Синдром шейного ребра и реберно-ключичный синдром

Синдром шейного ребра и реберно-ключичный синдром

. шейное (добавочное, сверхкомплектное) ребро представляет собой дополнительное небольшое фиброзное образование, выступающее от С7 обычно в обе стороны.
Шейные ребра наблюдаются сравнительно нередко — оно встречается у 0,5% здорового населения. Они бывают предпочтительно у женщин. Несмотря на их врожденный характер, они обращают на себя внимание, вызывая хорошо известные нервные и сосудистые симптомы лишь в период полового созревания или в возрасте 20-30-40 лет (в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и нервов) и лишь относительно редко в детском возрасте. Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% людей с наличием шейных ребер.
Чаще всего шейные ребра связаны с седьмым шейным , реже шестым шейным позвонком. Они исходят из переднего реберного бугорка перечного отростка позвонка. В 70-80% всех случаев добавочные шейные ребра развиваются с обеих сторон, но почти никогда не бывают симметричными. Их форма и размеры чрезвычайно разнообразны. Приходиться видеть то совсем короткий рудимент едва выступающий дальше поперечного отростка, то клиновидное заостренное плоское или более цилиндрическое ребро длиной 3-5 см, то, наконец, широкое хорошо сформированное ребро, идущее в виде полукольца параллельно первому ребру. Передний конец шейного ребра почти никогда не доходит до грудины и не сочленяется с ней. Обыкновенно передний конец связан синостозом или суставом с первым ребром, но чаще всего от переднего конца тянется вперед фиброзный тяж, прикрепляющийся к первому ребру по соседству с лисфранковым бугорком и, конечно, невидимый на рентгенограмме. Именно короткие рудиментарные, а не длинные хорошо развитые добавочные ребра больше всего беспокоят больного и требуют оперативного удаления. Часто шейные ребра связаны с позвоночным анкилозом.
. С истинным шейным ребром не следует смешивать более часто встречающееся простое увеличение поперечного отростка С7 позвонка.
В соответствие с классификацией предложенной В.А. Грубером (1969), различают четыре степени шейных ребер:

    I ст. — шейное ребро не простирается за пределы поперечного отростка первого грудного позвонка

II ст. — ребро выходит за этот предел, но не доходит до хрящевой части первого грудного ребра
III ст. — ребро доходит до грудины, соединяясь с ней при помощи связок
IV ст. — шейное ребро сформировано наподобие грудных ребер и непосредственно соединяется с грудиной.

Характерен внешний облик больных : низко опущенные плечи часто являются как бы продолжением шеи. Это придает им «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается прощупать в надключичной ямке.
Клиническая картина обуславливается в каждом конкретном случае анатомическими особенностями добавочного ребра и главным образом его отношением к сосудисто-нервному пучку, который испытывает из-за добавочного ребра чрезмерное напряжение и сдавление. Обычно имеется видная на глаз или прощупываемая припухлость костной консистенции, нередко принимаемое за опухолевое разрастание. Расстройства нервной системы имеют вначале характер нарушения чувствительной сферы (боли, похолодание конечности, парестезии, иногда зуд), а при дальнейшем развитии – нарушений и двигательного порядка (ослабление мышечной силы, прогрессирующая атрофия мышц). Нарушения кровообращения сводятся преимущественно к сдавлению подключичной артерии либо самим добавочным ребром, либо передней лестничной мышцей. В результате ослабляется или даже полностью исчезает пульс на лучевой артерии и может возникнуть тромбоз вен. Иногда у детей развивается кривошея, и поэтому все случаи кривошеи необходимо проверять рентгенологически.
Костная патология часто сочетается с аномальным прикреплением лестничных мышц, атипичными отхождением и расположением позвоночной артерии, что является причиной ее сдавления, спазмирования и окклюзии. Следовательно, возникают предпосылки для возникновения синдрома позвоночной артерии, транзиторных ишемических атак, инсультов в вертебробазилярном бассейне, а также миелопатии и энцефалопатии .
Оперативное удаление шейного ребра относится, как известно, к разряду технических трудных вмешательств, и поэтому без серьезных на то клинических показаний – не следует оперировать. Показаниями к хирургическому пособию являются не сами по себе обнаруженные рентгенологически шейные ребра, а клинические расстройства, которые причиняют эти аномалии развития.
Наряду с синдромом шейного ребра следует рассмотреть синдром высокого первого ребра или реберно-ключичный синдром (син.: « синдром верхней апертуры грудной клетки», « синдром Фолконера-Уэддела ») – сужение промежутка между ключицей и аномально высоким первым ребром с соответствующим сдавлением нервно-сосудистого пучка. За счет этого возникает расстройство венозного и артериального кровообращения.
Сужение реберно-ключичного промежутка возможно и при некоторых вариантах расположения шейного ребра и в результате гипертрофии подключичной и других мышц данной области. Сдавление нервно-сосудистого пучка могут вызывать переломы ключицы, первого ребра со смещением отломков, врожденные и приобретенные деформации ключицы. Способствующим фактором может быть оттягивание книзу ключицы при подъеме и переносе тяжестей. Опускание плечевого пояса и сужение реберно-ключичного промежутка часто наблюдаются у женщин после беременности и родов и у мужчин в возрасте 40-50 лет при увеличении массы тела.
В клинической картине ведущее место занимают диффузные боли и парестезии (особенно ночью) в руках. Боли начинаются от плеча и отдают в ладонь и пальцы. Сопровождающие же их парестезии остаются и при исчезновении боли. При глубоком вдохе, отведении плеча книзу и кзади возникает ощущение тяжести в области плечевого пояса и верхних конечностей. Исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии, появляются трофические нарушения кожи на больной стороне. Некоторые больные жалуются, что не могут работать вверх с поднятыми вверх руками (нередкая жалоба штукатуров), управлять автомашиной, поднимать тяжести, спать на боку или на спине.
Объективная симптоматика указанных заболеваний мало отличается от симптоматики других нейроваскулярных синдромов, и поэтому в диагностике большое значение приобретают вспомогательные методы исследования.
На рентгенограммах находят шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки, деформации ключицы, высокие первые ребра (в боковой проекции), определяется увеличение дуги ребра и угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскостям. Имеет место сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, суживающий реберно-ключичное пространство на соответствующей стороне.
Патогномоничны и ключично-реберные пробы , ведущие к сужению одноименной щели: развертывание и опускание плеч, и отведение руки вызывает исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии, а под серединой ключицы появляется систолический шум. При отведении плеча назад и опускании его вниз исчезает пульс на лучевой артерии, возникает акроцианоз и ощущение онемения руки. При сужении реберно-ключичного пространства кончик указательного пальца, введенный в реберно-ключичный промежуток, вызывает исчезновение пульса. При изменении положения головы и рук у больных уменьшается пульс на лучевой артерии, снижается плечевое артериальное давление, определяется шум на подключичной артерии, усиливаются симптомы сдавления плечевого сплетения.

http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=774

Аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника в практике врача-остеопата. Критерии лучевой диагностики

Cмирнов В.В.**, Малиновский Е.Л.**, Саввова М.В.***, Лебедева В.В.***, Новосельцев С.В.*
*СПбМАПО, Институт остеопатии, г. Санкт-Петербург
**ООО «Центр реабилитации», г. Обнинск
*** ФГУЗ КБ №8 ФМБА России, г. Обнинск
В обзорной статье описаны аномалии развития шейного отдела позвоночника, нередко обуславливающие дисфункциональные нарушения структурного, органического плана. Приведены критерии лучевой диагностики в вариантах рентгенологических и компьютерных исследований. Отражена тактика мануальной и остеопатической коррекции при описанных нозопатологиях.
В структуре заболеваний шейного отдела позвоночника доминирующее значение имеют межпозвонковые дисфункции, формируемые как функциональными, так и органическими нарушениями. Органические поражения, носящие также название структурных, обусловлены деформацией позвонков или же межпозвонковых дисков, обусловленных дегенеративными и дистрофическими процессами.
Кроме того, существенную долю в структурных нарушениях шейного отдела позвоночника имеют аномальные отклонения. Аномалии, как вариант отклонения от морфологической нормы связаны с нарушением филоонтогенетической историей развития структур позвоночника.
По образному высказыванию В.А. Дьяченко, аномалии – это эксперимент природы, условия которого мы сегодня не можем учесть. Аномалии развития позвоночника подчас клинически не проявляются и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании или на аутопсии. В отдельных случаях они могут влиять на клинический полиморфизм других заболеваний соответствующего отдела и, в частности, шейного остеохондроза. Некоторые из аномалий могут иметь самостоятельное клиническое значение [4, 6, 9, 11, 18].
Аномалии и пороки развития отдельных позвонков оказывают существенное влияние на статику позвоночника в целом и кинематику каждого позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). И именно данные факторы и являются важными для мануальных терапевтов.
Следует заметить что в настоящее время существуют следующие методы биомеханического обследования позвоночника [2]: 1) клинические тесты; 2) механические измерительные устройства; 3) методы визуализации (функциональная рентгенография, видеорентгенография, МР-томография); 4) инвазивные методы; 5) динамометрия; 6) специализированные программно-аппаратные комплексы (для оценки статических положений – контактные и бесконтактные; для оценки процесса движения – контактные и бесконтактные).
Несмотря на все попытки усовершенствовать методы биомеханического обследования, ни один из вышеперечисленных способов не является исчерпывающим. Одни из них в значительной степени субъективны, другие — малоинформативны, третьи – дорогостоящи и сложны в применении. Однако среди всех вышеперечисленных методов биомеханического обследования такие методы визуализации, как функциональная рентгенография и МРТ, все же приоритетны, как наиболее информативные и способные максимально отразить картину структурных и функциональных нарушений.
Также привлечение рентгенодиагностики на этапе предварительных исследований дает возможность выявления большинства противопоказаний для проведения активных мануальных манипуляций, особенно в области позвоночника [14].
Наибольшее внимание врачей – остеопатов и мануальных терапевтов привлекают аномалии развития позвонков краниовертебральной зоны.
По данным М.К. Михайлова (1983) аномалии развития позвонков краниовертебральной зоны встречались у 8 % обследованных пациентов.
Наиболее часто из аномалий развития шейного отдела позвоночника диагностируются: незаращение задней дуги атланта — у 3,3% пациентов, конкресценция второго-третьего шейных позвонков у 2,4%, седловидная гиперплазия атланта в 17,3%, гиперплазия реберно-поперечных отростков С7 (шейные ребра) в 23% , аномалия Киммерле в 17,2% случаев [1, 7, 10, 17].
Щели дуг позвонков – наиболее часто встречающаяся аномалия развития. Щели в дугах атланта определяются у 3,3 % пациентов.
Щели дуг – это отсутствие костной спайки дуги, что может объясняться или аномалией окостенения – отсутствие окостенения замкнутой хрящевой дуги, или отсутствием самой дуги. И дефект дуги, и аномалия окостенения на рентгенограмме представляются щелью.
Щели в задней дуге атланта являются, скорее, дефектами окостенения, чем неслияниями полудуг. Гистологические исследования обнаруживают в таких щелях или дефектах волокнистую соединительную ткань [3, 5, 6, 8].
На рентгенограмме в прямой проекции определяется центрально расположенная полоса просветления в пределах контуров задней дуги атланта. На спондилограмме в боковой проекции отмечается отсутствие внутреннего контура основания остистого отростка (рис.1, В).А В.
Рис.1. Аномалия развития. Врожденное незаращение задней дуги атланта. Spina bifida posterior C1. Рентгенограммы и схемы шейного отдела позвоночника в прямой (А) и боковой (В) проекциях. Условные обозначения, здесь и далее: поз. «а» — рентгенограмма, «b» — схема. На рентгенограмме в прямой проекции определяется расщелина задней дуги атланта. На рентгенограмме в боковой проекции отсутствует внутренний контур позвоночного канала в основании остистого отростка С1.
Рис.2. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция. Spina bifida posterior C1.
Рис. 3. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция. Spina bifida posterior C5.
При аномалиях развития (незаращение дуг позвонков) возможны манипуляции только на выше- и нижележащих двигательных сегментах.
Пороки сегментации – это пороки задержки развития позвоночника, при которых дифференцирование или совсем не наступает, или не доходит до конца. Данные пороки распространяются на целые отделы позвоночника и на отдельные позвонки. Наиболее часто наблюдаются пороки сегментации шейного отдела, известные под названием синдрома Клиппеля – Фейля, в основе которого лежит блокирование деформированных шейных позвонков, укорочение шеи, ограничение ее подвижности. Аномалия внешне проявляется выраженным укорочением шеи. С первого взгляда создается впечатление, что шея отсутствует [3, 9, 16].
Рентгенологическая картина может быть разнообразной. Патологический процесс может охватывать только три позвонка в шейном или грудном отделе позвоночника, а в некоторых случаях отмечается тотальное слияние всех шейных позвонков. На рентгенограмме шейный отдел искривлен, прослеживаются боковые клиновидные позвонки, конкресценция, блок из несегментированных шейных, верхних и, реже, средних грудных позвонков, иногда с единым крупным остистым отростком, межпозвонковые отверстия круглые или овальные, малых размеров (рис.4).
Рис.4. Порок сегментации шейного отдела (болезнь Клиппеля-Фейля). Конкресценция тел С4 – С5.
Данная аномалия является не только пороком сегментации, но и пороком формообразования.
Синдром Клиппеля-Фейля необходимо дифференцировать со спондилитом. Для синдрома Клиппеля- Фейля характерно отсутствие деструкции позвонков, теней абсцессов и дополнительного костеобразования.
Мануальная терапия при болезни Клиппеля-Фейля не проводится.
Среди аномалий сегментации наибольшее значение имеют врожденные блоки одного или нескольких ПДС.
Под конкресценцией (анатомическим блокированием) позвонков следует понимать врожденный дефект дифференцирования соседних позвонков, проявляющихся в их костном слиянии. Аномалия выражается, преимущественно, в слиянии двух позвонков. В редких случаях встречаются слияния и трех позвонков [3, 15, 18].
Различают полное блокирование, когда сливаются тела и дуги, и частичное – при слиянии преимущественно дуг и остистых отростков. Наблюдается как двустороннее, так и одностороннее слияние костей. При частичном блокировании межпозвонковый диск резко сужен, по краям тел позвонков имеются частичные костные соединения. Слившиеся позвонки сохраняют свою высоту, не деформированы, поперечные отростки не изменены, межпозвонковые отверстия нормальной величины. Костная структура сросшихся позвонков обычная, без дефектов и склерозирований. Граница между позвонками не всегда исчезает – часто можно отметить край позвонка, узкую полоску плотной костной ткани (рис.5-7). А В
Рис. 5. Аномалия развития. Полный блок (слияние тел и дуг С2-С3). На рентгенограммах и схемах шейного отдела позвоночника в прямой (А) и боковой (В) проекциях отмечается отсутствие межпозвонкового диска С2-С3, остистые и суставные отростки соединены.
Рис.6. Частичное блокирование тел С6 – С7. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника боковой проекции отмечается частичное блокирование тел С6-С7. Условные обозначения: «а» – рентгенограмма, «b» – схема.
Рис.7. Магнитно-резонансная томограмма шейного отдела позвоночника. Т2-ВИ. Срединный сагиттальный срез. Условные обозначения: поз. «1» — конкресценция тел С4-С5, поз. «2» — протрузия межпозвонкового диска С5-С6, поз. «3» — грыжа межпозвонкового диска С6-С7.
Блокирование позвонков встречается у 2,4 % пациентов и чаще всего наблюдаются между вторым и третьим шейными позвонками. Обычно наблюдается полное блокирование. Возникновение блокирования может быть следствием нарушения дифференцирования в раннем периоде эмбриологического развития или недоразвития межпозвонкового диска с последующим костным слиянием [4, 6, 10, 12].
Слияние позвонков может быть не только врожденным, но и приобретенным. Приобретенные блоки могут возникнуть в связи с инфекционными или воспалительными заболеваниями (чаще всего: остеомиелит, туберкулез, бруцеллез, тиф), а также выраженным остеохондрозом в стадии фибротизации диска (табл. 1).
Таблица 1
Дифференциально-диагностические признаки врожденного и приобретенного блока
Сохранение нормальной высоты тел в блоке
Уменьшение высоты тел позвонков, особенно в передней их части
Прямая вертикальная линия в области задней части блока
Углообразная деформация задней границы блока вследствие деструктивного процесса
Сращение остистых отростков
Отсутствует сращение элементов дуг
Сохранение замыкательных пластинок тел позвонков
Признаки разрушения костной структуры тел и дисков
Уменьшение высоты межпозвонкового отверстия и правильная округлая его форма
Уменьшение или увеличение межпозвонковых отверстий и их деформация
Наличие сопутствующих аномалий
Нехарактерны сопутствующие аномалии
Отсутствие анамнестических сведений о перенесенных инфекциях, травмах и т.д.
Анамнестические сведения о перенесенных инфекциях, травмах и т.д.
При конкресценции тел позвонков (врожденный блок) мануальное воздействие направляется на выше- или нижележащий двигательные сегменты позвоночника, но, ни в коем случае, не на область патологических изменений.
В краниовертебральной области наблюдаются аномалии, известные под названием ассимиляции и манифестации атланта. Ассимиляции атланта встречаются в 0,14 – 2 % случаев [3, 4, 9, 11]. Аномалии ассимиляции состоят в том, что атлант частично или полностью сливается с затылочной костью. Ассимиляция атланта сопровождается отсутствием или недоразвитием поперечной связки атланта. Это создает условия для вывиха головы вперед, даже при легкой травме.
Анатомическая сущность ассимиляции атланта состоит в том, что боковые части его на одной или на обеих сторонах, а также дуги частично или полностью срастаются с затылочной костью, большей частью асимметрично. Атлант обычно уплощен и истончен. Виды срастаний чрезвычайно разнообразны. Обычно при ассимиляции передняя дуга атланта срастается с базальной частью затылочной кости, задняя же большей частью представляется расщепленной (рис. 8). Различаются односторонние и двусторонние ассимиляции – при слиянии, соответственно, одной или обеих сторон позвонка.
Рис.8. Ассимиляция атланта. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции задняя дуга атланта сращена с затылочной костью. Конкресценция тел и дуг С2-С3. Верхушка зуба аксиса находится выше линии Чемберлена и Мак-Грегора.
Манифестация проатланта — аномалия, проявляющаяся с различной степенью выступания костных краев у большого затылочного отверстия. Эта аномалия чрезвычайно разнообразна по форме и развитию. Так, в одних случаях выявляется передняя дуга, в других – задняя, либо боковые элементы (околососцевидные, яремные, околозатылочные, околосуставные отростки). Эти костные образования иногда настолько развиты, что сочленяются с поперечными отростками атланта.
Манифестация проатланта может проявиться незначительным уплотнением заднего края большого затылочного отверстия, а также наличием отдельных косточек в проекции задней или передней атлантоокципитальной мембраны [15, 18]. По данным Ю.Н. Задворного (1977) манифестация проатланта встречается довольно часто и принимает вид дополнительного ядра окостенения, располагающегося в пространстве между передней, задней дугой атланта, вершиной зубовидного отростка аксиса снизу и основанием или чешуей затылочной кости сверху [6, 12] (рис.9).
Рис.9. Манифестация проатланта. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в проекции задней атлантоокципитальной мембраны определяется ядро окостенения полуовальной формы с четкими контурами. а – рентгенограмма, б – схема.
Ассимиляция атланта и манифестация проатланта относятся к аномалиям развития сегментарного плана, а именно, к численным вариациям, так как в этих случаях наблюдается увеличение или уменьшение числа сегментов позвоночника [3, 18].
У больных с ассимиляцией атланта при отсутствии у них очаговой неврологической симптоматики можно проводить мануальную терапию по поводу вертеброгенных головокружений и цефалгического синдрома. Из приемов мобилизационной и манипуляционной техники, во избежание травмирования спинного мозга, необходимо исключить «кив», «закив», «предкив», ротацию С1 – С2 [11, 16, 17].
Седловидная гиперплазия атланта — увеличение в размерах боковых масс атланта. По данным А.М.Орла (2006) она диагностируется у 17,3% обследованных. На рентгенограммах в прямой проекции боковые массы атланта увеличены в размерах, расположены симметрично, их верхний контур расположен выше верхушки зуба аксиса. На рентгенограммах в боковой проекции верхний задний контур боковых масс располагается выше задней дуги атланта (рис.10).
Рис. 10. Седловидная гиперплазия боковых масс атланта.
При седловидной гиперплазии атланта необходимо исключить манипуляции и мышечные релаксации на область шейно-затылочного сустава.
Аномалии в шейно-грудном отделе сводятся преимущественно к появлению реберных элементов у седьмого шейного позвонка или к редукции ребер у первого грудного позвонка.
Шейные ребра – это видоизмененные реберные отростки, преимущественно седьмого шейного и в редких случаях других шейных позвонков. По величине и степени развития шейные ребра очень вариабельны: от небольших добавочных фрагментов у поперечного отростка до вполне сформировавшихся ребер, которые синостозируют с первым ребром и даже достигают рукоятки грудины.
Различаются следующие степени развития:

  • первая: шейное ребро не выходит за пределы поперечного отростка;
  • вторая: шейное ребро не доходит до хрящевой части первого ребра;
  • третья: шейное ребро достигает хряща первого ребра и соединяется с ним;
  • четвертая: шейное ребро сформировано наподобие грудного и достигает рукоятки грудины, соединяясь с хрящом первого ребра.

Шейные ребра, по данным разных авторов, встречаются в 1,5 – 7 % случаев, в 2/3 случаев в виде парной аномалии, чаще у женщин [7, 12, 16] (рис.11).
Рис.11. Типы шейных ребер в рентгеновском изображении. Условные обозначения: «a», «c» – рентгенограммы, «b», «d» – схемы.
При шейных ребрах часто возникает синдром передней лестничной мышцы. При боковом наклоне в сторону удлиненного шейного ребра компремируются позвоночная и подключичная артерии или передняя лестничная мышца. Поэтому, перед началом курса мануальной терапии помимо рентгенологического исследования необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий для выяснения степени заинтересованности позвоночной артерии. При проведении мануальной терапии необходимо исключить боковой наклон в сторону удлиненного ребра.
Превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на дуге атланта, в канал (вследствие образования костного мостика над этой бороздой) – называется аномалией Киммерле. Выделяют медиальное положение костного мостика, когда он связывает суставной отросток и заднюю дугу атланта, и боковое, если мостик перекидывается между суставом и реберно-поперечным отростком атланта, образуя аномальное кольцо, латеральнее суставного отростка (рис.12).
Рис. 12. Латеральный (а) и медиальный (б) аномальные костные мостики атланта, формирующие кольца для позвоночной артерии.
Рис.13. Аномалия Киммерле. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется костная перемычка, соединяющая задний край боковой массы атланта и заднюю дугу атланта.
По данным М.А.Бахтадзе (2002) наличие полного или неполного заднего мостика атланта встречается в 17,2 % случаев. Размеры отверстия, образованного на задней дуге атланта при наличии заднего мостика атланта, достаточно постоянны и сравнимы с размерами отверстия позвоночной артерии в поперечных отростках атланта. Кроме того, необходимо учитывать и то, что позвоночная артерия никогда не занимает всего объема отверстия (позвоночная артерия в костном канале занимает в среднем 35 % от его объема).
Фиброзная ткань, окружающая позвоночную артерию, ее венозное и симпатическое нервное сплетение, а в области задней дуги атланта и затылочный нерв, служит для них каркасом. Эта фиброзная ткань может быть патологически уплотнена и фиксировать позвоночную артерию к окружающим мягким и костным тканям, тем самым, ограничивая экскурсию позвоночной артерии при движениях головы [1, 11].
По статистическим данным шейные ребра и аномалия Киммерле выявляются у 25% пациентов с синдромом хронической вертебрально-базилярной недостаточности [13]
Аномалия Киммерле приобретает клиническую значимость в связи с присоединением других неблагоприятных факторов: утраты эластичности сосудистой стенки, пораженной атеросклерозом или васкулитом, периартериального рубцового процесса, наличия других аномалий краниовертебральной области, несоответствия ширины артерии и величины отверстии в костном канале, наличия шейного остеохондроза и др. [1, 3, 5, 9].
У больных с аномалией Киммерле с размером отверстия более 6х6 мм проводят мануальную терапию, исключив из приемов мобилизационной и манипуляционной техники вертикальную тракцию, техники мышечной релаксации, ротационные манипуляции и манипуляции на разгибание в шейном отделе позвоночника.
Костные аномалии распознаются посредством рентгенографии и продольной томографии. Возможности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнито-резонансной томографии (МРТ) в оценке позвоночника при искривлениях ограничены в силу плоскостной природы изображения. При краниовертебральных аномалиях рентгенография является основным методом выявления костных изменений, для детализации которых необходима продольная томография.

http://doctor-novoseltsev.ru/stati/anomalii-razvitiya-shejnogo-otdela/

Результаты обследования детей с цервикальным болевым синдромом

Н.Х. Бахтеева, Т.А. Ионова, А.В. Григорьева
ФГУ \»Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий\», директор — дм.н, профессор И.А. Норкин г, Саратов
Целью настоящего исследования явилось изучение анатомо-функциональных характеристик шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом на основании ряда обследований (клинического, рен-тгенологического, ультразвукового). Анализ результатов обследования 80 детей в возрасте от 4 до 18 лет показал, что цервикальный болевой синдром обусловлен костной и сосудистой патологией шейного отдела позвоночника приобретённого или врожденного генеза. Ранняя диагностика указанных патологических состояний у детей с цервикальным болевым синдромом позволит пролонгировать развитие ювенилыгого остеохондроза.
Ключевые слова: дети, цервикальный болевой синдром, вертебробазилярный бассейн.
By the example of examination of 80 children aged from 4 to 18 with cervical syndrome it is indicated, that the diagnosed abnormalities of hemodynamics in vertebrobasilar basin in patients of all age groups are connected both with bone and vascular pathology of the cervical part of the spine. The pathology has functional or congenital character. Early detection of discicirculatory vascular injuries in the cervical part of the spine in children with cervical syndrome will allow to define the therapeutic management of patients and to prolong juvenile osteochondrosis clinical behaviour.
Key words: children, cervical syndrome, instability of segments of the cervical part of the spine, vertebral arteries.

Введение
В последние годы внимание ортопедов привлекает цервикальный болевой синдром у детей. Это связано с ростом частоты встречаемости этого синдрома при одновременной сложности интерпретации его клинических проявлений и результатов инструментальных исследований. Кроме того, проблема выявления причин возникновения цервикального болевого синдрома у детей актуальна в связи с высоким риском развития у этих пациентов ювенильного остеохондроза шейного отдела позвоночника [1, 3, 4, 5].
Жалобы детей на головные боли, головокружение, быструю утомляемость, дискомфорт в шейном отделе позвоночника часто расцениваются неврологами и педиатрами как проявление вегетососудистой дистонии [2, 8, 10]. Однако указанные симптомы зачастую обусловлены не только функциональными, но и анатомическими изменениями в шейном отделе позвоночника, диагностика которых на доклиническом этапе затруднена [7].
Цель исследования — изучить анатомо-функциональные характеристики шейного отдела позвоночника у детей с цервикальным болевым синдромом.
Материал и методы
На базе отделений лучевой и функциональной диагностики ФГУ \»СарНИИТО Рос-медтехнологий\» за период с 2006 по 2008 г. проведено комплексное обследование 80 пациентов в возрасте от 4 до 18 лет с цервикальным болевым синдромом.
В зависимости от возраста дети были разделены на три группы. В первую группу вошли па-циенты 4-6 лет (16 человек), во вторую — дети 7-11 лет (30 человек), третью группу составили больные в возрасте 12-18 лет (34 человека).
Использовали клинический, ультразвуковой и рентгенологический методы обследования больных.
Клинический метод включал изучение жалоб больного, анамнеза заболевания, а также общего и локального статуса пациента. Особое внимание уделялось определению степени выраженности болевого синдрома, локализации болевых точек при пальпации, объема движений в шейном отделе позвоночника.
Рентгенологическое исследование выполняли на рентгеновском аппарате \»Apelem DX-90\» (Франция). Оно включало в себя рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, а также в положениях его максимального сгибания и разгибания (функци-ональные пробы). Это позволило определить степень выраженности физиологического изгиба, форму, размер и контуры тел позвонков, высоту межпозвонковых пространств, а также смещаемость по ширине тел смежных позвонков в шейном отделе позвоночника. Показателем нормы физиологического смещения по ширине тел смежных позвонков (по данным в положениях сгибания и разгибания) являлась величина расстояния между нижним краем задней поверхности тела вышележащего позвонка и верхним краем задней поверхности тела нижележащего, которая не превышала 2,5 мм [7]. Для оценки анатомического строения шейных позвонков и взаимоотношений в латеральных атланто-осевых суставах выполнялись рентгенограммы через открытый рот. Для выявления возможных деформаций в шейном отделе позвоночника, детального анализа анатомических взаимоотношений костных, мягкотканых структур выполняли спиральную компьютерную томографию на аппарате \»Philips\» и магнитно-резонансную томографию на аппарате \»Aperto\» в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях с использованием T1, Т2 и STIR импульсных последовательностей.
Дуплексное сканирование позвоночных артерий проводили на многофункциональном ультразвуковом сканере высокого класса \»Technos МРХ\» фирмы \»ISAOTE\» (Италия). Позвоноч-ные артерии исследовали на экстракраниальном уровне (V1, V2, V3 сегменты) с использованием линейного широкополосного датчика, работающего с частотой излучения 7-12 МГц, и на интракраниальном уровне (V4 сегмент) с использованием датчика векторного (секторного) типа, генерирующего импульсные колебания с частотой 1,0-2,5 МГц. Дуплексное исследование по-звоночных артерий осуществляли в нейтральном положении головы и при проведении фун-кциональных проб (повороты головы в стороны). При исследовании вертебробазилярного бассейна о наличии патологических изменений позвоночных артерий судили по изменению качественных и количественных характеристик кровотока. В режиме серой шкалы при оценке качественных характеристик позвоночных артерий диагностировали патологические изменения, проявляющиеся нарушением их входа в канал поперечных отростков С2-С6 позвонков, а также определяли геометрию и диаметр сосудов. В режиме спектральной допплерографии оценивали количественные характеристики кровотока с определением максимальной и минимальной скоростей, а также индекса резистентности [5].
Результаты и обсуждение
Из анамнеза выяснено, что у 5 (6,2%) матерей пациентов первой группы, у 11 (13,7%) — второй и у 18 (22,5%) — третьей групп отмечалась патология беременности и родов (гестоз второй по-ловины, стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение). У 3 (3,7%) детей первой группы, у 7 (8,7%) — второй и у 5 (6,2%) — третьей групп в анамнезе имела место родовая травма шейного отдела позвоночника, в связи с чем указанные пациенты в течение первого года жизни состояли на диспансерном учёте у невролога.
При осмотре больные предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, боли в шейном отделе позвоночника, нарушение концентрации внимания, снижение памяти, которые возникали, как правило, после физических и умственных нагрузок.
При клиническом осмотре пациентов первой группы привычный наклон головы определялся у 4 (5%) больных, контурирование головок задних шейных мышц — у 12 (15%), асимметрия надплечий и гипотрофия мышц плечевого пояса — у 9 (11,2%) пациентов. При этом указанные симптомы сочетались с напряжением шейно-затылочных мышц, болезненностью в области остистых отростков шейных позвонков, ограничением движений в шейном отделе позвоночника.
При дуплексном исследовании у 15 (18,7%) пациентов определялась асимметрия линейной скорости кровотока, которая у 12 (15%) явилась результатом экстравазального воздействия на артерии, а у 3 (3,7%) была связана с врожденными аномалиями сосудов.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника у 13 (16,2%) пациентов определялось нарушение соотношения между телами позвонков (от 3 до 4 мм) в одном или нескольких сегментах. При этом, сглаженность физиологического лордоза диагностирована у 11 (13,7%) больных, асимметричное положение зубовидного отростка С1 позвонка и разная ширина боковых атлантоаксиальных сочленений — у 3 (3,7%), врождённые аномалии развития шейного отдела позвоночника (аномалия Киммерле, гипертрофия поперечных отростков С7 позвонка) — у 5 (6,2%) пациентов.
Среди аномалий развития шейного отдела позвоночника при КТ-исследовании определялись аномалия Киммерле и гипертрофия поперечных отростков С7 позвонка. Кроме того, у 3 больных были выявлены асимметричные размеры отверстий позвоночных артерий поперечных отростков С6-С2 позвонков, у 3 — асимметрия щелей атлантоаксиальных сочленений со смещением зубовидного отростка.
При MP-исследовании у 4 (5%) пациентов определялось снижение MP-сигнала на Т2-ВИ на уровне сегментов С2-С3, С3-С4, что свидетельствовало о гипогидратации межпозвонковых дисков этих сегментов.
При клиническом осмотре пациентов второй группы у 19 (23,7%) из 30 определялось выраженное напряжение шейно-затылочных мышц, болезненность в области остистых отростков позвонков.
При дуплексном исследовании у 24 (30%) пациентов выявлена асимметрия линейной скорости кровотока, которая у 18 (22,5%) больных явилась результатом экстравазального воздействия на артерии, а у 6 (7,5%) была обусловлена врожденными аномалиями сосудов.
На рентгенограммах у 28 (35%) больных определялось нарушение соотношения между телами позвонков, у 7 (8,7%) — асимметричное положение зубовидного отростка по отношению к боковым массам атланта, у 24 (30%) детей — сглаженность физиологического лордоза, у 4 (5%) — кифотическая деформация на уровне сегментов С2-С3,С3-С4.
У 7 (8,7%) больных отмечались аномалии развития шейного отдела позвоночника (аномалия Киммерле, синостозирование тел и суставных отростков С2-С3 позвонков, шейные добавочные рёбра). У одного ребёнка была выявлена гипоплазия тела С6 позвонка и межпозвонкового диска С4-С5.
Результаты традиционного рентгенологического обследования больных подтверждались данными компьютерной томографии, которая также показала, что у 2 пациентов была асимметрию размеров отверстий позвоночных артерий.
При MP-исследовании у 11 (13,7%) пациентов диагностировано снижение MP-сигнала на Т2 ВИ от межпозвонковых дисков сегментов С2-С3, С3-С4, С4-С5, что свидетельствовало о возможном развитии в них дегенеративных процессов.
При клиническом осмотре пациентов третьей группы у 24 (30%) из 34 определялось напряже-ние шейно-затылочных мышц, болезненность в области остистых отростков позвонков.
При дуплексном исследовании у 29 (36,2%) пациентов отмечалась асимметрия линейной скорости кровотока, которая у 21 (26,2%) явилась следствием экстравазального воздействия на артерии в сегментах (V1-V3), а у 8 (10%) — врожденных аномалий сосудов.
На рентгенограммах у 31 (39%) пациента отмечалось нарушение соотношения между телами позвонков в одном или нескольких сегментах, у 8 (10%) — асимметричное положение зубовидного отростка С1 позвонка и разная ширина боковых атлантоаксиальных суставов, у 27 (33%) детей — сглаженность физиологического лордоза, у 5 (6%) — кифотическая деформация на уровне сегментов С2-С3, С4-С5, у 7 (9%) детей — врождённые аномалии развития.
Результаты КТ-исследования коррелировали с рентгенологическими данными, у одного боль-ного дополнительно диагностировано \»незаращение\» задней дуги атланта.
При MP-исследовании шейного отдела позвоночника у 18 (22,5%) пациентов выявлено снижение MP-сигнала на Т2 ВИ от межпозвонковых дисков сегментов С2-С3, С3-С4, С4-С5, причём у 5 (6,2%) больных высота указанных дисков была умеренно снижена. Следует отметить, что у 2 (2,5%) детей на уровне сегмента С5-С6 определялись дорзальные протрузии межпозвонковых дисков размером до 0,2 см, не вызывающие деформации переднего контура дурального мешка и не распространяющиеся на межпозвонковые отверстия. Указанные изменения свидетельствовали о развитии дегенеративных процессов в шейном отделе позвоночника.
Клинический пример
Больной Г., 12 лет, диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника.
При обращении ребенок предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, нарушение концентрации внимания при выполнении школьных заданий, боли в шейном отделе позвоночника. Ребенок от первой беременности, которая протекала на фоне гестоза второй половины. При осмотре определялась сглаженность шейного лордоза, напряжение шейно-затылочных мышц, болезненность при пальпации остистых отростков на уровне С4-С7 позвонков, ограничение движений в шейном отделе позвоночника. При дуплексном сканировании позвоночных артерий диагностирована врождённая S-образная деформация левой позвоночной артерии на протяжении V2 сегмента (рис. 1).

На рентгенограммах определялась сглаженность шейного лордоза, умеренное снижение высоты меж-позвонкового диска сегмента С4-С5 (рис, 2). При МР-исследовании выявлено снижение MP-сигнала на Т2 — ВИ от межпозвонковых дисков на уровне сегментов С2-С3 С4-С5 (рис.3), что свидетельствовало о наличии в них дегенеративных изменений.

Результаты обследования пациента показали, что цервикальный болевой синдром обусловлен развитием ранних дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника на фоне нарушенного кровообращения вследствие имеющейся врождённой деформации позвоночной артерии.
Таким образом, при обследовании 80 пациентов с цервикальным болевым синдромом в 90% случаев было выявлено нарушение соотношений между телами смежных позвонков у детей всех возрастных групп. Однако указанные изменения преобладали у пациентов третьей (39%) и второй (35%) групп. У детей первой группы нестабильность сегментов шейного отдела позвоночника определялась только в 16,2% случаев.
Врождённые аномалии развития костных структур были диагностированы у 25% больных, причём выявленная патология в 18% случаев отмечалась у детей второй и третьей групп, в 6,2% — первой.
Врождённые деформации позвоночных артерий определялись в 21% случаев, из них в 6% -у пациентов первой группы, в 9% — второй, в 6% случаев — третьей группы.
Следует отметить, что ранние дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника были выявлены у 42,3% пациентов с цервикальным болевым синдромом, причём даже у детей первой возрастной группы эти патологические проявления остеохондроза определялись в 5,3% случаев. Наибольшее количество (22,5%) пациентов с указанными изменениями отмечались в третьей группе детей.
Анализ результатов обследования детей всех возрастных групп показал, что причинами раз-вития цервикального болевого синдрома могут быть не только последствия родовой травмы, но и патологические изменения в костных и мягко-тканных структурах шейного отдела позвоночника врождённого или приобретённого генеза. Кроме того, развивающаяся при этих патологических изменениях нестабильность в шейном отделе позвоночника усугубляет нарушение гемодинамики и способствует прогрессированию ювенильного остеохондроза.
Манифестация клинических проявлений болезни наступает у детей в возрасте 7 лет и связана, как правило, с началом учебного процесса, при этом провоцирующими факторами выступают умственные и физические нагрузки. Вероятно, это свидетельствует о функционирующих в этом возрасте механизмах компенсации, маскирующих симптомы заболевания.
Исходя из полученных результатов обследования детей с цервикальным болевым синдромом, на наш взгляд, дуплексное исследование позвоночных артерий может быть рекомендовано как скрининговый метод ранней диагностики нарушений гемодинамики в шейном отделе позвоночника.
Литература
1. Ветрилэ, СТ. Краниовертебральная патология СТ. Ветрилэ. — СПб. : Медицина, 2007. — 320 с.
2. Голинская, М.С Особенности диагностики ортопедических заболеваний позвоночника / М.С. Голинская//Медицинская помощв. — 2008. — № 1. — С. 14.
3. Козел, Н.П. Анализ причин возникновения дистрофических изменений в двигательных сегментах шейного отдела позвоночника у подростков, имеющих в анамнезе мышечную кривошею / Н.П. Козел // Российский биомедицинский журнал. — 2005. — № 6. — С. 128.
4. Кушнир, Г.М. О признаках шейного остеохондроза в детском возрасте / Г.М. Кушнир // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1980. — № 4. — С. 509.
5. Левит, К. Мануальная медицина / К. Левит. — СПб.: Медицина, 1993. — 512 с.
6. Методика ультразвукового исследования сосудистой системы: технология сканирования, нормативные показатели : методическое пособие / сост. В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. — М., 2002. — 20 с.
7. Новиков, Ю.О. Ультразвуковой способ диагностики гипермобильности шейного отдела позвоночника и миофасциального болевого синдрома / Ю.О. Новиков // Казанский медицинский журнал. — 2000. — № 4. — С. 494.
8. Ратнер, А.Ю. Нарушения мозгового кровообращения у детей / А.Ю. Ратнер. — Казань, 1983. — 138 с.
9. Садофьева, В.И. Нормальная рентгеноанатомия ко-стно-суставной системы у детей / В.И. Садофьева. СПб., 1990. — 170 с.
10. Хайбулина, Д.Х. Клиника и диагностика ранних проявлений вертеброгенных заболеваний нервной системы в детском возрасте: автореф. дис. канд. мед. наук / Хайбулина Д.Х. — Казань, 1999. — 24 с.
11. Шайтор, В.М. Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Шайтор В.М. — СПб., 2008. — 47 с.
12. Щепеткова, Е.Р. Комплексный клинический вер-теброневрологический анализ аномалий шейного отдела позвоночника у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Щепеткова Е.Р. — Курган, 2002.
— 24 с.
Контактная информация:
Бахтеева Нэлля Хасяновна — д.м.н. руководитель отдела новых технологий в ортопедии e-mail: sarniito@yandex.ru;
Ионова Татьяна Александровна — младший научный сотрудник отдела лабораторной и функциональной диагностики;
Григорьева Алёна Владимировна — врач травматолог-ортопед.

Смотрите также

Мы в социальных сетях

При копировании материалов с нашего сайта и их размещении на других сайтах мы требуем чтобы каждый материал сопровождался активной гиперссылкой на наш сайт:

http://www.spinabezboli.ru/deti_s_cervikalnim_bs

Аномальное шейное ребро

Аномальное врожденное формирование дополнительного ребра в шейном отделе позвоночника является относительно частым вариантом развития ребер. Появляется в период эмбрионального развития человека (период обратного внутреннего преобразования), при происходящих нарушениях процессов развития. Относится к аномалиям развития костей скелета туловища. Появление такого формирования ребра может быть обусловлено периодом преобразования обратных процессов развития в шейном отделе ребер. По данным наблюдения отмечается семейно-наследственный характер, но они бездоказательны. Дополнительное ребро может иметь одно- или двухстороннее формирование и будет влиять на изменение формы соответствующих позвонков. Двухстороннее формирование ребер никогда не бывает симметричным. В 70-80% случаев данные будут в пользу двухстороннего появления ребер, и частота выявлений определится в большинстве случаев у женщин. Размер и форма могут быть относительно разнообразными. Аномальное ребро формируется в определенной степени выявлений в шейной части седьмого или реже шестого позвонка (С7, С6). В случае развития дополнительного ребра большого размера возможно изменение анатомического строения шейки шейного ребра.
Шейные рёбра
Дополнительные ребра могут напоминать настоящие и быть полноценным анатомическим образованием, но чаще встречается не до конца сформированное ребро, в котором один конец заканчивается в мягких тканях шеи.
Встречаются варианты дополнительных ребер в шейном отделе:
— от правильно сформированного ребра, проходящего вдоль первого ребра параллельно ему, и имеющего вид полукольца (редко вызывают патологию) — полное ребро, будет соединено с первым грудным ребром, если дополнительное ребро находится со стороны последнего шейного позвонка;
-до слегка выступающих, маленьких, не превышающих длину поперечного отростка — неполное ребро. Отмечаются заостренные или цилиндрические ребра (от 3 до5 см) и могут заканчиваться в мягких тканях.

Классификатор клинической картины шейного ребра

Классификатор клинической картины шейного ребра включает степени аномального развития, при которых дополнительное шейное ребро не превышает границы поперечного отростка; не достигает или достигает хрящевого участка І ребра (соединяется); формирование шейного ребра сходное с грудным ребром (соединяется). Степень определяется формой и размером дополнительно развитых ребер. Аномалии развития ребер шейного отдела могут встречаться в комплексе с аномалиями тел самих позвонков в виде изменения их формы или формирования дополнительного сегмента.

Различия в строении ребер

Формирование дополнительного ребра может изменять положение подключичной артерии. В зависимости от размера ребра будут изменения размещения артерии. Сдвижения артерии могут быть впереди при неполном развитии ребра, проходить над дополнительным ребром. Изменения положения артерии меняет ее длину, угол, усиливает натяжение и может проявляться изгиб сверх нормы. Сдавления подключичной артерии вызывают расстройства кровообращения верхней конечности. Изменяется и нервное сплетение плеча, подвергаясь давлению и вызывая нейроциркуляторные нарушения в конечности. В любом из вариативных формирований дополнительного шейного ребра возможно появление сужения в межлестничном промежутке.

Клинические проявления

Первые проявления отмечаются в 20 лет, в период переутомления, но чаще
всего они определяются в возрасте 40 лет. Четкими клиническими проявлениями обладают только 10% страдающих пациентов. Остальные пациенты не имеют определенных жалоб и обращаются за помощью, в случаях, когда появляются серьезные дегенеративно-дистрофические изменения окружающих мягких тканей, сосудисто-нервных нарушений, адаптивных нарушений позвоночных структур. Все эти проявления отмечаются в период максимальной накопительной возрастной нагрузки на шейный отдел, вызывающие функциональные нарушения.
Размер, расположение шейного ребра влияет на возможность изменения изгиба позвоночника — частота появления 16% (сколиоз в шейно-грудном отделе, кривошея). При выраженной степени формирования дополнительных шейных ребер, шея может быть расширена к основанию, с увеличением ее переднего и заднего размера. Сглаженность в надключичных ямках, ощущаемое при пальпации костное образование, с характерным внешним видом увеличенной шеи и узкими покатыми плечами, является результатом формирования аномального ребра шейного отдела, которое будет прикрепляться к поперечному отростку седьмого шейного позвонка.
Сдавление артерий может вызывать нарушения кровообращения в верхней конечности со спастическими сокращениями, снижением частоты пульса (ослабление кровотока, холод, цианоз) и двигательными расстройствами. При сдавлении ребром шейного сплетения нарушается чувствительность с присоединением болей, парестезий верхней конечности. Удлиненное дополнительное ребро вызывает синдром лестничной передней мышцы (невозможность выполнения наклонов в сторону).

Диагностика при аномальном шейном ребре

Аномальные шейные ребра чаще будут случайной находкой при проведении медицинских профилактических осмотров. В таких случаях все проходит без объективной симптоматики. Пациент может связывать обращение с нейроваскулярными синдромами. В таких случаях используются вспомогательные методы исследования.
Проводятся такие виды обследований:
-рентгенограмма позволяет определить дополнительные ребра или другие деформации дуг и ключицы, изменение высоты ребер;
-ультразвуковая допплерография артерий — для выяснения степени изменения положения позвоночной артерии.

Аномалия развития ребра требует проведения дифференциальной диагностики с другими состояниями и заболеваниями.
При пальпации свободнолежащего конца ребра возможно сходство с опухолевидными образованиями над ключицей или со стороны поверхности шеи (передне-боковая часть).
Важно: отличать аномальные шейные ребра от гипертрофированных поперечных отростков шейных позвонков.

Лечение при аномальном шейном ребре

Лечение будет иметь благоприятный прогноз. В большинстве случаев именно небольшие дополнительные ребра требуют оперативного разрешения. Нейро-циркуляторные нарушения исправляются методом удаления дополнительного ребра или рассечением передней лестничной мышцы.

http://pozvonochnik-cheloveka.ru/anomalnoe-shejnoe-rebro.html

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
Загрузка...
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector