Соотношение амплитуд зубцов ЭКГ в стандартных отведениях

Соотношение амплитуд зубцов ЭКГ в стандартных отведениях

Интервал PQ — время прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, включая физиологическую задержку импульса в АВУ. От начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если нет Q). См. таблицу.
• Удлинение интервала PQ – при ваготонии, АВБ.
• Укорочение – при симпатикотонии, узловом ритме, синдромах предвозбуждения:
• WPW-синдром – укорочение PQ, дельта-волна на восходящем колене зубца R, уширение QRS более 0,1 сек, дискордантное расположение главного зубца комплекса QRS и зубца Т.
• Сегмент PQ – часть интервала PQ от конца зубца Р до начала Q (то есть интервал PQ минус зубец Р).
Деполяризация желудочков— желудочковый комплекс QRST, отражающий:
• процесс возбуждения по желудочкам – QRS— процесс деполяризации (продолжительность интервала QRS см. в таблице),
• процесс угасания возбуждения желудочков (реполяризация) – S-T и Т.
• Уширение QRS и зазубренность R – признак внутрижелудочковых блокад
• Блокада левой ножки пучка Гиса – расщепленный и уширенный QRS в левых отведениях и глубокий и уширенный зубец S в правых отведениях.
• Блокада правой ножки пучка Гиса – изменения зубца R в правых отведениях и зубца S в левых отведениях.
• Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)– в V1 и V2 расщепленный R нормальной ширины.
Зубец Q – всегда «-» (ниже изолинии), непостоянный, отражает ЭДС межжелудочковой перегородки и частично верхушки ПЖ. Формируется на 0,01-0,02 сек комплекса QRS. В грудных отведениях до 1/2 R, в III — до 1/3-1/4 R.
Зубец R — всегда «+», отражает ЭДС миокарда стенок ПЖ и ЛЖ, возникает на 0,03-0,05 сек. комплекса QRS. Зазубренность низкоамплитудного зубца R в одном или двух отведениях патологией не считается.
Сумма амплитуд зубцов Rв трех стандартных отведениях должна быть более 15 мм, если менее – низковольтная ЭКГ (при миокардите, перикардите, ожирении).
• Наиболее часто RII > RIII > RI.
• По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится ЭКГ:
RIII>RI – правограмма.
RI>RIII – левограмма.
• Для более правильного определения вида ЭКГ считают сумму амплитуд R(+) и S(-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R(+) и S(-) в III отведении.
• Если сумма амплитуд будет «+» в I и III отведениях, то о виде ЭКГ судят по сравнению полученных цифр:
• > в III отведении – правограмма.
• > в I отведении – левограмма.
• Если сумма «+» в III и «-» в I отведении – правограмма.
• Если сумма «+» в I и «-» в III отведении – левограмма.
Зубец S всегда отрицательный, непостоянный, отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек комплекса QRS.
Интервал ST– период ранней реполяризации (полный охват возбуждением желудочков) – от конца зубца S до начала зубца Т.
Не > 0,15 сек, на изолинии или 1 мм вверх, 0,5 мм вниз(в V1, V2 отведениях возможны его отклонения на 2 мм от изолинии).
• Дискордантное смещение ST при коронарной недостаточности, конкордантное – при перикардите.
Зубец Т– процесс быстрой реполяризации желудочков (окончание их возбуждения). 0,12-0,18 сек. Всегда положительный в I, II, avF, может быть отрицательным в III отведении. В стандартных отведениях большая величина зубца R соответствует большей амплитуде зубца Т. Считают не его истинную величину, а его соотношение с зубцом R. Амплитуда Т/R = 1/3 – 1/4в стандартных отведениях (до 1/2 R в грудных отведениях). Любое изменение амплитуды зубца свидетельствует о патологии миокарда.
Зубец U – у части детей, после зубца Т. Непостоянный, положительный, плоский, амплитуда 1-1,5 мм (встречается при брадикардии), его амплитуда резко увеличивается при гипокалиемии, тиреотоксикозе.
Интервал Q-T – от начала зубца Q до конца зубца Т – деполяризация и реполяризация желудочков (электрическая систола) – продолжительность см. в таблице.
• Интервал Т-R – период диастолы (отсутствует разность потенциалов на поверхности тела)
Интервал R-R — продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяют ЧСС. Пример: расстояние между зубцами R двух соседних циклов = 35 делений, что соответствует 0,02 сек х 35=0,70 сек – это продолжительность 1 сердечного сокращения. За 1 минуту – 60:0,70=86 в минуту.
• По колебаниям продолжительности R-R судят о правильности ритма сердца. Если колебания не более 10% — ритм правильный, более 10% — аритмия.

http://lektsii.org/1-5129.html

Максимальная амплитуда зубца r в экг составляет

Сегмент ST: в период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциалов отсутствует и на экг регистрируется изоэлектрическая линия.
Зубец Т связан с третьей фазой реполяризации желудочков. Высота 6 мм,продолжительность 0,10-0,25.
Интервал ТР-изоэлектрическая линия,соответствует диастолической фазе,когда все сердце равномерно поляризовано и разности потенциалов нет.
Интервал QT – электрическая систола желудочков = 0,35–0,44 с
Зубец U – происхождение до сих пор неизвестно. Наличие выраженного зубца U увеличенной амплитуды указывает на гипокалиемию.
Август Уоллер — доказал, что существует разность потенциалов между электродами на поверхности тела
эЙнтховен – записал классическую экг,содао стандартные отведения,дал названия зубцам.
Самойлов-впервые снял экг в России (Казань).Организовал ЭКГ-кабинет в Казани.
Вильсон— предложил однополюсные отведения
Гольдбергер-модифицировал предложенные Вильсоном отведения,сделал их усиленными.

88. Экг-отведения (двуполюсные и однополюсные): стандартные, усиленные от конечностей и грудные

В 1913 г. Эйнтховен предложил для записи ЭКГ 3 стандартные отведения. Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначают I, II, III:
I ст. – правая и левая руки (красная маркировка),
II ст. – правая рука и левая нога (желтая маркировка),
III ст. – левая рука и нога (зеленая маркировка).
Предложены в 1942 г. Гольдбергером. Это однополюсные отведения, в них имеется индиффирентныйэлектрод потенциал которого близок к нулю и активный электрод. Активный электрод присоединяют к положительному полюсу гальванометра, а индиффирентный – к отрицательному. В качестве отрицательного электрода используется т.н. объединенный электрод, образующийся при соединении электродов от двух других конечностей.
В электрокардиографии применяют три усиленных отведении от конечностей – отведения aVR, aVl и aVF.
Обозначение происходит от первых букв английских слов: А (augmented) – усиленный; V (voltage) – напряжение; R, L, F (right, left, foot)– правый левый, нога.
Это усиленные отведения от правой руки, левой руки и левой ноги.
Грудные отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещаемые на различные участки грудной клетки и объединенным электродом от трех конечностей, объединенный потенциал которых равен нулю. Грудные однополюсные отведения обозначаются буквой V, что отражает физический символ напряжения. Большей частью регистрируют 6 грудных отведении: с V1 по V6.
Отведение V1 – электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины (красная маркировка).
Отведение V2 – электрод располагается в 4-е межреберье слева от грудины (желтая маркировка).
Отведение V3 – на половине расстояния между V2 и V4 (зеленая маркировка).
Отведение V4 – в 5-м межреберье по среднеключичной линии (коричневая маркировка).
Отведение V5 – электрод расположен на той же горизонтали, 5 что и электрод V4, но по передней подмышечной линии (черная маркировка).
Отведение V6 – электрод расположен на той же горизонтали, что V4 , V5, но по сред¬ней подмышечной линии (фиолетовая маркировка).
89. ЭКГ в норме: механизм образования зубца Р; показатели, характерные для зубца Р в норме. Зубец Р представляет собой суммарное отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий с поочередным возбуждение сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий. Предсердный зубец Р должен быть: положительным в I, II, aVF и грудных отведениях (2, 3 ,4, 5, 6); отрицательным в aVR; двухфазным (часть зубца лежит в положительной области, и часть — в отрицательной) в III, aVL, V1. Нормальная длительность Р — не более 0,1 секунды, а амплитуда составляет 1,5 – 2,5 мм.
90. ЭКГ в норме: механизм образования интервала PQ; показатели, характерные для интервала PQ в норме. Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется к атриовентрикулярному (предсердно-желудочковому) соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соедине­нию, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлектрической линией.
Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала P-Q.
Интервал PQ имеет нормальную длительность от 0,12 до 0,2 секунды. Увеличение длительности интервала PQ является отражением атриовентрикулярной блокады. 91. ЭКГ в норме: механизм образования комплекса QRS; показатели, характерные для комплекса QRS в норме. Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных системой пучка Гиса и волокнами Пуркинье. Проходя по этой системе, электроимпульс возбуждает миокард желудочков. Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса QRS. Следует отметить, что желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности. Сначала, в течение 0,03с возбуждается межжелудочко­вая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q. Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется зубец R. Время возбуждения верхушки в среднем равно 0,05с. И в последнюю очередь возбуждается основание сердца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГ зубца S. Продолжительность возбуждения основания серд­ца составляет около 0,02с. Таким образом, вышеназванные зубцы Q, R и S формируют единый желудочковый комплекс QRS, общей продолжительностью 0,10с.
92. ЭКГ в норме: механизм образования сегмента ST; показатели, характерные для сегмента ST в норме. Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбужденными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния, бывшего до возбуждения.
Процессы угасания возбуждения и восстановление исходного состояния миокардиоцитов также регистрируются на ЭКГ.
Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованная работа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быстрого угасания возбуждения и фаза медленного угасания возбуждения и др. Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием — процессы реполяризации. Для нас же самое главное то, что процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ отрезком S—Т и зубцом Т.
93. ЭКГ в норме: механизм образования зубца T; показатели, характерные для зубца T в норме. Зубец T— отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердечной мышцы. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST. Зубец T в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая. Электрическая ось зубца T обычно так же направлена, как и ось комплекса QRS (отклонение составляет не более 60°). Поэтому, в тех отведениях, где комплекс QRS представлен зубцом R, зубец T положителен. В тех отведениях, где доминирует зубец S, зубец T может быть отрицательным. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях — 15-17 мм. Продолжительность зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с.
В норме зубец T всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в aVL, aVF (может быть сглаженным или двухфазным);
Зубец T может быть отрицательным в усиленном отведении aVL и стандартном отведении III;
Зубец T всегда отрицателен в отведении aVR;
Зубец T в грудном отведении V1 в норме может быть отрицательным или сглаженным;

http://studfiles.net/preview/6024586/page:32/

Нормальные показатели ЭКГ

Нормальные показатели элементов электрокардиограммы.

  • Продолжительность в норме: 0,5 mV (0,5 см), в V1-V6 > 1 mV (1 см).
  • Комплексы преимущественно положительные в I, II, aVF.
  • Зубцы обозначают заглавными (Q, R, S) при амплитуде более 3 мм.
  • В грудных отведениях морфология комплекса QRS зависит от проекции вектора ЭДС на электрод.
  • Время внутреннеобразного отклонения: Расстояние от первого зубца Q или R до вершины зубца R в нескольких прекордиальных отведениях. Окончание внутреннеобразного отклонения представляет собой момент достижения электрического импульса эпикардиальной поверхности. Для правого желудочка измеряется в отведениях V1 и V2 (верхний предел 0,035), для левого желудочка – в отведениях V5 и V6 (верхний предел 0,045).

Положение ЭОС

  • От +90 до +180° — отклонение ЭОС вправо.
  • От -30 до -90° — отклонение ЭОС влево.
  • От -90 до ±180° — крайнее отклонение ЭОС или отклонение «вправо вверх».

Варианты нормы:

  • У новорожденных — отклонение вправо
  • В детстве – вертикальное положение ЭОС.
  • В возрасте 40 лет – от -30° до +90°.

Переходная зона

Смещение переходной зоны в V5 может быть обусловлено поворотом сердца правым желудочком вперед или дилатацией правого желудочка. Смещение переходной зоны в V1 может быть вызвано ротационными сдвигами (поворот левым желудочком вперед или патологией сердца).

Типичная морфология комплекса QRS в грудных отведениях

Является самим глубоким отрицательным зубцом на ЭКГ. Постепенно уменьшается от V1 к V6, в отведениях V5, V6 может в норме отсутствовать.

  • I, II, aVF <= 5 мм (0,5 mV)
  • В V3 мax — 20 мм (2,0 mV).
  • V1 >= 3 мм. Глубина не должна превышать 30 мм, в редких случаях глубина более 30 мм наблюдается у молодых мужчин.

Сегмент ST

Комплекс QRS заканчивается точкой J (ST junction), точкой соединения сегмента ST. Сегмент ST располагается между точкой J началом волны Т и представляет период между окончанием деполяризации и началом реполяризации желудочков. Должен находиться на изолинии, т.е. на одном уровне с сегментом ТР.
Элевация сегмента в норме:

  • отведения от конечностей до 1 мм,
  • V1-V2 до 3 мм,
  • V5-V6 до 2 мм.

Депрессия сегмента ST:

  • В норме в отведениях от конечностей до 0,5 мм
  • V1-V2 >= 0,5 мм – отклонение от нормы

В отведениях от V1 к V3 быстрое возрастание зубца S приводит к слиянию с волной Т, что делает точку J и сегмент ST трудными для определения. Это проявляется элевацией сегмента ST, известной как «высокий взлет». Непатологическая элевация сегмента ST также ассоциируется с ранней реполяризацией, которая особенно распространена у молодых мужчин, атлетов и темнокожих. Любая элевация или депрессия сегмента ST должны быть объяснены прежде, чем будут отклонены.

Конкордантны QRS, кроме V1-V2

Всегда положительный в отведениях с мах зубцом R (обычно I, II, V5-V6).
Всегда отрицательный в aVR; часто отрицательный V1.
Изменчивый: в V1-V2. В переходных отведениях III, aVL, aVF – изменчивый, может быть двухфазный. В III отведении может быть отрицательным при любом QRS.
В V3-V4 всегда положительный, независимо от направления мах зубца в комплексе QRS.
Амплитуда должна быть не менее 1/8 и не более 2/3 амплитуды предыдущего зубца R (не более 5 мм у мужчин и 3 мм – у женщин в отведениях от конечностей; в грудных отведениях у мужчин не более 15 мм, у пожилых и женщин – не более 10 мм). Разница в амплитуде зубца Т не должна превышать 5 мм между aVL и III, 3 мм между V1 и V6.

Интервал QT

Продолжительность не более 50% от предыдущего интервала RR

http://medspecial.ru/wiki/%D0%9D%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5+%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B8+%D0%AD%D0%9A%D0%93/

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Зубец Р – отражает возбуждение обоих предсердий. В норме возбуждение правого предсердия начинается раньше возбуждения левого предсердия. Во II стандартном отведении амплитуда зубца Р наибольшая, поэтому в этом отведении легче выявлять и измерять его продолжительность. Положительный зубец Р во II, aVF, I отведениях является показателем синусового ритма. В норме продолжительность зубца Р составляет 0,1 с., его амплитуда не должна превышать 2,5 мм. Зубец Р может быть зазубрен на вершине, однако расстояние между зазубринами не должно превышать 0,02 с. Различают время активации предсердий (время внутреннего отклонения) – это время от начала возбуждения предсердия до охвата возбуждением максимального количества его волокон. Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца Р до его первой вершины, в норме оно не превышает 0,04 с. Время активации левого предсердия соответствует периоду от начала зубца Р до второй вершины, что в норме не превышает 0,06 с (рис. 3).

Интервал PQ – от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. В норме интервал PQ составляет 0,12-0,2 с. При тахикардии интервал PQ не превышает 0,17 с, при брадикардии интервал PQ может удлиняться до 0,23 с (рис. 4).

Рис. 4. Интервал и сегмент PQ.
Сегмент PQ – от конца зубца Р до начала зубца Q или R, обычно расположен на изолинии. По продолжительности не превышает 0,1 с (рис. 4).
Комплекс QRS – отражает внутрижелудочковое проведение возбуждения. В норме ширина комплекса QRS составляет 0,06-0,1 с. Амплитуда зубцов комплекса QRS в норме должна превышать 5 мм в стандартных и/или усиленных отведениях, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда комплекса QRS меньше указанных параметров, то говорят о снижении вольтажа зубцов ЭКГ. Повышением вольтажа зубцов ЭКГ считается амплитуда зубцов ЭКГ в стандартных и/или усиленных отведениях больше 22 мм, а в грудных отведениях более 25 мм. Время активации желудочков (время внутреннего отклонения) соответствует интервалу времени от начала комплекса QRS до перпендикуляра, проведенного через вершину зубца R. Время активации левого желудочка определяется в левых грудных отведениях (V5-V6) и не превышает в норме 0,04 с. Время активации правого желудочка вычисляют в правых грудных отведениях (V1-V2), это период не должен превышать 0,03 с (рис. 5).

Зубец Q – характеризует возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки. В норме зубец q регистрируется в отведениях V4-V6; при горизонтальной электрической оси сердца (ЭОС) – I, aVL отведениях, при вертикальной ЭОС – II, III, aVF отведениях. По ширине не превышает 0,03 с, по амплитуде не больше 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении.
Зубец R – отражает возбуждение желудочков. Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных отведениях обусловлена расположением электрической оси сердца (ЭОС). В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 и уменьшаться к V6.
Зубец S – отражает конечное возбуждение основания левого желудочка, является непостоянным зубцом ЭКГ. Амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V1 (V2) к V5 (V6). Грудное отведение ЭКГ, где амплитуда зубца R=S, называется переходной зоной, в норме это отведение V3 (V4).
Сегмент ST – это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Он соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. В норме сегмент ST расположен на изолинии, допустимо снижение сегмента ST до 0,5 мм в V5-V6 отведениях и подъем сегмента ST до 2 мм в V1-V2 отведениях.

http://studopedia.ru/16_2233_normalnaya-ekg.html

Максимальная амплитуда зубца r в экг составляет

• Нормальная ЭКГ состоит в основном из зубцов Р, Q, R, S и T.
• Между отдельными зубцами располагаются сегменты PQ, ST и QT, которые имеют важное клиническое значение.
• Зубец R всегда положительный, а зубцы Q и S всегда отрицательные. Зубцы Р и Т в норме положительные.
• Распространение возбуждения в желудочке на ЭКГ соответствует комплексу QRS.
• Когда говорят о восстановлении возбудимости миокарда, имеют в виду сегмент ST и зубец Т.
Нормальная ЭКГ обычно состоит из зубцов Р, Q, R, S, Т и иногда U. Эти обозначения ввел Эйнтховен, основатель электрокардиографии. Он выбрал эти буквенные обозначения произвольно из середины алфавита. Зубцы Q, R, S вместе образуют комплекс QRS. Однако в зависимости от отведения, в котором регистрируется ЭКГ, зубцы Q, R или S могут отсутствовать. Различают также интервалы PQ и QT и сегменты PQ и ST, соединяющие отдельные зубцы и имеющие определенное значение.
Одна и та же часть кривой ЭКГ может называться по-разному, например предсердный зубец может называться зубцом или волной Р. Можно Q, R и S называть зубцом Q, зубцом R и зубцом S, а Р, Т и U волной Р, волной Т и волной U. В данной книге для удобства Р, Q, R, S и Т, за исключением U, мы будем называть зубцами.
Положительные зубцы располагаются выше изоэлектрической линии (нулевой линии), а отрицательные — ниже изоэлектрической линии. Положительными являются зубцы Р, Т и волна U. Эти три зубца в норме положительные, но при патологии они могут быть и отрицательными.
Зубцы Q и S всегда отрицательные, а зубец R всегда положительный. Если на ЭКГ регистрируются второй зубец R или S, его обозначают как R\’ и S\’.
Комплекс QRS начинается зубцом Q и длится до окончания зубца S. Этот комплекс обычно бывает расщеплен. В комплексе QRS высокие зубцы обозначают прописной буквой, а низкие — строчной, например qrS или qRs.
Момент окончания комплекса QRS обозначают точкой J.
Для начинающего точное распознавание зубцов и сегментов имеет очень важное значение, поэтому мы подробно останавливаемся на их рассмотрении. Каждый из зубцов и комплексов показан на отдельном рисунке. Для лучшего понимания рядом с рисунками приведены основные особенности этих зубцов и их клиническое значение.
После описания отдельных зубцов и сегментов ЭКГ и соответствующих пояснений ознакомимся с количественной оценкой этих электрокардиографических показателей, в частности высотой, глубиной и шириной зубцов и основными их отклонениями от нормальных значений.

Зубец Р в норме

Зубец Р, представляющий собой волну возбуждения предсердий, в норме имеет ширину до 0,11 с. Высота зубца Р меняется с возрастом, но в норме не должна превышать 0,2 мВ (2 мм). Обычно при отклонении этих параметров зубца Р от нормы речь идет о гипертрофии предсердий.

Интервал PQ в норме

Интервал PQ, характеризующий время проведения возбуждения до желудочков, равен в норме 0,12 мс, но не должен превышать 0,21 с. Этот интервал удлиняется при АВ-блокадах и укорачивается при синдроме WPW.

Зубец Q в норме

Зубец Q во всех отведениях узкий и ширина его не превышает 0,04 с. Абсолютное значение его глубины не нормируется, но максимальное составляет 1/4 соответствующего зубца R. Иногда, например, при ожирении, в III отведении регистрируется относительно глубокий зубец Q.
Глубокий зубец Q вызывает прежде всего подозрение на ИМ.

Зубец R в норме

Зубец R среди всех зубцов ЭКГ имеет наибольшую амплитуду. Высокий зубец R в норме регистрируется в левых грудных отведениях V5 и V6, но его высота в этих отведениях не должна превышать 2,6 мВ. Более высокий зубец R указывает на гипертрофию ЛЖ. В норме высота зубца R должна увеличиваться при переходе от отведения V5 к отведению V6. При резком снижении высоты зубца R следует исключить ИМ.
Иногда зубец R бывает расщеплен. В этих случаях его обозначают прописными или строчными буквами (например, зубец R или r). Добавочный зубец R или r обозначают, как уже говорилось, как R\’ или r\’ (например, в отведении V1.

Зубец S в норме

Зубец S по своей глубине отличается значительной вариабельностью в зависимости от отведения, положения тела пациента и его возраста. При гипертрофии желудочков зубец S бывает необычно глубоким, например, при гипертрофии ЛЖ — в отведениях V1 и V2.

Комплекс QRS в норме

Комплекс QRS соответствует распространению возбуждения по желудочкам и в норме не должен превышать 0,07-0,11 с. Патологическим считают расширение комплекса QRS (но не снижение его амплитуды). Оно наблюдается, прежде всего, при блокадах ножек ПГ.

Точка J в норме

Точка J соответствует точке, в которой оканчивается комплекс QRS.

Зубец Р. Особенности: первый невысокий зубец полукруглой формы, который появляется после изоэлектрической линии. Значение: возбуждение предсердий.
Зубец Q. Особенности: первый отрицательный маленький зубец, следующий после зубца Р и окончания сегмента PQ. Значение: начало возбуждения желудочков.
Зубец R. Особенности: Первый положительный зубец после зубца Q или первый положительный зубец после зубца Р если зубец Q отсутствует. Значение: возбуждение желудочков.
Зубец S. Особенности: Первый отрицательный маленький зубец после зубца R. Значение: возбуждение желудочков.
Комплекс QRS. Особенности: Обычно расщепленный комплекс, следующий после зубца Р и интервала PQ. Значение: Распространение возбуждения по желудочкам.
Точка J. Соответствует точке, в которой заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST.

Зубец Т. Особенности: Первый положительный полукруглый зубец, появляющийся после комплекса QRS. Значение: Восстановление возбудимости желудочков.
Волна U. Особенности: Положительный маленький зубец, появляющийся сразу после зубца Т. Значение: Потенциал последействия (после восстановления возбудимости желудочков).
Нулевая (изоэлектрическая) линия. Особенности: расстояние между отдельными зубцами, например между окончанием зубца Т и началом следующего зубца R. Значение: базовая линия, относительно которой измеряют глубину и высоту зубцов ЭКГ.
Интервал PQ. Особенности: время от начала зубца Р до начала зубца Q. Значение: время проведения возбуждения из предсердий в АВ-узел и далее через ПГ и его ножки.

Сегмент PQ. Особенности: время от момента окончания зубца Р до начала зубца Q. Значение: клинического значения не имеет Сегмент ST. Особенности: время от момента окончания зубца S до начала зубца Т. Значение: время от момента окончания распространения возбуждения по желудочкам до начала восстановления возбудимости желудочков. Интервал QT. Особенности: время от начала зубца Q до окончания зубца Т. Значение: время от начала распространения возбуждения до окончания восстановления возбудимости миокарда желудочков (электрическая систола желудочков).

Сегмент ST в норме

В норме сегмент ST располагается на изоэлектрической линии, во всяком случае, он от нее существенно не отклоняется. Только в отведениях V1 и V2 он может оказаться выше изоэлектрической линии. При значительном подъеме сегмента ST следует исключить свежий ИМ, в то время как снижение его говорит об ИБС.

Зубец Т в норме

Зубец Т имеет важное клиническое значение. Он соответствует восстановлению возбудимости миокарда и обычно бывает положительным. Его амплитуда не должна быть меньше 1/7 зубца R в соответствующем отведении (например, в отведениях I, V5 и V6). При явно отрицательных зубцах Т, сочетающихся со снижением сегмента ST, следует исключить ИМ и ИБС.

Интервал QT в норме

Ширина интервала QT зависит от ЧСС, постоянных абсолютных значений он не имеет. Удлинение интервала QT наблюдается при гипокальциемии и синдроме удлиненного интервала QT.

Волна U в норме

Волна U также не имеет нормативного значения. При гипокалиемии наблюдается значительное увеличение высоты волны U.

http://meduniver.com/Medical/cardiologia/intervali_i_zubci_ekg_v_norme.html

Нормальные значения ЭКГ у взрослых и детей

ЭКГ — метод исследования сердца, позволяющий зафиксировать его электрическую активность на специальной термобумаге. Оценив полученные данные, специалист сделает вывод о состоянии сердечной мышцы, ее структурных и функциональных характеристиках, наличии или отсутствии различных заболеваний. При этом не обойтись без знаний о нормальных параметрах ЭКГ. Для неподготовленного человека результат ЭКГ будет выглядеть как запутанный набор зубцов и линий. Не всегда выявленные при записи электрокардиограммы отклонения являются патологией, в отдельных случаях, обусловленных индивидуальными особенностями человека, они могут являться нормой. Кроме этого, возможны различия в зависимости от возраста, телосложения, пола. Нормальные значения электрокардиографии стандартизированы, едины практически во всем мире.
Суть метода электрокардиографии заключается в регистрации двух основных процессов, составляющих основу физиологии сердца — деполяризации и реполяризации.

  • Деполяризация — распространение электрического импульса по миокарду. На пленке это проявляется в виде формирования зубца P и комплекса QRS.
  • Реполяризация — возврат возбужденной сердечной мышцы в спокойное состояние. Появляется сегмент ST, зубцы T и U (последний виден не всегда).

Данные зубцы и процессы традиционно оцениваются в каждом из двенадцати ЭКГ отведений, представляющих разность потенциалов между расположенными на поверхности тела электродами. Выделяют I, II, III стандартные отведения, усиленные aVR, aVF, aVL, грудные с V1 по V6. Кроме основных, выделяют несколько дополнительных отведений, использующихся при описании ЭКГ в трудных, неоднозначных случаях.

Запись отведений создает трехмерную модель электрической активности сердца, позволяет взглянуть на один и тот же процесс из разных точек, под разными углами.
В нормальных условиях производит электрические импульсы и задает частоту сердечных сокращений (ЧСС ) специальная анатомическая структура — синусовый узел. Нормальные значения ЧСС при записи ЭКГ лежат в интервале от 50–55 до 90–100 сокращений в минуту.
Сдвиг в большую сторону относительно этого диапазона называют тахикардией, в меньшую — брадикардией. На изменения данного параметра влияют физические нагрузки, вредные привычки, психоэмоциональное состояние, возраст, температура тела, частота дыхания, сон, различные патологии. Эти факторы следует учитывать при оценке электрокардиограммы.
Первым на кардиограмме всегда должен появляться зубец P, отражающий распределение по предсердиям возбуждения. В норме протяженность зубца составляет не более 0,12 сек., высота составляет менее 2,5 мм. Увеличение этих параметров может говорить о наличии перегрузки и гипертрофии предсердий. Во II стандартном отведении зубец должен быть положителен, отрицателен в отведении AVR. Обратная картина, а также отсутствие P, говорит от том, что ритм генерирует не синусовый узел.

Комплекс QRS возникает за счет деполяризации желудочков. В зависимости от отведения, форма и направление его зубцов меняются. Зубец Q в норме не должен превышать продолжительность 0,03 сек., иметь глубину более 25% от высоты R. В грудном отведении V1 будет небольшой положительный R, в V5-V6 зеркальный ему маленький Q. В последующих за V1 отведениях R нарастает, достигая максимальной высоты в V4 или V5. Полное отсутствие роста этого зубца в грудных отведениях свидетельствует о перенесенном инфаркте миокарда. Амплитуда зубца S в норме убывает до V6. В V3 или V4 глубина S равна высоте R, что говорит о наличии переходной зоны. Ее смещение в другие отведения может являться патологией или анатомической особенностью расположения сердца. Для aVR характерно отрицательное направление основных зубцов QRS.
В отведениях от конечностей (стандартных и усиленных) форма комплекса прямо зависит от положения электрической оси сердца. При вертикальном в II, III, aVF отмечается преобладание амплитуды R, присутствует Q. При горизонтальном R большой в I и aVL, регистрируется Q. Нормальная ширина QRS равна 0,06–0,08 с. При повышении частоты сокращений длительность комплекса немного уменьшается. Увеличение ширины говорит о наличии различных нарушений внутрижелудочковой проводимости и блокад ножек Гиса.

Зубец T, следующий за QRS, означает что миокард переходит в состояние покоя. В нормальных условиях его направление совпадает с QRS. Есть исключения, в aVR он всегда отрицателен. В отдельных случаях вариантом нормы у взрослых является отрицательное направление T в отведениях V1-V2, III. Высота зубца в V1-V6 до 8–10 мм, в отдельных случаях до 15 мм, в стандартных отведениях 5–8 мм. Форма асимметрична.
Интервал PQ показывает время распространения импульса по предсердиям к желудочкам. Нормальное значение 0,12-,0,18 сек. Его замедление говорит о проблемах функционирования проводящей системы сердца, укороченный интервал иногда свидетельствует о риске возникновения аритмий.
Сегмент ST говорит о начале реполяризации желудочков. В норме находится на изолинии, иногда допустим подъем или снижение не более чем на 1 мм. Анализ этого сегмента очень важен, так как выявление его изменений играет основную роль в ЭКГ-диагностике крупноочаговых инфарктов миокарда и ишемии.
Интервал QT измеряется от начала комплекса QRS до окончания T. Имеет прямую зависимость от ритма сердца. Увеличивается при снижении частоты сердечных сокращений, укорачивается при росте ЧСС. Средняя величина 0,35 с до 0,44 с.
Электрическая ось сердца обозначает его положение во фронтальной плоскости, определенное путем вычисления результирующего вектора. У большей части людей она находится в диапазоне между -30C и +90С. Отклонения оси вычисляются по измерению угла-a, направлению зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей.
К норме относится вертикальное, промежуточное(нормальное), горизонтальное положение, а также промежуточные варианты. Большое отклонение оси наиболее часто связано с увеличением объема левого желудочка сердца на фоне различных заболеваний.
Расшифровка ЭКГ, записанной у детей, имеет определенные нюансы, связанные с анатомическими особенностями сердца ребенка.

К основным отличиям относятся:

  • выраженное отклонение оси сердца, меняющееся по мере взросления;
  • ЧСС детей заметно выше, особенно в новорожденном и младенческом периоде развития (до 160 в минуту);
  • большая амплитуда P в сравнении с R у детей возрастом до 2 лет;
  • короткий интервал PQ, постепенно увеличивающийся с годами;
  • неодинаковая высота R у новорожденных;
  • в III и V1 деформация желудочкового комплекса, похожая на блокаду одной из ножек пучка Гиса ;
  • с V1 по V4 зубец T отрицателен.

Показатели, являющиеся патологическими у взрослых, могут являться нормой для маленьких пациентов и наоборот.

http://vashflebolog.com/diagnostics/ecg/normalnaya-ekg.html

Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ

Зубец Р . — предсердный комплекс, отражающий процесс распространения возбуждения (деполяризации) предсердий. Источником его является синусовый узел, расположенный у устья верхней полой вены (в верхней части правого предсердия). Первые 0,02-0,03 с, волна возбуждения распространяется только по правому предсердию, последующие 0,03-0,06 с идет одновременно по обоим предсердиям. В заключительные 0,02-0,03 с оно распространяется лишь по левому предсердию, поскольку весь миокард правого предсердия к этому времени уже находится в возбужденном состоянии.
Полярность зубца Р различна в разных отведениях I,II,aVF,V3-V6 всегда положительная.
aVR всегда отрицательный.
III может быть положительный, двухфазный либо отрицательный при горизонтальном положении электрической осисердца. aVL положительным, двухфазным или отрицательным при вертикальной электрической позиции сердца. V1 0чаще бывает двухфазным, может регистрироваться в виде невысокого положительного зубца. Изредка такую же полярность имеет Р в отведении V2.
Амплитуда зубца Р составляет 0,5-2,5 мм. Продолжительность его не превышает0,1 с (колеблется от 0,07 до 0,1 с).
Сегмент P-Q .. Возбуждение атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса, ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье создает очень маленькую разность потенциалов, которая на ЭКГ представлена изоэлектрической линией, расположенной между концом зубца Р и началом желудочкового комплекса.
Интервал P-Q .соответствует времени распространения возбуждения от синусового узла до сократительного миокарда желудочков. Этот показатель включает в себя зубец Р и сегмент P-Q и измеряется от начала зубца Р до начала желу

дочкового комплекса. Продолжительность интервала P-Q в норме составляет0,12-0,20 с (до 0,21 с при брадикардии) и зависит от частоты сердечных сокращений, увеличиваясь с урежением синусового ритма.
Комплекс QRS .- желудочковый комплекс, формирующийся в процессе деполяризации желудочков. Для большей наглядности объяснения происхождения отдельных зубцов этого комплекса непрерывный процесс хода возбуждения по желудочкам разделяется на 3 основных этапа. I этап (начальный). Он соответствует первым 0,02-0,03 с распространения возбуждения по миокарду желудочков и обусловлены, в основном, возбуждением межжелудочковой перегородки, а также, в меньшей степени, правого желудочка. Суммарный (моментный) начальный вектор направлен вправо и вперед и имеет небольшую величину. Проекцией этого вектора на оси отведений определяются направление и величина начального зубца желудочкового комплекса в большинстве электрокардиографических отведений. Т.к. начальный моментный вектор деполяризации желудочков проецируется на отри- цательные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF, то в этих
отведениях регистрируется небольшое отрицательное отклонение зубец q. Направление его от электродов V5 -V6 также объясняет появление небольшого зубца q в этих отведениях. Одновременно данный вектор ориентирован от электродов V1 -V2, где под его воздействием формируется небольшой ампдитуды начальный положительный зубец — зубец R. II этап (главный). Он имеет место на протяжении последующих 0,04-0,07 с, когда возбуждение распространяется по свободным стенкам желудочков. Суммарный (моментный) главный вектор направлен справа налево соответственно ориентации суммарного вектора более мощного левого желудочка. Проекция главного моментного вектора на оси отведений определяет основной зубец желудочкового комплекса в каждом из них. Он проецируется на положительные части осей I, II, III, aVL, aVF отведений, где формируются зубцы R и на отрицательную часть отведения aVR, что приводит к одновременной регистрации отрицательного зубца S. Главный моментный вектор ориентирован к электродам V5 -V6 , здесь подего влиянием возникают положительные зубцы — зубцы R. Этот же вектор имеет направление от электродов V1 -V2, поэтому в тот же период времени в них формируется отрицательный зубец зубец S. III этап (заключительный). Процесс деполяризации желудочков заканчивается охватом возбуждением их базальных отделов. Это происходит на 0,08-0,10 с. Суммарный (моментный) терминальный вектор имеет небольшую величину и значительно варьирует по направлению. Однако, чаще он ориентирован вправо и кзади. В ряде отведений от конечностей, в отведениях V4-V6 под его воздействием образуются терминальные отрицательные зубцы — зубцы S. В отведениях V1-V2 этот вектор, сливаясь с главным, вносит свой вклад в формирование глубоких зубцов S. Таким образом, одни и те же электрические процессы, регистрируемые одновременно при распространении возбуждения в желудочках, в разных отведениях могут быть представлены зубцами разной
полярности и величины. Это определяется проекцией соответствующих моментных векторов на оси отведений. Иными словами, в зависимости от положения электродов, зубцы, отражающие начальный, главный и заключительный этапы деполяризации желудочков могут иметь различное направление и разную амплитуду. При амплитуде зубца желудочкового комплекса, превышающий 5 мм, он обозначается заглавной буквой. Если же амплитуда зубца меньше 5 мм — строчной. Зубцом Q обозначается первый зубец желудочкового комплекса, если он направлен вниз. Таким образом, в желудочковом комплексе может быть лишь один зубец Q. Зубец R — любой зубец желудочкового комплекса, направленный вверх от изолинии, т.е. положительный. При наличии нескольких положительных зубцов их обозначают соответственно как R, R\», R\» и т. д. Зубец S — отрицательный зубец, следующий за положительным зубцом, т.е. зубцом R. Зубцов S также может быть несколько и тогда они обозначаются как S\», S\» и.т.д.Если желудочковый комплекс представлен одним отрицательным зубцом (при отсутствии зубца R), он обозначается как QS.
Характеристика нормальных зубцов желудочкового комплекса.
Зубец Q . может регистрироваться в отведениях I, II, III, aVL
aVF, aVR. Его присутствие обязательно в отведениях V4-V6. Наличие этого зубца в отведениях V 41 0-V 43 0является признаком патологии.
Критерии нормального зубца Q: 1) длительность не более0,03 2) глубина не более25% амплитуды зубца R в этом же отведении (кроме отведения aVR, где в норме может регистрироваться комплекс вида QS или Qr).
Зубец R .может отсутствовать в отведениях aVR, aVL (при вертикальном положении электрической оси сердца) и в отведении V1. При этом желудочковый комплекс приобретает вид QS. Амплитуда зубца R не превышает 20 мм в отведениях от конечностей и 25 мм в грудных. В практической электрокардиографии нередко большое значение имеет соотношение амплитуд зубца R в различных отведениях, чем его абсолютная величина. Это объясняется влиянием экстракардиальных факторов на амплитудные характеристики ЭКГ (эмфизема легких, ожирение). Соотношение высоты зубцов R в отведениях от конечностей определяется положением электрической оси сердца. В грудных отведениях в норме амплитуда зубца R постепенно нарастает от V1 до V4, где обычно регистрируется его максимальная высота. От V4 до V6 происходит постепенное снижение. Таким образом, динамику амплитуды зубца R в грудных отведениях можно описать формулой: R V1 R V5> R V6 .
Зубец S .- непостоянный зубец желудочкового комплекса. Максимальную амплитуду он имеет в отведении V1 0или V2 и постепено уменьшается к отведениям V5 -V6 (где в норме может отсутствовать). Соотношение зубцов S в грудных отведениях представляет формула: SV1 S V3 >S V4 > SV5 >S V6 .В отведениях от конечностей наличие и глубина этого зубца зависят от положения электрической оси сердца и поворотов сердца. Как правило, в этих отведениях амплитуда зубца S не превышает 5-6 мм. Ширина его — в пределах 0,04 мм. Описанной динамике зубцов R и S в грудных отведениях соответствует постепенное увеличение отношения амплитуд R/S от правых отведений, где оно 1,0. Грудное отведение с равными амплитудами зубцов R и S (R/S = 1,0) называется переходной зоной. Чаще у здоровых людей это отведение V3.
Общая длительность комплекса QRS, представляющая время внутрижелудочковой проводимости, составляет0,07-0,1 с. Не менее важным показателем внутрижелудочковой проводимости служит время активации желудочоков или внутреннее отклонение (intrinsicoid deflection) — ID. Он характеризует время распространения возбуждения от эндокарда к эпикарду стенки желудочка, находящегося под электродом. Внутреннее отклонение определяется для каждого желудочка отдельно. Для правого желудочка этот показатель (IDd) измеряется в отведении V 1 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при комплексе RSR\»). В норме IDd = 0,02-0,03 с. Внутреннее отк- лонение для левого желудочка (IDs) оценивают в отведении V6 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при его разщеплении). В норме IDs = 0,04-0,05 с.
Сегмент S-T .- линия от конца желудочкового комплекса до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением миокарда желудочков. При этом разность потенциалов в сердечной мышце отсутствует, либо очень мала. Поэтому сегмент S-T находится на изолинии, либо слегка смещен относительно нее. В отведениях от конечностей и левых грудных отведенияхв норме встречается смещение сегмента S-T вниз и вверх от изолинии на расстояние не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях допускается смещение его вверх на 1,0-2,0 мм (особенно при высоких зубцах Т в этих же отведениях). Смещения вниз сегмента S-T в левых грудных отведениях в норме не бывает.
Зубец T .отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Суммарный вектор реполяризации желудочков, волна которой распространяется от субэпикардиальных слоев к субэндокардиальным, имеет то же направление, что и главный моментный вектор деполяризации. В связи с этим и полярность зубца Т в большинстве отведений совпадает с полярностью главного зубца комплекса QRS.
Зубец Т в I,II,aVF,V3-V6 всегда положительный, зубец Т в aVR всегда отрицательный. Т III может быть положительным, двухфазным и даже отрицательным при горизонтальном положении электрической оси сердца. Т в aVL бывает как положительным, так и отрицательным — при вертикальном положении оси сердца. Т в V1 (реже Т в V2 ) может быть как положительным, двухфазным, так и отрицательным. Он ассиметричен, имеет сглаженную вершину. Амплитуда зубца Т в отведениях V5 -V6 0составляет 1/3-1/4 высоты зубца R в этиъ отведениях. В отведении V4 (V3) она может достигать 1/2 амплитуды зубца R. Обычно в отведениях от конечностей она не превышает5-6 мм, в грудных — 15-17 мм.
Интервал Q-T .- электрическая систола сердца. Этот показатель измеряется по расстоянию от начала желудочкового комплекса до конца зубца Т. Включая в себя зубец Т, систолический показатель в значительной мере отражает изменения фазы реполяризации желудочков, имеющие множество различных причин. На длительность интервала Q-T влияют также частота сердечных сокращений и пол больного , что учитывается при его оценке.
Систолический показатель оценивается сравнением фактической величины с должной. Должную величину можно расчитать по формуле Базета: Q-T = к ?R-R, где к — коэффициент равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R — длительность одного сердечного цикла в секундах. Должную Q-T, соответствующую данной частоте сердечных сокращений и полу пациента, можно установить по специальной но-мограмме.
Интервал Q-T считается нормальным, если его фактическая величина не превышает должную более, чем на 0,04 с.
Зубец U .. Единого взгляда на происхождение этого зубца ЭКГ нет. Появление его связывают с потенциалами, возникающими при растяжении миокарда желудочков в период быстрого наполнения, с реполяризацией сосочковых мышц, волокон Пуркинье. Это небольшой амплитуды положительный зубец, который следует через 0,02-0,03 с за зубцом Т. Чаще его удается зарегистриро- вать в в отведениях II, III, V1 -V4.
Анализ электрокардиограммы.
I. Анализ ритма сердца и проводимости.
II. Определение положения электрической оси сердца. Опреде-ление поворотов сердца.
III. Анализ зубцов и сегментов.
IV. Формулировка электрокардиографического заключения.
I. Анализ ритма и проводимости. Этот этап складывается из определений источника ритма, оценки его регулярности и частоты, а также выяснения функции проводимости. В норме водителем (источником) ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Нормальный синусовый ритм определяется следующими критериями:
1) наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;
2) нормальной для данного отведения и постоянной формой
3) нормальной и стабильной длительностью интервала P-Q;
4) частотой ритма 60-90 в минуту;
5) разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15.
Оценка последнего критерия позволяет определить ритм как регулярный или нерегулярный. В случае нерегулярности ритма уточняется ее причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т.д.).
Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регулярном ритме используют формулу:
ЧСС = 60/R-R, где 60 — число секунд в минуте.
При нерегулярном ритме можно записать ЭКГ в одном из отведений в течение 3-4 минут. На этом отрезке подсчитывают число комплексов QRS за 3 минуты и умножают его на 20.
Чтобы оценить функцию проводимости производят измерения следующих показателей:
1) длительности зубца Р (характеризует скорость внутрипредсердного проведения);
2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрикулярной проводимости;
3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутрижелудочковой проводимости;
4) IDd и IDs, позволяющих судить о распространении возбуждения соответственно в правом и левом желудочках.
Окончательное заключение о характере нарушения внутрижелудочковой проводимости делают после анализа морфологии желудочкового комплекса.

http://studopedia.info/9-35006.html

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
Загрузка...
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: