Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла при хронической почечной недостаточности, гипертонии и диабетической нефропатии

Содержание

Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла при хронической почечной недостаточности, гипертонии и диабетической нефропатии

Опубликовано в журнале:
Терапевтический архив »» 2000, № 10
Г. Л. Эллиот (И. L. Elliot)
Факультет медицины и терапии университета Глазго, Шотландия
Резюме
Данные современных клинических исследований по артериальной гипертонии (AT) и рекомендаций национальных и международных обществ по ее лечению свидетельствуют о важности строгого регулирования артериального давления (АД). Это, в частности, хорошо иллюстрируется тем, что при лечении пациентов с сахарным диабетом (СД) при строгом регулировании АД заметно улучшаются клинические исходы со снижением частоты летальных и нелетальных сердечно-сосудистых осложнений.
Клинические испытания по лечению АГ показали, что ряд антигипертензивных препаратов успешно снижает АД, однако имеется значительный объем информации о том, что оптимальное лечение диабетической нефропатии и (микро)алъбуминурии должно базироваться на применении ингибиторов АПФ. Несмотря на продолжающиеся дебаты по поводу того, связана ли польза от лечения больных СД и АГ со снижением АД как такового, широко распространено мнение, что ингибирование внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы обеспечивает больший успех, чем достижение только гемодинамических изменений. Таким образом, справляться с АГ и нефропатией при СД и при других формах заболеваний почек возможно с помощью ингибиторов АПФ.
Для выбора определенного ингибитора АПФ при диабетической нефропатии нет прямых сравнений между ними. Имеются данные, что спираприл по крайней мере так же эффективен, как и эталонный ингибитор АПФ эналаприл, но с тенденцией к более значительному снижению диастолического АД.
Очевидно, что пациенты с диабетической нефропатией и/или хронической почечной недостаточностью, подвержены потенциальному риску кумуляции препарата, если выведение его обеспечивается исключительно с помощью клубочковой фильтрации. В этом отношении спираприл имеет преимущества. Опубликованы данные, показывающие, что спираприл(ат) не дает выраженных изменений в конечных концентрациях (24 ч после приема дозы) препарата даже при далеко зашедшей почечной недостаточности (СКФ
Артериальная гипертония (АГ) обнаруживается примерно в 50% случаев при паренхиматозных заболеваниях почек независимо от основного диагноза. Однако в количественном отношении сахарный диабет (СД) является наиболее частой причиной нарушений функции почек, и распространенность случаев как диабетической нефропатии, так и повышенного АД увеличивается в зависимости от возраста пациента и длительности заболевания. При любом уровне АД пациент с СД значительно больше подвержен риску сердечно-сосудистых заболеваний, а это является очевидным показанием к проведению эффективной антигипертензивной терапии.
Польза от снижения АД при АГ у больных СД подтверждается результатами ряда недавних клинических исследований, и имеется значительное количество доказательств в пользу применения антигипертензивных режимов лечения, базирующихся на применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
В основополагающем исследовании Е. J. Lewis и соавт. [1] подтверждена польза лечения больных СД типа 1 на основе применения каптоприла в отношении не только снижения темпов дальнейшего ухудшения функции почек, но и достоверного снижения смертности и замедления появления потребности в заместительной почечной терапии с помощью диализа или трансплантации (табл. 1). Каптоприл также был применен в проспективном исследовании СД в Великобритании (United Kingdom Prospective Diabetes Study — UK-PDS), в котором изучали пользу от строгого и менее строгого регулирования АД при лечении пациентов с СД типа 2 [2]. На основе полученных данных по каптоприлу и сходных результатов исследований по изучению других ингибиторов АПФ большинство национальных и международных рекомендаций по лечению АГ определили ингибиторы АПФ в качестве препаратов выбора для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти из-за сочетания АГ и СД.
Таблица 1
Результаты лечения ингибиторами АПФ больных инсулинозависимым СД (типа 1) с диабетической нефропатией [1]

http://medi.ru/info/6190/

Когда и для чего применяют ингибиторы АПФ, перечень препаратов

Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Из этой статьи вы узнаете: что такое ингибиторы АПФ (сокращенно иАПФ), каким образом они снижают давление? Чем похожи и чем отличаются друг от друга лекарственные средства. Список популярных препаратов, показания к применению, механизм действия, побочные эффекты и противопоказания ингибиторов АПФ.
Ингибиторами АПФ называют группу лекарственных препаратов, которые блокируют химическое вещество, способствующее сужению сосудов и повышению давления.
Почки человека продуцируют специфический фермент – ренин, с которого начинается цепочка химических превращений, приводящих к появлению в тканях и плазме крови вещества под названием «ангиотензинпревращающий фермент», или ангиотензин.
Что такое ангиотензин? Это фермент, который обладает свойством сужать сосудистые стенки, усиливая тем самым скорость кровотока и давление. Одновременно его увеличение в крови провоцирует выработку надпочечниками других гормонов, которые задерживают ионы натрия в тканях, усиливают спазм сосудов, провоцируют сердцебиение, увеличивают количество жидкости в организме. Получается замкнутый круг химических превращений, в результате которого артериальная гипертензия становится устойчивой и способствует повреждению сосудистых стенок, развитию хронической сердечной и почечной недостаточности.

Ингибитор АПФ (иАПФ) прерывает эту цепочку реакций, блокируя ее на этапе трансформации в ангиотензинпревращающий фермент. Одновременно он способствует накоплению другого вещества (брадикинина), которое предупреждает развитие патологических клеточных реакций при сердечно-сосудистой и почечной недостаточности (интенсивное деление, рост и отмирание клеток миокарда, почек, сосудистых стенок). Поэтому иАПФ применяют не только для лечения артериальной гипертензии, но и для профилактики сердечной и почечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта.
ИАПФ – одни из самых эффективных гипотензивных средств. В отличие от других препаратов, которые расширяют сосуды, они предупреждают сосудистый спазм и действуют мягче.
Ингибиторы АПФ назначает врач-терапевт, исходя из симптомов артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Самостоятельно принимать и устанавливать суточную дозу не рекомендуют.

Чем отличаются иАПФ друг от друга

ИАПФ имеют сходные показания и противопоказания, механизм действия, побочные эффекты, но отличаются друг от друга:

  • исходным веществом в основе лекарства (определяющую роль играет активная часть молекулы (группа), которая обеспечивает длительность срока действия);
  • активностью препарата (вещество активно, или ему нужны дополнительные условия для начала работы, насколько оно доступно для всасывания);
  • способами выведения (что важно для больных с тяжелыми заболеваниями печени и почек).

Исходное вещество

Исходное вещество влияет на сроки действия лекарства в организме, при назначении это позволяет подобрать дозировку и определить промежуток времени, через который необходимо повторять прием.

http://okardio.com/preparaty/ingibitory-apf-598.html

Фармакологическая группа — Ингибиторы АПФ

Препараты подгрупп исключены. Включить
В современных стандартах лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности одно их ведущих мест занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных блокировать переход ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II. При длительной терапии этими ЛС наблюдается понижение ОПСС, пост- и преднагрузки на миокард, снижение сАД и дАД, уменьшение давления наполнения левого желудочка, уменьшение частоты возникновения желудочковых и реперфузионных аритмий, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения.
Кардиопротективный эффект обеспечивается предотвращением и обратным развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка, улучшением диастолической функции сердца, ослаблением процессов фиброза миокарда и ремоделированием сердца; ангиопротективный — предотвращением гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий. Антиатеросклеротический эффект реализуется за счет торможения образования на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензина II и увеличения образования оксида азота.
При проведении терапии иАПФ повышается чувствительность периферических тканей к действию инсулина, улучшается метаболизм глюкозы (обусловлен увеличением уровня брадикинина и улучшением микроциркуляции). За счет уменьшения продукции и высвобождения альдостерона из надпочечников усиливается диурез и натрийурез, повышается уровень калия, нормализуется водный обмен. Среди фармакологических эффектов можно отметить влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.
К побочным эффектам, связанным с применением иАПФ, относятся гипотензия, диспептические явления, нарушения вкусовых ощущений, картины периферической крови (тромбопения, лейкопения, нейтропения, анемия), сыпь, ангионевротический отек, кашель и др.
Перспективным является дальнейшее изучение фармакологического действия иАПФ во взаимосвязи с определением показателей перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной системы и уровнем эйкозаноидов в организме.

http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_192.htm

Какие препараты ингибиторы апф предпочтительны при нефропатии

Механизм развития внутриклубочковой гипертензии при диабетической нефропатии подобен нефритам. ИАПФ — единственная группа препаратов, способная расширять выносящую артериолу и тем самым снижать высокое давление внутри капилляров клубочков, снижать уровень протеинурии (В-адрено-блокаторы, нифедипиновая подгруппа — не оказывают влияния на протеинурию или даже немного повышают; верапамил — снижает, но меньше, чем ИАПФ).
Показаниями ИАПФ при диабетической нефропатии являются:
Отсутствие функционального почечного резерва.
Микроальбуминурия при нормальном и повышенном АД.
Стадия протеинурии при нормальном и повышенном АД.
Стадия умеренной ХПН.
При нормальном АД хороший нефропротективный эффект наблюдается при дозе эналаприла 5 мг/сут, при повышенном АГ — максимальная доза, при которой удается снизить АД — 20 мг/сут эналаприла (более высокие дозы не рекомендуются, лучше пойти на комбинацию препарата с верапамилом или фуросемидом).
В экспериментальных и клинических исследованиях показан коронаро-дилатирующий эффект ИАПФ. Однако большинство исследований не выявило самостоятельного антиангинального и антиишемического действия ИАПФ у больных ИБС со стенокардией. Имеются отдельные сообщения об их эффек­тивности при ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (цилазаприл – Schneeweiss F. et а1., 1991).
Известно потенцирующее действие ИАПФ на действие нитратов и нифе-дипина (Метелица В.Я. и соавт., 1966; е1 а1., 1991), которое проявляется в большей степени в пролонгировании антиднгинального и антиишемического эффектов, и реализуется за счет подавления контррегулирующих нейрогуморальных механизмов в ответ на вазодилатацию и снижение АД. Этот же механизм рассматривается как один из наиболее существенных в развитии толерантности к нитратам и нифедипину. Необхо­димы дополнительные исследования для определения истинной роли ИАПФ в предотвращения развития толерантности к данным препаратам.
Поскольку частыми причинами развития сердечной недостаточности являются ИБС, артериальная гипертензия и их сочетание, весь вышеперечисленный спектр благоприятных эффектов ИАПФ улучшает течение сердечной недостаточности и ее прогноз.
Это подтверждено результатами крупномасштабных многоцентровых испытаний ИАПФ. Главная цель исследований – оценить способность данных препаратов повлиять на смертность больных с различной степенью выраженности сердечной декомпенсации.
ИАПФ увеличивает выживаемость больных с тяжелой сердечной недостаточностью.
По данным исследования CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987) – (не путать с CONSENSUS П, 1992), которое включало 252 больных с тяжелой сердечной недостаточностью (IV ФК), было оптимизировано терапией диуретики + сердечные гликозиды и затем больные рандомизированы на 2 группы: в 1-ой группе пациенты дополнительно получали ренитек (эналаприл). Во 2-й – плацебо).
Уже через полгода терапии эналаприл снижал смертность на 40% и через 1 год – до 31%. Это было связано со снижением прогрессирования сердечной недостаточности.
ИАПФ продлевает жизнь больных с умеренной сердечной недостаточностью.
В исследовании AIRE (Acute infarction Ramipril Efficacy) была изучена эффективность другого ИАПФ – рамиприла. (В исследование включено 2006 больных острым инфарктом миокарда, осложнившемся сердечной недостаточностью (до Ш ФК). 1006 пациентов получали рамиприл (5-10 мг/сут) с 3-10 дня инфаркта миокарда в течение 15 мес., остальные – плацебо). Общая смертность снизилась на препарате на 27% (р = 0,002).
Терапия рамиприлом предупреждала развитие тяжелой (рефрактерной) сердечно недостаточности, но не влияла на риск повторного инфаркта.
Профилактическая роль ИАПФ у больных с бессимптомной дисфункцией миокарда.
В исследовании SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Study) было включено 2231 больной острым инфарктом с ФВ

http://studfiles.net/preview/2244139/page:4/

Ингибиторы АПФ при хронической болезни почек: выбор препарата в зависимости от риска кардиоваскулярных или ренальных событий

В 2005 г. II съездом нефрологов Украины утверждены термины «хроническая болезнь почек» (ХБП) для взрослых пациентов и «хроническое заболевание почек» для детей. Эти термины носят собирательный характер и сходны с понятиями ишемической болезни сердца (ИБС) и хронического неспецифического заболевания легких.

Целесообразность их введения в нефрологии обусловлена необходимостью указания на прогрессирующее течение заболеваний почек, длящихся более 3 мес или изначально сопровождающихся снижением функции почек [11].
Стадии ХБП в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитываемой на основании определения уровня креатинина крови, представлены в таблице 1. Следует отметить, что формулы расчета СКФ (C-G, MDRD) [11, 13] исключают возможность выявления гиперфильтрации, которая наблюдается на ранних этапах нарушения функции почек и рассматривается как функциональная компенсация. Например, гиперфильтрация характерна для первой стадии диабетической нефропатии и диагностируется при реносцинтиграфии почек либо в традиционной пробе Роберга–Тареева [11, 12].
Ежегодный прирост количества больных с диализной хронической почечной недостаточностью (ХПН) – ХБП 5-й ст. составляет около 100 человек на 1 млн населения (60-150). В то же время пациентов со всеми степенями ХБП примерно в 100 раз больше [8, 13]. Например, имеются данные о распространенности ХБП в Великобритании, полученные в исследовании NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerised Assessment) (табл. 2).
При подозрении на наличие ХБП руководство NKF KDOQI рекомендует [9]:

  • определить уровень креатинина крови для последующего расчета СКФ;
  • провести анализ мочи на наличие альбуминурии.
  • Данные рекомендации исходят из того, что наиболее часто ХБП сопровождается снижением СКФ и наличием микроальбуминурии. Согласно результатам исследования NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), у 20% лиц с диабетом и 43% пациентов с гипертензией при отсутствии протеинурии отмечается СКФ менее 30 мл/мин. У 20% больных диабетом и 14,2% лиц с гипертензией без диабета имеет место СКФ менее 60 мл/мин, а количество таких пациентов увеличивается с возрастом. Результаты исследования свидетельствуют, что истинная распространенность ХБП значительно выше. При этом показанием для направления больного к нефрологу является уровень креатинина 133-177 ммоль/л (или СКФ менее 60 мл/мин).
    Для определения стадии ХБП рекомендуется использовать производное величины уровня креатинина крови, а именно расчетную СКФ. Использование величины СКФ, а не сывороточного креатинина, имеет под собой ряд оснований. Взаимосвязь между концентрацией креатинина и СКФ нелинейная, поэтому на ранних стадиях ХБП при очень близких значениях уровней сывороточного креатинина величины СКФ могут различаться почти в два раза (рисунок). В связи с этим СКФ следует рассматривать как гораздо более чувствительный показатель функционального состояния почек.

    В нефрологии сформулирован ряд принципов, которых придерживаются в лечении пациентов с ХБП:

  • Достижение целевого уровня АД 60 мл/мин) [1];
  • стабилизация ХБП со значительным удлинением додиализного периода;
  • продолжающееся прогрессирование ХБП до диализной ХПН.
  • Пациенты с ХБП 1-4-й ст. имеют в 6-12 раз больший риск умереть, чем дожить до терминальной стадии [6]. В пятилетнем наблюдении 27 998 больных с ХБП 3-й ст. смерть наступила у 24,3% пациентов. При этом риск смерти от кардиоваскулярных событий выше возможности прогрессирования до терминальной ХПН [5]. Риск развития кардиоваскулярных событий возрастает при снижении СКФ менее 90 мл/мин [10].
    Каковы основные причины смерти пациентов? Ответ на этот вопрос получен в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (табл. 3, 4).
    В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2006 г. для подтверждения диагноза ИБС изначально предлагается использовать такие неинвазивные методы: ЭКГ с физической нагрузкой, стресс-ЭХО или перфузионную миокардиальную сцинтиграфию. Очевидно, эти методы могут быть имплементированы для пациентов с ХБП для оценки риска кардиоваскулярных событий.
    Необходимость профилактики развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы следует учитывать при подборе препаратов для антигипертензивной терапии и ликвидации протеинурии (т.е. замедления прогрессирования ХБП). В этой связи ИАПФ как основная группа выбора, вероятно, ранжируются с учетом не только их классового ренопротекторного эффекта, но и внутриклассовых различий на основе доказательной базы относительно предотвращения кардиоваскулярных событий. Следовательно, при назначении ИАПФ при сохранной функции почек, очевидно, предпочтение необходимо отдавать препаратам, имеющим доказательную базу относительно предотвращения кардиоваскулярных событий, а по мере снижения функции почек – ИАПФ с нефропротекторными свойствами.
    В рекомендациях NKF (2004) и ESC (2004) ингибиторы АПФ определены как препараты выбора для лечения гипертензии при диабете, диабетической нефропатии, дисфункции левого желудочка и всех хронических болезнях почек. При этом фактически признается классовый эффект ИАПФ в снижении АД (ESC, 2004; NKF, 2004) и протеинурии (NKF, 2004).
    Доказательная база ИАПФ при ХБП представлена для рамиприла (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), лизиноприла (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), трандолаприла (COOPERATE), беназеприла (AIPRI), эналаприла (DETAIL). Для этих ИАПФ (кроме беназеприла) в рекомендациях Европейского общества кардиологов указаны начальные и целевые дозы по лечению сердечной недостаточности.
    У пациентов с начальной нефропатией при сахарном диабете 1 типа доказательную базу (уровень доказательности 1А) имеют каптоприл, лизиноприл, эналаприл, периндоприл и рамиприл. При поздней нефропатии сахарного диабета 1 типа доказательную базу имеет только каптоприл. При ранней диабетической нефропатии на фоне сахарного диабета 2 типа рамиприл и эналаприл снижают частоту комбинированной конечной точки – инфаркта миокарда, инсульта или кардиоваскулярной смерти [8, 14].
    Для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний без сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка (ESC, 2004), а также при стабильной стенокардии, асимптомной или подозреваемой ИБС (ACP, 2004; ESC, 2004) рекомендованы рамиприл и периндоприл. Последний проявляет хорошую эффективность и у лиц пожилого возраста (PREAMI). Однако при этом следует помнить о субклиническом нарушении функции почек, выявляемом по расчетной СКФ, у этой категории пациентов. В этой связи назначение периндоприла требует консультации нефролога. Вместе с тем комбинация ИАПФ с препаратами, не относящимися к нефропротекторной группе (амлодипин – ASCOT, атенолол/нитрендипин; G.M. London, 2001), приводит к снижению рисков развития нефатального инфаркта миокарда, фатальных коронарных событий, поражения почек и смертности.
    Таким образом, назначение ИАПФ при ХБП обусловлено влиянием препарата на кардиоваскулярные риски, определяющие выживаемость пациента. Практическими критериями эффективности ИАПФ являются нормализация АД и ликвидация протеинурии/альбуминурии как одного из проявлений эндотелиальной дисфункции. Среди препаратов, имеющих доказательную базу, в Украине доступны эналаприл, рамиприл и периндоприл. Все они имеют преимущественно почечный путь элиминации, что, очевидно, определяет их высокую ингибирующую активность на тканевый ангиотензин II (аналогия с неселективными ?-адреноблокаторами) и одновременно является их слабой стороной при прогрессирующем снижении СКФ, вынуждая уменьшать дозу при креатинине крови более 221 ммоль/л (ESC, 2004) или переходить на ИАПФ с внепочечным путем выведения (моноприл, квадроприл, моэксиприл). Продолжение терапии ИАПФ в терапевтической дозе при выраженном нарушении функции почек также снижает кардиоваскулярные риски и протеинурию, однако сопровождается повышением уровня креатинина крови [2]. В этой связи при подозрении на нарушение функции почек целесообразно рассчитывать скорость клубочковой фильтрации. ИАПФ следует применять в ранние сроки развития ХБП, что позволяет сделать ее обратимой и снизить кардиоваскулярную смертность.
    Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что выбор ИАПФ при хронической болезни почек определяется рисками кардиоваскулярных или ренальных событий. При сохранной функции почек и наличии гипертензии, сердечной недостаточности и ИБС, а также у постинфарктных больных доказательная база позволяет применять рамиприл и периндоприл для повышения выживаемости пациентов. При ХБП, сопровождающейся ренальными рисками (снижение СКФ, диабет), предпочтение следует отдавать ИАПФ с двойным путем элиминации почки/печень. Несмотря на снижение эффекта, препараты с непочечным путем выведения (моэксиприл) наиболее безопасны. Усиление антигипертензивного и антипротеинурического действий достигается комбинацией ИАПФ и сартана.

    http://www.health-ua.org/faq/urologiya-i-nefrologiya/1085.html

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в кардиологической практике

    Для цитирования: Постникова С.Л. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в кардиологической практике // РМЖ. 2004. №7. С. 496
    И нгибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) применяются в клинической практике c 1975 года и к настоящему времени стали одной из наиболее часто используемых групп лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности (СН). В патогенезе этих состояний важную роль играет активация двух нейрогуморальных систем организма: ренин–ангиотензин–альдостероновой (РААС) и симпато–адреналовой (САС).
    Процесс активации вызывается такими неблагоприятными факторами, как снижение сердечного выброса, ишемия жизненно важного органа, потеря натрия и воды, значимое изменение рH и др. В результате происходит образование биологически активного вещества–ангиотензина II, которое является мощным вазоконстриктором, стимулирует выброс альдостерона, а также способно повышать активность САС (стимулировать выброс норадреналина). Норадреналин, в свою очередь, может активировать РААС (стимулирует синтез ренина). В конечном итоге повышение активности этих двух систем организма, вызывая мощную вазоконстрикцию, увеличение ЧСС, сердечного выброса, поддерживает функцию кровообращения на оптимальном уровне, сохраняет гомеостаз организма. В норме активации прессорных систем организма (РААС и САС) «противостоит» действие депрессорной системы (калликреин–кининовой: ключевое звено–брадикинин), вызывающее системную вазодилатацию. Однако при длительном действии различных патологических факторов, описанных выше, нормальная регуляция нарушается и преобладают эффекты прессорных систем.
    иАПФ тормозят эффекты прессорных систем и одновременно являются активаторами депрессорных систем.
    Основные эффекты иАПФ обусловлены блокадой ангиотензинпревращающего фермента (рис. 1): устранение вазопрессорного, антидиуретического и антинатрийуретического действия ангиотензина II, усиление сосудорасширяющего, диуретического и натрийуретического действия брадикинина и других эндогенных вазодилататоров (простагландинов J2 и E2, натрийуретического пептида, эндотелиального фактора релаксации), а также опосредованной блокадой активности САС путем торможения синтеза норадреналина. В середине 80–х годов выявлены локальные гормональные системы (прежде всего РААС) в различных органах и тканях организма. Активация тканевых РААС происходит параллельно плазменной (циркулирующей), но действие этих систем различается. Плазменная РААС активируется быстро, но оказывает кратковременные эффекты (рис. 2). Активность тканевых РААС нарастает постепенно, однако сохраняется долговременно. Синтезирующийся в миокарде ангиотензин II активирует протоонкогены и стимулирует гипертрофию и фиброз мышечных волокон. Кроме того, он активирует локальный синтез норадреналина. Аналогичные изменения наблюдаются в гладкой мускулатуре периферических сосудов и приводят к её гипертрофии (рис. 2).

    Рис. 1. Нейрогуморальные взаимодействия: ренин-ангиотензин-альдостероновая, симпато-адреналовая и калликреин-кининовая системы

    Рис. 2. Системные и локальные эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
    V. Dzau выделяет следующие сердечно–сосудистые эффекты иАПФ:
    – системная артериальная вазодилатация (уменьшение посленагрузки на левый желудочек) без развития рефлекторной тахикардии;
    – венозная вазодилатация (увеличение емкости венозной системы, уменьшение преднагрузки);
    – предотвращение дилатации желудочков (кардиопротекция);
    – обратное развитие гипертрофии желудочков (кардиопротекция) и стенки артерий и артериол;
    – подавление реперфузионных желудочковых аритмий (кардиопротекция);
    – предотвращение развития толерантности к нитратам и потенцирование вазодилатирующего действия нитратов;
    – уменьшение задержки натрия и воды, увеличение содержания калия.
    Первые клинические испытания каптоприла (с 1975 года) показали высокую эффективность при АГ, в том числе резистентной к другим методам лечения. Коммерческий успех каптоприла стимулировал усилия других компаний по поиску новых иАПФ. В 1980 году был синтезирован эналаприл – иАПФ следующего поколения, характеризующегося пролонгированным действием. В настоящее время разрешено клиническое применение более 10 препаратов этой группы различных фирм–производителей: эналаприл, рамиприл, лизиноприл, цилазаприл, квинаприл, беназеприл, периндоприл и т.д. Наряду со свойствами, характерными для каптоприла, они имеют отличительные черты. Для большинства из них характерен пролонгированный эффект, более высокая ингибирующая АПФ активность, различные фармакокинетические свойства. Однако фармакодинамические эффекты этих препаратов сходны между собой.
    Классификация (общепринятой не существует) основана на химической структуре части молекулы, связывающейся с ангиотензинпревращающим ферментом. Препараты подразделяют на 3 группы:
    – иАПФ, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл);
    – иАПФ, содержащие карбоксильную группу или карбоксиалкилдипептиды (лизиноприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, цилазаприл, беназеприл, квинаприл, трандолаприл, спираприл);
    – иАПФ, содержащие фосфорильную группу (фозиноприл).
    Реальное клиническое значение имеют некоторые особенности фармакокинетики иАПФ: биодоступность, биотрансформация (действует препарат самостоятельно, т.е. является ли он активным веществом или пролекарством, которое превращается в организме в активные метаболиты), пути элиминации и продолжительность торможения активности ангиотензинпревращающего фермента.
    Каптоприл действует как активный препарат, биодоступность – 60%, быстро всасывается, но всасывание его уменьшается на 30–40% при одновременном приеме пищи, поэтому его следует принимать натощак, за 1–1,5 часа до приема пищи. Максимум концентрации в крови наступает через 1 час после перорального приема. Активность каптоприла (то есть самого вещества) делает реальным его применение в качестве препарата «скорой помощи», в частности, для купирования гипертонических кризов при сублингвальном приеме. Эффект отмечается через 15–20 минут. Каптоприл имеет короткий период полувыведения из плазмы (2 часа), поэтому требует 3–4–кратного приема в сутки, выделяется преимущественно с мочой.
    Все карбоксиалкилдипептиды превосходят каптоприл по длительности действия, так как имеют более длительный период полувыведения и поэтому применяются 1–2 раза в сутки. Они меньше связываются с белками пищи, следовательно, их можно принимать независимо от еды. Все карбоксиалкилдипептиды за исключением лизиноприла являются пролекарствами, т.е. для образования активных метаболитов требуется биотрансформация этих препаратов в печени. Из этого следует, что данные препараты необходимо с осторожностью применять у лиц с печеночной недостаточностью, а также то, что они не могут быть использованы в качестве средств «скорой помощи». Основной путь элиминации практически всех иАПФ, а также их активных и неактивных метаболитов – почечная экскреция. Поэтому у больных с явной или скрытой почечной недостаточностью, особенно у пожилых пациентов, дозы иАПФ должны быть уменьшены. До начала терапии и в течение первой недели лечения иАПФ желательно контролировать не только уровень креатинина, но и скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга). Кроме этого, необходимо не допускать развития гипотензии (АД менее 100/60 мм рт.ст.), не назначать одновременно другие гипотензивные препараты (в частности, диуретики и т.д.).
    В отличие от большинства иАПФ новые препараты – спираприл, фозиноприл, трандолаприл – преимущественно инактивируются печенью и выводятся с желчью через кишечник. Следовательно, являются весьма перспективными препаратами для лечения лиц пожилого и старческого возраста, так как у этого контингента больных нередко имеется явная или скрытая почечная недостаточность.
    Эналаприл – «пролекарство», в печени превращается в активное вещество – эналаприлат. Биодоступность – 40%, не изменяется при приеме пищи. Максимальная концентрация эналаприлата – через 2–4 часа, период полувыведения – 11 часов. Поражение печени или почек увеличивает время начала и длительность действия.
    Периндоприл. При пероральном приеме происходит быстрое всасывание препарата. Биодоступность – 65–70%. Прием пищи замедляет метаболизм периндоприла. Активная форма – периндоприлат, его максимальная концентрация в плазме достигается через 3–4 часа после приема препарата, выводится из организма через почки.
    Цилазаприл. Одновременный прием препарата с пищей несколько замедляет абсорбцию. Биодоступность – 45%. В печени цилазаприл метаболизируется в активную форму – цилазаприлат. Выводится – почками, период полуэлиминации составляет 7,5 часов.
    Лизиноприл. Его выдающимися фармакокинетическими особенностями являются очень низкая жирорастворимость, отсутствие метаболизма в организме (вследствие низкой липофильности) и экскреция с мочой. Биодоступность – 30–50% и, вероятнее всего, что прием пищи на нее не влияет. Пик концентрации в крови отмечается через 6 часов после приема препарата. Период полувыведения – 12,5 часов.
    Хинаприл=квинаприл быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта, и прием пищи не влияет на абсорбцию. В печени препарат гидролизуется в квинаприлат. Пиковая концентрация квинаприлата в крови регистрируется через 2 часа после перорального приема. Выводится – через почки.
    Беназеприл. Биодоступность – 17%. В печени превращается в беназеприлат. Период полувыведения – 11 часов. Экскретируется почками.
    Рамиприл. Одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. В печени происходит превращение в рамиприлат, который выводится в основном почками с клиренсом 80–130 мл/мин. Частично экскретируется с калом.
    Спираприл в печени гидролизуется в спираприлат, выделяется преимущественно с желчью.
    Трандолаприл в печени превращается в активную форму – трандолаприлат, экскретируется преимущественно с желчью.
    Фозиноприл при приеме внутрь медленно всасывается, биодоступность 36% и прием пищи снижает ее до 20%, является «пролекарством», в печени метаболизируется в фозиноприлат, который экскретируется почти равномерно в мочу и желчь. Однако при наличии почечной недостаточности фозиноприл фактически полностью элиминируется через желудочно–кишечный тракт, что практически полностью снимает ограничения на его применение у больных с нарушенной функцией почек.
    Побочные эффекты иАПФ
    иАПФ обладают относительно небольшим количеством побочных эффектов. К основным из них относятся: гипотензия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина, сухой кашель, аллергические реакции. Гипотензия нередко развивается на фоне комбинированной терапии с применением диуретиков, блокаторов медленных кальциевых каналов и т.д. или у пациентов, имеющих АД не более 110/70 мм рт.ст., и, как правило, носит дозозависимый характер. Поэтому в начале лечения рекомендуется использование малых доз короткодействующего иАПФ каптоприла. Гиперкалиемия, как правило, встречается на фоне дополнительного приема калийсберегающих диуретиков, а применение препаратов с внепочечным путем выведения снимает ограничения на использование иАПФ у больных с почечной недостаточностью. Сухой кашель отмечается у 9–26% больных. Считается, что сухой кашель развивается в ответ на чрезмерную концентрацию брадикинина в слизистой бронхов. В 90–е годы было обнаружено учащение случаев кашля у больных с ХСН и нарушенной функцией почек. При выраженном кашле целесообразно заменять прием иАПФ антагонистами рецепторов ангиотензина II.
    Побочные эффекты каптоприла, связанные с приемом высоких доз (более 150 мг/сут.), как правило, объясняются наличием сульфгидрильной группы и проявляются протеинурией, кожными высыпаниями, нарушением вкусовых ощущений, нейтропенией.
    [b]Противопоказания для назначения иАПФ:
    – двусторонние стенозы почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
    – тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия;
    – исходная гипотензия (АД менее 100/60 мм рт. ст.);
    [b]Лечение артериальной гипертензии ингибиторами АПФ
    Опыт лечения АГ с помощью различных иАПФ показывает, что гипотензивное действие развивается у 50–75% больных с различными формами АГ (независимо от активности ренина плазмы крови). Комбинация с другими препаратами повышает эффективность иАПФ до 75–90%. В настоящее время выпускается много комбинированных препаратов: иАПФ в сочетании с салуретиком, иАПФ в комбинации с антагонистами кальция.
    Гипотензивное действие иАПФ обусловлено снижением ОПСС. Однако не отмечается развития рефлекторной тахикардии, так как блокируется выброс катехоламинов. ЧСС, как правило, остается неизменной. Обычно наблюдается увеличение сердечного выброса.
    В отличие от диуретиков и b -адреноблокаторов, [b][i]иАПФ, как и антагонисты кальция, не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный обмен
    , липидный состав крови и концентрацию мочевой кислоты, т.е. не активируют факторы риска ИБС. Поэтому есть основания для длительного применения иАПФ. Рекомендуемые дозы иАПФ представлены в таблице 1. Лизиноприл (Диротон) – единственный гидрофильный ингибитор АПФ, не распределяющийся в жировой ткани, с продолжительностью действия 24–30 часов. Эти свойства позволяют считать его препаратом выбора при лечении тучных пациентов с АГ. В этом плане большой интерес представляет многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо–контролируемое исследование TROPHY, в котором сравнивалась эффективность 12–недельной терапии 232 больных с ожирением и АГ лизиноприлом и гидрохлортиазидом (под контролем суточного мониторирования АД). Больные с уровнем ДАД 90–109 мм рт.ст. были рандомизированы на лечение лизиноприлом 10, 20 или 40 мг 1 раз в день, гидрохлортиазидом 12,5, 25 или 50 мг. Средний показатель индекса массы тела статистически достоверно не различался в разных группах больных. Данные СМАД показали, что лизиноприл и гидрохлортиазид эффективно снижали АД на протяжении суток по сравнению с плацебо (р

    02.04.2004 Современные взгляды на проблему хроничес.

    http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Ingibitory_angiotenzinprevraschayuschego_fermenta_v_kardiologicheskoy_praktike/

    Ингибиторы АПФ — список препаратов. Механизм действия ингибиторов АПФ нового поколения и противопоказания

    Гипертония является распространенной болезнью сердечно-сосудистой системы. Часто повышение давления провоцирует биологически неактивный ангиотензин I. Чтобы предотвратить его влияние, в схему терапии должны входить препараты, которые угнетают действие гормона. Такими средствами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

    Что такое АПФ

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — группа природных и синтетических химических соединений, использование которых помогло достигнуть больших успехов в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями. Используются АПФ уже больше 40 лет. Самым первым препаратом был каптоприл. Далее синтезировали лизиноприл и эналаприл, на смену которым пришли ингибиторы нового поколения. В кардиологии АПФ препараты используются в качестве главных средств, оказывающих сосудосуживающее действие.
    Польза ингибиторов состоит в длительном блокировании гормона ангиотензин II – основного фактора, который оказывает воздействие на повышение АД. Кроме того, средства ангиотензинпревращающего фермента предупреждают распад брадикинина, способствуют снижению резистентности эфферентных артериол, осуществляют выброс оксида азота, увеличивают сосудорасширяющий простагландин I2 (простациклин).

    Препараты АПФ нового поколения

    В фармакологической группе препаратов АПФ лекарства с неоднократным приемом (Эналаприл) считаются устаревшими, т.к. они не обеспечивают необходимый комплаенс. Но при этом Эналаприл остается самым популярным средством, который демонстрирует отличную эффективность при лечении гипертонии. Кроме того, нет подтвержденных данных о том, что блокаторы АПФ последнего поколения (Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл, Зофеноприл, Лизиноприл) имеют больше преимуществ перед ингибиторами, выпущенными 40 лет назад.

    Какие лекарства относятся к ингибиторам АПФ

    Сосудорасширяющие мощные средства ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии часто используются для лечения артериальной гипертензии. Сравнительная характеристика и перечень ингибиторов АПФ, которые являются самыми популярными среди пациентов:

  • Эналаприл
    • Кардиопротектор непрямого действия быстро снижает АД (диастолическое, систолическое) и уменьшает нагрузку на сердце.
    • Действует до 6 часов, выводится почками.
    • Редко может вызвать ухудшение зрения.
    • Цена – 200 рублей.
  • Каптоприл
    • Средство короткого срока действия.
    • Хорошо стабилизирует давление, но препарат требует многократного приема. Дозировку устанавливать может лишь врач.
    • Обладает антиоксидантной активностью.
    • Редко может спровоцировать тахикардию.
    • Цена – 250 рублей.
  • Лизиноприл
    • Лекарственный препарат обладает долгим сроком воздействия.
    • Работает самостоятельно, ему не надо метаболизироваться в печени. Выводится через почки.
    • Лекарство подходит всем пациентам, даже тем, кто страдает ожирением.
    • Можно использовать пациентам с хроническими болезнями почек.
    • Может вызвать головную боль, атаксию, сонливость, тремор.
    • Стоимость препарата – 200 рублей.
  • Лотензин
    • Способствуют снижению давления.
    • Обладает вазодилатирующей активностью. Приводит к снижению брадикинина.
    • Противопоказан для кормящих и беременных женщин.
    • Редко может вызывать рвоту, тошноту, диарею.
    • Стоимость лекарства в пределах 100 рублей.
  • Моноприл.
    • Замедляет метаболизм брадикинина. Объем циркулирующей крови не меняется.
    • Эффект достигается через три часа. Препарат, как правило, не вызывает привыкание.
    • С осторожностью средство надо принимать больным с хроническими заболеваниями почек.
    • Цена – 500 рублей.

  • Рамиприл.
    • Кардиопротектор вырабатывает рамиприлат.
    • Уменьшает общее сосудистое периферическое сопротивление.
    • Противопоказано использование при наличии значимого гемодинамически артериального стеноза.
    • Стоимость средства – 350 рублей.
  • Аккуприл.
    • Способствует снижению давления.
    • Устраняет сопротивление в легочных сосудах.
    • Редко препарат может вызывать вестибулярные нарушения и потерю вкуса.
    • Цена – в среднем 200 рублей.
  • Периндоприл.
    • Помогает формироваться в организме активному метаболиту.
    • Максимальная эффективность достигается уже через 3 часа после использования.
    • Редко может спровоцировать диарею, тошноту, сухость во рту.
    • Средняя стоимость лекарства в России примерно 430 рублей.
  • Трандолаприл.
    • При долгом использовании снижает выраженность гипертрофии миокарда.
    • Передозировка может вызвать резкую гипотензию и ангионевротический отек.
    • Цена – 500 рублей.
  • Хинаприл.
    • Влияет на ренин-ангиотензиновую систему.
    • Значительно уменьшает нагрузку на сердце.
    • Редко может вызвать аллергические реакции.
    • Цена – 360 рублей.

    Классификация ингибиторов АПФ

    Существует несколько ингибиторных классификаций АПФ, в их основу положена химическая группа в молекуле, которая взаимодействует с центром АПФ; путь выведения из организма; активность действия. Исходя из характера группы, которая соединяется с атомом цинка, ингибиторы разделяются на 3 категории. В современной медицине широко применяется химическая иАПФ-классификация препаратов, содержащих:

    • сульфгидрильную группу;
    • карбоксильную группу (дикарбоксилат-содержащие препараты);
    • фосфинильную группу (фосфонат-содержащие препараты);
    • группу природных соединений.

    Сульфгидрильная группа

    При помощи специфичных реагентов сульфгидрильные группы ферментов вызывают полное или частичное торможение активности разных ферментов. Средства данной группы являются антагонистами кальция. Список самых известных средств сульфгидрильной группы ферментов:

    • Беназеприл (препарат Потензин);
    • Каптоприл (средства Эпситрон, Капотен, Алкадил);
    • Зофеноприл (препарат Зокардис).

    Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой

    Функциональная одновалентная карбоксильная группа положительно влияет на жизнь больных с гипертонией. Как правило, дикарбоксилат-содержащие препараты используют всего раз за день. Нельзя применять такие средства при ишемической болезни сердца, сахарном диабете, почечной недостаточности. Перечень самых известных дикарбоксилат-содержащих препаратов:

    • Периндоприл (Престариум);
    • Эналаприл (Энап, Эдит, Энам, Рениприл, Берлиприл, Ренитек);
    • Лизиноприл (Диротон, Лизинотон);
    • Рамиприл (Тритаце, Хартил, Амприлан);
    • Спираприл (Квадроприл);
    • Квинаприл;
    • Трандолаприл;
    • Цилазаприл.

    Фосфонат-содержащие препараты

    Фосфинильная группа связывается с ионом цинка в активном центре АПФ, при этом ингибируя его активность. Используются такие средства для лечения почечной недостаточности и гипертонии. Фосфонат-содержащие препараты АПФ, как правило, считаются средствами нового поколения. Они обладают высокой способностью проникать в ткани, поэтому давление стабилизируется на длительный период. Самые популярные препараты АПФ этой группы:

    Природные ингибиторы АПФ

    Препараты АПФ природного происхождения были открыты при изучении пептидов, которые содержатся в яде жарараки. Такие средства выступают в качестве своеобразных координаторов, которые ограничивают процессы сильного растяжения клеток. Давление уменьшается за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Природные ингибиторы АПФ, которые поступают в организм с молочными продуктами, называются лактокининами и казокининами. В небольших количествах они могут содержаться в чесноке, гибискусе, сыворотке.

    Ингибиторы АПФ — показания к применению

    Средства с ангиотензинпревращающими ферментами используют даже в пластической хирургии. Но, как правило, чаще их назначают больным для снижения артериального давления и тем пациентам, которые имеют нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы (для лечения артериальной гипертензии). Самостоятельно использовать лекарства не рекомендуется, поскольку эти средства имеют много побочных эффектов и противопоказаний. Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

    • диабетическая нефропатия;
    • дисфункции ЛЖ (левого желудочка) сердца;
    • атеросклероз сонных артерий;
    • перенесенный инфаркт миокарда;
    • сахарный диабет;
    • микроальбуминурия;
    • обструктивное заболевание бронхов;
    • фибрилляция предсердий;
    • высокая активность ренин-ангиотензивной системы;
    • метаболический синдром.

    Ингибиторы АПФ при гипертонии

    Препараты АПФ блокируют ангиотензин-превращающий фермент. Эти современные лекарства имеют положительные эффекты на здоровье человека, защищая его почки и сердце. Кроме того, нашли широкое использование ингибиторы АПФ при сахарном диабете. Эти лекарства увеличивают чувствительность клеток к инсулину, улучшают усвоение глюкозы. Как правило, все средства от гипертонии надо принимать всего раз в день. Перечень препаратов, используемых при гипертонии:

    • Моэксжрил;
    • Лозжоприл (диротон, лизорил);
    • Рамиприл (тритаце);
    • Талинолол (бета-блокатор);
    • Физиноприл;
    • Цилазаприл.

    http://sovets.net/9907-ingibitory-apf.html

    Ингибиторы АПФ (иАПФ): механизм действия, показания, перечень и выбор препаратов

    Ингибиторы АПФ (иАПФ, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, англ. — ACE) составляют большую группу фармакологических средств, применяемых при сердечно-сосудистой патологии, в частности — артериальной гипертензии. На сегодняшний день они являются и наиболее популярными, и наиболее доступными в ценовом отношении средствами лечения гипертонии.
    Перечень ингибиторов АПФ чрезвычайно широк. Они отличаются по химическому строению и названиям, но принцип действия у них одинаков — блокада фермента, при помощи которого образуется активный ангиотензин, вызывающий стойкую гипертонию.
    Спектр действия ингибиторов АПФ не ограничивается сердцем и сосудами. Они положительно влияют на работу почек, улучшают показатели липидного и углеводного обмена, благодаря чему успешно применяются диабетиками, людьми пожилого возраста с сопутствующими поражениями других внутренних органов.
    Для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ назначают в виде монотерапии, то есть поддержание давления достигается приемом одного лекарства, либо в виде комбинации с препаратами из других фармакологических групп. Некоторые ингибиторы АПФ сразу представляют собой комбинированные препараты (с мочегонными, антагонистами кальция). Такой подход облегчает для пациента прием препаратов.
    Современные иАПФ не только прекрасно сочетаются с препаратами из других групп, что особенно важно для возрастных пациентов с сочетанной патологией внутренних органов, но и оказывают ряд положительных эффектов — нефропротекция, улучшение кровообращения в коронарных артериях, нормализация обменных процессов, поэтому их можно считать лидерами в процессе лечения гипертонии.

    Фармакологическое действие иАПФ

    Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензин-превращающего фермента, необходимого для превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Последний способствует спазму сосудов, за счет которого увеличивается общее периферическое сопротивление, а также продукции альдостерона надпочечниками, который вызывает задержку натрия и жидкости. Как следствие этих изменений возрастает артериальное давление.

    Ангиотензин-превращающий фермент в норме содержится в плазме крови и в тканях. Плазменный фермент обуславливает быстрые реакции сосудов, например, при стрессе, а тканевый отвечает за долговременные эффекты. Препараты, блокирующие АПФ, должны инактивировать обе фракции фермента, то есть важной характеристикой их будет способность проникать в ткани, растворяясь в жирах. От растворимости в конечном счете зависит эффективность лекарства.
    При нехватке ангиотензин-превращающего фермента не запускается путь образования ангиотензина II и не происходит увеличения давления. Кроме того, иАПФ приостанавливают распад брадикинина, необходимого для расширения сосудов и снижения давления.
    Длительный прием препаратов из группы иАПФ способствует:

    • Уменьшению общего периферического сопротивления сосудистых стенок;
    • Снижению нагрузки на сердечную мышцу;
    • Уменьшению артериального давления;
    • Улучшению кровотока в коронарных, мозговых артериях, сосудах почек и мышц;
    • Снижению вероятности развития аритмий.

    Механизм действия ингибиторов АПФ включает защитное действие в отношении миокарда. Так, они предотвращают появление гипертрофии сердечной мышцы, а если она уже есть, то систематическое употребление этих лекарств способствует ее обратному развитию с уменьшением толщины миокарда. Также они препятствуют перерастяжению камер сердца (дилатация), которое лежит в основе сердечной недостаточности, и прогрессированию фиброза, сопровождающего гипертрофию и ишемию сердечной мышцы.

    механизм действия иАПФ при хронической сердечной недостаточности
    Оказывая благоприятное действие на сосудистые стенки, иАПФ тормозят размножение и увеличение размеров мышечных клеток артерий и артериол, препятствуя спазму и органическому сужению их просветов при длительной гипертонии. Важным свойством этих препаратов можно считать усиление образования оксида азота, который противостоит атеросклеротическим отложениям.
    Ингибиторы АПФ улучшают многие показатели обмена. Они облегчают связывание инсулина с рецепторами в тканях, нормализуют обмен сахара, повышают концентрацию калия, необходимого для правильной работы мышечных клеток, и способствуют выведению натрия и жидкости, избыток которых провоцирует подъем артериального давления.
    Важнейшей характеристикой любого гипотензивного средства является его влияние на почки, ведь примерно пятая часть больных гипертензией умирают в конечном итоге от их недостаточности, связанной с артериолосклерозом на фоне гипертонии. С другой стороны, при симптоматической почечной гипертензии пациенты уже имеют ту или иную форму почечной патологии.
    Ингибиторы АПФ обладают неоспоримым преимуществом — они лучше всех остальных средств защищают почки от губительного действия повышенного давления. Это обстоятельство и послужило причиной их столь широкого распространения для лечения первичной и симптоматической гипертензии.

    Видео: базисная фармакология ИАПФ

    Показания и противопоказания к иАПФ

    Ингибиторы АПФ применяются в клинической практике на протяжении тридцатилетия, на постсоветском пространстве они стремительно распространились в начале 2000-х, заняв прочную лидирующую позицию среди других гипотензивных средств. Главный повод к их назначению — артериальная гипертензия, а одно из весомых преимуществ — эффективное снижение вероятности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

    Основными показаниями к применению ингибиторов АПФ считают:

  • Эссенциальную гипертензию;
  • Симптоматическую гипертензию;
  • Сочетание гипертонии с сахарным диабетом и диабетическим нефросклерозом;
  • Почечную патологию с высоким давлением;
  • Гипертензию при застойной сердечной недостаточности;
  • Недостаточность сердца со сниженным выбросом из левого желудочка;
  • Систолическую дисфункцию левого желудочка без учета показателей давления и наличия или отсутствия клиники нарушения сердечной деятельности;
  • Острый инфаркт миокарда после стабилизации давления или состояние после перенесенного инфаркта, когда фракция выброса левого желудочка менее 40% или есть признаки систолической дисфункции на фоне инфаркта;
  • Состояние после перенесенного инсульта при высоком давлении.
  • Долговременное применение иАПФ приводит к значительному уменьшению риска цереброваскулярных осложнений (инсульты), инфаркта сердца, сердечной недостаточности, а также сахарного диабета, что выгодно отличает их от антагонистов кальция или диуретиков.
    Для длительного приема в качестве монотерапии вместо бета-адреноблокаторов и мочегонных, иАПФ рекомендованы следующим группам пациентов:

    • Тем, у кого бета-блокаторы и мочегонные вызывают выраженные побочные реакции, не переносятся либо неэффективны;
    • Лицам, предрасположенным к диабету;
    • Больным с уже установленным диагнозом диабета типа II.

    В качестве единственного назначенного лекарства ингибитор АПФ эффективен на I-II стадиях гипертонии и у большинства молодых больных. Однако эффективность монотерапии составляет около 50%, поэтому в ряде случаев возникает необходимость дополнительного приема бета-адреноблокатора, антагониста кальция или мочегонного. Комбинированная терапия показана на III стадии патологии, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и в пожилом возрасте.
    Перед тем, как назначить средство из группы иАПФ, врач проведет детальное исследование для исключения заболеваний или состояний, которые могут стать препятствием к приему этих лекарств. При их отсутствии выбирается тот препарат, который у данного больного должен быть наиболее эффективным исходя из особенностей его метаболизма и пути выведения (через печень либо почки).
    Дозировка иАПФ подбирается индивидуально, опытным путем. Сначала назначается минимальное количество, затем доза доводится до среднетерапевтической. При начале приема и весь этап корректировки дозы следует регулярно измерять давление — оно не должно превышать норму или стать слишком низким в момент максимального действия лекарства.
    В целях избежать больших колебания давления от гипотонии до гипертонии прием препарата распределяется на протяжении суток таким образом, чтобы давление по возможности не «прыгало». Снижение давления в период максимального действия лекарства может превышать его уровень в конце периода действия принятой таблетки, но не более, чем в два раза.
    Специалисты не рекомендуют принимать максимальные дозы ингибиторов АПФ, так как в этом случае существенно возрастает риск побочных реакций и снижается переносимость терапии. При неэффективности средних доз лучше добавить в лечение антагонист кальция или диуретик, сделав схему терапии комбинированной, но без увеличения дозы иАПФ.

    Как к любым лекарственным средствам, к ингибиторам АПФ есть противопоказания. Эти средства не рекомендуются к приему беременными женщинами, так как возможно нарушение кровотока в почках и расстройство их функции, а также возрастание уровня калия в крови. Не исключено негативное воздействие на развивающийся плод в виде пороков, выкидышей и внутриутробной гибели. Учитывая выведение препаратов с грудным молоком, при их применении в период лактации кормление грудью нужно прекратить.
    В числе противопоказаний также:

  • Индивидуальная непереносимость иАПФ;
  • Стеноз обеих почечных артерий или одной из них при единственной почке;
  • Тяжелая стадия почечной недостаточности;
  • Повышение калия любой этиологии;
  • Детский возраст;
  • Уровень систолического артериального давления ниже 100 мм.
  • Особую осторожность нужно соблюдать больным циррозом печени, гепатитом в активной фазе, атеросклерозом венечных артерий, сосудов ног. Ввиду нежелательного лекарственного взаимодействия, иАПФ лучше не принимать одновременно с индометацином, рифампицином, некоторыми психотропными препаратами, аллопуринолом.
    Не глядя на хорошую переносимость, иАПФ все же могут вызывать побочные реакции. Наиболее часто пациенты, длительно их принимающие, отмечают эпизоды гипотонии, сухой кашель, аллергические реакции, расстройства в работе почек. Эти эффекты называют специфическими, а к неспецифическим относят извращение вкуса, нарушение пищеварения, сыпь на коже. В анализе крови возможно обнаружение анемии и лейкопении.

    Видео: опасное сочетание — иАПФ и спиронолактон

    Группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента

    Наименования препаратов для снижения давления широко известны большому числу пациентов. Кто-то длительно принимает один и тот же, кому-то показана комбинированная терапия, а часть пациентов вынуждены менять один ингибитор на другой на этапе подбора эффективного средства и дозы для снижения давления. К ингибиторам АПФ относятся эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл и др., отличающиеся между собой фармакологической активностью, временем действия, способом выведения из организма.
    В зависимости от химического строения выделяют различные группы ингибиторов АПФ:

    • Препараты с сульфгидрильными группами (каптоприл, метиоприл);
    • Дикарбоксилат-содержащие иАПФ (лизиноприл, энам, рамиприл, периндоприл, трандолаприл);
    • иАПФ с фосфонильной группой (фозиноприл, церонаприл);
    • Препараты с гиброксамовой группой (идраприл).

    Список препаратов постоянно расширяется по мере того, как накапливается опыт применения отдельных из них, а новейшие средства проходят клинические испытания. Современные иАПФ имеют небольшое число побочных реакций и хорошо переносятся абсолютным большинством пациентов.
    Ингибиторы АПФ могут выводиться почками, печенью, растворяться в жирах или воде. Большинство из них превращаются в активные формы только после прохождения по пищеварительному тракту, но четыре препарата сразу представляют собой активное лекарственное вещество — каптоприл, лизиноприл, церонаприл, либензаприл.
    По особенностям метаболизма в организме иАПФ делятся на несколько классов:

    • I — растворимые в жирах каптоприл и его аналоги (альтиоприл);
    • II — липофильные предшественники иАПФ, прототип которых — эналаприл (периндоприл, цилазаприл, моэксиприл, фозиноприл, трандолаприл);
    • III — гидрофильные препараты (лизиноприл, церонаприл).

    Препараты второго класса могут иметь преимущественно печеночный (трандолаприл), почечный (эналаприл, цилазаприл, периндоприл) пути выведения либо смешанный (фозиноприл, рамиприл). Эта особенность учитывается при назначении их пациентам с расстройствами работы печени и почек для исключения риска поражения этих органов и серьезных побочных реакций.
    Одним из наиболее давно применяемых иАПФ является эналаприл. Он не обладает пролонгированным действием, поэтому пациент вынужден его принимать несколько раз в сутки. В связи с этим многие специалисты считают его устаревшим. Вместе с тем, эналаприл и по сей день показывает прекрасный терапевтический эффект при минимуме побочных реакций, поэтому он по-прежнему остается одним из самых

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector