Классификация инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит формулировка диагноза

а) с относительно благоприятным прогнозом
Эндокардит при кардиомиопатиях
б) с неблагоприятным прогнозом
Инфекционный эндокардит при пролапсе митрального клапана.
Иммунологический вариант течения (миокардит, гломерулонефрит, артрит, васкулит)

Примеры формулировки диагноза инфекционного эндокардита

1.Осн: Инфекционный эндокардит, первичный, вызванный s. Viridans, подострое течение

ОСЛ: Аортальная недостаточность. Недостаточность кровообращения IIа стадии с приступами сердечной астмы. Геморрагический васкулит, кожно — суставная форма.
2.ОСН:Инфекционный эндокардит, первичный, неутонченной этиологии, с поражением аортального и митрального клапана, подострое течение
ОСЛ: Септическая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. Дыхательная недостаточность 2 степени. Острый гломерулонефрит, смешанная (протеинурическая-гематурическая) форма. ОПН, олигоурический период. Гипохромная анемия средней степени тяжести
3. ОСН: Инфекционный эндокардит, первичный, вызванный S. aureus, острое течение, с поражением аортального клапана.
ОСЛ: Бактериально-токсический шок. Острый ДВС-синдром. Тромбоэмболия правой плечевой артерии.
4. ОСН: Инфекционный эндокардит, вторичный, неуточненной этиологии, затяжное течение.
ОСЛ: Инфекционно-аллергический полиартрит с поражением коленных и голеностопных суставов. Кожный васкулит. Нормохромная анемия, средней степени тяжести.
СОП: Ревматизм неактивная фаза. Сочетанный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза. НК IIа.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита сложен.
Однако при всем многообразии клинических симптомов, можно выделить З группы заболеваний, которые первоначально чаще всего диагностируются у больных первичным подострым инфекционным эндокардитом.
Первую большую группу составляют острые инфекционные заболевания: грипп, пневмонии, туберкулез, сепсис. Эти диагнозы ставят с одинаковой частотой у лиц молодого, среднего и пожилого возраста.
Ко второй группе заболеваний, которые ошибочно диагностируют у больных ИЭ, относятся ревматизм, системная красная волчанка, реже узелковый периартериит.
Третья группа ошибочных диагнозов включает предположение о лимфопролиферативных заболеваниях, но чаще о злокачественных опухолях различной локализации, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Основанием для ошибочной диагностики являются повышение температуры тела, нарастающая общая слабость, снижение массы тела, анемия, повышение СОЭ Сходная, с первичным подострым инфекционным эндокардитом, клинико-лабораторная картина может наблюдаться у лиц пожилого и старческого возраста при наличии у них таких заболеваний, как простатит, пиелонефрит, холецистит.
Далее приведены некоторые наиболее часто дифференцируемые с инфекционным эндокардитом заболевания:
1. При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) в отличие от первичного ИЭ прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки, полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока. Характерно быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.
Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией, а также:
ознобов даже при субфебрильной температуре тела,
быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения,
появление петехий на коже и слизистых,
высокие лабораторные параметры воспалительной активности
отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии
— заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.
2. Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология — эндокардит Либмана-Сакса — развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.
3. Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В то же время у пожилых людей следствие хронической ишемической болезни сердца или атеросклероза аорты, нередко встречается шумы регургитации. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли
4. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда — бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.)

http://studfiles.net/preview/4106375/page:5/

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание инфекционной природы, ведущими проявлениями которого служат длительная бактериемия и поражение эндокарда. Воспалительный процесс локализуется преимущественно на створках клапанов, реже на пристеночном эндокарде, интиме аорты и магистральных сосудов.
ИЭ может быть вызван разнообразными инфекционными агентами, среди которых наиболее часто обнаруживают золотистый стафилококк (40-50%), зеленящий стрептококк (30-60%), реже — грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, кпебсиелла, синегнойная палочка и др.). Возможна смешанная инфекция, включающая вирусы и патогенные грибы, роль которых в развитии ИЭ в последние годы возросла.
Важно подчеркнуть, что при ИЭ, развивающихся в стационарах, возбудителем чаще является стафилококк. В тех случаях, когда инфицирование произошло во внебольничных условиях, наиболее частой причиной ИЭ является зеленящий стрептококк.
Инфекция может иметь как экзогенное, так и эндогенное (аутоинфекция) происхождение. Экзогенная инфекция проникает в организм через дыхательные пути, после экстракции зуба, тонзиллэктомии. Развитию ИЭ нередко предшествуют ангина, ОРЗ или другие инфекционные заболевания. Реже ИЭ связан с диагностическими и лечебными манипуляциями: катетеризация вен, хирургические вмешательства на мочевых путях и желудочно-кишечном тракте, трахеостомия. ИЭ редко возникает после катетеризации сердца, хотя после хирургического вмешательства на сердце, связанного с имплантацией искусственного клапана, он является частым осложнением. Распространение наркомании также способствует росту заболеваемости эндокардитом, провоцируемой частыми внутривенными инъекциями, проводимыми в антисанитарных условиях. В любых случаях ИЭ связан с появлением в крови инфекционных агентов.
В нормальных условиях инфекция не приводит к развитию ИЭ. Известно, что бактериемия часто наблюдается у здоровых лиц, особенно после малых хирургических вмешательств. Для развития ИЭ необходимы два условия: повреждение анатомических структур сердца (что имеет место при вторичном ИЭ) и значительное снижение естественной сопротивляемости организма (с чем в основном связывают первичный ИЭ). Определенное значение имеет аллергическая сенсибилизация организма, возникающая в результате предшествующих заболеваний.
Пример формулировки диагноза: первичный инфекционный (стафилококковый) эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, III степени активности, острое течение.
Различают первичный и вторичный ИЭ. В тех случаях, когда ИЭ развивается у больного, у которого до этого отсутствовали признаки поражения сердца, он рассматривается как первичный. Вторичный ИЭ присоединяется на фоне различных пороков сердца (чаще врожденных), кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. При первичном ИЭ чаще пора-
(на интактных клапанах)
жаются левые отделы сердца, тогда как при вторичном ИЭ частота поражения левых и правых отделов примерно одинакова.
Клиническая картина. С учетом начальных клинических проявлений и особенностей дальнейшего его течения выделяют острый и подострый ИЭ.
Острый ИЭ сопровождается клиническими проявлениями сепсиса. Заболевание развивается внезапно: повышается температура тела, что часто сопровождается потливостью, ознобами или познабливанием, появляются симптомы интоксикации. Изменения со стороны сердца при первичном ИЭ вначале минимальны и проявляются в виде тахикардии, ослабления звучности тонов и неинтенсивного систолического шума. В дальнейшем, особенно при отсутствии эффекта от проводимой терапии, они нарастают, нередко появляются признаки недостаточности клапанов, связанные с их деструкцией. Чаще поражаются митральный и аортальный, реже — трехстворчатый клапаны. При присоединении миокардита или перикардита возможно появление симптомов застойной сердечной недостаточности.
Поражение сердца при вторичном ИЭ клинически проявляется нарастанием имевшихся изменений, а также появлением новых симптомов, которые чаще связаны с деструкцией клапанного аппарата. Нередко прогрессируют проявления нарушения кровообращения. Острый ИЭ сопровождается выраженными изменениями лабораторных показателей. Характерны лейкоцитоз (реже лейкопения), увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, диспротеинемия, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов, положительная реакция на С-реактивный белок и др.
Подострый ИЭ характеризуется постепенным развитием клинических проявлений. С самого начала заболевания температура тела обычно субфебрильная, лишь изредка отмечается ее повышение до фебрильных цифр.
Острое течение чаще наблюдается у больных с первичным, подострое — со вторичным ИЭ. Стертое, малосимптомное течение ИЭ особенно часто отмечается у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) «синего» типа.
К внесердечным проявлениям ИЭ относятся поражение кожи и слизистых оболочек (геморрагии, пятна Джейнуэя, узелки Ослера), костно-суставной системы (артралгии, артриты, периоститы), увеличение селезенки. При ИЭ возможно также поражение легких (пневмонии), почек (пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит), печени (токсический гепатит), глаз (петехии на конъюнктиве и сетчатке, микроэмболии сосудов сетчатки), мозга (менингит, менингоэнцефалит), желудочно-кишечного тракта и др.
Диагноз базируется на наличии основных (лихорадка, поражение сердца и положительные результаты бактериологического исследования крови) и дополнительных критериев. Боль-
Легкие, пневмония, абсцесс, инфаркт.
Нервная система: менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс
шое значение придается изменениям ЭхоКГ, к ведущим из которых относятся дополнительные эхо-сигналы, отражающие наличие вегетаций на клапанах.
Дифференциальный диагноз проводят с различными инфекционными заболеваниями, диффузными заболеваниями соединительной ткани, болезнями системы крови (острый лейкоз, лимфогранулематоз) и злокачественными новообразованиями.
Лечение. Ведущее место занимают антибиотики, которые назначают с учетом чувствительности к ним возбудителя. При стрептококковом эндокардите чаще используют более эффективный пенициллин, при стафилококковом — полусинтетические пенициллины в сочетании с цефалоспоринами или аминогликозидами. При грибковых эндокардитах применяют амфотерицин, дифлюкан и другие противогрибковые препараты. Антибиотики при ИЭ назначают в максимальных дозах, продолжительность лечения ими составляет от 1 до 2 мес. Их отменяют только после ликвидации клинических проявлений ИЭ и полной нормализации лабораторных показателей, при этом важным условием являются повторные отрицательные результаты бактериологического исследования крови.
При наличии миокардита, нефрита или полиартрита можно назначать нестероидные противовоспалительные препараты. От применения глюкокортикоидов при ИЭ следует воздержаться, их можно использовать в малых дозах (не более 10-15 мг в сутки) на фоне массивной антибактериальной терапии у больных с явлениями иммунного конфликта (васкулит, миокардит, гломерулонефрит и др.). В случаях бактериального шока возможно использование высоких доз глюкокортикоидов (100-200 мг преднизолона).
При стафилококковом эндокардите вводят антистафилококковую плазму и внутривенный иммуноглобулин. В ряде случаев при ИЭ эффективны гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови. При анемии показано переливание эритроцитной массы, при тромбоцитопении, сопровождающейся кровотечениями, — тромбоцитной массы.
Хирургическое лечение проводят при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 4-5 мес, при рефрактерной застойной сердечной недостаточности и повторных тромбоэмболиях у больных с недостаточностью клапанов сердца. Осуществляют протезирование пораженного клапана, главным образом, у детей школьного возраста.
Критериями излечения являются: улучшение самочувствия больного (при адекватном лечении уже на 3-4-й день), стойкое отсутствие возбудителя в крови, подтвержденное результатами повторных бактериологических исследований, исчезновение лихорадки, отсутствие патологических изменений клапанов сердца, нормализация гуморальных показателей в течение 2 мес после прекращения антибактериальной терапии. Диспансерное наблюдение при выздоровлении проводится в течение 3 лет.
Прогноз при ИЭ очень серьезный. Он зависит от вирулентности возбудителя и состояния защитных факторов организма больного. Большое значение имеют своевременное выявление болезни и рано начатое лечение. При ИЭ нередко развиваются серьезные осложнения, которые в значительной мере определяют его течение и исход. Течение ИЭ нередко осложняется рефрактерной застойной сердечной недостаточностью, в развитии которой, помимо миокардита и деструкции клапанов, немаловажную роль могут играть сопутствующий перикардит, абсцессы и инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др. К опасным осложнениям относятся тромбозы и эмболии, способствующие возникновению инфарктов различных органов: миокарда, легких, селезенки, печени, почек, кишечника и др. Не менее тяжелыми осложнениями являются абсцессы (легких, почек, мозга и др.), которые особенно часто встречаются при стафилококковом эндокардите. В ряде случаев ИЭ может сопровождаться развитием бактериального шока, кровоизлияниями и кровотечениями.
Летальность при ИЭ колеблется в больших пределах — от 10% при стрептококковой до 90% при грамотрицательной инфекции.
Профилактика заключается в тщательной санации хронических очагов инфекции и адекватном лечении инфекционных заболеваний у детей с болезнями сердца. Для предупреждения ЭИ при интеркуррентных заболеваниях обязательно применение антибиотиков до полного выздоровления. Все хирургические вмешательства и инвазивные инструментальные исследования у больных с болезнями сердца проводят под прикрытием антибиотиков.

http://xn--80ahc0abogjs.com/57_patologicheskaya-fiziologiya_797/infektsionnyiy-endokardit-67467.html

Инфекционный эндокардит

Справочник болезней

Инфекционного эндокардита
• Ревматическая болезнь сердца.
• Врожденные (цианотичные) пороки сердца.
• Искусственные клапаны сердца.
• Гемодиализ.
• Венозные катетеры.
• Внутривенное введение препаратов.
• Иммунодепрессанты.
• Пожилой и старческий возраст.
Тромбоэмболий
• Вегетации >10 мм (Mohananey D, et al, 2018).
• Флотирующие вегетации.
• Поражение митрального клапана.
• Инфекция Staph. aureus.

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная культура крови
1.1. Типичные микробы в 2 пробах крови:
• Str. viridans, Str. gallolyticus (bovis), Staph. aureus, HACEK группа,
• внебольничные Enterococci без первичного очага.
1.2. Повторные \»+\» культуры крови, характерные для ИЭ:
• =2 \»+\» культур крови с интервалом >12 ч,
• все 3 культуры крови или большинство из >=4 проб.
1.3. Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.
2. Визуальные признаки
2.1. Эхокардиографические признаки:
• вегетация,
• абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула,
• перфорация или аневризма клапана,
• новое частичное раскрытие искусственного клапана.
2.2. Аномальная активность возле искусственного клапана по 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (имплантация >3 мес) или СПЕКТ/КТ сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.
2.3. Паравальвулярное повреждение по КТ сердца.
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. \»+\» культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.
Определенный ИЭ = [2 больших] или [1 большой + 3 малых] или [5 малых].
Вероятный ИЭ = [1 большой + 1 малый] или [3 малых].

Локализация
• Левосторонний, правосторонний.
Структура
• Естественные клапаны, искусственные клапаны (ранний [ 48 ч госпитализации.
• Ненозокомиальный: Симптомы появляются 6 мес после эпизода).

Ds: Инфекционный эндокардит митрального клапана с умеренной недостаточностью и лабильной вегетацией (2х0.5 см), активный. Фибрилляция предсердий. ХСН II ФК. [I33.0]
Ds: Инфекционный эндокардит аортального клапана с тяжелой недостаточностью, излеченный, пресинкопе, ХСН III ФК, 2б. [I33.0]
Осложнения: Инфаркт миокарда (2011), инфаркт правой почки.
Ds: Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, активный, поздний. [I33.0]
Сопутствующий Ds: Желудочное кровотечение, вызванное варфарином (12.10.2016).
Ds: Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с умеренной недостаточностью, повторный. Острая сердечная недостаточность. [I33.0]
Осложнения: Рецидивирующая легочная эмболия, пневмония.
Ds: Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с выраженной регургитацией, ассоциированный с наркотиками, активный. Сердечная недостаточность, декомпенсация. [I33.0]

Стрептококк, чувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед].
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед].
Стрептококк, относительно нечувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Терапия 6 вместо 4 нед при эндокардите искусственного клапана.
Стафилококк, чувствительный к метициллину
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в [4–6 нед].
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [>=6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
Стафилококк, нечувствительный к метициллину
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4–6 нед].
• Даптомицин 10 мг/кг однократно в/в [4–6 нед].
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [>=6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
Лечение острого ИЭ до выявления микроба
• Ампициллин + Оксациллин по 12 г/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os при нозокомиальном или раннем эндокардите искусственного клапана.
Сердечная недостаточность
• Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
• Отек легких или кардиогенный шок.
Неконтролируемая инфекция
• Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
• Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
• Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
• Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.
Профилактика эмболий
• Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после >=1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
• Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.

http://therapy.irkutsk.ru/edie.htm

Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология) , страница 2

АлтГТУ 419

АлтГУ 113

АмПГУ 296

АГТУ 266

БИТТУ 794

БГТУ «Военмех» 1191

БГМУ 172

БГТУ 602

БГУ 153

БГУИР 391

БелГУТ 4908

БГЭУ 962

БНТУ 1070

БТЭУ ПК 689

БрГУ 179

ВНТУ 119

ВГУЭС 426

ВлГУ 645

ВМедА 611

ВолгГТУ 235

ВНУ им. Даля 166

ВЗФЭИ 245

ВятГСХА 101

ВятГГУ 139

ВятГУ 559

ГГДСК 171

ГомГМК 501

ГГМУ 1967

ГГТУ им. Сухого 4467

ГГУ им. Скорины 1590

ГМА им. Макарова 300

ДГПУ 159

ДальГАУ 279

ДВГГУ 134

ДВГМУ 409

ДВГТУ 936

ДВГУПС 305

ДВФУ 949

ДонГТУ 497

ДИТМ МНТУ 109

ИвГМА 488

ИГХТУ 130

ИжГТУ 143

КемГППК 171

КемГУ 507

КГМТУ 269

КировАТ 147

КГКСЭП 407

КГТА им. Дегтярева 174

КнАГТУ 2909

КрасГАУ 370

КрасГМУ 630

КГПУ им. Астафьева 133

КГТУ (СФУ) 567

КГТЭИ (СФУ) 112

КПК №2 177

КубГТУ 139

КубГУ 107

КузГПА 182

КузГТУ 789

МГТУ им. Носова 367

МГЭУ им. Сахарова 232

МГЭК 249

МГПУ 165

МАИ 144

МАДИ 151

МГИУ 1179

МГОУ 121

МГСУ 330

МГУ 273

МГУКИ 101

МГУПИ 225

МГУПС (МИИТ) 636

МГУТУ 122

МТУСИ 179

ХАИ 656

ТПУ 454

НИУ МЭИ 641

НМСУ «Горный» 1701

ХПИ 1534

НТУУ «КПИ» 212

НУК им. Макарова 542

НВ 777

НГАВТ 362

НГАУ 411

НГАСУ 817

НГМУ 665

НГПУ 214

НГТУ 4610

НГУ 1992

НГУЭУ 499

НИИ 201

ОмГТУ 301

ОмГУПС 230

СПбПК №4 115

ПГУПС 2489

ПГПУ им. Короленко 296

ПНТУ им. Кондратюка 119

РАНХиГС 186

РОАТ МИИТ 608

РТА 243

РГГМУ 118

РГПУ им. Герцена 124

РГППУ 142

РГСУ 162

«МАТИ» — РГТУ 121

РГУНиГ 260

РЭУ им. Плеханова 122

РГАТУ им. Соловьёва 219

РязГМУ 125

РГРТУ 666

СамГТУ 130

СПбГАСУ 318

ИНЖЭКОН 328

СПбГИПСР 136

СПбГЛТУ им. Кирова 227

СПбГМТУ 143

СПбГПМУ 147

СПбГПУ 1598

СПбГТИ (ТУ) 292

СПбГТУРП 235

СПбГУ 582

ГУАП 524

СПбГУНиПТ 291

СПбГУПТД 438

СПбГУСЭ 226

СПбГУТ 193

СПГУТД 151

СПбГУЭФ 145

СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380

ПИМаш 247

НИУ ИТМО 531

СГТУ им. Гагарина 114

СахГУ 278

СЗТУ 484

СибАГС 249

СибГАУ 462

СибГИУ 1655

СибГТУ 946

СГУПС 1513

СибГУТИ 2083

СибУПК 377

СФУ 2423

СНАУ 567

СумГУ 768

ТРТУ 149

ТОГУ 551

ТГЭУ 325

ТГУ (Томск) 276

ТГПУ 181

ТулГУ 553

УкрГАЖТ 234

УлГТУ 536

УИПКПРО 123

УрГПУ 195

УГТУ-УПИ 758

УГНТУ 570

УГТУ 134

ХГАЭП 138

ХГАФК 110

ХНАГХ 407

ХНУВД 512

ХНУ им. Каразина 305

ХНУРЭ 324

ХНЭУ 495

ЦПУ 157

ЧитГУ 220

ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

http://vunivere.ru/work7197/page2

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

http://xn--80ahc0abogjs.com/57_patologicheskaya-fiziologiya_797/infektsionnyiy-endokardit-67467.html

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание инфекционной природы, ведущими проявлениями которого служат длительная бактериемия и поражение эндокарда. Воспалительный процесс локализуется преимущественно на створках клапанов, реже на пристеночном эндокарде, интиме аорты и магистральных сосудов.
ИЭ может быть вызван разнообразными инфекционными агентами, среди которых наиболее часто обнаруживают золотистый стафилококк (40-50%), зеленящий стрептококк (30-60%), реже — грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, клебсиел-ла, синегнойная палочка и др.). Возможна смешанная инфекция, включающая вирусы и патогенные грибы, роль которых в развитии ИЭ в последние годы возросла.
Важно подчеркнуть, что при ИЭ, развивающихся в стационарах, возбудителем чаще является стафилококк. В тех случаях, когда инфицирование произошло во внебольничных условиях, наиболее частой причиной ИЭ является зеленящий стрептококк.
Инфекция может иметь как экзогенное, так и эндогенное (аутоинфекция) происхождение. Экзогенная инфекция проникает в организм через дыхательные пути, после экстракции зуба, тонзиллэктомии. Развитию ИЭ нередко предшествуют ангина, ОРЗ или другие инфекционные заболевания. Реже ИЭ связан с диагностическими и лечебными манипуляциями: катетеризация вен, хирургические вмешательства на мочевых путях и желудочно-кишечном тракте, трахеостомия. ИЭ редко возникает после катетеризации сердца, хотя после хирургического вмешательства на сердце, связанного с имплантацией искусственного клапана, он является частым осложнением. Распространение наркомании также способствует росту заболеваемости эндокардитом, провоцируемой частыми внутривенными инъекциями, проводимыми в антисанитарных условиях. В любых случаях ИЭ связан с появлением в крови инфекционных агентов.
В нормальных условиях инфекция не приводит к развитию ИЭ. Известно, что бактериемия часто наблюдается у здоровых лиц, особенно после малых хирургических вмешательств. Для развития ИЭ необходимы два условия: повреждение анатомических структур сердца (что имеет место при вторичном ИЭ) и значительное снижение естественной сопротивляемости организма (с чем в основном связывают первичный ИЭ). Определенное значение имеет аллергическая сенсибилизация организма, возникающая в результате предшествующих заболеваний.
Пример формулировки диагноза: первичный инфекционный (стафилококковый) эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, Ill степени активности, острое течение.
Различают первичный и вторичный ИЭ. В тех случаях, когда ИЭ развивается у больного, у которого до этого отсутствовали признаки поражения сердца, он рассматривается как первичный. Вторичный ИЭ присоединяется на фоне различных пороков сердца (чаще врожденных), кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. При первичном ИЭ чаще пора-
стрептококки (зеленящий, анаэробный), энтерококк, стафилококки (золотистый, белый), Грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей Бактериальные коалиции: L-формы
Грибы: кандида, гистоплазмы, аспергиллы Риккетсии
Умеренная (II) Минимальная (I)
(на интактных клапанах)
жаются левые отделы сердца, тогда как при вторичном ИЭ частота поражения левых и правых отделов примерно одинакова.
Клиническая картина. C учетом начальных клинических проявлений и особенностей дальнейшего его течения выделяют острый и подострый ИЭ.
Острый ИЭ сопровождается клиническими проявлениями сепсиса. Заболевание развивается внезапно: повышается температура тела, что часто сопровождается потливостью, ознобами или познабливанием, появляются симптомы интоксикации. Изменения со стороны сердца при первичном ИЭ вначале минимальны и проявляются в виде тахикардии, ослабления звучности тонов и неинтенсивного систолического шума. В дальнейшем, особенно при отсутствии эффекта от проводимой терапии, они нарастают, нередко появляются признаки недостаточности клапанов, связанные с их деструкцией. Чаще поражаются митральный и аортальный, реже — трехстворчатый клапаны. При присоединении миокардита или перикардита возможно появление симптомов застойной сердечной недостаточности.
Поражение сердца при вторичном ИЭ клинически проявляется нарастанием имевшихся изменений, а также появлением новых симптомов, которые чаще связаны с деструкцией клапанного аппарата. Нередко прогрессируют проявления нарушения кровообращения. Острый ИЭ сопровождается выраженными изменениями лабораторных показателей. Характерны лейкоцитоз (реже лейкопения), увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, диспротеине-мия, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов, положительная реакция на С-реактивный белок и др.
Подострый ИЭ характеризуется постепенным развитием клинических проявлений. C самого начала заболевания температура тела обычно субфебрильная, лишь изредка отмечается ее повышение до фебрильных цифр.
Острое течение чаще наблюдается у больных с первичным, подострое — со вторичным ИЭ. Стертое, малосимптомное течение ИЭ особенно часто отмечается у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) «синего» типа.
К внесердечным проявлениям ИЭ относятся поражение кожи и слизистых оболочек (геморрагии, пятна Джейнуэя, узелки Ослера), костно-суставной системы (артралгии, артриты, периоститы), увеличение селезенки. При ИЭ возможно также поражение легких (пневмонии), почек (пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит), печени (токсический гепатит), глаз (петехии на конъюнктиве и сетчатке, микроэмболии сосудов сетчатки), мозга (менингит, менин-гоэнцефалит), желудочно-кишечного тракта и др.
Диагноз базируется на наличии основных (лихорадка, поражение сердца и положительные результаты бактериологического исследования крови) и дополнительных критериев. Боль-198
Сосуды: геморрагия, васкулит, тромбоэмболия
Почки: нефрит диффузный, нефротический синдром, почечная недостаточность. Печень: гепатит, цирроз.
Селезенка: спленомегалия, абсцесс, инфаркт.
Легкие, пневмония, абсцесс, инфаркт.
Нервная система: менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс
шое значение придается изменениям ЭхоКГ, к ведущим из которых относятся дополнительные эхо-сигналы, отражающие наличие вегетаций на клапанах.
Дифференциальный диагноз проводят с различными инфекционными заболеваниями, диффузными заболеваниями соединительной ткани, болезнями системы крови (острый лейкоз, лимфогранулематоз) и злокачественными новообразованиями.
Лечение. Ведущее место занимают антибиотики, которые назначают с учетом чувствительности к ним возбудителя. При стрептококковом эндокардите чаще используют более эффективный пенициллин, при стафилококковом — полусинтетические пенициллины в сочетании с цефалоспоринами или аминогликозидами. При грибковых эндокардитах применяют ам-фотерицин, дифлюкан и другие противогрибковые препараты. Антибиотики при ИЭ назначают в максимальных дозах, продолжительность лечения ими составляет от 1 до 2 мес. Их отменяют только после ликвидации клинических проявлений ИЭ и полной нормализации лабораторных показателей, при этом важным условием являются повторные отрицательные результаты бактериологического исследования крови.
При наличии миокардита, нефрита или полиартрита можно назначать нестероидные противовоспалительные препараты. От применения глюкокортикоидов при ИЭ следует воздержаться, их можно использовать в малых дозах (не более 10-15 мг в сутки) на фоне массивной антибактериальной терапии у больных с явлениями иммунного конфликта (васкулит, миокардит, гломерулонефрит и др.). В случаях бактериального шока возможно использование высоких доз глюкокортикоидов (100-200 мг преднизолона).
При стафилококковом эндокардите вводят антистафилококковую плазму и внутривенный иммуноглобулин. В ряде случаев при ИЭ эффективны гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови. При анемии показано переливание эритроцитной массы, при тромбоцитопении, сопровождающейся кровотечениями, — тромбоцитной массы.
Хирургическое лечение проводят при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 4-5 мес, при рефрактерной застойной сердечной недостаточности и повторных тромбоэмболиях у больных с недостаточностью клапанов сердца. Осуществляют протезирование пораженного клапана, главным образом, у детей школьного возраста.
Критериями излечения являются: улучшение самочувствия больного (при адекватном лечении уже на 3-4-й день), стойкое отсутствие возбудителя в крови, подтвержденное результатами повторных бактериологических исследований, исчезновение лихорадки, отсутствие патологических изменений клапанов сердца, нормализация гуморальных показателей в течение 2 мес после прекращения антибактериальной терапии. Диспансерное наблюдение при выздоровлении проводится в течение 3 лет.
Прогноз при ИЭ очень серьезный. Он зависит от вирулентности возбудителя и состояния защитных факторов организма больного. Большое значение имеют своевременное выявление болезни и рано начатое лечение. При ИЭ нередко развиваются серьезные осложнения, которые в значительной мере определяют его течение и исход. Течение ИЭ нередко ослож-
няется рефрактерной застойной сердечной недостаточностью, в развитии которой, помимо миокардита и деструкции клапанов, немаловажную роль могут играть сопутствующий перикардит, абсцессы и инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др. К опасным осложнениям относятся тромбозы и эмболии, способствующие возникновению инфарктов различных органов: миокарда, легких, селезенки, печени, почек, кишечника и др. Не менее тяжелыми осложнениями являются абсцессы (легких, почек, мозга и др.), которые особенно часто встречаются при стафилококковом эндокардите. В ряде случаев ИЭ может сопровождаться развитием бактериального шока, кровоизлияниями и кровотечениями.
Летальность при ИЭ колеблется в больших пределах — от 10% при стрептококковой до 90% при грамотрицательной инфекции.
Профилактика заключается в тщательной санации хронических очагов инфекции и адекватном лечении инфекционных заболеваний у детей с болезнями сердца. Для предупреждения ЭИ при интеркуррентных заболеваниях обязательно применение антибиотиков до полного выздоровления. Все хирургические вмешательства и инвазивные инструментальные исследования у больных с болезнями сердца проводят под прикрытием антибиотиков.

http://medic.studio/osnovyi-pediatrii_1364/infektsionnyiy-endokardit-72110.html

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

Пример формулировки диагноза

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.
Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.
Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, котор.
Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем.

http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-simptomy-ssz/differentsialnaya-diagnostika-infektsionnogo-endokardita/

Экстренная медицина

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное инфекционное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже — на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.
Классификация инфекционного эндокардита (А. А. Демин, Ал. А. Демин, 1978)
1. Этиологическая характеристика.

1.1. Грамположительные бактерии: 1.1.1. Стрептококки (зеленящий, анаэробный, энтерококк). 1.1.2. Стафилококки (золотистый, белый).

1.2. Грам-отрицательные бактерии: 1.2.1. Кишечная палочка. 1.2.2. Сине-гнойная палочка. 1.2.3. Клебсиелла. 1.2.4. Протей.

1.3. Бактериальные коалиции.

1.4. L-формы.

1.5. Грибы: кандида, гисто-плазма, аспергиллы.

1.6. Вирусы Коксаки.

2.1. Инфекционно-токсическая.

2.2. Иммуновоспалительная.

2.3. Дистрофическая.

3.1. Высокая (III).

3.2. Умеренная (II).

3.3. Минимальная (I).

4.1. Острый.

4.2. Подострый.

4.3. Абортивный (выздоровление).

4.4. Хронический (рецидивирующий).

5.1. Первичная (на интактных клапанах).

5.2. Вторичная (при клапанах и сосудистых повреждениях).

6.Ведущая органная патология:

6.1. Сердце: инфаркт, порок, миокардит, аритмия, недостаточность.

6.2. Сосуды: геморрагии, васкулит, тромбоэмболия.

6.3. Почки: диффузный или очаговый нефрит, почечная недостаточность.

6.4. Печень: гепатит, цирроз.

6.5. Селезенка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс.

6.6. Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт.

6.7. Нервная система: менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс мозга.

Инфекционный эндокардит в 1/3 случаев бывает первичным (развивается на фоне интактных клапанов), в 2/3 случаев—вторичным, возникающим на фоне уже имеющегося заболевания сердца —ревматических пороков сердца и сосудов, атеросклеротического поражения сердца, инфаркта миокарда, гипертрофической кардио-миопатии с субаортальным стенозом, пролабирования митрального клапана, протезированных сердечных клапанов.
Этиология. Возбудители: зеленящий стрептококк, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, протей, пневмококк, риккетсии, вирусы.
Патогенез. Под влиянием этиологических факторов на фоне измененной реактивности всего организма и клапанного аппарата развивается интерстициальный вальвулит, небактериальный эндокардит, затем происходит внедрение инфекции, развивается инфекционное поражение клапанов (эндокардит) с бактериемией и тромбоэмболическими осложнениями (инфекционно-токсическая фаза). В дальнейшем наступает иммунная генерализация процесса с развитием иммунокомплексной патологии: нефрита, миокардита, васкулита, гепатита (иммуновоспалительная фаза) и дистрофическими изменениями внутренних органов.
Клинические симптомы

1. Лихорадка длительная, неопределенного типа с ознобами, потливостью.

2. Выраженная интоксикация: слабость, анорексия, головная боль, миалгии, артралгии, похудание.

3. Кожа бледно-желтоватого цвета, определяются петехии, симптом Лукина — петехии на конъюнктиве нижнего века, пятна Джейнуэя — красно-фиолетовые до 5 мм в диаметре пятна на ладонях, ступнях, туловище; узелки Ослера — величиной с горошину на ладонной и подошвенной поверхности.

4. Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»).

