион, при артериальной гипертензии разработана DASH-диета, а среди известных диет, описанных Певзнером, применяется стол № 10. Общими параметрами для любого меню будут:
    • ограничение соли до 5 г в сутки, сахара;
    • акцент на овощи и фрукты, цельнозерновые злаки с высоким содержанием клетчатки, морепродукты и рыбу;
    • предпочтение отварным, пропаренным, тушенным и запеченным на гриле блюдам;
    • не входят в диету соленья, фастфуд, покупные йогурты, пакетированные соки, газировки;
    • сбалансированное потребление мяса с избеганием жирных сортов.

  • Физическая активность. Рекомендуются умеренные нагрузки, как минимум по полчаса 5 дней в неделю или интенсивные динамические занятия по 20 минут в течение 3 дней в неделю. Аэробные занятия тренируют выносливость, улучшают состояние сосудов, кровоток к органам и тканям. К кардиотренировкам относят бег, плавание, езду на велосипеде, ходьбу, аэробику, волейбол, теннис, танцы и прочее.
  • Борьба с табакокурением (учитывая пассивное) и чрезмерным потреблением алкоголя.
  • Нормализация массы тела. Лишний вес — один из наиболее весомых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний как наряду с гиподинамией, так и дополняя последнюю. Нормальным считается индекс массы тела в пределах 18,5—24,99. Рассчитывается по формуле: вес в кг / (рост в м)?. Также Европейская ассоциация кардиологов рекомендует обращать внимание на параметры обхвата талии (<=80 см для женщин, <=94 см для мужчин). Достигнуть необходимых чисел можно, прибегая к некоторым правилам:
    • контроль калоража (если нужно похудеть, расход должен превышать потребление, а с целью поддержания оптимального веса показатели приравниваются);
    • отказ от синтетического сахара, мучных изделий;
    • частое дробное питание, стараться не переедать;
    • разделить прием воды и пищи с интервалом в 30 минут;
    • ужин не менее чем за 2 часа до сна.

    Наиболее правильное и сбалансированное питание поможет подобрать доктор-диетолог.

  • Контроль АД и уровня липопротеидов.
  • Вторичная профилактика предполагает уменьшение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых катастроф у кардиологических больных. Помимо изложенных выше рекомендаций, человеку на постоянной основе необходимо принимать лекарственные средства. К таковым относятся:

    • Антиагреганты — это разжижающие кровь препараты, которые предупреждают тромбообразование и, как следствие, инсульт и инфаркт. Представлены в виде «Аспирина» и «Клопидогрела».
    • Бета-блокаторы обладают кардиопротекторными свойствами, уменьшают гипертрофию миокарда и зону ишемии, улучшают кровенаполнение левого желудочка. Обязательны к применению при отсутствии противопоказаний.
    • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — класс антигипертензивных препаратов, доказавших свою эффективность в предотвращении внезапной сердечной смерти, кардио- и нефропротекции.
    • Статины — это медикаменты, снижающие холестеринемию, повышая при этом ЛПВП. Стоит отметить, что показанием к их назначению является вовсе не уровень общего холестерина крови. Доктор оценивает развернутую липидограмму и состояние сосудов. На сегодняшний день в качестве препаратов выбора укрепились «Аторвастатин», «Розувастатин», «Симвастатин».
    • Антикоагулянты в виде «Варфарина» либо более современных «Ривароксабана», «Апиксабана», «Дабигатрана» урежают тромбозы и показаны при фибрилляции/трепетании предсердий, после операций на сердце.

    Только систематическое, регулярное использование медикаментов приводит к положительным эффектам.
    Основные факторы риска при ИБС — это курение, малоподвижность, ожирение, гиперхолестеринемия, повышенное артериальное давление, нарушение метаболизма глюкозы. Используя современные шкалы для оценки риска сердечно-сосудистых событий, можно эффективно повлиять на основные аспекты и таким образом предотвратить возможные фатальные последствия. Более того, таблицу SCORE удобно использовать врачам, чтобы наглядно продемонстрировать необходимость лечения, а также оценить результативность терапии и влияние ее на прогноз.
    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    http://cardiograf.com/ibs/hronicheskaya/faktory-riska-ibs.html

    Основные факторы риска ИБС

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — распространенное сердечно-сосудистое заболевание, заключающееся в различии между кровоснабжением мышечной оболочки сердца и её потребностями в кислороде. Кровь поступает в миокард по коронарным (венечным) артериям.
    Если имеются атеросклеротические изменения венечных артерий, приток крови ухудшается и возникает ишемия миокарда, приводящая к временной или стойкой дисфункции мышечной оболочки сердца.
    Сердечно-сосудистая патология занимает первенство в структуре смертности по всему миру — за год умирает около 17 млн. человек, из них 7 млн.— от ИБС. Согласно данным ВОЗ, наблюдается тенденция роста смертности от этого заболевания. Для повышения качества жизни людей и уменьшения заболеваемости необходимо определить факторы риска ИБС. Многие факторы являются общими в развитии ИБС и других болезней кровеносной системы.

    Что понимают под факторами риска?

    Под факторами риска подразумевают те события или обстоятельства, которые увеличивают вероятность возникновения или прогрессирования определенной патологии. Факторы риска при ИБС делят на:
    Первая группа факторов риска ИБС (на которые повлиять нельзя):

    • половая принадлежность;
    • возраст;
    • наследственная склонность.

    Вторая группа факторов риска ИБС (которые можно изменить):

    • курение;
    • артериальная гипертензия;
    • метаболические нарушения;
    • гиподинамия;
    • психосоциальные факторы и т. д.

    Для того чтобы рассчитать вероятность сердечно-сосудистых событий со смертельным исходом в ближайшие 10 лет существует система SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Она представлена таблицей, учитывающей:

    • показатели холестерина;
    • артериальное давление;
    • факт курения;
    • возраст;
    • пол.

    По умолчанию в группу очень высокого риска относятся люди с:

    • уже поставленным диагнозом сердечно-сосудистой патологии;
    • сахарным диабетом;
    • снижением функции почек, которое длится 3 месяца (хроническая болезнь почек);
    • большим количеством индивидуальных факторов риска.

    Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

    Факторы риска при ИБС

    Мужской пол

    Атеросклероз венечных артерий, который вызывает ишемическую болезнь сердца в 99%, определяется в три раза реже у лиц женского пола, чем у лиц мужского во временном промежутке 41–60 лет. Это обусловлено как влиянием эстрогенов на эндотелий, гладкие мышцы сосудов, так и меньшим процентом других факторов риска ИБС среди женщин (в т. ч. курения).
    Однако имеются данные, что после 70 лет атеросклеротические поражения венечных артерий встречаются одинаково часто среди обоих полов, равно как и ИБС.
    Со временем вероятность развития ИБС увеличивается, хотя сейчас наблюдается омоложение этой патологии. В эту группу риска ИБС входят пациентки старше 65 лет и пациенты старше 55 лет.

    Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям

    Если у больного есть родственники, у которых диагностировали атеросклероз до 55 лет у представителей мужского пола и до 65 — у женского, то вероятность его возникновения у пациента увеличивается, следовательно, это является дополнительным фактором риска.

    Нарушение жирового обмена

    Патология метаболизма жиров лабораторно выражается в дислипидемии и в гиперлипидемии. При дислипидемии нарушается соотношение между транспортирующими липиды молекулами/липидами, а при гиперлипидемии уровень этих молекул в крови становится выше.
    Жиры находятся в крови в транспортной форме — в составе липопротеидов. Липопротеиды делятся на классы на основании разницы в составе и плотности молекулы:

    • липопротеиды высокой плотности,
    • липопротеиды низкой плотности,
    • липопротеиды средней плотности,
    • липопротеиды очень низкой плотности.

    В возникновении атеросклероза принимают участие:

    • липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), которые транспортируют холестерин (ХС), триглицериды и фосфолипиды из печени в периферические ткани;
    • липопротеидами высокой плотности (ЛПВП), которые переносят эти молекулы от периферии в печень.

    ЛПВП — «защитный» липопротеид, препятствующий местному накоплению холестерина. С развитием атеросклероза связывается изменение соотношения ЛПВП и ЛПНП в пользу последних.
    Если значение ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л, повышается склонность организма к откладыванию холестерина в сосудах.
    Оптимальным считается показатель ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л, но рост его до 4,1 ммоль/л и выше ассоциируется с начавшимися атеросклеротическими изменениями, особенно при низком уровне ЛПВП.

    Причины развития ИБС

    Гиперхолестеринемия

    Гипердисхолестеринемия — повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП.
    У здорового человека уровень общего холестерина меньше 5 ммоль/л.
    Пограничное значение — 5,0–6,1 ммоль/л.

    Артериальная гипертония

    Артериальная гипертензия (АГ) — повышенный уровень систолического и/или диастолического давления более 140/90 мм рт. ст. постоянно. Вероятность появления ИБС при АГ повышается в 1,5–6 раз. Еще при гипертензии наблюдается гипертрофия левого желудочка, при которой атеросклероз коронарных артерий и ИБС развивается в 2–3 раза чаще.

    Нарушение углеводного обмена и сахарный диабет

    Сахарный диабет (СД) — эндокринная патология, при которой задействованы все виды обмена веществ и имеется нарушение усвоения глюкозы из-за абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности. У больных с СД наблюдаются дислипидемия с повышением уровня триглицеридов и ЛПНП и понижением ЛПВП.
    Этот фактор усугубляет течение уже существующего атеросклероза — острый инфаркт миокарда является причиной смерти у 38–50% пациентов с СД. У 23–40% больных наблюдается безболевая форма инфаркта вследствие диабетических нейропатических поражений.

    На организм этот фактор риска ИБС влияет через никотин и оксид углерода:

    • они снижают уровень ЛПВП и увеличивают свертываемость крови;
    • оксид углерода воздействует непосредственно на миокард и уменьшает силу сердечный сокращений, меняет структуру гемоглобина и тем самым ухудшает доставку кислорода в миокард;
    • никотин стимулирует надпочечники, что приводит к выбросу адреналина и норадреналина, что вызывает гипертензию.

    Если сосуды спазмируются часто, в их стенках развиваются повреждения, которые предполагают дальнейшее развитие атеросклеротических изменений.

    Низкая физическая активность

    Гиподинамия сопряжена с увеличением риска ИБС в 1,5–2,4 раза.
    При этом факторе риска:

    • замедляется метаболизм;
    • снижается ЧСС;
    • ухудшается кровоснабжение миокарда.

    Также гиподинамия ведет к ожирению, артериальной гипертензии и инсулинорезистентности, что является дополнительным фактором риска ИБС.
    Пациенты, которые ведут малоподвижный способ жизни, умирают от инфаркта миокарда в 3 раза чаще активных.

    Наличие и стадию ожирения определяет индекс массы тела (ИМТ) — соотношение между весом (кг) и ростом в квадрате (м?). Нормальный ИМТ — 18,5–24,99 кг/м?, но риск ИБС возрастает при индексе массы тела 23 кг/м? у мужчин и 22 кг/м? у женщин.
    При абдоминальном типе ожирения, когда происходит откладывание жира в большей мере на животе, риск ИБС есть даже при не очень высоких значениях ИМТ. Резкое увеличение веса в молодости (после 18 лет на 5 кг и более) тоже является фактором риска. Этот фактор риска ИБС очень распространен и довольно легко модифицируется. Диета при ишемической болезни сердца является одним из основополагающих факторов, влияющих на весь организм.

    Сексуальная активность

    Холестерин является предшественником половых гормонов. С возрастом половая функция у обоих полов склонна угасать. Эстрогены и андрогены перестают синтезироваться в изначальном количестве, холестерин уже не идет на их постройку, что проявляется повышенным его уровнем в крови с дальнейшим развитием атеросклероза. Также низкая активность сексуальной жизни — та же гиподинамия, ведущая к ожирению и дислипидемии, что является фактором риска ИБС.

    Психосоциальные факторы

    Есть данные, согласно которым люди с холерическим, гиперактивным поведением и реакцией на окружение заболевают инфарктом миокарда чаще в 2–4 раза.
    Стрессовая среда вызывает гиперстимуляцию коркового и мозгового слоя надпочечников, которые выделяют адреналин, норадреналин, кортизол. Эти гормоны способствуют повышению артериального давления, увеличению ЧСС и увеличению потребности миокарда в кислороде на фоне спазмированных коронарных сосудов.
    Значение данного фактора подтверждается большей частотой ИБС среди людей, которые занимаются интеллектуальным трудом и живущих в городе.

    Полезное видео

    Об основных факторах риска ишемической болезни сердца узнайте из следующего видео:

    http://cardiolog.online/serdce/ibs/faktory-riska.html

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector