Давление при наркозе: повышенное, пониженное, противопоказания

Содержание

Наркоз и давление

Средства для наркоза незначительно снижают давление, урежают пульс и частоту дыхания. Но это при условии, что при наркозе показатели давления находились в пределах нормы. Низкое или высокое давление в сочетании с наркозом может дать серьезные осложнения, поэтому специалисты перед операцией стремятся урегулировать все показатели.

Общие сведения

Общий наркоз — временное торможение функций центральной нервной системы, которое сопровождается выключением сознания, угнетением чувствительности, миорелаксацией, угнетением рефлексов и анальгезией для проведения оперативного вмешательства. Общая анестезия осуществляется за счет подавления синаптической связи между нейронами. Существует 4 последовательных стадии общего обезболивания, каждая из которых характеризуется разными показателями:

  • АД — артериального давления;
  • ЧСС — частоты сердечных сокращений;
  • ЧД — частоты дыхания.

Вернуться к оглавлению

Как влияет наркоз на давление?

Влияние на нормальное АД представлено в виде таблицы:

Реакция, когда повышенное давление

  • Возможна большая потери крови при проведении операции.
  • Кровоизлияние в головной мозг.
  • Гиперчувствительность сердца и сосудов к операционному вмешательству и наркотическим средствам.
  • Развитие тяжелой сердечной недостаточности.

Вернуться к оглавлению

При пониженном давлении

  • Возможен гиповолемический шок.
  • Остановка сердца.

Вернуться к оглавлению

Чем опасен наркоз?

В случае передозировки, если наркозные средства задели дыхательный и сосудисто-двигательный центры продолговатого мозга, начинается агональная стадия. Дыхание останавливается и наступает смерть. Помимо передозировки, возникают и другие осложнения:

  • Гипоксический синдром, который может быть обусловлен обтурацией дыхательных путей рвотными массами, ларингоспазмом и бронхоспазмом.
  • Гипертонический криз, геморрагический инсульт, если перед операцией не была уст ранена гипертензия. Гипотонический криз может возникнуть из-за кровопотери или, если в наркоз вводят при пониженном давлении. Редко может быть инфаркт миокарда, отек легких и тромбоз малого круга кровообращения.
  • Анафилактический шок. Функциональная недостаточность надпочечников.
  • После наркоза могут наблюдаться скачки артериального давления.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

  • Гормональные патологии в стадии декомпенсации.
  • Тяжелая степень заболеваний сердечно-сосудистой системы, печеночной и почечной недостаточности.
  • Аритмия, экстрасистолия.
  • Тяжелая форма бронхиальной астмы.
  • Перенесенные ранее инфаркты или инсульты.

Опасен искусственный сон при интоксикации вследствие приема алкоголя или наркотических средств.

Эти противопоказания учитываются, если операция плановая, и еще можно смягчить их проявления. Но если требуется срочное оперативное вмешательство, то введение в общий наркоз производится в любом случае. Не стоит отказываться от общей анестезии, если специалист настаивает на проведении операции. Компетентный анестезиолог в состоянии подобрать оптимальную комбинацию препаратов, чтобы снизить риск осложнений.

http://etodavlenie.ru/dav/inoe/davlenie-pri-narkoze.html

Как подготовиться к операции при ВСД.

Мне 39 лет, замужем, дочери 11 лет. Хирург мне назначил плановую операцию. Надо сдавать анализы, ходить по врачам. А у меня при контактах с врачами начинается паническая атака. При измерении давления — обязательно. Не могу заставить себя пойти даже за направлениями на анализ. А операция очень нужна.
Как подготовиться к операции? Делать её будут под спинальным наркозом. Я не знаю, как я выдержу в сознании все манипуляции. Обращалась к терапевту по этой проблеме. Она считает, что у меня ВСД, назначила адреноблокатор — метопролол, но давление повышается только при необходимости похода к врачу, и если ПА наступила то метопролол её не блокирует. Если знаю, что предстоит медосмотр — не сплю ночью, нервничаю. Постоянно таблетки не пью, при стрессе — пустырник и капли Зеленина.
Как это началось? Во время беременности 12 лет назад, повысилось давление 130/100. Положили меня в стационар. Две недели там я провела в кошмаре, развились панические атаки, боязнь мерить давление.

Как правильно подготовиться к операции?

В таком состоянии нервного напряжения, которое сейчас у вас, ни в коем случае нельзя идти на операцию. Перед операцией или вовремя её, у вас может развиться жёсткий приступ панической атаки и без реанимационной бригады, обойтись будет трудно. Как психологически подготовиться к операции?
Перед самой операцией врачи иногда делают премедикацию, вводят пациенту наркотики, сильные психотропные успокаивающие препараты, например промедол. Но иногда у пациентов с ВСД, реакция на введение таких препаратов бывает абсолютно противоположной. Вместо успокоения, пациент даёт тяжёлый приступ панической атаки. Это вдвойне рискованно, ведь пациент находится на операционном столе. Ему введён спинальный наркоз, который действует определённое время. А здесь приступ ПА, который будет длиться минимум 30 минут. И если он начался, то остановить его уже ничем не удастся.
Бета-адреноблокатор, который назначила терапевт, помогает снизить артериальное давление и частоту пульса во время приступа панической атаки. На ваш страх, который вызвал этот приступ, он практически не действует. Что же делать в таком случае?
Как успокоить человека перед операцией? Нужно полностью отключить сознание или снизить его восприятие окружающей среды.
1. Отключаем сознание. Проводить операцию под внутривенным наркозом. Это, конечно, намного сложнее, чем при спинальном наркозе, но гарантирует вам отсутствие любых тревог и приступов панической атаки. Хотя, проведение операции под внутривенным наркозом необходимо проводить в специализированной операционной, которая имеет всё необходимое оборудование для поддержки жизнедеятельности организма, в случае передозировки препарата или аллергической реакции на него.
2. Снижаем восприятие окружающей среды. Второй способ намного безопаснее, чем первый. В течение 3-4 дней перед операцией принимаете сильный транквилизатор бензодиазепинового ряда — феназепам, диазепам. По 2-3 таблетки в сутки. После такой подготовки, вы пойдёте на операцию с песней и улыбкой на лице. Не бойтесь такого лечения — никакого синдрома отмены не будет. Он просто не сможет сформироваться за такой короткий период. Это своего рода премедикация в домашних условиях, когда на операцию вы придёте уже полностью спокойной к любым лечебным манипуляциям.
А на дальнейшее, нужно подумать о регулярном приёме слабых успокаивающих лекарств — глицисед и успокаивающие травы для лечения ВСД. Ведь жизнь продолжается и вашей дочке нужен пример психической устойчивости родной мамы к нервным потрясениям в этом мире.

http://vsd-lechenie.com/331-kak-podgotovitsya-k-operacii-pri-vsd.html

Как подготовиться к операции — советы анестезиолога

К любой операции следует основательно подготовиться. Правда ли, что к хирургам лучше отправляться с пустым желудком? Что предпринять перед вмешательством людям, имеющим болезни сердца? Эти вопросы всегда интересуют пациентов. Как подготовиться к операции рассказал главный анестезиолог Минздрава Украины, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Феликс Глумчер. Интервью с ним опубликовал еженедельник «Факты. События и люди».
Желчный пузырь, забитый камнями, хирурги рекомендуют удалять. Феликс Семенович, скажите, может ли гипертония стать препятствием к проведению операции?
Вовсе нет. Перед хирургическим вмешательством человек всегда беседует с анестезиологом. Врач обязательно выяснит, какие препараты пациент принимает. Возможно, от некоторых из них, например аспирина, придется отказаться: они могут усилить кровотечение и изменить действие анестетиков. А вот прием гипотензивных лекарств прекращать не нужно — отмена может вызвать скачок давления.
Многие люди неуверенно себя чувствуют перед хирургическим вмешательством. Можно ли для храбрости выпить немного коньяку?
Ни в коем случае! Спиртное нельзя употреблять даже за неделю до хирургического вмешательства. Алкоголь повреждает печень, ухудшает ее способность нейтрализовать и выводить из организма токсические вещества. Хуже работает сердце, скачет давление, возникает аритмия. Может измениться свертываемость крови, и тогда образуются тромбы, закупоривающие сосуды, или, наоборот, открывается кровотечение. Замечено, что у пожилых людей после хирургического вмешательства иногда возникает бронхит или пневмония. У курильщиков такие осложнения развиваются чаще и протекают они тяжелее.
Я бы посоветовал также бросить курить: вещества, содержащиеся в табаке, негативно влияют на работу всех органов.
Правда ли, что на операцию следует отправляться с пустым желудком, и будет лучше, если человек дня за два до нее поголодает?
Нет. Больному нужно нормально питаться, чтобы иметь силы пережить операцию и быстрее восстановиться после нее. Полезны нежирные мясо, курятина, рыба, творог, кефир и другие кисломолочные продукты. От еды, насыщенной животными жирами (сало, колбасы), лучше воздержаться: она плохо усваивается. Не стоит употреблять экзотические фрукты и блюда, которые человек раньше не ел: если возникнет аллергия, операцию могут отменить.
Следует хорошо питаться и после хирургического вмешательства. Раньше считалось, что лучше восстанавливает силы куриный бульон. Но, по последним данным, предпочтение нужно отдавать рыбному бульону. Если после операции пациент не может есть сам, ему ставят зонд в желудок или кишечник или даже вводят специальные растворы в кровь через вену. Для тяжелых послеоперационных больных разработаны специальные составы, которые, скажем, при введении в кишечник всасываются практически без отходов.
Как вы советуете подготовиться к операции человеку, у которого сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца?
Продолжать лечение и вводить инсулин в таких дозах, чтобы уровень глюкозы в крови был в пределах нормы. Нельзя прекращать прием препаратов, назначенных против ишемической болезни сердца. Перед операцией нередко рекомендуют дополнительные лекарства, нормализующие тонус сосудов, чтобы уменьшить риск скачков давления. Эти и другие препараты назначат анестезиолог и хирург, которые будут проводить операцию.
Отказаться от твердой пищи нужно за восемь часов, а от жидкой — за два часа до начала операции.
В старину хирурги «отключали» пациента с помощью молотка, которым били по темени. Было время, что для обезболивания давали выпить спирт. Какие методы применяют сегодня?
Чаще всего используют общую анестезию — так называемый наркоз. Специальные вещества вводят в вену или с помощью ингаляции в трахею. Так действуют, если предстоит оперировать в грудной или брюшной полостях, при других сложных вмешательствах, когда требуется провести полное обезболивание и расслабить мышцы. Если же нужно «отключить» часть тела, могут применить региональную анестезию (эпидуральную, спинно-мозговую и другие виды). Иногда бывает достаточно местной анестезии.
Вообще, раньше считалось нормальным, что пациент некоторое время после операции страдает от боли. Сегодня придерживаются другого мнения. Дело в том, что, когда у человека долго что-то болит, организм выделяет стрессовые гормоны, из-за которых возникает спазм кровеносных сосудов. В результате ткани ощущают дефицит кислорода, питательных веществ, и у больного хуже заживают раны. Страдают и органы пищеварения, сердечно-сосудистая система, нарушаются функции сердца, мозга. Если обычные анальгетики или уколы не помогают, пациенту могут вводить лекарства в эпидуральное пространство (область возле позвоночника). Когда человек не испытывает боли, организм быстрее восстанавливается.

http://www.livestory.com.ua/health/2009/01/21/163716.html

Проверенные способы, как быстро снизить давление для прохождения медкомиссии

Достаточно часто при приеме на работу существует необходимость проходить медицинское освидетельствование. Более того, на некоторых должностях необходимо проходить плановый медицинский осмотр ежегодно или даже ежеквартально.
Разумеется, данные требования логичны и разумны, особенно в случае, когда работа сопряжена со значительным физическим или нервным напряжением, и от внимательности и самочувствия работника зависят жизнь и здоровье других людей.
В то же время, требования медицинской пригодности зачастую являются завышенными, и даже небольшие проблемы со здоровьем могут стать препятствием для занятия той или иной должности. Особенно часто выявляется такая распространенная проблема, как повышенное давление.
Именно поэтому важно знать, как снизить давление перед приемом врача. Для того, чтобы временно снизить давление, можно воспользоваться несколькими достаточно простыми и, главное, безопасными приемами, представленными ниже.

Готовимся заранее

Обычно о необходимости прохождения комиссии человек знает заранее. Соответственно, и подготовить организм к медосмотру можно заранее
. И первое средство, как понизить давление перед медосмотром — специальная диета. Соблюдение простых правил питания нормализуют показатели АД на долгое время.
Прежде всего, необходимо контролировать количество соли в пище. Норма потребления соли — 15 граммов в день, что равняется чайной ложке «без горки». При этом следует учесть, что некоторая часть этого соединения находится в продуктах питания, например, красном мясе.
Так что за некоторое время до медицинского осмотра от потребления поваренной соли лучше отказаться вовсе. Вреда это не принесет, но поможет нормализовать давление. Также нужно ограничить потребление готовых продуктов с содержанием соли. Под запрет попадают чипсы, колбасы, некоторые виды сыров, большинство полуфабрикатов.

Полуфабрикаты — продукты питания, которых гипертоникам лучше избегать
Следующий шаг — отказ от таких привычных стимуляторов, как кофе и чай. Если полностью отказаться от них не хватает силы воли, нужно максимально заменить кофе и чай травяными настоями, прежде всего, на основе мяты и шиповника. Данный шаг приведет к стабилизации давления и улучшит самочувствие.
Также нужно ограничить мясной рацион. Особенно это касается жирного красного мяса. Вместо этого стоит ввести в меню больше продуктов из фасоли и других бобовых. Они богаты калием, понижающим давление, и, в то же время, являются источником необходимого организму белка.
Главными в рационе должны стать богатые калием продукты. Помимо бобовых, это могут быть:

  • печеный и отварной картофель;
  • зелень;
  • спелые бананы;
  • курага.

Благотворно на артериальное давление влияют также орехи, особенно кедровые, морская капуста, изюм, чечевица, чернослив.
Кроме того, для нормализации давления следует вводить в рацион много свежих овощей и несладких фруктов, а также обязательно выпивать суточную норму жидкости, но не превышать ее. Нормой считается 2 -2,5 литра жидкости, включительно с той, что поступает в организм с пищей, прежде всего — супами.
Потребление недостаточного количества воды приведет к повышению густоты крови и росту давления. Чрезмерное количество выпиваемой жидкости также повысит артериальное давление до неприемлемых для комиссии показателей.

Дыхание и физическая активность

Помимо диеты, нормализовать давление помогут также умеренная физическая активность и специальные дыхательные упражнения, сочетаемые с массажными практиками.
Этот способ достаточно эффективен и снижает АД в относительно сжатые сроки.
Наиболее простое дыхательное упражнение — сделать глубокий вдох, после этого задержать воздух в легких на 2-4 секунды. Затем медленно, не менее чем за 8-10 секунд, сделать выдох. Повторять упражнение в течение 10-15 минут.
Не менее эффективно диафрагмальное дыхание. Это упражнение выполняется в течение 10-15 минут и подразумевает схему дыхания, при которой живот на вдохе подается наружу, а при выдохе — втягивается вовнутрь. Вдох делается носом, достаточно активно. Выдох — в несколько раз медленнее и через рот. Еще один вариант — вдох с закрытой правой, а выдох — левой ноздрей.
Такое дыхание быстро меняет внутрибрюшное давление и воздействует на блуждающий нерв. Сигнал, подаваемый этим нервом, снижает тонус мышц, поддерживающих стенки сосудов. В результате сосуды расширяются, и давление падает. Весьма эффективно и релаксирующее дыхание. Оно выполняется лежа, в расслабленной позе. При этом ноги должны быть подняты вверх.
Не стоит пытаться максимально высоко поднимать ноги — главное, чтобы они были выше уровня головы. Вдох делается через нос, выдох — через рот. При этом выдыхать следует в два раза медленнее, чем вдыхать.
Минимальное время выполнения упражнения составляет полчаса. Для достижения продолжительного эффекта необходимо повторять его дважды в день. Впрочем, годится такая дыхательная гимнастика и в качестве экстренной меры.
В результате этого воздействия начинается выработка натриуретического гормона, способствующего усиленному выведению лишней жидкости и лишнего натрия из организма. В результате происходит мягкое, но эффективное снижение давления.
Снизить давление перед измерением помогут и физические упражнения. Главное в их выполнении — периодичность и умеренность нагрузки. Эти упражнения необходимо практиковать регулярно, не допуская при этом переутомления и слишком сильного напряжения.

Наиболее простое упражнение, выполнение которого не принесет вреда даже в весьма пожилом возрасте, выполняется сидя на стуле.
Лучше, чтобы стул был с подголовником, но можно использовать и обычную подушку, разместив ее на спинке между головой и стенкой.
Сесть необходимо прямо, но расслабив при этом мышцы шеи. Руки нужно развести в стороны, согнуть в локтях и выполнять вращения предплечьями. Предплечья должны быть расслаблены, а движения следует проводить по часовой стрелке. Через 20-40 вращений направление движения поменять.
Следующее упражнение, как снизить давление перед комиссией, выполняется стоя. Руки необходимо согнуть в локтях, чтобы ладони находились на уровне плеч. Выполнить вдох через нос, сжав с силой кулаки. Медленно выдохнуть ртом, расслабив кисти рук. Упражнение повторять 7-10 минут.
Еще один вариант подобного понижающего АД упражнения выполняется стоя. Руки необходимо разместить на боках на уровне поясницы и, выполнив вдох, напрячь. Затем медленно выдохнуть, опустив расслабленные руки вдоль туловища. Упражнение повторить 20-40 раз.

Массажные практики

Известны и другие средства, снижающие давление экстренно — массажные практики. Тем, кто практикует особые виды массажа регулярно, зачастую удается совладать с повышенным давлением без применения лекарственных средств.
Ладонью руки, согнутой в локте и поддерживаемой другой рукой, необходимо проводить легкие массажные движения от лба к затылку, повторяя их без перерыва семь раз слева направо.
Затем необходимо поменять направление движения и повторить упражнение еще семь раз. Лучше выполнять его сидя. Руками, наложенными на лоб, делаем движения, имитирующие приглаживание волос. Необходимо сделать 10-15 таких движений без перерыва, затем прервать массаж на 2-3 минуты. При необходимости комплекс повторить.
Одну ладонь поместить на лоб, вторую — на затылок. Ладонью на лбу совершать массирующие круговые движения, одновременно второй ладонью поглаживая затылок снизу вверх. Выполнять упражнение 5-10 минут.

Можно выполнять также массаж с использованием специального роликового массажера.
От темени необходимо проводить им к переносице, затем — к области затылка. После 5-7 повторений необходимо перейти к массажу затылочной впадины.
Его нужно выполнять сверху вниз, до области верхнего позвонка, достаточно жестко воздействуя массажной щеткой.

Если практикуется прием лекарств

В случае, если прием гипотензивных средств является постоянной практикой, снизить давление упражнениями и массажем зачастую невозможно. В таком случае поможет смена принимаемого препарата на более мощный, позволяющий активнее снижать артериальное давление.

Прием более действенного средства необходимо провести два раза — за день до медицинского осмотра и непосредственно перед комиссией. Например, при регулярном приеме Кардинорма и подобных средств можно заменить его Анаприлином либо аналогами. Помогает также прием пяти — шести капель Фармадипина за 10 минут перед измерением давления.
За полчаса перед комиссией можно принять также таблетку Капотена — это поможет временно снизить давление до нормальных показателей. Помогает также обычное успокоительное, принимаемое в течение нескольких дней перед медицинской комиссией.

Видео по теме

Еще несколько рабочих способов, как понизить давление специально, в видео:

Разумеется, существуют и другие методы, как снизить давление перед медосмотром. Необходимо отметить, что все они — лишь временное решение проблемы. Повышенное артериальное давление является серьезным заболеванием, приводящим к тяжелым поражениям внутренних органов человека. Поэтому следует уделить должное внимание показаниям тонометра — это не только в интересах проводящего освидетельствование врача, но и, прежде всего, в интересах самого пациента.

  • Устраняет причины нарушения давления
  • Нормализует давление в течение 10 минут после приема

http://gipertonia.pro/snizit-davlenie/pered-priemom-vracha.html

Можно ли ставить наркоз при гипертонии?

Средства, используемые для наркоза, могут незначительно снижать давление, частоту дыхания и пульс. Но все это при условии того, что давление было в норме и до этого. Сочетание наркоза с низкими или высокими показателями давления может стать причиной серьезных осложнений.

Все, что нужно знать

Общий наркоз – это временное торможение функций ЦНС, сознание выключается, чувствительность притупляется. Все это позволяет врачу совершить необходимые оперативные вмешательства. Стадий общего обезболивания несколько, каждая из них имеет разные показатели:

  • АД — это артериальное давление;
  • ЧСС – это частота сердечных сокращений;
  • ЧД – это частота дыхания.
  • За каждым из этих пунктов необходимо внимательно следить во время того, как человек находится под наркозом.

    Влияет ли наркоз на давление?

    Как наркоз влияет на нормальное артериальное давление можно посмотреть в таблице представленной ниже:
    Стадии:
    Анальгезии
    Давление, частота дыхания и частота сердечных сокращений, остается почти неизмененной. Сознание человека не утрачено полностью, при этом чувствительность снижена.
    Возбуждение
    Повышается давление, и дыхание и пульс учащается. Сознание человека потеряно полностью.
    Наркоз
    Давление понижается, остальные показатели также уменьшаются. Сознание полностью отсутствует.
    Пробуждение
    После наркоза показатели в течение определенного времени снижены, постепенно человек возвращается в сознание.
    Реакция организма, когда давление было повышено, может быть следующей:

    • во время оперативного вмешательства возможна сильная потеря крови;
    • кровоизлияние в головной мозг;
    • развивается сердечная недостаточность.

    Если давление у пациента было понижено, во время наркоза может появиться гиповолемический шок. Самое опасное, что может произойти – остановка сердца.

    Чем опасен наркоз

    При передозировке, то есть когда наркозные препараты задевают дыхательный или сосудисто-двигательный центр продолговатого мозга, начинает развиваться агональная стадия. У пациента наблюдается остановка дыхания за которой следует смерть.
    Но передозировка — это не единственное осложнение:

    • Гипоксический синдром. Случиться он может из-за попадания рвотных масс в дыхательные пути.
    • Гипертонический криз, инсульт. Все это случается потому, что перед операцией не была устранена гипертензия. Криз может возникнуть тогда, когда наркоз вводится при пониженном давлении.
    • Возможно появление анафилактического шока. Начинает развиваться надпочечная недостаточность.
    • Сразу после наркоза у пациента могут наблюдаться скачки давления. В данном случае медицинская помощь должна быть оказана как можно скорее, в противном случае может наступить смерть.

    Противопоказания

    Наркоз и гипертония – это причины частых осложнений. Вводиться подобные препараты при повышенном давлении могут не всегда, так как есть определенные противопоказания. Отнести к ним можно следующее:

  • заболевания гормонального характера находящиеся в стадии декомпенсации;
  • почечная или печеночная недостаточность;
  • аритмия;
  • бронхиальная астма в тяжелой стадии развития;
  • ранее пациент перенёс инсульт или инфаркт.
  • Если операция проводится в плановом порядке, противопоказания учитываются. Однако если вмешательство экстренное, наркоз будет ставиться в любом случае.
    Отказываться от общей анестезии, если врач настаивает на операции, не нужно. Хороший анестезиолог всегда сможет подобрать нужную дозу и комбинацию препаратов не способных нанести вред организму.

    http://vrachznaet.ru/zdorove/gipertoniya/mozhno-li-stavit-narkoz-pri-gipertonii

    Артериальная гипертензия: лечение

    В зависимости от уровня артериального давления, выделяют степени артериальной гипертензии, которые расписаны ниже в таблице.
    Степени артериальной гипертензии:
    Степени артериальной гипертензии
    Систолическое АД мм рт. ст.
    Диастолическое АД мм рт. ст.

    Периперационная артериальная гипертензия

    Предоперационный период
    Артериальную гипертензию находят очень часто, особенно среди пациентов немолодого возраста – более 40%. АГ первой или второй степени в незначительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений во время анестезии. Более высокие значения давления сопровождаются говорят о том, что осложнений может быть больше, и они более серьезны.
    У плановых больных с АГ 3 степени (систолическое давления более 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.) следует рассмотреть возможность отложить вмешательство, чтобы оптимизировать терапию гипертензии.
    Лекарства, которые применяются для лечения АГ, и средства для анестезии, при взаимодействии могут привести к развитию резистентной гипотензии и других интраоперационных осложнений. Критерием правильно подобранной медикаментозной гипотензивной терапии для планового хирургического вмешательства является нормальный возрастной уровень артериального давления у пациента с отклонением в пределах ±20%.
    К важным условиям безопасного проведения анестезии причисляют также время, на протяжении которого АД пришло в норму. Организму пациента надо достаточно много времени, чтобы адаптироваться к пониженному уровню АД. К примеру, у больного с артериальной гипертензией третьей степени, используя внутривенно вазодилататоры, можно за несколько десятков минут «нормализовать» давление. И если такому пациенту начать проводить, например, эпидуральную анестезию, то вероятность развития инсульта, неуправляемой гипотензии, инфаркта возрастет быстрыми темпами.
    Медикам стоит обратить внимание, что недопустимо проведение форсированной коррекции артериальной гипертензии 2-3-й степени перед плановой операцией за один-два дня. И тем более – за 3-4 часа. Необходимоо, как минимум, две-три недели, чтобы подобрать оптимальную гипотензивную терапию. Отметим также, что стандарты лечения артериальной гипертензии отводят для этих целей, по крайней мере, месяц (30 дней).
    Ставится вопрос, надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед проведением операции? Среди опытных специалистов не существует единого мнения, нужно или нет прерывать прием лекарств накануне вмешательства. Например, часть специалистов считает, что пациенты должны продолжать прием гипотензивных препаратов в обычном режиме до часа оперативного лечения. И в основном, особых проблем во время проведения анестезиологического пособия в связи с такой тактикой ведения пациента не возникает.
    Но на сегодняшний день большее количество специалистов освещают другой подход, который обеспечивает, по их мнению, лучшую гемодинамическую стабильность пациента во время проведения анестезии:

    • Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II не нужно отменять, если больные получают этот препарат по из-за сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка;
    • Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II, назначенные по причине АГ нужно временно отменить ровно за сутки до начала операции;
    • Мочегонные препараты не назначают в день операции Больным следует продолжить прием бета-адреноблокаторов в обычном режиме.

    Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией

    Основная задача заключается в поддержании оптимального уровня артериального давления во время проведения операции. Если нет специальных показаний, то медики ориентируются на «рабочий» уровень давления больного больного ±20%. У пациентов, возраст которых более 80 лет, САД желательно не снижать до уровня менее 150 мм рт. ст.
    Артериальное давление во время анестезии у больных с гипертензией может значительно колебаться. Оно способно не только резко повышаться, но и так же резко снижаться. Для профилактики существуют такие приемы:
    Если планируется проведение управляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до интубации рекомендуется вводить повышенную дозу анальгетика (хорошо действует фентанил в дозе 3-5 мкг/кг) и проводить индукцию препаратом, который не повышает АД (мидазолам, пропофол, тиопентал натрия, диазепам и т.д). Повышение АД во время интубации – это отдельная анестезиологическая проблема.
    При проведении внутривенной анестезии, в качестве анестетика стоит выбрать тиопентал натрия, пропофол, потому что это лекарственные препараты, не повышающие АД у человека. Не нужно снижать медикаментозно давление перед проведением эпидуральной и спинальной анестезии. Достаточно усилить седацию (мидазолам, пропофол, диазепам).
    При блокаде периферических нервов в анестетик рекомендуется добавить клонидин (в качестве адъюванта), который улучшает качество анестезии и одновременно – несколько снижает давление пациента. Но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно добавить в премедикацию атарактики (хороший эффект дают в этом плане диазепам и мидазолам).

    Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией

    Резкое снижение АД у больного может грозить различными осложнениями, которые связаны с недостаточным кровоснабжением различных органов – ишемия миокарда, инсульт, почечная недостаточность и проч.
    Медикам следует помнить, что на фоне гипотензивной терапии, традиционно применяемые для коррекции гипотензии вазопрессоры — эфедрин и фенилэфрин — могут не оказать нужного эффекта. В таком случае для терапии гипотензии применяют норэпинефрин (Норадреналин), эпинефрин (Адреналин) или вазопрессин.

    Интраоперационная артериальная гипертензия

    Принято считать периоперационной артериальной гипертензией состояние у человека, когда систолическое артериальное давление во время операции, и в палате постнаркозного пробуждения, соответствует одному из таких условий:

    • является выше, чем 200 мм рт. ст;
    • превышает предоперационный уровень на 50 мм рт. ст;
    • требует внутривенного введения гипотензивных лекарств.

    Наиболее частой причиной периоперационной гипертензии является активация симпатической нервной системы, в сочетании с недостаточной глубиной блокады ноцицептивной стимуляции во время анестезии и операции. Поэтому традиционным методом купирования интраоперационной гипертензии называют углубление анестезии при помощью наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков и бензодиазепинов.
    Рекомендуется для этих целей взять пропофол (болюс по 25-50 мг до получения эффекта, после этого, при необходимости, можно перейти на непрерывное введение). Препарат действует быстро, имеет короткий период полувыведения, хорошо сочетается практически со всеми лекарствами, что применяются для наркоза.
    Во многих случаях можно назначить больному магния сульфат дозой 2-5 г на введение, вводят его не сразу, а за 10-15 минут. Это лекарство не только мягко снижает АД, но существенно уменьшает потребность в анальгетиках во время операции, и в раннем послеоперационном периоде, улучшает качество анестезии. В резистентных к указанной терапии случаях, а также тогда, когда давление необходимо снизить в короткие сроки, медики применяют гипотензивные средства с коротким периодом полувыведения.

    Послеоперационная гипертензия

    Врачам нужно обязательно учесть, что, если больной длительно принимал бета-адреноблокаторы или агонисты альфа-адренорецепторов, например клонидин (клофелин), то прием указанных лекарственных средств нужно продолжить и после проведения операции, в противном случае может развиться синдром отмены с резким повышением АД.
    В первую очередь лечащие врачи обращают внимание на поддержание адекватной анальгезии. Как можно раньше нужно возобновить прием тех гипотензивных лекарств, которые были эффективны у данного человека до операции. В выборе препарата специалисты иногда пользуются специальной таблицей. Но рутинное назначение антагонистов кальция медики не советуют, так как это ассоциируется с повышенным риском послеоперационных сосудистых осложнений.

    Выбор антигипертензивной терапии

    Следует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов на начальном этапе лечения, начиная с минимальной дозировки препарата (целью является уменьшение неблагоприятных побочных эффектов). Если отмечается хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль артериального давления все еще недостаточен, рекомендуется увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
    Следует использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных средств, чтобы максимально снизить АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного лекарства предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки первично используемого.
    Нужно проводить полную замену одного класса препаратов, на другой класс лекарств: при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого лекарственного средства.
    Рекомендуются такие приоритетные комбинации гипотензивных препаратов:
    1. Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик;
    2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция;
    3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик;
    4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонист кальция;
    5. Антагонист кальция + диуретик.

    Неотложные состояния при артериальной гипертензии

    Все ситуации, при которых требуется в той быстрое снижение АД, делят на 2е большие группы:

    • Первая – группа болезней и состояний, при которых требуется экстренное (на протяжении 1-2 часов) снижение артериального давления.

    В эту же группу причисляют осложненный (с поражением органов-мишеней) гипертонический криз – внезапное (несколько часов) и значительное повышение АД по отношению к привычному для человека уровню. Повышение артериального давления приводит к появлению или ухудшению симптомов со стороны органов-мишеней:

    • инфаркту миокарда;
    • нестабильной стенокардии;
    • о расслаивающей аневризме аорты;
    • строй левожелудочковой недостаточности;
    • геморрагическому инсульту;
    • эклампсии;
    • при травме или поражении другого генеза центральной нервной системы;
    • отеку соска зрительного нерва;
    • у больных в течение операции и в послеоперационном периоде при угрозе кровотечения и в некоторых других случаях.

    Для экстренного снижения артериального давления применяются такие парентеральные препараты как:

    • нитроглицерин (ему отдают предпочтение при ишемии миокарда у пациента);
    • нитропрусид натрия (подходит для большей части случаев резистентной гипертензии);
    • магния сульфат (предпочтилен при эклампсии);
    • эсмолол (его выбирают в основном при поражениях ЦНС);
    • эналаприл (предпочтение ему отдают при наличии сердечной недостаточности у больного);
    • фуросемид (предпочтилен при гиперволемии, острой недостаточности ЛЖ);
    • фентоламин (при подозрении на феохромоцитому).

    Рекомендации. Чтобы избежать ишемии центральной нервной системы, почек и миокарда, не нужно снижать АД слишком быстро. Систолическое давление должно быть снижено на 25% от исходного уровня за первые два часа, и до 160/100 мм рт. ст. – на протяжении следующих 2-6 часов. В первые 2 часа после начала гипотензивного лечения, нужно контролировать АД каждые 15-30 минут. Дозировку препарата врачи подбирают индивидуально. Предпочтение отдается препаратам (при отсутствии противопоказаний в каждом конкретном случае) с коротким периодом полувыведения.

    • Вторая группа, куда специалисты относят все остальные случаи повышения АД, когда оно должно быть нормализовано за несколько часов.

    Само по себе резкое повышение артериального давления, без проявления симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства. Оно может купироваться пероральным приемом лекарств с относительно быстрым действием (антагонисты кальция (нифедипин), бета-адреноблокаторы, короткодействующие ингибиторы АПФ, клонидин, празозин, петлевые диуретики).
    Стоит отметить, что парентеральный путь приема гипотензивных средств должен быть скорее исключением, чем правилом. То есть в большинстве случаев он не используется.

    Пероральные препараты для срочного снижения артериального давления

    Примеры назначения в таких случаях:

    • моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг нужно дать пациенту для приема внутрь. Эффективным является при повышении АД у больных с высокой симпатической активностью;
    • каптоприл 25-50 мг дабт пациенту внутрь. Показаия: умеренное повышение АД у больных без высокой симпатической активности;
    • нифедипин 10-20 мг сублингвально (дают больному разжевать), при отсутствии эффекта повторить прием через полчаса. Показан при умеренном повышении давления у больных без высокой симпатической активности;
    • пропранолол 40 мг принимают сублингвально (или внутрь, с запиванием стаканом теплой воды). Применяется при сочетании артериальной гипертензии с тахикардией.

    http://www.eurolab.ua/encyclopedia/Cardiology.patient/48842/

    На приеме у врача повышается давление

    Леонид спрашивает:
    Мне 45 лет я служу и в данное время прохожу ВВК. У меня было обнаружено высокое давление 180/100. Был госпитализирован. Проведены анализы + УЗИ щитовидки, почек, гормоны. Все анализы нормальные за исключением холестерин 5.8. Выписали домой с давлением 160/100. Таблетки ВАЛЗ 160 мг 1 раз в день. Кардионорм 1, Тералиджен 1*2р. При самостоятельном измерении в домашних условиях 118/78 утром 140/86 вечером. Но на приеме у терапевта меня уже колбасит и 160/100. Хотя перед приемом ем таблетку Капотена. Помогите, есть ли средство скинуть давление перед приемом? Я понимаю, что это нервное, но ничего поделать не могу, пробовал 70 гр. коньяка, но все едино 160/100. Помогите пройти ВВК и сохранить работу. Еще это более печально выглядит на фоне того, что я не употребляю алкоголь, не курю, спортсмен. В этом году выполнил норматив 1 разряда по гиревому двоеборью.
    Ответ врача:
    То, что с Вами происходит, называется «гипертензия белого халата». Такая гипертензия не повод для принятия решения о нетрудоспособности. Важно, чтобы все остальное время уровень давления был до 140/90 мм рт. ст. Для того, чтобы убедить в этом доктора, можете вести дневник АД где в течение, например недели, Будете 3-4 раза в день записывать данные измерения АД. Если для Вашего врача это не аргумент — поставьте аппарат для суточной регистрации АД и с результатами приходите к врачу.
    Леонид спрашивает:
    Спасибо я ставил аппарат для суточного мониторинга все норм, и дневник веду, но для ВВК это не показатель. Требуют удостовериться лично, в этом вся проблема. Да и сейчас уже так задергали, что я не знаю. Поэтому и возник вопрос про супер таблетку или укол, чтоб отматались.
    Ответ врача:
    Можете попробовать в день комиссии не принимать Кардионорм, а вместо этого принять Анаприлин 0,4 под язык за 30 мин. до комиссии, если не достаточно — еще 5 капель Фармадипина. Но лучше предварительно «потренироваться» дома.

    http://cardio-life.ru/vopros/kak-snizit-davlenie-pered-priemom-vracha.html

    Ответы анестезиолога на Ваши вопросы — Часть 3 — Страница 50

    Вопрос: Добрый вечер! Мужу предстоит перенести общий наркоз. У него постоянное повышенное давление 180-200/120-130, при этом чувствует себя нормально, возможно организм уже приспособился, его мать тоже гипертоник уже много лет. Скажите, является ли высокое давление противопоказанием общему наркозу и какие могут быть последствия? Спасибо!
    Ответ: Здравствуйте. Если операция выполняется по срочным или экстренным показаниям (то есть показаниям угрожающим не для здоровья, а жизни), то высокое давление не будет являться препятствием для проведения наркоза. При плановом оперативном вмешательстве выраженная артериальная гипертензия является безусловным противопоказанием к наркозу. Под выраженной гипертонией подразумевают повышением верхнего (систолического) давления выше 180 мм рт. ст. и (или) повышение нижнего (диастолического) давления более 110 мм рт. ст. То есть проведение оперативного вмешательства Вашему мужу будет возможным только лишь после нормализации давления.
    Тот факт, что Ваш супруг не ощущает высокого давления ни в коем случае не говорит о том, что эта ситуация нормальна и естественна для организма. Есть ещё одно заблуждение о давлении, так, когда врачи начинают проводить интенсивное лечение, быстро сбивая давление (что, конечно, не правильно), то пациент начинает себя плохо чувствовать (появляется слабость, головокружение, одышка и пр.) и поэтому считает, что более низкие цифры давления ему не подходят, а высокое давление и есть его норма. На самом же деле всё оказывается не совсем так, ошибка здесь заключается только в неправильно выбранной тактике врача, стремящегося нормализовать давление за несколько дней или неделю, когда добиваться нормализации давления следует в течение несколько месяцев.
    Если высокое давление перед проведением операции под наркозом не лечить, то во время анестезии будет существовать очень большой риск развития серьёзных сердечно-сосудистых осложнений, начиная инфарктом миокарда и заканчивая инсультом. Поэтому отнеситесь к подготовке к операции и наркозу очень внимательно и серьёзно. Всего Вам доброго!
    Вопрос: Добрый вечер! Моему ребенку 7 месяцев, ему предстоит сделать МРТ в условиях медикаментозного сна. Скажите, какие препараты самые безопасные на сегодняшний день для медикаментозного сна (боюсь может в нашей больнице их нет, может предложить свои?). Не опасен ли медикаментозный сон? Как это может отразиться на ребенке? И еще. Возможно через некоторое время ему нужно будет провести полное обследование глазок тоже в условиях медикаментозного сна. какой интервал должен быть между этими процедурами? Заранее спасибо за ответ.
    Ответ: Здравствуйте. Пожалуй, все используемые в анестезиологии лекарственные препараты имеют одинаковую безопасность и опасность: скажем так, в умелых руках лекарство может быть большим благом, а в неумелых – причиной серьёзных осложнений. Поэтому в любой анестезии важен не выбор препарата для наркоза, а выбор умелого анестезиолога (подробнее про это в статье о хорошем наркозе). То есть можно сказать, что все лекарства для наркоза относительно одинаково хороши, исключение составляет всего лишь один препарат, это калипсол, от его использования которого стоило бы отказаться, хотя и здесь есть своё исключение, так, если наркоз проводится в «военно-полевых условиях» (то есть в отсутствии хороших следящих аппаратов, кислорода и пр.), то калипсол может иметь неоспоримые преимущества над всеми другими (казалось бы самыми лучшими) анестетиками.
    Что касается наркоза при МРТ. Здесь также не всё так однозначно. Предлагаемый Вам медикаментозный сон это фактически тот же самый наркоз. Если при его проведении ребёнку будет подводиться кислород в дыхательные пути, будет использоваться аппаратура, следящая за эффективностью дыхания и сердца, анестезиолог будет находиться возле ребёнка и пристально следить за свободностью дыхания (или будет находится в соседнем помещении, но при этом в дыхательные пути ребёнка введёт специальное приспособление для обеспечения свободного дыхания), то медикаментозный сон или наркоз можно будет считать безопасным. В противном случае лучше отказаться от такой анестезии, провести МРТ без анестезии или использовать седацию в сочетании с Вашим непосредственным присутствием (необходимым для придания ребёнку неподвижного состояния, в первую очередь его головы).
    Если исследование глазок действительно так необходимо и его нельзя выполнить никак иначе, чем под наркозом (медикаментозным сном), то проведение повторной анестезии (медикаментозного сна, седации, наркоза) будет возможным и не противопоказанным, причём интервал между этими анестезиями не будет иметь значения, они могут быть выполнены и через день, и через месяц.
    Вопрос: Здравствуйте, мне 59 лет обнаружена параовариальная киста яичника — нужна операция, но у меня была проведена РЧА сердца — кардиолог не дает добро, может ли быть операция под местным наркозом или все равно нельзя?
    Ответ: Здравствуйте. Операцию по удалению параовариальной кисты яичника под местной анестезией выполнить действительно нельзя, вернее просто невозможно. Данная операция проводится или под общей анестезией (если применяться лапароскопическая техника), или же под спинальной/эпидуральной анестезией (если лапароскопия не используется).
    Само по себе сделанное РЧА не является противопоказанием к анестезии, а вот состояние, по поводу которого проводилось РЧА (то есть имеющееся сердечное заболевание) уже может быть противопоказанием к наркозу (к примеру, выраженные сердечная недостаточность, стенокардия, порок сердца и пр.). Чтобы сделать заключение по этому поводу Вы должны предоставить имеющееся заключения о состоянии работы сердца (кардиологический диагноз, данные ЭКГ и УЗИ сердца).
    Вообще, любые имеющиеся противопоказания к операции и наркозу носят относительный характер. Так, если операция выполняется по жизненным показаниям, то никакие противопоказания не имеют значения. Если же в запланированной операции нет большого смысла (то есть её результат имеет гораздо меньший положительный эффект, нежели выраженность и вероятность угрозы осложнений наркоза), то к противопоказаниям относятся очень серьёзно — их чтут и соблюдают. Поэтому конечное заключение о возможности выполнения операции под наркозом может сделать только анестезиолог той клиники, где планируется выполнение запланированного оперативного вмешательства, так как только этот доктор (а не кардиолог) будет владеть всем необходимым объёмом информации, начиная от степени необходимости в оперативном лечении (о чём сообщит оперирующий хирург) и заканчивая имеющемся состоянием Вашего здоровья (оценку которого сделает сам анестезиолог после своего очного осмотра).
    Всего Вам доброго!
    Вопрос: Здравствуйте! Нашему ребенку предстоит делать обрезание под общим наркозом (масочный), нам почти 3 года, мы переболели ОРВИ, может ли это быть противопоказанием для наркоза? Хирург говорит что нет, сколько должно пройти время после болезни? И какие могут быть осложнения?
    Ответ: Добрый день. Если уже прошли все признаки простуды (слабость, температура, насморк, кашель, боли в горле), то противопоказаний к наркозу и операции нет. Если же ребёнка ещё что-нибудь беспокоит, то проведение операции следует отложить до момента полного выздоровления. Не соблюдение этих правил будет грозить повышенным риском дыхательных осложнений во время наркоза (различного рода нарушениям дыхания, послеоперационным бронхитом или пневмонией). Желаю удачной операции и анестезии!
    Вопрос: Здравствуйте! На 23 апреля у меня назначена операция по удалению кисты на нижней поверхности шей, операция не сложная и будет длиться всего 30 минут. Но вчера я подхватила насморк, могут ли из-за насморка отменить операцию?
    Ответ: Доброй ночи. Да, такой вариант возможен, всё во многом будет зависеть от того в какой клинике будет проводиться операция (частная или муниципальная), принятых традиций, особенностей Вашей анатомии (веса, строения шеи, степени открывания рта и пр.), а также Вашего дальнейшего самочувствия (наличия сопутствующей температуры, кашля). В идеале запланированную операцию стоило бы перенести на другое время, так как, с одной стороны, насморк зачастую приводит к нарушению носового дыхания, что может привести к трудностям в доставке кислорода в лёгкие через лицевую маску, с другой же стороны, насморк является одним из проявлений простуды, при которой могут также страдать гортань и трахея, что уже может привести к развитию некоторых серьёзных дыхательных осложнений во время наркоза. Обычно плановую операцию рекомендуют проводить через несколько недель после полного выздоровления от простудного заболевания. Поэтому бы я рекомендовал Вам перенести операцию на следующий месяц, такое решение позволило бы существенно снизить риск наркозных осложнений. Желаю скорейшего выздоровления!
    Вопрос: Здравствуйте доктор. Надеюсь вы мне поможете с моим вопросом. Мне 28 лет. После первых родов прошло 5 месяцев. Рожала сама под эпидуральной анестезией. И сейчас снова беременна. Срок 13-14 недель. Нужно делать лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря. Операция не может быть отложена, т.к беспокоят сильные и частые боли. Я бы хотела спросить на каких неделях беременности лучше делать операцию, чтобы наркоз не сильно повлиял на плод, на мою нервную систему и сердце. Т.к по вечерам бывает сильное сердцебиение до 140-150 уд/м? Еще хотелось бы знать каким препаратом лучше делать наркоз, учитывая, что я беременна? А так же вид анестезии или наркоза?
    Ответ: Добрый вечер. Необходимость в проведении наркоза во время беременности возникает не так уж и редко — по данным статистики такое случается в 1-2% случаев. Поэтому и хирурги, и анестезиологи имеют достаточный опыт проведения операций и наркозов у беременных женщин.
    Считается не целесообразным проводить операции в первом триместре беременности, так как в этот период происходит закладка всех систем и органов плода, поэтому любое негативное внешнее воздействие может привести к сбою и формированию различных аномалий развития. Относительно безопасно проводить операции во время второго триместра и наиболее предпочтительно в последнем триместре беременности.
    Что касается матери, то наиболее рискованным для её организма считается третий триместр. Происходящие в это время изменения представляют повышенный наркозный риск в плане заброса содержимого желудка в лёгкие, а также трудностей с введением дыхательной трубки. Поэтому если операция Вам действительно необходима (о чём могут сказать только хирурги), то её вполне безопасно можно выполнить уже сейчас (в 14 недель беременности).
    Любая лапароскопическая операция выполняется только под общей анестезией (подробнее в статье об анестезии при лапароскопии), поэтому вопрос выбора вида анестезии при данной операции не имеет актуальности.
    Что касается выбора препаратов для наркоза, то данный нюанс также не имеет никакого принципиального значения. Для того чтобы наркоз прошёл безопасно для матери и будущего ребёнка важен не выбор препаратов, а техника проведения наркоза. К примеру, во время наркоза очень важно удерживать нормальные значения артериального давления и показателей дыхания пациента, так как колебания этих показателей способны привести к кислородному голоданию плода, что может иметь самые негативные последствия. То есть проведение анестезии у беременных требует очень внимательного и деликатного подхода, который, если уж говорить откровенно, может быть осуществим только хорошим анестезиологом.
    Поэтому самой главной предпосылкой благополучного протекания операции и анестезии будет выбор хорошего анестезиолога: постарайтесь, чтобы Ваш анестезиолог был настоящим профессионалом своего дела, тогда и всё пройдёт на «отлично». Желаю Вам удачи!

    http://onarkoze.ru/otvety-na-voprosy-3.html?start=50

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: