Гипертрофия левого желудочка — признаки и причины, лечение кардиомиопатии

Содержание

Гипертрофия левого желудочка — признаки на ЭКГ. Лечение гипертрофии миокарда левого желудочка сердца

ГЛЖ – это специфическое поражение отделов сердца, при котором оно увеличивается в размерах и становится более подверженным любым изменениям. Поражает гипертрофия в основном миокард – сильнейшую мышцу стенки сердца, затрудняет сокращения, вследствие чего возрастает опасность развития других болезней.

Что такое гипертрофия левого желудочка сердца

Гипертрофия сердца, или, по-другому, гипертрофическая кардиомиопатия – это утолщение стенки левого желудочка сердца, которое приводит к сбоям в работе аортального клапана. Проблема распространена среди больных гипертонической болезнью, так же спортсменов, людей, ведущих малоподвижный образ жизни, зависимых от алкоголя и тех, кто перенял склонность к патологии по наследству.
Гипертония миокарда левых желудочков сердца относится к классу 9 по шкале МКБ 10, вместе с другими болезнями системы кровообращения. Эта патология в основном является синдромом других сердечных болезней, косвенные признаки которых проявляет. Чтобы не допустить возможных проблем в будущем, необходимо интенсивно лечить гипертрофированный орган своевременно, сразу после обнаружения патологий.

Степени гипертрофии левого желудочка

В зависимости от признаков ГЛЖ и размеров деформированной мышечной ткани, можно выделить несколько стадий развития болезни:

Умеренная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) возникает как следствие гипертонии или других болезней сердца. Это незначительное на первый взгляд увеличение сигнализирует о перегрузке сердца и о том, что риск заболеваний миокарда (инфаркт, инсульт) для больного возрастает. Зачастую протекает без всяких признаков, обнаруживается только при анализе ЭКГ. Если увеличен левый желудочек — лечиться необходимо при помощи специалистов, лучше всего — стационарно.
Выраженная ГЛЖ характеризуется дистрофическими изменениями, при которых митральный клапан расположен близко к поверхности перегородки и мешает потоку крови, вызывает чрезмерное напряжение мышцы и нагрузку на левый желудочек.

Увеличение левого желудочка сердца – причины

Причины гипертрофии левого желудочка сердца могут быть разнообразны, среди них как хронические, так и приобретенные заболевания разных отделов организма:

  • гипертония;
  • ожирение: очень опасно развитие недуга у маленьких детей, имеющих лишний вес;
  • ишемия;
  • сахарный диабет;
  • аритмия, атеросклероз;
  • частые чрезмерные физические нагрузки;
  • алкоголизм, курение;
  • высокое артериальное давление;
  • заболевания легких;
  • аортальный стеноз;
  • нарушения в работе митрального клапана;
  • стресс, психологические заболевания, нервное истощение.

Развитие организма у ребенка может протекать с нарушением процессов реполяризации миокарда и как следствие – увеличением стенок желудочка. Если такая ситуация возникла, её необходимо предотвратить, а в дальнейшем наблюдать стационарно на протяжении взросления и не допускать прогрессирования. Постоянные занятия спортом могут естественным путем привести к расширению сердца, в то время как работа, связанная с поднятием тяжестей является потенциальной угрозой систолической перегрузки, поэтому следует нормировать свою физическую активность и следить за здоровьем.
Еще одной косвенной причиной считается нарушение сна, при котором человек прекращает дышать на короткий период времени. Может наблюдаться у женщин во время климакса или у пожилых людей и влечет за собой такие последствия, как расширение диаметра сосудов сердца, рост перегородки и стенок сердечных отделов, повышение артериального давления, аритмия.

Признаки гипертрофии левого желудочка

Симптомы кардиомиопатии не всегда очевидны, часто люди не подозревают о наличии проблемы. Если во время беременности плод развивался неправильно, возможно наличие врожденного порока и гипертрофия левых отделов сердца. Такие случаи необходимо наблюдать с рождения и не допускать осложнений. Но если в работе сердца происходят периодические перебои и человек чувствует какие-либо из этих признаков, возможно, стенки желудочка не в порядке. Симптоматика этой проблемы такова:

  • затрудненное дыхание;
  • слабость, утомляемость;
  • боли в груди;
  • низкий пульс;
  • отечность лица во второй половине дня;
  • нарушенный сон: бессонница или излишняя сонливость;
  • головная боль.

http://sovets.net/9787-gipertrofiya-levogo-jeludochka.html

Гипертрофия левого желудочка сердца — признаки на ЭКГ

Гипертрофия левого желудочка – это патология сердца, при которой возникает утолщение стенок, увеличивается масса миокарда, что способствует снижению способности сердца выталкивать кровь. Чтобы можно было лечить это нарушение миокарда, нужно определить, что привело к появлению гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), как возникло такое состояние сердца.

Группа риска

Частота случаев гипертрофических нарушений в левом желудочке (ЛЖ) зависит от пола, возраста, веса тела, сопутствующих болезней сердца. Эта патология часто обнаруживается у мужчин со значительным лишним весом, страдающих гипертонией.
Гипертония служит причиной ГЛЖ в 70% случаев. Опасность гипертрофии ЛЖ заключается в повышении риска сердечной недостаточности, ишемии в 3 раза, аритмии в 5 раз, инфаркта миокарда – в 7 раз.
Важным фактором, способствующим формированию патологии миокарда, служит ожирение. Один их наглядных показателей ожирения – объем талии. Эта величина отражает количество внутреннего висцерального жира. Объем женской талии не должен превышать 88 см, мужской — 102 см.

Характеристики гипертрофии ЛЖ

Увеличение толщины левого желудочка и его массы может происходить изолированно, но чаще оно сочетается с увеличением толщины межжелудочковой стенки.

Индекс массы миокарда

Степень гипертрофии ЛЖ оценивают, используя индекс массы миокарда левого желудочка. Расчет ИММЛЖ производится по формуле, в которой учитываются размеры ЛЖ, рост, вес человека.
В норме ИММЛЖ у мужчин – в диапазоне от 71 до 94 г/м 2 , для женщин – 64 -89 г/м 2 , но при разрастании миокарда отмечаются изменения:

  • легкие – индекс массы составляет 135 – 151 г/м 2 ;
  • умеренные – от 152 до 172 г/м 2 ;
  • тяжелые – более 173 г/м 2 .

Риск опасных осложнений значительно повышается уже при умеренных изменениях в миокарде левого желудочка, а это означает, что контроль над весом является необходимой мерой для поддержания здоровья при левожелудочковой гипертрофии.

Виды гипертрофических изменений

Частыми видами левожелудочковой гипертрофии являются:

  • концентрическая – увеличивается толщина, но объем полости не меняется;
  • эксцентрическая – увеличивается масса желудочка, растет объем его полости, но толщина стенки в пределах нормы;
  • гипертрофия межжелудочковой перегородки.

При эксцентрической гипертрофии ЛЖ стенки утолщены, но не теряют эластичности и при снижении нагрузки восстанавливаются. При концентрической гипертрофии стенки теряют эластичность, а увеличение толщины желудочка приводит к уменьшению его полости, снижению сердечного выброса.
Чаще всего встречается концентрический тип гипертрофии левого желудочка, эта патология повышает риск ишемической болезни, инфаркта, и становится причиной утраты работоспособности и инвалидности в среднем возрасте.

Толщина миокарда

Нормальная толщина стенки ЛЖ взрослого мужчины составляет 1 — 1,1 см, женщины – 1см.

  • Утолщение ЛЖ в стадии расслабления до 1,4 см указывает на незначительные изменения миокарда.
  • Толщина стенки от 1,4 до 1,6 см соответствует умеренной гипертрофии.
  • Утолщение ЛЖ 1,6 — 2 см и более указывает на тяжелую гипертрофию.
  • Умеренную, а иногда значительную, изолированную левожелудочковую гипертрофию может вызвать недостаточность митрального клапана. Данный вид нарушения сопровождается расширением полости ЛЖ.
    При симптомах выраженного порока митрального клапана создается состояние, которое опасно атрофией левого желудочка сердца — ЛЖ теряет функциональность, приобретает вид придатка, чем создает угрозу формирования кардиосклероза, сердечной недостаточности.
    Симптомы атрофии развиваются постепенно, проявляются одышкой, отеками, сонливостью в дневное время. На ЭКГ обнаруживаются нарушения сердечного ритма, а УЗИ показывает присутствие рубцов, уменьшение размеров миокарда по сравнению с нормой.

    • В 70% случаев левожелудочковая гипертрофия развивается при гипертонии.
    • Риск ГЛЖ повышается при аортальном стенозе, при котором диаметр аорты сужается, и левому желудочку приходится прилагать большие усилия, чтобы изгнать кровь.
    • Причиной разрастания левого желудочка способна стать повышенная физическая нагрузка на сердце. Вызывает напряжение левого желудочка занятия велосипедом, бегом, лыжами.
    • Тяжелое протекание и серьезный прогноз у ГЛЖ, вызванной дистрофической кардиомиопатией.

    Гипертрофическая кардиомиопатия становится в 50% случаев причиной внезапной смерти у молодых спортсменов. Эта патология может быть врожденной, характеризуется неравномерной толщиной различных участков левожелудочковой стенки и межжелудочковой перегородки.
    Причинами гипертрофии левого желудочка сердца служат:

    • активация симпатических нервов;
    • циркуляция в крови гормонов катехоламинов, альдостерона, тироксина, инсулина, гормона роста.

    Немалую роль в развитии ГЛЖ принадлежит наследственному фактору. Отмечается семейная предрасположенность к гипертензии и гипертрофическому разрастанию мышечного слоя ЛЖ.
    Опасность для состояния миокарда представляет курение. Никотин сужает периферические и коронарные кровеносные сосуды, что приводит к ишемии (нехватке питания и кислорода) сердца, других внутренних органов, конечностей.

    Механизм гипертрофических изменений

    Левый желудочек, как и мышцы скелетной мускулатуры, в ответ на увеличивающуюся нагрузку, тренируется, мышечные волокна увеличиваются в объеме.
    Первоначально утолщенная стенка обеспечивает более мощное сокращение левого желудочка сердца, но в дальнейшем увеличение стенки уже носит не компенсаторный характер, а патологический.
    Коронарные капилляры не могут обеспечить разросшуюся левожелудочковую стенку кислородом, и часть мышечных клеток находится в состоянии ишемии. Гипертрофия левого желудочка провоцирует нарушение коронарного кровотока и может привести к инфаркту, чему способствует склерозирование кровеносных сосудов.
    Из-за ишемии разрушается питание кардиомицетов, часть из них заменяется соединительной тканью. В толще миокарда ЛЖ увеличивается содержание фибрина, что снижает способность миокарда к сокращению.
    Со временем в левом желудочке из-за хронической ишемии развивается атрофия — это такое состояние, при котором кардиомицеты истощаются, что приводит к уменьшению толщины сердца.
    В гипертрофированном миокарде отмечается:

    • снижение силы сжатий желудочка;
    • увеличение продолжительности сокращения;
    • дилатация – расширение полости;
    • уменьшение растяжимости, что ухудшает наполнение желудочка;
    • снижение коронарного резерва – объема крови, который желудочек способен дополнительно вытолкнуть при нагрузке в кровоток.

    Симптомы гипертрофии

    Признаками гипертрофии в миокарде левого желудочка служат симптомы, общие с проявлениями гипертонии, характеризующиеся:

    • отеками стоп, лодыжек;
    • тупыми болями в области сердца;
    • головокружением, слабостью;
    • одышкой при физической нагрузке;
    • тахикардией при привычной нагрузке.

    При гипертрофии тяжелой степени развивается застой в легочном круге кровообращения, возникает «сердечная астма», появляется сухой сердечный кашель.

    Диагностика

    Гипертрофию миокарда ЛЖ диагностируют при помощи инструментальных измерений, используя:

    • электрокардиографию – ЭКГ;
    • эхокардиографию – УЗИ сердца;
    • рентгенографию;
    • компьютерную томографию.

    Электрокардиограмма

    Характерные признаки ГЛЖ обнаруживаются на ЭКГ в V 1-6 – это означает, что электроды прикладывают к грудному отделу, а цифры 1 – 6 соответствуют позициям электродов.
    Для характеристики гипертрофии учитывают направление электрической оси, которую условно проводят через сердце по его длине. При левожелудочковой гипертрофии обычно отмечается нормальное положение оси, или наблюдаются умеренные отклонения.
    Признаками гипертрофии миокарда в левом желудочке на записи ЭКГ считаются подъем R и углубление S зубца.
    Проявлениями гипертрофии в левом желудочке на ленте ЭКГ служат:

    • изменения в комплексе QRS:
      • ширина интервала составляет более 0,12 с;
      • высокая амплитуда R при отведениях V5, V6;
      • патологическая форма зубца Q при отсутствии инфаркта;

    • изменения отрезка ST – снижение кривой графика ЭКГ на этом участке с отрицательным зубцом T, при нормальном положении оси сердца может наблюдаться подъем на этом отрезке и положительный зубец T.

    Информативный способ диагностики ГЛЖ на ЭКГ – применение индекса Соколова-Лайона. Признаком гипертрофии считается превышение суммы амплитуды S и R зубцов в грудных отведениях:

    • после 40 лет – больше 35 мм;
    • до 40 лет — больше 45 мм.

    УЗИ сердца

    Самым информативным методом оценки степени и вида гипертрофии ЛЖ служит эхокардиография — УЗИ сердца. Этот способ диагностики в 5-10 раз информативнее, чем ЭКГ.
    Эхокардиография позволяет измерить толщину стенки миокарда на разных отрезках сердечной стенки. УЗИ сердца указывает на патологию на ранней стадии нарушения, в то время как на ЭКГ у 10-20% больных эта проблема на начальной стадии не выявляется.
    Снижения тяжести гипертрофии левого желудочка добиваются ранней диагностикой причин, вызвавших патологию, и лечения основного заболевания сердца или внутренних органов, которые способствовали появлению этой патологии.
    В перечень препаратов, которые используют при лечении гипертрофии левого желудочка, входят ингибиторы АПФ, диуретики – это позволяет контролировать артериальное давление, что приостанавливает разрастание стенки сердца.
    Симптоматическими препаратами, улучшающими состояние сердечной мышцы, служат:

    • блокаторы каналов Ca ++ — Верапамил, Нифедипин, Дилтиазем;
    • бета-блокаторы – Соталол, Атенолол,
    • ингибиторы АПФ для понижения кровяного давления – Эналаприл, Диротон;
    • сартаны — блокаторы рецепторов к ангиотензину для понижения артериального давления с антиаритмическим эффектом – Лозартан, Кандесартан, Валсартан.

    Обязательное условие успешного лечения — диетическое питание, направленное на снижение и поддержание стабильной массы тела. При этой патологии необходимо исключить жареную, острую, жирную пищу, уменьшить потребление соли.
    Летальность левожелудочковой гипертрофии составляет 4-5%. Высокий риск у больных при сочетании гипертрофии ЛЖ с ишемией миокарда, аритмией, нарушениями мозгового кровообращения.
    При отсутствии других патологий со стороны сердца, нормальном артериальном давлении жизненный прогноз в случае гипертрофии ЛЖ благоприятный.

    http://flebos.ru/serdce/gipertrofiya/levogo-zheludochka-ekg/

    Гипертрофия левого желудочка: диагностика, симптомы и лечение

    Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) — это утолщение его стенок. Такое состояние относится к первичным поражениям сердца, при нём развивается недостаточность этого органа. В медицинской среде это заболевание называется гипертрофической кардиомиопатией. Его диагностический критерий — утолщение стенки более 15 мм, произошедшее по неустановленным причинам.

    Основные классификации

    Гипертрофия левого желудочка сердца диагностируется у 0,2% населения, и ею ежегодно заболевает ещё 0,003%. Мужчины подвержены патологии в большей степени, чем женщины. Существует несколько классификаций этого заболевания. По первой из них оно делится на два вида:
    Дикуль: «Ну сто раз говорил! Если БОЛЯТ ноги и спина, высыпьте в глубокую. » Читать далее »

    • обструктивная гипертрофия — сужающая выносящий тракт желудочка, диагностируется у 20–30% больных;
    • необструктивная, наблюдается у 70–80%.

    Деформация в виде утолщения стенок желудочка может происходить по различным причинам. По этому признаку выделяют ещё два типа заболевания:

    • концентрическая — возникает вследствие возросшей функциональной нагрузки;
    • эксцентрическая — из-за удлинения мышечных клеток сердца, называемых кардиомиоцитами.

    Кроме того, существует деление по признаку вовлечённости стенок в патологический процесс. Согласно ей выделяют следующие виды кардиомиопатии:

    • симметричная (вовлечены все стенки желудочка) диагностируется у 30% пациентов;
    • асимметричная (гипертрофирована одна стенка) — 60% всех случаев;
    • апикальная (охватывается лишь верхушка сердца).

    Отдельно рассматривают синдром гипертрофии верхней части межжелудочковой перегородки, называемый субаортальным стенозом.
    Любой из этих видов гипертрофии сопровождается изменениями ритма сердца и наполнения левого желудочка в расслабленном состоянии. Именно по этой причине может возникнуть сердечная недостаточность. Примерно половина людей, страдающих от этого заболевания, умирают внезапно по причине аритмии.

    Причины возникновения и механизм развития

    Заболевание считается наследственным и может носить семейный характер, поскольку возникает из-за мутаций одного из генов, кодирующих синтез белков сердца. Вариантов изменения генома обнаружено около 70, особо клинически злокачественные из них существенно снижают выживаемость больных, хотя проявляются не в самом позднем возрасте.
    Гипертрофия левого желудочка — не единственное последствие мутаций. Из-за нее дезорганизуются кардиомиоциты, в которых увеличивается содержание ионов кальция. Одновременно с этим происходят патологические процессы в симпатическом отделе нервной системы, а утеря утолщёнными внутристеночными артериями способности к адекватному расширению может привести к местному снижению кровоснабжения или патологической гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ).

    Последняя патология приводит к разделению желудочка на две разные по размеру части. В определённый период сердечного цикла возникает препятствие нормальному току крови и перепад давления. Растяжимость желудочка из-за уменьшения его полости, увеличения мышечной массы и фиброза миокарда снижается, а способность к расслаблению нарушается из-за уменьшения наполнения кровью и неполного высвобождения. Это приводит к множеству осложнений:

    • увеличение диастолического давления (нижнее число при измерении артериального давления);
    • застой в лёгких;
    • увеличение объёма левого предсердия;
    • мерцательная аритмия.

    Дополнительно у 15–20% больных развивается атеросклероз венечных артерий.

    Характерные симптомы

    Заболевание длительное время может ничем себя не проявлять, и обнаруживают его случайно при обследованиях по другому поводу. Однако нужно обязательно обращать внимание на следующие симптомы:

    • Одышка при физической нагрузке. В случае гипертрофии желудочка она возникает из-за нарушения обмена газов между организмом и внешней средой, а это, в свою очередь, является следствием увеличения давления в желудочке и лёгочных венах.
    • Боли за грудиной. Обусловлены увеличением потребности миокарда в кислороде из-за увеличения мышечной массы.
    • Учащённое сердцебиение. Является следствием тахикардии и фибрилляции предсердий.
    • Головокружения и обмороки. Могут возникать при физических нагрузках из-за ухудшения мозгового кровообращения или быть обусловленными аритмией.

    С такими симптомами обязательно нужно обращаться к врачу. Особенно важно это при артериальной гипертензии, нередко сочетающейся с кардиомиопатией. Внешних проявлений у заболевания обычно не бывает, синюшная окраска кожи и слизистых обнаруживаются уже при наличии синдрома недостаточности сердца.

    Диагностические методы и критерии

    Гипертрофическая кардиомиопатия диагностируется при утолщении стенок левого желудочка. При этом размеры его полости могут быть как нормальными, так и уменьшенными, а объём левого предсердия обычно увеличен. Чаще всего утолщение стенок достигает 30 мм, но может быть и больше, вплоть до 60 мм.
    В патологическом процессе редко участвует задняя стенка желудочка, больше всего страдает перегородка, а в некоторых случаях и боковая стенка. У 30% больных кардиомиопатия дополнительно охватывает правый желудочек, папиллярные мышцы и верхушку сердца.
    Эти и другие вероятные признаки выявляются посредством исследования пациента разными методами.

    Пальпация и аускультация

    Самые простые и доступные возможные методы — это пальпация области сердца (ощупывание) и его аускультация (прослушивание). При пальпации врач может выявить двойное или даже тройное колебание и дрожание у левого края грудины.
    Аускультация выявляет раздвоение тонов сердца и систолический шум. Выраженность последнего признака попеременно нарастает и убывает. Он хорошо слышен между суженной частью сердца и левыми рёбрами и может распространяться в подмышечную область. Ослабевание шума наблюдается в положении на корточках (т. к. в этом случае повышается артериальное давление) и усиливается при физической нагрузке из-за увеличения сократимости.

    Электрокардиограмма, эхокардиография и рентген

    При кардиомиопатии обязательно делается электрокардиограмма, выявляющая мерцательную аритмию, несвоевременное сокращение желудочков и их тахикардию даже на начальных стадиях. Особенно эффективно проводить суточный мониторинг.
    Однако основным методом диагностики гипертрофии желудочка является эхокардиография. С её помощью определяют степень гипертрофии, локализацию утолщённых участков, степень градиента давления (более 50 мм рт. ст. считается выраженным), вид заболевания (обструктивное или необструктивное, симметричное, асимметричное или апикальное). У 30% больных методом эхокардиографии выявляется быстрое движение крови по аорте, у 80% желудочек не может наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии.
    Рентгенологическое исследование является дополнительным. Обычно контуры сердца при гипертрофии желудочка нормальные, набухание ствола лёгочной артерии и расширение её ветвей означают существенное повышение давления в ней.

    Гистологические и электронно-микроскопические исследования

    Исследование тканей пациента показывает разнонаправленное расположение миофибрилл, необычные связи между соседними клетками миокарда, замещение мышечной ткани на фиброзную, аномальное строение внутристеночных артерий, дезорганизацию кардиомиоцитов. Последний факт в большей степени инициирует аритмию. Исследование биологического материала электронно-микроскопическим методом выявляет неспецифическую атрофию и гиперплазию тканей с появлением беспорядочно переплетающихся пучков грубых коллагеновых волокон.

    Врач может использовать не все из этих методов. Главное, чтобы была сделана эхокардиография. Однако для окончательной постановки диагноза требуется исключить причины вторичной гипертрофии (ишемическую болезнь сердца, его пороки, артериальную гипертензию и др.).

    Медикаментозное и хирургическое лечение

    При выявленной гипертрофической кардиомиопатии в первую очередь нужно избегать значительных физических нагрузок, так как они увеличивают градиент давления в желудочке, вызывают аритмию и обморочные состояния. Кроме того, пациента можно вылечить медикаментами.
    Если заболевание протекает без симптомов либо они незначительные или умеренные, больному назначается по 40–240 мг в сутки Пропранолола либо 100–200 мг в сутки Атенолола или Метопролола. Вместо этих бета-адреноблокаторов в некоторых случаях могут применяться блокаторы медленных кальциевых каналов, например, Верапамил в дозировке 120–360 мг в сутки.
    Эти лекарства уменьшают частоту сердечных сокращений и удлиняют период расширения его полостей, увеличивая пассивное наполнение левого желудочка. Такой терапией, в частности, лечится сопутствующая фибрилляция предсердий, но в этом случае дополнительно назначаются антикоагулянты для предотвращения развития тромбоэмболии.
    Если симптомы заболевания значительно выражены, помимо бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, назначают 25–50 мг в сутки Гидрохлортиазида или другие диуретики.
    При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии требуются препараты для профилактики воспаления внутренней оболочки сердца, которое может быть вызвано постоянной травматизацией передней створки клапана между левым предсердием и желудочком. При этом больного нельзя лечить гликозидами, нитратами и адреномиметиками.
    Хирургическое вмешательство может понадобиться, если симптомы заболевания значительно выражены, а само оно не поддаётся медикаментозному лечению. В таком случае производится миомэктомия или имплантация кардиовертер-дефибриллятора. Последнее показано при частых приступах желудочковой тахикардии.

    Прогноз и потенциальная опасность

    Течение заболевания может быть разным. Обычно оно относительно стабильно, а у 5–10% всех больных за 5–20 лет наблюдаются улучшения. Гипертрофическая кардиомиопатия не является противопоказанием к вынашиванию ребёнка, и женщины обычно хорошо переносят беременность.
    Однако длительное течение заболевания может быть опасным, так как при этом повышается риск внезапной сердечной смерти от фибрилляции желудочков или (реже) предсердий. Другими причинами летального исхода являются аритмия и развитие кардиогенного шока. Вероятность внезапной сердечной смерти повышается в следующих случаях:

    • у пациента была остановка сердца;
    • диагностирована стойкая желудочковая тахикардия или её частые приступы в течение суток;
    • утолщение стенок желудочка резко выражено;
    • кто-то из близких родственников умер внезапной сердечной смертью;
    • гипертрофическая кардиомиопатия проявилась ещё в детском возрасте;
    • у пациента случаются частые обмороки;
    • давление снижается при физических нагрузках.

    Пренебрегать лечением гипертрофии желудочка опасно и при наличии факторов риска, и без них. Ежегодно 2–4% больных умирает по причине отсутствия адекватной терапии. Чтобы не рисковать жизнью и по возможности избежать осложнений, нужно строго следовать всем рекомендациям врача.

    http://sosud-ok.ru/serdce/gipertrofiya-levogo-zheludochka.html

    Гипертрофия миокарда левого желудочка

    Гипертрофией миокарда левого желудочка называют разрастание и увеличение мышечной массы этой стенки сердца, которые приводят к изменению формы и размеров всего органа или утолщению межжелудочковой перегородки. Данная патология обычно выявляется случайно при проведении Эхо-КГ или ЭКГ. Этот симптом многих заболеваний может длительное время протекать абсолютно незаметно и быть предвестником серьезных болезней или патологий сердца. Также такое опасное состояние миокарда при отсутствии адекватного и своевременного лечения может приводить к увеличению риска развития инфаркта миокарда или инсульта, а значит, и к наступлению смертельного исхода. По данным статистики, летальные исходы при гипертрофии левого желудочка наблюдаются в 4% случаев.

    В большинстве случаев гипертрофия левого желудочка становится следствием гипертонической болезни или длительно протекающей артериальной гипертензии, вызванной другими заболеваниями. Она может протекать в двух формах:

    • ассиметричная гипертрофия: наблюдается более часто (почти в 50% случаев) и характеризуется утолщением миокарда в нижней, верхней или средней части левого желудочка и перегородки между правым и левым желудочком, при этом толщина миокарда на некоторых участках может достигать 60 мм;
    • концентрическая (или симметричная) гипертрофия: наблюдается примерно у 30% больных с данной патологией и характеризуется выраженным изменением левого желудочка, сопровождается уменьшением его объема, нарушением сердечного ритма и диастолической функции желудочка.

    Предрасполагающими факторами для увеличения размеров и массы левого желудочка могут становиться:

    • врожденные пороки развития сердца: стеноз или коартикация аорты, легочная артезия или гипоплазия левого желудочка, отсутствие сообщения между правым предсердием и желудочком, единственный желудочек сердца, общий аортальный ствол;
    • приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, сужение (стеноз) аортального клапана;
    • кардиомиопатии;
    • ИБС;
    • интенсивные и продолжительные физические нагрузки (у спортсменов или людей, профессия которых связана с интенсивными физическими действиями);
    • болезнь Фабри;
    • атеросклероз;
    • ожирение;
    • сахарный диабет;
    • адинамия;
    • резкие интенсивные физические нагрузки;
    • апноэ сна (часто наблюдается у женщин и мужчин в постклимактерическом периоде);
    • курение, алкоголизм и др.

    Формирование гипертрофии левого желудочка вызывается затрудненным или нарушенным оттоком крови из сердца в большой круг кровообращения. Вследствие этого стенки левого желудочка постоянно испытывают дополнительную нагрузку, и адаптирующееся сердце начинает «наращивать свою массу» за счет роста кардиомиоцитов. Коронарные сосуды «не успевают» так же быстро расти вслед за миокардом, и питание сердца становится недостаточным. Также вследствие увеличения массы миокарда в его толще могут образовываться зоны аномальной проводимости и активности, что в свою очередь приводит к развитию аритмий.
    В некоторых случаях гипертрофия миокарда наблюдается и у абсолютно здоровых людей (спортсменов или у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом). Она вызывается значительными физическими нагрузками, которые приводят к интенсивной работе сердца. В таких случаях физиологическая гипертрофия левого желудочка при соблюдении рационального режима нагрузок, как правило, не переходит в патологическую стадию, но риск развития различных сердечно-сосудистых патологий все же возрастает.

    Стадии и клинические признаки

    Развитие мышечной массы левого желудочка проходит три стадии:

    • компенсации;
    • субкомпенсации;
    • декомпенсации.

    Наиболее часто гипертрофия левого желудочка является симптомом:

    • ИБС;
    • сердечной недостаточности;
    • врожденных пороков развития сердца;
    • атеросклероза коронарных сосудов;
    • острого гломерулонефрита.

    В стадии компенсации левый желудочек хорошо выполняет свои функции, и больной никак не ощущает гипертрофию миокарда. В таких случаях гипертрофия сердечной стенки может случайно выявляться при проведении ЭКГ или Эхо-КГ.
    При наступлении субкомпенсации поводом для обращения к кардиологу могут стать появляющиеся после физической нагрузки:

    • повышенная утомляемость;
    • потемнение в глазах;
    • мышечная слабость;
    • одышка;
    • незначительные перебои в работе сердца.

    В некоторых случаях вышеописанные признаки стадии субкомпенсации не появляются у здоровых людей, а развиваются только у лиц с уже имеющимися пороками или патологиями сердца.
    Наиболее ярко симптомы гипертрофии миокарда выражены при наступлении стадии декомпенсации. Они могут проявляться такими неспецифическими признаками:

    • частая сонливость и повышенная утомляемость;
    • общая слабость;
    • нарушения сна;
    • головные боли;
    • учащенное сердцебиение;
    • нестабильность артериального давления;
    • сбои сердечного ритма;
    • кардиалгии, напоминающие приступы стенокардии;
    • боли в области грудной клетки;
    • одышка;
    • мышечная слабость.

    Более специфическими проявлениями гипертрофии левого желудочка могут становиться такие симптомы:

    • отеки на лице по вечерам;
    • снижение напряжения пульса;
    • мерцательная аритмия;
    • сухой кашель.

    Также в стадии декомпенсации у больного могут наблюдаться эпизоды сердечной астмы, т. к. миокард левого желудочка не способен перекачивать необходимое количество крови, и в малом кругу кровообращения образуется застой крови.

    Возможные осложнения

    Гипертрофия левого желудочка может осложняться такими тяжелыми последствиями:

    • инфаркт миокарда, стенокардия;
    • аритмия с фибрилляцией желудочков;
    • сердечная недостаточность;
    • инсульт;
    • внезапная остановка сердца.

    Диагностика

    Для выявления гипертрофии левого желудочка применяются следующие методики диагностического обследования:

    • сбор анамнеза болезни и анализ жалоб больного;
    • перкуторное исследование границ сердца;
    • рентгенография грудной клетки;
    • ЭКГ с расчетом индекса для определения степени гипертрофии;
    • двухмерная и допплеровская Эхо-КГ;
    • МРТ сердца;
    • ПЭТ.

    При гипертрофических изменениях миокарда левого желудочка на электрокардиограмме могут выявляться следующие отклонения:

    • увеличение зубцов SI, V6 и Rv I и III;
    • вектор среднего QRS отклоняется вправо и вперед;
    • время внутренних отклонений увеличивается;
    • отклонение электрической оси к левому желудочку;
    • нарушения проводимости миокарда;
    • неполная блокада пучка Гиса;
    • видоизменения электрической позиции;
    • смещение в переходной зоне.

    Основная цель лечения гипертрофии левого желудочка направлена на устранение вызывающих ее причин и уменьшение размеров сердечной камеры. Для этого больному рекомендуется изменение образа жизни и устранение факторов риска, медикаментозная терапия и, при необходимости, хирургическое лечение.

    Изменение образа жизни и устранение факторов риска

  • Контроль артериального давления. Больному рекомендуется регулярно измерять АД.
  • Исключение психоэмоционального напряжения и стрессовых ситуаций.
  • Рациональные физические нагрузки.
  • Отказ от курения и употребления спиртного.
  • Избавление от лишнего веса и профилактика ожирения.
  • Регулярные занятия физкультурой и прогулки на свежем воздухе.
  • Сокращение количества потребляемой соли, продуктов с высоким содержанием животных жиров и жареных, копченых, жирных и мучных блюд.
  • Медикаментозная терапия

    Для коррекции артериальной гипертензии больному могут назначаться блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Прокардиа, Дилтиазем и др.) в сочетании с бета-адреноблокаторами (Карведилол, Тенормин, Метопропол и др.).
    Также в комплекс медикаментозного лечения могут включать следующие препараты:

    • тиазидные диуретики: Дихлотиазид, Навидрекс, Индал, Гипотиазид и др.;
    • ингибиторы АПФ: Капотен, Зестрил, Эналаприл и др.;
    • сартаны: Валсартан, Теветен, Лориста, Микардис и др.

    Хирургическое лечение

    При неэффективности медикаментозной терапии больному могут быть показаны такие виды хирургического лечения:

    • стентирование коронарных сосудов и ангиопластика: применяются для устранения причин развития ишемии миокарда;
    • протезирование клапанов: такие операции проводятся при клапанных пороках сердца, которые привели к формированию гипертрофии левого желудочка;
    • комиссуротомия: проводится при необходимости устранения и рассечения спаек, образовавшихся при стенозе устья аорты.

    http://doctor-cardiologist.ru/gipertrofiya-miokarda-levogo-zheludochka

    Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца

    Левый желудочек – это камера сердца, которая представляет собой полость, принимающую артериальную кровь из левого предсердия через митральный клапан и выталкивающую ее в аорту через аортальный клапан для дальнейшего продвижения крови по сосудам организма. Толщина мышечной стенки левого желудочка в области верхушки составляет около 14 мм, в области перегородки между правым и левым желудочками – 4 мм, в боковых и задних отделах – 11 мм. Функция мышечных клеток желудочка состоит в том, чтобы расслабляться в фазу диастолы и принимать кровь, а затем сокращаться в фазу систолы и изгонять кровь в аорту, и чем больше крови поступит в желудочек и сильнее растянет его стенки, тем сильнее будет мышечное сокращение.
    Если в желудочек поступает больше крови или его стенки должны преодолеть большее сопротивление при выталкивании крови в аорту, чем обычно, то развивается перегрузка желудочка объемом или давлением соответственно. При этом постепенно происходит компенсаторная (приспособительная) реакция миокарда желудочка на перегрузку, которая проявляется утолщением и удлинением мышечных клеток, увеличением количества внутриклеточных структур в них и увеличением общей массы миокарда. Этот процесс носит название гипертрофии миокарда. В результате увеличения массы миокарда возрастает потребность его в кислороде, но она не удовлетворяется имеющимися коронарными артериями, что приводит к кислородному голоданию мышечных клеток (гипоксии).
    Гипертрофия миокарда левого желудочка классифицируется следующим образом:
    1. Концентрическая и эксцентрическая .
    Концентрическая гипертрофия развивается при перегрузке желудочка давлением, например, при аортальном стенозе или артериальной гипертонии, и характеризуется равномерным утолщением его стенки с возможным уменьшением полости желудочка. Мышечная масса желудочка наращивается для того, чтобы протолкнуть кровь в суженный клапан или спазмированные сосуды при гипертонии.

    Сердце в поперечном срезе. Уменьшение полости левого желудочка.
    Эксцентрический тип гипертрофии развивается при перегрузке объемом, например, при недостаточности митрального, аортального клапанов, а также при алиментарно – конституциональном ожирении (пищевого происхождения) и характеризуется расширением полости желудочка с утолщением стенок или сохранением их нормальной толщины, при этом типе увеличивается общая масса левого желудочка. Левый желудочек не столько утолщается, сколько заполняется кровью и раздувается, как шарик, наполненный водой.
    Подобное разделение важно понимать врачу и пациенту, так как при первом типе величина сердечного выброса может оставаться неизменной, а при втором уменьшается, то есть при втором типе сердце плохо справляется с выталкиванием крови в аорту.
    2. С обструкцией выносящего тракта, без обструкции и ассиметрический типы .
    Обструкция выносящего тракта означает утолщение мышечной стенки и выбухание ее в просвет желудочка, с сужением полости желудочка в месте выхода аорты, что приводит к субаортальному стенозу и еще большему усугублению системного кровотока. При этом полость желудочка может быть разделена на две части подобно песочным часам. Обструкция не развивается при равномерной, диффузной гипертрофии концентрического типа. Ассиметрическая гипертрофия характеризуется утолщением межжелудочковой перегородки и может быть как с обструкцией, так и без нее.
    3. По степени утолщения мышечной стенки — до 21 мм, от 21 до 25 мм, более 25 мм.

    На рисунке видно утолщение сердечной мышцы по сравнению с нормальным миокардом.
    Опасность гипертрофии в том, что нарушаются процессы расслабления и сокращения миокарда, а это приводит к нарушениям внутрисердечного тока крови и, как следствие, нарушению кровоснабжения других органов и систем. Также повышается вероятность развития ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности.

    Причины гипертрофии левого желудочка сердца

    Привести к тому, что стенки желудочка утолщаются и растягиваются, может перегрузка его давлением и объемом, когда сердечной мышце необходимо преодолеть препятствие току крови при изгнании ее в аорту либо вытолкнуть гораздо больший объем крови, чем происходит в норме. Причинами перегрузки могут быть такие заболевания и состояния, как:
    — артериальная гипертония (90% всех случаев гипертрофии связано с повышенным артериальным давлением на протяжении длительного времени, так как развивается постоянный спазм сосудов и повышенное сосудистое сопротивление)
    — пороки сердца врожденные и приобретенные – аортальный стеноз, недостаточность аортального и митрального клапанов, коарктация (сужение участка) аорты
    — атеросклероз аорты и отложение солей кальция в створках аортального клапана и на стенках аорты
    — эндокринные заболевания – болезни щитовидной железы (гипертиреоз), надпочечников (феохромоцитома), сахарный диабет
    — ожирение пищевого происхождения или вследствие гормональных нарушений
    — частое (ежедневное) употребление алкоголя, табакокурение
    — занятия профессиональным спортом – у спортсменов развивается гипертрофия миокарда как ответ на постоянную нагрузку на скелетную мускулатуру и сердечную мышцу. Гипертрофия у данного контингента лиц не опасна в том случае, если не нарушается ток крови в аорту и большой круг кровообращения.
    Факторами риска развития гипертрофии являются:
    — отягощенная наследственность по сердечным заболеваниям
    — ожирение
    — пол (чаще мужской)
    — возраст (старше 50 – ти лет)
    — повышенное потребление поваренной соли
    — нарушения обмена холестерина

    Симптомы гипертрофии левого желудочка сердца

    Клиническая картина гипертрофии миокарда левого желудочка характеризуется отсутствием строго специфичных симптомов и складывается из проявлений основного заболевания, приведшего к ней, и проявлений сердечной недостаточности, нарушений ритма, ишемии миокарда и других последствий гипертрофии. В большинстве случаев период компенсации и отсутствия симптомов может длиться годами, пока пациент не пройдет плановое УЗИ сердца или не заметит появление жалоб со стороны сердца.
    Заподозрить гипертрофию можно в том случае, если наблюдаются следующие признаки:
    — длительно существующее повышение артериального давления, в течение многих лет, особенно плохо поддающееся медикаментозной коррекции и с высокими цифрами АД (более 180/110 мм рт ст)
    — появление общей слабости, повышенной утомляемости, одышки при выполнении тех нагрузок, которые ранее переносились хорошо
    — возникают ощущения перебоев в работе сердца или явные нарушения ритма, чаще всего мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия
    — отеки на ногах, кистях рук, лице, чаще возникающие к концу дня и проходящие утром
    — эпизоды сердечной астмы, удушья и сухого кашля в положении лежа, чаще в ночное время суток
    — цианоз (посинение) кончиков пальцев, носа, губ
    — приступы болей в сердце или за грудиной при нагрузке или в покое (стенокардия)
    — частые головокружения или потеря сознания
    При малейшем ухудшении самочувствия и появлении сердечных жалоб необходимо обратиться к врачу для дальнейшей диагностики и лечения.

    Диагностика заболевания

    Гипертрофию миокарда можно предположить при осмотре и опросе пациента, особенно если в анамнезе есть указание на пороки сердца, артериальную гипертонию или эндокринную патологию. Для более полной диагностики врач назначит необходимые методы обследования. К ним относятся:
    — лабораторные методы – анализы крови общий и биохимический, кровь на исследование гормонов, анализы мочи.
    — рентгенография органов грудной клетки – могут определяться значительное увеличение тени сердца, увеличение тени аорты при недостаточности аортального клапана, аортальная конфигурация сердца при аортальном стенозе – подчеркивание талии сердца, смещение дуги левого желудочка влево.
    — ЭКГ – в большинстве случаев на электрокардиограмме выявляются увеличение амплитуды зубца R в левых, а зубца S в правых грудных отведениях, углубление зубца Q в левых отведениях, смещение электрической оси сердца (ЭОС) влево, смещение сегмента ST ниже изолинии, могут наблюдаться признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
    — Эхо – КГ (эхокардиография, УЗИ сердца) позволяет точно визуализировать сердце и увидеть внутренние его структуры на экране. При гипертрофии определяются утолщение верхушечной, перегородочной зон миокарда, передней или задней его стенок; могут наблюдаться зоны сниженной сократимости миокарда (гипокинезия). Измеряется давление в камерах сердца и крупных сосудах, рассчитываются градиент давления между желудочком и аортой, фракция сердечного выброса (в норме 55-60%), ударный объем и размеры полости желудочка (КДО, КСО). Кроме этого, визуализируются пороки сердца, если таковые явились причиной гипертрофии.
    — нагрузочные пробы и стресс – Эхо – КГ – проводится регистрация ЭКГ и УЗИ сердца после выполнения физической нагрузки (тредмил тест, велоэргометрия). Необходимы для получения информации о выносливости сердечной мышцы и толерантности к физическим нагрузкам.
    — суточное мониторирование ЭКГ назначается для регистрации возможных нарушений ритма, если они не были зарегистрированы на стандартных кардиограммах ранее, а пациент предъявляет жалобы на перебои в работе сердца.
    — могут быть назначены по показаниям инвазивные методы исследования, например, коронарография с целью оценки проходимости коронарных артерий при наличии у пациента ишемической болезни сердца.
    — МРТ сердца для точнейшей визуализации внутрисердечных образований.

    Лечение гипертрофии левого желудочка

    Лечение гипертрофии в первую очередь направлено на лечение основного заболевания, приведшего к ее развитию. Сюда относится коррекция артериального давления, медикаментозное и хирургическое лечение пороков сердца, терапия эндокринных заболеваний, борьба с ожирением, алкоголизмом.
    Основными группами препаратов, направленных непосредственно на предотвращение дальнейшего нарушения геометрии сердца, являются:
    — ингибиторы АПФ (хартил (рамиприл), фозикард (фозиноприл), престариум (периндоприл) и др) обладают оранопротективными свойствами, то есть не только защищают органы – мишени, поражаемые при гипертонии (мозг, почки, сосуды), но и предотвращают дальнейшее ремоделирование (перестройку) миокарда.
    — бета – адреноблокаторы (небилет (небивалол) , анаприлин (пропранолол) , рекардиум (карведилол) и др) уменьшают частоту сердечных сокращений, снижая потребность мышцы в кислороде и уменьшая гипоксию клеток, вследствие чего дальнейшее склерозирование и замена зон склероза гипертрофированной мышцей замедляются. Также предотвращают прогрессирование стенокардии, уменьшая частоту возникновения приступов болей в сердце и одышки.
    — блокаторы кальциевых каналов (норваск (амлодипин), верапамил, дилтиазем) снижают содержание кальция внутри мышечных клеток сердца, предотвращая наращивание внутриклеточных структур, приводящее к гипертрофии. Также уменьшают ЧСС, снижая потребность миокарда в кислороде.
    — комбинированные препараты – престанс (амлодипин +периндоприл), нолипрел (индапамид + периндоприл) и другие.
    Кроме этих препаратов, в зависимости от основной и сопутствующей сердечной патологии могут быть назначены:
    — антиаритмические препараты – кордарон, амиодарон
    — диуретики – фуросемид, лазикс, индапамид
    — нитраты – нитроминт, нитроспрей, изокет, кардикет, моночинкве
    — антикоагулянты и антиагреганты – аспирин, клопидогрель, плавикс, курантил
    — сердечные гликозиды – строфантин, дигоксин
    — антиоксиданты – мексидол, актовегин, коэнзим Q10
    — витамины и препараты, улучшающие питание сердца – тиамин, рибофлавин, никотиновая кислота, магнерот, панангин
    Хирургическое лечение применяется для коррекции пороков сердца, имплантации искусственного кардиостимулятора (искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора) при частых пароксизмах желудочковых тахикардий. Хирургическая коррекция непосредственно гипертрофии применяется при выраженной обструкции выносящего тракта и заключается в проведении операции Морроу – иссечении части гипертрофированной сердечной мышцы в области перегородки. При этом может быть одновременно проведена операция на пораженных клапанах сердца.

    Образ жизни с гипертрофией левого желудочка

    Образ жизни при гипертрофии мало чем отличается от основных рекомендаций для других сердечных заболеваний. Нужно соблюдать основы здорового образа жизни, в том числе исключить или хотя бы ограничить количество выкуриваемых сигарет.
    Можно выделить следующие составляющие образа жизни:
    — режим. Следует больше гулять на свежем воздухе и выработать адекватный режим труда и отдыха с достаточным по продолжительности сном, необходимым для восстановления организма.
    — диета. Блюда желательно готовить в отварном, паровом или запеченном виде, ограничивая приготовление жареных блюд. Из продуктов разрешаются нежирные сорта мяса, птицы и рыбы, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты, соки, кисели, морсы, компоты, крупяные изделия, жиры растительного происхождения. Ограничивается обильный прием жидкости, поваренной соли, кондитерских изделий, свежего хлеба, животных жиров. Исключаются алкоголь, острая, жирная, жареная, пряная пища, копчености. Принимать пищу следует не реже четырех раз в день небольшими порциями.
    — физическая активность. Ограничиваются значительные физические нагрузки, тем более при выраженной обструкции выносящего тракта, при высоком функциональном классе ИБС или на поздних стадиях сердечной недостаточности.
    — комплоэнтность (приверженность к лечению). Рекомендуется регулярно принимать назначенные препараты и своевременно посещать лечащего врача с целью профилактики развития возможных осложнений.
    Трудоспособность при гипертрофии (для работающего контингента лиц) определяется основным заболеванием и наличием/ отсутствием осложнений и сопутствующих заболеваний. Например, при тяжелом инфаркте, инсульте, выраженной сердечной недостаточности экспертной комиссией может быть принято решение о наличии стойкой утраты трудоспособности (инвалидности), при ухудшении течения гипертонии наблюдается временная нетрудоспосбность, регистрируемая по больничному листу, а при стабильном течении гипертонии и отсутствии осложнений трудоспособность полностью сохраняется.

    Осложнения гипертрофии левого желудочка

    При выраженной гипертрофии возможно развитие таких осложнений, как острая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть, фатальные нарушения ритма (фибрилляция желудочков). При прогрессировании гипертрофии постепенно развивается хроническая сердечная недостаточность и ишемия миокарда, которая может стать причиной острого инфаркта миокарда. Нарушения ритма, например, мерцательная аритмия, могут привести к тромбоэмболическим осложнениям – инсульт, тромбоэмболия легочной артерии.
    Наличие гипертрофии миокарда при пороках или гипертонии достоверно повышает риск развития хронической недостаточности кровообращения, ИБС и инфаркта миокарда. По данным некоторых исследований, пятилетняя выживаемость пациентов с гипертонией без гипертрофии составляет более 90%, в то время как с гипертрофией уменьшается и составляет менее 81%. Тем не менее, при условии регулярного приема препаратов с целью регрессии гипертрофии, риск развития осложнений уменьшается, и прогноз остается благоприятным. В то же время при пороках сердца, например, прогноз определяется степенью нарушения кровообращения, вызванного пороком и зависит от стадии сердечной недостаточности, так как на поздних ее стадиях прогноз неблагоприятный.

    http://medicalj.ru/diseases/cardiology/1243-gipertrofiya-levogo-zheludochka

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector