Ишемическая болезнь сердца: причины, методы исследования, лечение

Ишемическая болезнь сердца: причины, методы исследования, лечение

Многие годами лечат ишемическую болезнь сердца (ИБС), принимают массу препаратов и регулярно посещают поликлиники или проходят обследование в стационаре. Между тем далеко не всем пациентам известно, что это за болезнь и каковы варианты прогноза их патологии. Об этом читателям МЕД-инфо рассказывает врач-кардиолог Виталий Александрович Иванов.

Что такое ишемическая болезнь сердца?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — собирательный термин, который включает в себя группу заболеваний, характеризующихся дисбалансом между потребностью миокарда (сердечной мышцы) в кислороде и его реальной доставкой. Причиной ИБС обычно становится атеросклероз коронарных артерий.
Существуют следующие нозологические формы ИБС:

• стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса);
• нестабильная стенокардия;
• вазоспастическая (спонтанная) стенокардия;
• впервые возникшая стенокардия;
• прогрессирующая стенокардия;
• ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2. Инфаркт миокарда (с указанием локализации).
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Коронарный синдром Х (микроваскулярная стенокардия).
5. Атеросклеротический кардиосклероз.
6. Внезапная коронарная смерть.

Факторы риска ИБС

• мужской пол;
• пожилой возраст;
• артериальная гипертония;
• нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;
• дислипидемии;
• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• курение;
• алкоголизм.

Симптомы ИБС

Симптомы ИБС разнообразны и зависят от клинического варианта заболевания. Так, при стабильной стенокардии напряжения пациенты жалуются на боли в области сердца и за грудиной, которые носят давящий («грудная жаба»), сжимающий или жгучий характер. Характерно, что боли появляются на фоне физической нагрузки (примерно одной и той же) или эмоционального стресса. Улучшение наступает при прекращении нагрузки и от приема нитроглицерина под язык (в течение 1–2 мин). Если боль после приема нитроглицерина проходит через 10–15 мин, то диагноз стенокардии ставится под сомнение. Диагностическим признаком стенокардитической боли в сердце является ее иррадиация (проекция) в левое плечо, левую руку, левую половину тела, шею и зубы. Обычно приступ длится от 1 до 10 минут.
Боли в сердце, продолжающиеся более 10 минут и не купирующиеся повторным приемом нитроглицерина, подозрительны в отношении инфаркта миокарда. В этом случае необходимо вызвать «скорую» и записать ЭКГ.
Диагностическим признаком стенокардитической боли в сердце является ее иррадиация (проекция) в левое плечо, левую руку, левую половину тела, шею и зубы.
Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, которое характеризуется полной обструкцией (закупоркой) коронарной артерии. Обструкция возникает в результате атеросклеротического сужения артерии, ее спазма, а также образования внутрисосудистого тромба. Обычно острый ИМ имеет яркую симптоматику: интенсивные, нестерпимые боли в области сердца, которые не купируются нитратами, падение артериального давления, одышка (удушье), бледность кожных покровов, холодный пот, нарушения ритма, страх смерти. Это состояние требует незамедлительной госпитализации в специализированное кардиологическое отделение. Следует отметить, что в ряде случаев ИМ протекает стерто, малосимптомно и обнаруживается ретроспективно, при случайной записи ЭКГ. Существуют также атипичные формы ИМ, симптомы которых напоминают другие, внесердечные заболевания.
Атеросклеротический кардиосклероз — еще одна форма ИБС — частый диагноз у лиц пожилого возраста. Проявляет себя нарушениями ритма и (или) сердечной недостаточностью, которые нельзя связать с другими причинами.
Обычно острый инфаркт миокарда имеет яркую симптоматику: интенсивные, нестерпимые боли в области сердца, которые не купируются нитратами, падение артериального давления, одышка (удушье), бледность кожных покровов, холодный пот, нарушения ритма, страх смерти.

Методы диагностики ИБС

Как правило, начинают с обычной ЭКГ. Она информативна в отношении острого ИМ, а также постинфарктных рубцов, диагностирует нарушения сердечного ритма, которые часто осложняют ИБС. Следует отметить, что, например, ЭКГ пациента со стабильной стенокардией напряжения вне приступа может иметь вид здорового человека. В этом случае прибегают к так называемому нагрузочному тестированию — велоэргометрии или тредмил-тесту. Пациенту предлагают вращать педали велосипеда или идти по беговой дорожке, на которые подается дозированная нагрузка. Смысл — довести частоту сердечных сокращений (ЧСС) до индивидуально рассчитанных значений, чтобы в режиме реального времени оценить ЭКГ. Если на высоте нагрузки у пациента появляется болевой синдром, и при этом врач на экране монитора фиксирует характерные для ишемии изменения, диагноз стенокардии становится очевидным.
ЭКГ пациента со стабильной стенокардией напряжения вне приступа может иметь вид здорового человека.
Всем пациентам с подозрением на ИБС рекомендуется ЭХО-КГ (эхокардиография, УЗИ сердца). Этот метод позволяет оценить анатомию органа, наличие зон гипокинезии (постинфарктных рубцов), сделать вывод о сократительной (насосной) функции сердца.

Принципы лечения ИБС

Различают немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение. Немедикаментозное лечение представляет собой устранение факторов риска. Пациенту предлагают бросить курить, ограничить стрессы, прием богатой углеводами и холестерином пищи, подобрать рациональный режим физических нагрузок.
Медикаментозное лечение многокомпонентно, зависит от формы заболевания и определяется патогенетическими механизмами. Разберем на примере стабильной стенокардии напряжения. В патогенезе (происхождении) заболевания играют роль внутрисосудистые и внесосудистые причины. К внутрисосудистым относятся:

• атеросклеротическое сужение коронарных артерий;
• спазм коронарных артерий;
• внутрисосудистый тромбоз.

Внесосудистые причины:

• гипертрофия левого желудочка;
• тахикардия;
• артериальная гипертония.

Соответственно, для замедления прогрессирования заболевания и достижения клинического эффекта следует воздействовать на все перечисленные механизмы. Приостановить атеросклеротический процесс позволяют холестеринснижающие препараты из группы статинов, уменьшить спазм — нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Профилактику внутрисосудистого тромба проводят препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (аспирин); разрушение сформировавшегося тромба — тромболитики. Добиться регресса гипертрофии левого желудочка возможно с помощью диуретиков, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов; улучшить обменные процессы в гипертрофированной стенке — с помощью препаратов метаболического действия. Компенсировать тахикардию позволяют бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия. Для нормализации артериального давления применяется широкий спектр антигипертензивных препаратов. Арсенал препаратов очень велик. Поэтому назначать лечение должен врач. Лучше, если это врач-кардиолог, который имеет достаточный опыт ведения подобной патологии.
Хирургические методы лечения ИБС включают в себя стентирование и аортокоронарное шунтирование (АКШ), назначаются они по специальным показаниям. Выбор методики зависит от глубины и распространенности атеросклеротического процесса.
Следует помнить, что ИБС — не приговор. Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет не только компенсировать симптомы и улучшить качество жизни, но и замедлить прогрессирование заболевания (а в ряде случаев — добиться его регресса), что в результате значимо продлевает пациенту жизнь.

Читайте также в рубрике «Статьи»

23 ноября, 12:14

Вена представляет новейшую технологию лечения артроза плечевого сустава X 524 K 0

http://med-info.ru/content/view/5637

ИБС. СТЕНОКАРДИЯ;

Определение. ИБС — острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде
Факторы риски ИБС:
· мужской пол (мужчины раньше и чаще чем женщины болеют ИБС)
· возраст (риск заболевания ИБС в возрасте 40 лет)
· наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, гипертонической болезни и их осложнений до 55 лет)
· диспротеинемия: гиперхолестеринемия (уровень холестерина натощак — 6.5 ммоль/л), триглицеридемия (2,3 ммоль/л и более), гипо ? — холестеринемия (0,9 ммоль/л)
· артериальная гипертензия: АД- 160/95мл. и более
· избыточная масса тела
· курение (1 сигарета в день)
· гиподинамия — не активный досуг
Этиология.
Атеросклероз коронарных артерий в 97% случаев (Чазов Е.И. 1971г.)
Спазм коронарных артерий.
Патогенез.
1. Обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом.
2. Снижение адекватности расширения коронарных артерий под влиянием местных метаболических факторов при возрастании потребности миокарда в кислороде.
3. Роль эндотелиальных факторов.
Эндотелины — сосудосуживающие факторы, стимулирует агрегацию тромбоцитов. Простациклин — вырабатывается в коронарных артериях в эндотелии. Обладает вазодилятирующим свойством, тормозит агрегацию тромбоцитов. Эндотелиальный расслабляющий фактор — это азота оксид (NО), образуется в клетках эндотелия.
4. Повышение агрегации тромбоцитов. Увеличивается выработка тромбоцитами тромбоксана (вазоконстриктор), в норме между тромбоксаном и простациклином равновесие. При ИБС равновесие нарушается, активность тромбоксана возрастает.
5. Повышение потребности миокарда в кислороде.
6. Недостаточность коллатерального кровообращения.
7. Повышение активности перекидного окисления липидов, что способствует агрегации тромбоцитов.
Классификация ИБС (ВКНЦ АМН 1984г.)
I. Внезапная коронарная смерть.
А. Стенокардия напряжения
· стабильная стенокардия с указанием функционального класса
В. Спонтанная стенокардия
III. Инфаркт миокарда.
IV. Постинфарктный кардиосклероз.
V. Нарушения сердечного ритма
VI. Сердечная недостаточность.
Методы диагностики ИБС.
Правильная и своевременная диагностика ИБС позволяет не только вовремя начать лечение и улучшить качество жизни больного, по и повлиять на прогноз его жизни. По-прежнему сохраняет значение «правило пяти пальцев» П. Гарвея: диагноз в кардиологии на 50% является результатом расспроса
30% — данные физикального осмотра
5% — лабораторные данные
Таким образом, 80% диагностики врач получает при непосредственном обследовании.
Опрос больного. Детализировать жалобы, тщательный сбор анамнеза заболевания, выяснить факторы риска ИБС.
ЭКГ — относительно невысокая специфичность. Даже у больных с выраженной клинической картиной ИБС могут отсутствовать изменения. С другой стороны — изменения похожие на ишемические могут регистрироваться на ЭКГ и при других состояниях (при гипертрофии левого желудочка, гипокалемии). ЭКГ позволяет выявить только выраженные органические расстройства (рубец), либо нарушения ритма.
Проба с физической нагрузкой — достаточно доступный, относительно недорогой неинвазивный метод оценки характера болевого синдрома в грудной клетке. Велоэргометрия (ВЭМ) и тредмия — официально разрешенные процедуры для определения переносимости физической нагрузки. Единственно надежным признаком ишемии является снижение ST на 1 мм и более и появление клинических признаков ишемии миокарда.
Суточное мониторирование ЭКГ — позволяет выявить безболевую ишемию, нарушения ритма (пароксизмы аритмий).
ЭХО-КГ — оценивает сократительную способность миокарда, позволяет выявить различные пороки, пролапс митрального клапана, кардиомиопатии.
Стресс-ЭХО-КГ — определение ишемии во время проведении физической нагрузки.
Чрезпищеводная стимуляция сердца — ишемию можно вызвать навязыванием определенной частоты сердечных сокращений, но он не является физиологичным и потому используется редко.
Сцинтиграфия миокарда — проводится во время пробы с физической нагрузкой. Зоны снижения или отсутствия радиоактивности (холодные очаги) отражают локализацию и распространение зон нарушения ишемии.
Коронароангиография — новая возможность точного определения атеросклеротических изменений.
Внутрикоронарная ультразвуковая диагностика сосудов сердца — позволяет исследовать сосуды в d = 1.8-2 мм.
Стенокардия
«Грудная жаба» — впервые применил этот термин Геберден в 1768 году. И в течение 140 лет был единственным термином, применяющийся для определения ИБС, пока не определилось еще понятие инфаркт миокарда.
Стенокардия — приступообразно возникающая боль в области сердца, являющаяся одной из форм ИБС.
Классификация стабильной стенокардии.
Функц. класс I — боли за грудиной возникают при нагрузках высокой интенсивности.
II класс — боли возникают при ходьбе (больше 2 км.), при подъеме на лестницу (больше 1 этажа), после еды.
III класс — боли возникают при ходьбе по ровной местности в обычном темпе на расстоянии 1-2 квартала, 1 этаж лестницы.
IV класс — стенокардия покоя.
К нестабильной стенокардии относят — впервые возникшая (до 1 месяца)
· постинфарктная стенокардия (2 неделя острого инфаркта миокарда, сопровождается болями)
Больные с нестабильной стенокардией подлежат госпитализации, т.к. риск внезапной смерти очень высок.
Этиология и патогенез.
Распространенная точка зрения о том, что причиной стенокардии является атеросклероз венечных артерий, является ошибочной.
Для правильной диагностики ИБС следует знать, что атеросклероз венечных артерий не является обязательным ее компонентом и что существует форма ИБС, протекающая с совершенно неизменными венечными артериями и проявляется острым ИМ, внезапной смертью.
За последние годы произошла эволюция взглядов на роль коронарного спазма в происхождении стенокардии. Через этап отрицания возможности спазма научно доказана реальность этого феномена в патогенезе стенокардии. Оказалось, что почти тотально стенозированная коронарная артерия может спазмироваться в том сегменте, где нет атеросклеротического повреждения. Признанию спастической теории способствовала эффективная терапия стенокардии нитратами и антагонистами кальция.
Клиника.
Основным симптомом является боль. Наиболее частая ее локализация — за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, иногда в левую половину челюсти. Характер боли — сжимающий, жгучий. Некоторые больные воспринимают боль как сильнейшую, нестерпимую, испытывают при этом чувство страха, по продолжительности — 5-10 минут, иногда до 20 минут. Возникает после физической нагрузки, проходит в состоянии покоя. Купируется боль приемом нитроглицерина. При биохимическом исследовании крови каких-либо отклонений от нормы не выявляется. На высоте болевого приступа могут быть выявлены изменения ЭКГ: уплощение з.Т. вплоть до перехода в отрицательный или, наоборот, увеличение до гигантского остроконечного.
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Диагностика стенокардии не является легкой. Боли в области сердца могут ощущаться при заболеваниях, не связанных с поражением сердечно-сосудистой системы. Поэтому различают истинные кардиалгии, т.е. связанные с поражением сердца и так называемые псевдокардиалгии, когда больные ощущения в области сердца не связаны с его поражением.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочно-каменной болезнью, диафрагмальной грыжей, левосторонним инфаркт-пневмонией, шейно-грудным радикулитом, межреберной невралгией, неврозами.
Общие признаки псевдокардиалгии:
· боль не связана с физической нагрузкой
· нет типичной локализации
· нередко обусловлены определенной позой
· нет эффекта от нитроглицерина
Дифференциальная диагностика с ИМ
Нитропрепараты при ИМ не эффективны. Наличие ИМ подтверждается повышением температуры тела, развитием лейкоцитоза, характерными изменениями на ЭКГ: глубокий з. Q, подъем SТ выше изолинии, отрицательный з.Т., повышением в крови содержания ферментов КФК, МВ-КФК, ЛДГ.
Лечение
I. Диета с ограничением продуктов, богатых холестерином, насыщенными жирными кислотами (жирные сорта мяса, рыб, шпинат).
II. Лечение антиангинальными средствами
в) антогонисты Са
г) активаторы калиевых каналов
У больных ИБС продукция эндотелий-расслабляющего фактора (NО) коронарными артериями снижена, нитраты восполняют этот недостаток. Более того они улучшают коллатеральный кровоток, уменьшают агрегацию тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию.
а) Жизненно важными являются три органических нитрата:
1. Нитроглицерин (в таблетках, в каплях, ингаляционная форма, капсулы, буккальные формы, накожные формы, для в/в введения).
2. Изосорбид динитрат (таблетки, растворы для в/в введения, аэрозоль, мази, буккальные формы).
Нитросорбид по 10 мг.
Продолжительность действия 3-5 ч.
Изокет-ретард 40-60 мг.
Кардикет-ретард 20-40-60 мг.
Действуют до 15-18 ч. принимают 1×2 р.
3. Изосорбид 5-мононитрат
МоноМак 20-40 мг.
Оликард-ретард 40-50-60 мг.
Действуют до 24 часов, В малых дозах не вызывают толерантности.
Основные противопоказания к приему нитратов:
· повышение внутричерепного давления
Группа синонимов: Молсидомин 0,002 г. Корватон 0,002 г. Сиднофарм
Не вызывают толерантность.
б) В-блокаторы
Применяют для лечения ИБС с 1964 года. Black за работы в области создания В-блокаторов был удостоен Нобелевской премии в 1988 г. Эти препараты обладают следующими свойствами:
Снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС, системного АД и сократительной способности миокарда.
Увеличивают доставку кислорода к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока.
Кардиоселективность (B1 — селективность) — способность В-блокаторов избирательно блокировать B1-рецепторы миокарда и не влиять на В2 — рецепторы (бронхи, секреция инсулина), позволяет принимать их больным с ИБС и артериальной гипертензией с хроническим бронхитом и сахарным диабетом.
Анаприллин — 10-20 мг.
Атенолол — 50-100 мг.
Бисопролол — 2,5 мг.
Тразикор — 20 мг.
Коргард — 20-40 мг.
Корданум — 50 мг.
Практические рекомендации по применению В-блокаторов
1. Начальная доза В-блокаторов должна быть небольшой, а кратность зависит от длительности действия препарата.
2. Дозу подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, АД, ЧСС в вертикальном положении должно быть 55-60 в, АД — не ниже 100 мм рост.
3. После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшать дозу препарата и подобрать поддерживающую.
4. Нецелесообразно длительно назначать большие дозы В-блокаторов в связи с развитием побочных явлений.
5. Нельзя отменять внезапно после длительной терапии, так как может развиться нестабильная стенокардия, ИМ.
6. Следует учитывать побочные эффекты и противопоказания (брадикардия, гипотензия), могут вызывать повышения триглицеридов, ЛПВП возможно появление эритемы, псориаза, зудящей сыпи.
Противопоказания к назначению.
· острая сердечная недостаточность (отек легких кардиогенного шока)
· застойная сердечная недостаточность
· a.v. блокада II- III степени
· брадикардия исс I 50 в 1
· гипотония (АД I 100мм. рт. ст)
· сахарный диабет инсулинозависимый
в) Антагонисты Са
Эта группа препаратов расширяет коронарные артерии, устраняет коронароспазм, расширяет коллатералии, уменьшает потребность миокарда в кислороде, тормозит агрегацию тромбоцитов, проявляет ангиатерогенныс свойства.
I. Производные дифенилалкиламина: верапамил (изоптин, финоптин)
40-80-120 мг., 2 мл. 0,25%
II. Производные бензодиазетина: дилтиазем (кардил, дилзем, дилакор) — 60-90-120 мг.
III. Производные дигидропиридина: нифедипин (коринфар, кордафен,
кордипин), исрадипин (ломир), норваск (амлодипин) фелодипин (плендил).
При стабильной стенокардии напряжения суточные дозы следующие:
Верапамил — 240 мг.
Дилтиазем — 240-360 мг.
Нифедипин — 30-60 мг.
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, покраснение лица, отеки стоп, голеней, запоры, поносы, дерматит, с-м Лайелла.
Противопоказания: синдром слабости синусового узла, артериальная гипотензия,
Предпочтительнее назначать антагонисты Са+ у больных стенокардией, сочетающейся с артериальной гипертензией, у молодых людей с гиперлипидемией, у больных с сопутствующей бронхиальной обструкцией.
г) Активаторы калиевых каналов активируют калиевые каналы, благодаря чему блокируется поступления Са+ в клетку и коронарные артерии расширяются.
Вызывают нитратоподобный эффект, что тоже ведет к вазодилатации. Уменьшают агрегацию тромбоцитов и продукцию свободных радикалов в миокарде.
Никорандил — 10-20 мг. х 2р.
Миноксидил — 10-20 мг. х 2р.
Диазоксид — 10-20 мг. х 2р
Пинацидил — 10-20 мг. х 2р.
Ступенчатая терапия вольных стабильной стенокардией напряжения.
Ф.К. I — медикаментозная терапия как правило не проводится, нормализация режима труда, быта, устранение стрессов, антиатерогенная диета, устранение факторов риска. При болях — нитроглицерин под язык. Показаны физические тренировки.
Ф.К. II — все вышеизложенное, а также монотерапия одним препаратом из 3 групп антиангинальных средств на 1 неделю. При отсутствии эффекта переходят на II ступень (лечение 2 препаратами) В-блокаторы + антагонисты Са+, нитраты + антагонисты Са+, нитраты + В-блокаторы.
Ф.К. III — лечение начинают со II ступени, при отсутствии эффекта через неделю переходит на III ступень — комбинация 3 препаратов: (нитраты продленного действия + В-блокаторы + антагонисты Са+). К этим препаратам целесообразно добавить антиагреганты. Следует помнить о развитии толерантности к нитратам и назначать их на 3-4 недели с последующим перерывом на 7 дней, после чего чувствительность коронарных артерий нитратам восстанавливается и их можно назначать снова.
Ф. К. IV. Лечение антиангинальными средствами можно сразу назначить с III ступени, как это было изложено выше, кроме того, лечение ХСН, метаболическая терапия, антикоагулянты, антиагреганты.
III. Коррекция липидного состава плазмы.
1. Препараты, препятствующие образованию атерогенных липидов:
· статины (ловастатин, зокор, правастатин)
· фибраты (клофибрат, фенофибрат)
· пробукол 500 мг. х 2 р.
2. Препараты тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:
· секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол)
3. Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды:
Цель гиполипидемической терапии у больных ИБС является снижение и поддержание ХС, ЛППП на уровне менее 2,6 ммоль/литр. Задача лечащих врачей — добиться снижения уровня холестерина в плазме до 5,2 ммоль/литр.
IV. Устранение факторов риска.
V. Метаболическая терапия:

http://studopedia.su/13_67186_ibs-stenokardiya.html

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч1)

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС
2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

• Расспроса и сбора анамнеза;
• Физикального исследования;
• Инструментальных исследований;
• Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

• Поставить диагноз и определить форму ИБС;
• Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;
• Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.
Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

• Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
• Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
• Систолическая функция левого желудочка;
• Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС
Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.
Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)
1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.
Примечания:
Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.
Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.
Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.
Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.
Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.
Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.
Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).
Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».
2.4. Примеры формулировки диагноза

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.
В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.
2.5. Формы хронической ИБС
2.5.1. Стенокардия напряжения;
Симптомы
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.
Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Признаки атипичной (возможной) стенокардии
Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии
В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):
Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»
2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий
Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.
2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС
Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).
2.6.6. Эхокардиографическое исследование
Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.
2.6.7. Лабораторные исследования
Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.
Липидный спектр крови
Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, — ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия — также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

http://medi.ru/info/230/

Ишемическая болезнь сердца, хронические формы

Термин \»ишемическая болезнь сердца\» был принят ВОЗ в 1965 году.
Ишемuческая болезнь сердца (ИБС) — это патологическое состоя­ние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных ар­терий сердца.
Показатели заболеваемости и смертности от этой патологии высоки почти во всех промышленно развитых странах мира. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высо­кой в Европе, составляя для мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100000 человек в год. Эти цифры производят удручающее впечат­ление и демонстрируют несовершенство медицины.
нарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму.
Факторы риска ИБС способны приводить к возникновению коронарного атеросклероза и влиять на его развитие.
ИБС — полиэтиологическое заболевание.
Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает ве­роятность возникновения ИБС.
Врачи имеют дело не с отдельно взятыми факторами риска, а с че­ловеком в целом.
группа факторов риска (образ жизни):
диета с высоким содержанием холестерина;
чрезмерное употребление алкоголя;
группа — физиологические характеристики:
повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (холесте-
повышенное артериальное давление;
низкий уровень холестерина ЛПВП;
повышенный уровень триглицеридов в плазме крови;
гипергликемия и диабет;
факторы, способствующие тромбообразованию.
группа — личностные характеристики:
отягощенный семейный анамнез.
Неадекватное снабжение сердечной мышцы кислородом, вызванное коронарным атеросклерозом, ведет к на­рушению функций мио­карда.
Субэндокардиальные отделы миокарда хуже снабжаются кровью, поэтому их ишемия развивается в первую очередь.
Когда ишемия носит преходящий характер, она проявля­ется приступами стенокардии. При продолжительной ишемии возможен некроз миокарда, который иногда сопровождается клинической картиной острого инфаркта.
Возникающие вследствие ишемии локальные (очаговые) нарушения сократимости левого желудочка могут значительно снизить насосную функцию сердца.
Нарушаются электрические свойства миокарда: на ЭКГ­ инверси­я зубца Т, позже — смещение сегмента ST. Преходящая депрессия сегмен­та ST часто отражает субэндокардиальную ишемию, в то время как прехо­дящий подъем сегмента ST является следствием более тяжелой трансму­ральной ишемии. Ишемия миокарда вызывает его электриче­скую нестабильность, в результате чего развиваются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС объясняется именно тяжелыми нарушениями ритма вследствие ишемии миокарда.
Внезапная смерть (первичная остановка сердца).
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функ­ционального класса I-IV).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.
3.1. субэндокардиальный (ИМ без Q).
3.2. трансмуральный (ИМ c Q).
Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
Клиническая картина стенокардии напряжения
Стенокардия(сжатие сердца, грудная жаба) – это безнекротический эпизод локальной ишемии миокарда, возникающий вследствие спазма коронарных сосудов.
Представляет собой крат­ковременный клинический синдром ИБС, свидетельствующий о преходя­щем характере ишемии миокарда.
Около 80% больных со стенокардией составляют мужчины, большин­ство из которых моложе 50 лет.
Клиника ИБС: боль в грудной клетке, имеющая характерные черты: боль приступообразная, локализуется в верхней или средней части грудины либо в предсердной области, по ха­рактеру давящая, сжимающая или по типу \»забитого ко­ла\». Возникает стереотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей. Продолжительность 1-15 (средняя продолжительность 3-5, максимум 20-45 мин.с перерывами). Боль часто иррадиирует в левую руку, левую лопатку и левое плечо, реже — в эпигастрии. Стенокардитической боли свойственна эмоциональная окраска — тревога и страх надвигающей­ся смерти. Причины возникновения боли: физическое напряжение, нервно­эмоциональное возбуждение, курение.
Явным признаком ангинозной боли является симптом \»сжатого кулака\» (больной для описания своих ощущений кладет на грудину кулак или ла­донь).
Т.о. стенокардию характеризует:
Четкий и быстрый эффект нитратов
Классификация стенокардии по степени тяжести коронарной недостаточности (Канадская Ассоциация кардиологов) :
1 ФК: Обычная физическая активность не вызывает приступа стено­кардии. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (про­гулка, подъем по лестнице). Приступы болей возникают только при нагрузках высокой интенсивности (бег, быстрый подъем в гору или по лестнице на высоту 3 и более этажа)
II ФК: Небольшое ограничение обычной нагрузки. Приступы стено­кардии возникают при ходьбе ускоренным шагом на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж .
III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности.
Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние 100-500 метров или при подъеме на один этаж.
IV ФК: резко выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние до 100м и при минимальной физической активности, а также в покое.
Анамназ болезни: Начало ИБС характеризуется появлением классиче­ской стенокардии на фоне известных факторов риска. Заболевание обычно развивается постепенно, начинаясь с легких болевых приступов при значительной физической нагрузке.
Дальнейшее развитие болезни характеризуется прогрессирующим те­чением с периодами обострения и ремиссий, продолжительность которых колеблется в широких пределах, но периоды ремиссии со временем начи­нают укорачиваться. Толерантность к физическим нагрузкам постепенно снижается. Развиваются кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточ­ности, возникают нарушения сердечного ритма.
Анамнез жизни. Основная цель при сборе анамнеза жизни — выявление факторов риска.
Объективное обследование: Данные объективного осмотра больного на ранних ста­диях болезни не всегда подтверждают диагноз У части больных пожилого возраста нарушения липидного обмена в виде:
ксантом (желтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и представляющие собой скопления клеток, содержащих холесте­рин) в области нижних век, внутреннего угла глаза.
ксантелазмы — отложения холестерина в виде конгломератов желтого цвета на на­ружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий.
помутнение роговичной оболочки по всей окружности — arcus sinilis (\»старческая дуга\»).
косонисходящая борозда на наружной поверхности мочки уха.
Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяют выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое пораже­ние:
извитость и уплотненность височных и плечевых артерий;
различное наполнение и напряжение лучевых бедренных, подко­ленных артерий и артерий стоп;
грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными ар­териями шеи, верхних и нижних конечностей.
Исследование липидов сыворотки крови — дислипопротеинемия.
Исследование мочи и крови на наличие сахара — сахарный диабет как фактор риска атеросклероза.
Нарушение гемостаза, повышение активности тромбоцитов, ней­трофилов.
Предварительный диагноз ИБС, поставленный на основании жалоб и анамнеза, необходимо подтвердить инвазивными или неинвазивными ме­тодами.
ЭКГ покоя. Могут быть выявлены следующие изменения:
патологические зубцы Q, характерные для перенесенного ин­фаркта миокарда;
депрессия или подъем сегмента ST;
инверсия зубцов Т.
Часто ЭКГ покоя не изменена даже у больных с выраженным поражением коронарных артерий. Однако реги­страция изменений сегмента ST или зубцов Т во время приступа боли в грудной клетке служит достаточным подтверждением диагноза ИБС и де­лает излишними другие неинвазивные исследования.
Регистрация ЭКГ при физической нагрузке (нагрузочные пробы).
Данный метод используется для распознавания ИБС и оценки риска осложнений у больных со стенокардией. Чувствительность нагру­зочных тестов — около 70%, специфичность — около 90%. Резко по­ложительный результат нагрузочной пробы, свидетельствующий о тяжелом поражении коронарных артерий, характеризуется одним из следующих признаков:
депрессия сегмента ST вскоре после начала пробы;
депрессия сегмента ST более 2 мм в нескольких отведениях;
подъем сегмента ST;
снижение систолического АД во время нагрузки;
неспособность переносить нагрузку более 2 минут;
развитие сердечной недостаточности;
длительное сохранение ишемических изменений сегмента ST
после прекращения нагрузки.
2.1. Step-тест (проба Мастера) — используют две ступеньки высотой 22,5 см каждая.
2.2. Велоэргометрия — метод ступенчатой физической нагрузки с использованием велотренажера и непрерывной регистрацией показателей ЭКГ (протокол Брюса).
2.3. Тредмил — бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.
2.4. ЧПЭС — чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Позволяет выявить признаки ишемии миокарда, которые провоцируются не столько физической нагрузкой, сколько психо-эмоциональным напряжением, курением. Редко дает допол­нительную клиническую информацию к той, что выявляется при на­грузочном тесте. Холтеровское ЭКГ-мониторирование наиболее информативно для диагностики нарушений ритма сердца.
Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным талием и изотоп­пая вентрикулография. Проводятся совместно с нагрузочным тес­том на велоэргометре или тредмиле.
Доплер-эхокардиография. Ин­формативна для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, хронической аневризмы ЛЖ и кардиодилатационно­го синдрома в рамках ИБС. Доплеровское исследование трансмит­рального кровотока позволяет обнаружить ранний признак сердеч­ной недостаточности — нарушение диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС.
Стресс-эхокардиография. Высокоинформативный метод выявле­ния локальных нарушений сократительной способности миокарда ЛЖ вследствие коронарной болезни сердца с использованием ЭхоКГ.
6.1. Динамическая физическая нагрузка (ВЭМП).
6.2. Чреспищеводная электростимуляция сердца.
6.3. Фармакологические пробы.
Главный недостаток cтpecc-ЭхоКГ — в ее относительной субъективнос­ти, то есть в зависимости ее результатов от квалификации функциона­листов.
Коронарная ангиография (КАГ). КАГ проводят с це­лью подтверждения диагноза ИБС, если результаты неинвазивных методов оказались неубедительными. Исследование показано в пер­вую очередь больным с высоким риском развития ИБС. С помощью КАГ можно определить прогноз заболевания. Гемодинамически значимым поражением считают сужение просвета коронарной арте­рии более чем на 70%.
улучшение качества жизни пациента
улучшение прогноза (путем предупреждения инфаркта миокарда и уменьшения риска смерти);
уменьшение (устранение) симптомов заболевания.
Купирование приступа, обучение пациента
плановая комплексная терапия
реабилитационная терапия (коррекция образа жизни, предотвращение факторов риска)
хирургическое лечение (при наличии показаний и возможностей)
Психический и физический покой (сесть или лечь при возможности)
Принять нитроглицерин (он нестоек в тубах) в таблетках или аэрозоль (нитромак-спрей, нитроминт). Принимать в положении лежа или сидя, т.к. они снижают АД, м.б. обморок или коллапс; м.б. головная боль вследствие расширения сосудов.
Принимается максимум 3 таблетки в течение 15 мин, с интервалом в 5 мин. Таблетки растворяются в течение 1-2 мин под языком.
1 таблетка нитроглицерина равна 2 впрыскам.
При использовании аэрозоля — его не вдыхать
Седативные (если приступ на фоне стресса):
при повышенном АД или если приступ стенокардии утром
(вазоспастический): нифедипин 10мг под язык
при тахикардии: обзидан 1/2т.под язык
Если боль не проходит, то дать разжевать 1/2т аспирина.
Если нет эффекта, то думаем об ОИМ и вводим в/м:
При обследовании на ЭКГ следить на зубцом «Q», «S-T» и «T»
Монофазная кривая, характерная для ОИМ будет через 2-3суток.
Показания для госпитализации:
— впервые возникшая стенокардия
— стенокардия ФК IV
— вазоспастическая стенокардия (Принцметалла)
На ФАПе — Меры общего воздействия:
рассказать об ИБС, ее формах, осложнениях;
Отказ от курения — улучшает клиническое течение и прогноз заболе­вания у курящих риск инфаркта миокарда в 2 раза выше, а риск внезап­ной смерти в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Интересно, что риск ИБС и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как пациент бросил курить. Вывод Американской кардиологи­ческой ассоциации однозначен: если вы курите, бросайте немедленно, а если не курите, то и не начинайте.
Гипертеuзия, диабет и другие сопутствующие заболевания должны учитываться и адекватно лечиться. Особое внимание необходимо уделять контролю АД и содержанию сахара в крови, поскольку нелеченные гипер­тоническая болезнь и сахарный диабет существенно ускоряют прогресси­рование коронарного атеросклероза.
Физическая активность. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск ИБС в 1,5-2,5 раза выше. Физические упражнения оказывают одно­временно и профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекоменду­ют заниматься физкультурой в течение 30 минут и более не менее 4 раз в неделю, а лучше каждый день.
Oжиренue. Снижение веса является важнейшей составляющей лече­ния ИБС. В США около 300.000 смертей в год связано с избыточной мас­сой тела.
Диета. Следует придерживаться диеты с частым употреблением ово­щей, фруктов, рыбы и мяса. Рацион должен быть гипокалорийным и со­держать достаточное количество растительных продуктов, богатых клет­чаткой.
Алкоголь. Кривая зависимости риска ИБС от употребления алкоголя имеет U-образную форму: умеренно пьющие имеют меньший риск, чем непьющие, а у сильнопьющих риск снова повышается. Под умеренным потреблением алкоголя понимают потребление не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Вместе с тем хроническое употребление алкоголя представляет серьезную угрозу здоровью, значи­тельно повышая риск тяжелого поражения печени, некоторых онкозаболе­ван ий, травм, нарушений питания, поражения головного мозга, панкреати­та, импотенции, а также болезней, передающихся половым путем.
Cнижeнue уровня гомоцистеина. Гомоцистеин является аминокисло­той, повышенное содержание которой может приводить к поражению мышц, а также стимулировать гиперкоагуляцию. Для его снижения пациенты должны получать достаточное количество фолиевой кислоты с пищей. К продуктам, содержащим фолиевую кислоту, относятся овсяные,хлопья, проращенная пше­ница, шпинат, брокколи, ботва репы, брюссельская капуста, салат, апель­сины, мускусные дыни, клубника и овощи.
Псuxосоцuальные факторы. Наиболее убедительные научные данные говорят о том, что враждебность и гнев, по-видимому, связаны с риском ИБС, но пока нельзя сделать никаких окончательных выводов. Необходи­мо помнить, что при стрессе люди начинают много курить, пить, пере­едать, бросают занятия спортом. Все это, безусловно, повышает риск ИБС. Больным с ИБС рекомендуются регулярные сеансы релаксации и психо­тренинга для снижения действия хронического стресса.
1. Профилактика инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

http://studfiles.net/preview/3828137/