5. Аускультация сердца. Важнейший признак развивающегося эндокардита — протодиастолический шум, лучше всего выслушиваемый в точке Боткина при вертикальном положении больного или на левом боку. Шум вначале мягкий, короткий, непостоянный, в последующем более продолжительный, приобретающий пилящий характер. Музыкальный характер шума (визжащий, напоминающий писк) указывает на прободение или отрыв створки аортального клапана. Нередко первым аускультативным признаком эндокардита бывает систолический шум в точке Боткина вследствие полипозных вегетации на аортальном клапане. При развитии ИЭ на фоне уже сформировавшегося ревматического порока появляются новые шумы (систолический, диастолический), которых не было прежде. При первичном ИЭ первое место по частоте поражения клапанов занимает изолированная недостаточность клапана аорты, второе — комбинированное поражение аортального и митрального клапанов, третье — изолированное поражение митрального клапана. При вторичном ИЭ на фоне ревматизма первое место по частоте принадлежит комбинированному поражению аортального и митрального клапанов, второе — изолированному поражению клапана аорты, третье — изолированному поражению митрального клапана.

6. Тромбоэмболический синдром: эмболии в селезеночную, почечную, легочную, коронарные, церебральные артерии и др. с развитием инфарктов соответствующих органов.

7. Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.

8. Поражение почек (диффузные гломерулонефриты): микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия.

9. Поражение ЦНС: менингоэнцефалит, субарахноидальные кровоизлияния, тромбоэмболии сосудов мозга, психозы.

Лабораторные данные
1. OAK: признаки гипохромной анемии, лейкопения, при осложнениях — лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, тром-боцитопения, возрастание СОЭ. 2. ОА мочи: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. 3. БАК: увеличение уровня у-гло-булинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, положительная сулемовая, тимоловая и формоловая пробы. 4. Положительная реакция Вассермана. 5. Выявление бактериемии возможно у 60 % больных (О. М. Буткевич, 1982). 6. Положительный НБТ-тест. В норме небольшая часть нейтрофилов (не более 10 %) восстанавливает растворимую краску нитроблутетразолий (НБТ) в нерастворимый преципитат формазана. При ИЭ увеличено восстановление НБТ нейтрофилами более чем на 10 %.
Инструментальные исследования
Эхокардиография позволяет рано выявить утолщение и вегетации аортального клапана, уточнить характер порока сердца. ФКГ — в случае формирования недостаточности клапана аорты появляется протодиастолический шум, связанный со II тоном, в точке Боткина и над аортой. ЭКГ — диффузные изменения миокарда, возможны нарушения атриовентрикулярной проводимости.
Диагностические критерии
Диагностические критерии инфекционно-токсической фазы (А. А. Демин, Ал. А. Демин, 1978).
А. Клинические: 1) лихорадка, озноб; 2) кожные высыпания (пустулезные, геморрагические, некротические); 3) миалгии, артралгии; 4) цереброваскулярные повреждения; 5) появление или изменение шумов сердца (формирование порока); 6) увеличение селезенки.
Б. Лабораторные: 1) положительный результат бактериологического исследования гемокультуры; 2) положительный НБТ-тест; 3) повышение титров антител к бактериальным или грибковым антигенам; 4) увеличение СОЭ.
Диагностические критерии иммуновоспалительной фазы (А. А. Демин, Ал. А. Демин, 1978).
А. Клинические: 1) диффузный гломерулонефрит; 2) гепатит; 3) миокардит; 4) спленомегалия; 5) васкулиты (капилляриты); 6) утолщение концевых фаланг пальцев; 7) артралгии, артриты; лихорадка, реагирующая на глюкокортикоиды.
Б. Лабораторные: 1) циркулирующие иммунные комплексы; 2) иммунокомплексные депозиты в почках, миокарде, сосудах, тромботических вегетациях эндокарда; 3) появление РФ, анти-глобулинового фактора; 4) гипергаммаглобулинемия; 5) увеличение содержания в крови фибриногена, СРП; 6) усиление РБТЛ с ФГА и бактериальными антигенами; 7) выявление противотканевых антител (почечные, печеночные, кардиальные и др.); признаки анемии.
Программа обследования
1. ОА крови, мочи. 2. БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, сиаловые кислоты, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин, билирубин, тимоловая, сулемовая, формоловая пробы. 3. Исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки 4—5 раз с определением чувствительности флоры к антибиотикам. 4. ИИ крови: В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, РФ, LE-клетки. 5. ФКГ. 6. ЭКГ. 7. Эхокардиография. 8. Рентгеновское исследование сердца.
Примеры формулировки диагноза
1. Острый стафилококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, инфекционно-токсическая фаза, III степень активности, недостаточность аортального клапана; токсический миокардит, гепатит; тромбоэмболический синдром — инфаркт почек, селезенки; НIIбст.; вторичная гипохромная анемия.
2. Подострый стрептококковый эндокардит с локализацией на митральном клапане, II степень активности; ревматический митральный порок, митральная комиссуротомия (дата), рестеноз II степени; мерцательная аритмия, тахисистолическая форма; НIIА ст.
Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

http://extremed.ru/heart/98-heart/3961-endokardit