Клиничские рекомендации Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца

Содержание

Клиничские рекомендации Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Москва, 2013г.
Клинические рекомендации подготовлены по распоряжению Минздрава РФ специалистами ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ
Председатель рабочей группы: проф. Карпов Ю.А.
Рабочая группа: Чл.-корр.РАМН, проф.Кухарчук В.В., к.м.н.Лякишев А.А., проф.Лупанов В.П., проф.Панченко Е.П., д.м.н.Комаров А.Л., д.м.н.Ежов М.В., проф.Ширяев А.А., проф.Самко А.Н., д.м.н.Соболева Г.Н., к.м.н.Сорокин Е.В.
Основные документы, которые были использованы при подготовке рекомендаций по диагностике и лечению хронической ИБС.

  • Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК 2008г.
  • Рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Национального общества по атеросклерозу (НОА), 2012г.
  • Рекомендации по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012г.
  • Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013г.
  • Результаты Российских и международных регистров, наблюдательных и крупномасштабных клинических исследований по оценке влияния медикаментозного и инвазивного лечения на течение и прогноз хронической ИБС.
  • Содержание
    Список сокращений и условных обозначений
    АГ – артериальная гипертония
    АД – артериальное давление
    АК – антагонисты кальция
    АЛТ–аланинаминотрансфераза
    АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
    АСК – ацетилсалициловая кислота
    АСТ–аспартатаминотрансфераза
    АТФ – аденозинтрифосфат
    ББ – ?-адреноблокаторы
    ББИМ – безболевая ишемия миокарда
    ВС – внезапная смерть
    ВЭМ – велоэргометрия
    ГЗТ – гормональная заместительная терапия
    ГИ – гиперинсулинемия
    ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
    ГЛП – гиперлипидемия
    ГМГ-КоА редуктаза – 3 гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктаза
    ГТГ – гипертриглицеридемия
    ГХС – гиперхолестеринемия
    ДАД – диастолическое АД
    ДЛП – дислипидемия
    ДФТ – дозированные физические тренировки
    ЖК – жирные кислоты
    ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
    ИА – индекс атерогенности
    иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
    ИБС – ишемическая болезнь сердца
    ИМ – инфаркт миокарда
    ИМТ – индекс массы тела
    ИР – инсулинорезистентность
    иЦОГ – ингибиторы циклооксигеназы
    КАГ – коронарная ангиография
    КШ — коронарное шунтирование
    ЛЖ — левый желудочек
    ЛКА — левая коронарная артерия
    ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
    Лп(а) – липопротеин а
    МИ – мозговой инсульт
    МРТ – магнитно-резонансная томография
    МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
    МТ – масса тела
    НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
    НФА – низкая физическая активность
    ОБ – окружность бедер
    ОПЭКТ – однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография
    ОТ – окружность талии
    ОХС – общий холестерин
    САД – систолическое АД
    СД – сахарный диабет
    СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ
    СМАД – суточное мониторирование АД
    СН – сердечная недостаточность
    СРБ – С-реактивный белок
    ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
    ТБКА – транслюминальная баллонная коронароангиопластика
    ТГ – Триглицериды
    ТМЛР — Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
    УВТ — Ударно-волновая терапия сердца
    УНКП — Усиленная наружная контрапульсация
    ФВ — фракция выброса
    ФК – функциональный класс
    ФН – физическая нагрузка
    ФР – факторы риска
    ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких
    ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
    ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
    ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства
    ЧПЭС – чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция
    ЧСС – частота сердечных сокращений
    ЭКГ – электрокардиография
    ЭхоКГ – эхокардиография
    NO – оксид азота
    NT-BNP – концевой фрагмент мозгового натриуретического пептида

    http://medi.ru/info/12037/

    Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

    В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.
    Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.
    Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.
    Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

    • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
    • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
    • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

    Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).
    При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

    Определения и патофизиология

    Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.
    Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.
    Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

    • обструкцию эпикардиальных артерий,
    • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
    • микроваскулярную дисфункцию,
    • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

    Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

    Естественное течение и прогноз

    В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.
    Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

    Диагноз

    Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

    Симптомы

    При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.
    Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

    Неинвазивные методы исследования

    Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.
    Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.
    Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.
    ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.
    Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

    • исключения альтернативной причины стенокардии;
    • выявления нарушений локальной сократимости;
    • измерения фракции выброса (ФВ);
    • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

    Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.
    Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.
    Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).
    Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

    Пошаговый подход к диагностике ИБС

    В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).
    Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.
    Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

    Претестовая вероятность ИБС

    Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

    Принципы применения неинвазивных тестов

    Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.
    Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).
    Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.
    Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.
    Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

    Стресс ЭКГ

    ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.
    Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.
    Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.
    У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.
    В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

    • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
    • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

    Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

    Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.
    Показания для стресс-ЭхоКГ:

      для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

    Коронароангиография

    КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.
    КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.
    КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

    Микроваскулярная стенокардия

    Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.
    Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

    • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
    • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
    • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

    Вазоспастическая стенокардия

    Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

    http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

    Стабильная ишемическая болезнь сердца

    АГ – артериальная гипертония
    АД – артериальное давление
    АК – антагонисты кальция
    АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
    АСК – ацетилсалициловая кислота
    АСКА – атеросклероз коронарных артерий
    иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
    ИБС – ишемическая болезнь сердца
    ИМ – инфаркт миокарда
    КА – коронарная артерия
    КШ – коронарное шунтирование
    ЛЖ – левый желудочек
    ЛКА – левая коронарная артерия;
    ЛНП – липопротеиды низкой плотности
    МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
    МРКТА – мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография
    МРТ – магнитно-резонансная томография
    ОКС – острый коронарный синдром
    ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
    ОХС – общий холестерин
    ПНА – передняя нисходящая артерия
    ПТВ – предтестовая вероятность
    СД – сахарный диабет
    СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца
    СЛП – стент с лекарственным покрытием
    СН – сердечная недостаточность
    ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
    ССО – сердечно-сосудистые осложнения
    ФВ – фракция выброса
    ФК – функциональный класс
    ФР – факторы риска
    ФРК – фракционный резерв кровотока
    ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
    ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
    ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства
    ЧСС – частота сердечных сокращений
    ЭхоКГ – эхокардиограмма, эхокардиография
    1. 2016 Клинические рекомендации \»Стабильная ишемическая болезнь сердца\» (Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Национальное общество по атеротромбозу).

    Определение

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). Поражение КА бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения КА — стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения КА — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

    http://bz.medvestnik.ru/nosology/Stabilnaya-ishemicheskaya-bolezn-serdca.html

    ? Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца Сокращённый вариант

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
    Профессиональные ассоциации:

    • Российское кардиологическое общество
    • Национальное общество по изучению атеросклероза
    • Национальное общество по атеротромбозу

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока

    ? Клинические рекомендации Пиодермии Сокращённый вариант

    Воспаления кожи сопровождают человека от рождения до смерти, они вездесущи и упорны, склонны к распространению и лечатся очень разнообразно, но трудно.

    ? Клинические рекомендации Грипп у детей Сокращённый вариант

    Так лечат только в Отечестве и не потому, что сильно радеют за импортозамещение или имеют веские доказательства высокой эффективности, просто \»так надо\».

    ? Клинические рекомендации Генитальный герпес (взрослые, дети) Сокращённый вариант

    Самое частое половое заболевание, которое большинство лечит не так, как следует, и не тогда, когда это нужно, часто превышая дозы препаратов и добавляя бесполезное и неэффективное.

    ? Клинические рекомендации Запор у взрослых Сокращённый вариант

    Самое частое заболевание, лечение которого знают очень немногие, умеют лечить единицы, а большинство докторов старается не замечать, потому что не знают, как помочь.

    ? Клинические рекомендации Функциональная диспепсия у взрослых Сокращённый вариант

    Раньше это заболевание называлось \»хроническим гастритом\», теперь же нозология лишилась понятного морфологического субстрата, возникая как бы на \»чистом месте\», но требуя оптимального лечения.

    http://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_ibs

    Ишемическая болезнь сердца. Рекомендации по реваскуляризации 2018 г.

    Резюме. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) при участии Европейской ассоциации интервенционных кардиологов 2018 г.

    1. Предисловие

    Представленные рекомендации являются третьим пересмотром имеющихся рекомендаций по лечению пациентов с патологией коронарного кровообращения. Они являются результатом совместной работы объединенной целевой группы Европейского общества кардиологов (ESC) и EACTS — Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. При разработке и создании рекомендаций объединенной Целевой группой учтено появившееся значительное число новых данных относительно лечения коронарной недостаточности и принята сбалансированная точка зрения относительно их практического применения с учетом исключительной пользы для пациента и облегчения принятия того или иного клинического решения по реваскуляризации миокарда. Резюме ключевых изменений по сравнению с предыдущими рекомендациями — в табл. 1.
    Там, где настоящие рекомендации не отличаются от уже существующих, представленных в других документах и посвященных в частности лечению: стабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST), сердечной недостаточности, клапанной болезни сердца, а также обновленных рекомендаций двойной антитромбоцитарной терапии, если не было подтвержденных доказательств новых изменений, они оставлены без таковых. В настоящем руководстве главный упор сделан на освещение тех вопросов, которые имеют непосредственное отношение к реваскуляризации миокарда и не освещены в имеющихся руководствах. Для оперативного пользования текущими рекомендациями создана краткая онлайн-версия.
    После создания руководства документ прошел утверждение соответственно Европейским обществом кардиологов и кардио­торакальных хирургов и рекомендован к клиническому использованию после одобрения Комитетом по практическим руководствам (Committee for Practice Guidelines — CPG) и в соответствии со стратегией Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. После окончательного утверждения документ разрешен к совместной публикации в «Европейском журнале сердца» («European Heart Journal») и Европейском журнале кардиоторакальной хирургии («European Journal of Cardio-­Thoracic Surgery») 2018 г. Рекомендации разработаны и созданы под руководством Франца-Йозефа Неймана (Franz-Josef Neumann), Германия.

    2. Что нового в рекомендациях 2018 г.?

    3. Диагностические критерии, определяющие необходимость реваскуляризации миокарда

    Визуализирующие методики имеют решающее значение при выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда.
    3.1. Неинвазивные диагностические методы обследования.
    3.1.1. Оценка ишемии миокарда.
    Пациенты, имеющие коронарную патологию и являющиеся кандидатами на реваскуляризацию миокарда, должны быть предварительно обследованы с использованием неинвазивных методов. В обязательном порядке необходимо определить выраженность ишемии и степень жизнеспособного миокарда ЛЖ у па­циентов с регионарными нарушениями его движения или уменьшенной ФВЛЖ. Функциональные пробы могут иметь решающее значение для оценки выраженности ишемии у пациентов со стабильной стенокардией для решения вопроса о целесообразности проведения инвазивных обследований. Учитывая, что ЭКГ-обследование имеет низкую чувствительность для клинической оценки пациентов с приступами стенокардии и при ОКС, в качестве теста первой линии рекомендуется применение неинвазивных визуализирующих методик: компью­терная томография (КТ) в коронарном режиме, а также КТ-обсле­дование и определение функционального перфузионного резерва. Определение большой площади ишемии миокарда с помощью функциональной визуализации позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и тех, кому реваскуляризация миокарда обязательна. В то же время на сегодня, несмотря на кажущуюся информативность этой методики, данных о ее клиническом значении для определения нарушения тканевой перфузии, обусловленной нарушением коронарного кровотока, недостаточно, что не дает права на ее широкое применение.
    3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и коронарной патологией.
    Пациенты, у которых имеется регионарное нарушение движения стенки миокарда ЛЖ или глобальные нарушения его сократительной функции при сердечной недостаточности на фоне нарушения коронарной перфузии, могут иметь так называемый оглушенный, или спящий миокард. Проведение провокационных проб в этой ситуации может иметь наибольшее значение для выявления таких участков, определения их связи с нарушением коронарного кровотока и ожидаемой пользы от предстоящей реваскуляризации. Рекомендации использования провокационных неинвазивных тестов приведены в табл. 2.
    3.2. Инвазивные методики определения патологии коронарного кровотока.
    3.2.1. Градиент давления при фракционном измерении резервного коронарного кровотока.
    Определение нарушения фракционного коронарного резерва (ФКР) у пациентов с промежуточной степенью стеноза коронарной артерии (40–90%), в том числе ствола ЛКА либо многососудистого поражения, при отсутствии выявленной ишемии миокарда по данным неинвазивного обследования является общепринятой методикой. С учетом того, что ФКР <=0,80 хорошо коррелирует с величиной значимого стенотического сужения, это объективизирует показания к реваскуляризации. При определении показаний к реваскуляризации у пациентов со стволовыми поражениями необходимо учитывать также степень ФКР в огибающей и дистальной части передней нисходящей ветви коронарной артерии. Состояние тканевой КТ-перфузии и/или ФКР можно адекватно использовать для прогнозирования количества шунтов при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением.
    Определение ФКР также необходимо при многососудистом поражении у пациентов, которым планируется ПКВ. Его пороговое значение также составляет величину <=0,80 и является показанием для вмешательства в выбранной зоне.
    Пациентам, находящимся на медикаментозном лечении по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и имеющим нестабильные результаты, показано определение ФКР. При показателе ФКР <=0,80 — показана реваскуляризация.
    В то же время данные ФКР, подтверждающие промежуточное поражение коронарных артерий у пациентов, имеющих выраженный стеноз аортального клапана, — малоинформативны.

    Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS)

    IVUS представляет собой ультразвуковой метод внутрисосудистой визуализации с осевым разрешением около 150 мкм. IVUS-визуализация позволяет в режиме реального времени проводить осмотр просвета сосуда, определять площадь просвета, характер бляшек. По сравнению с оптической когерентной томографией (ОКТ) он имеет более ограниченное пространственное разрешение, но более высокую глубину проникновения и потенциальные преимущества в отношении размера сосуда. OКT обладает более высокой разрешающей способностью при осмотре внутрипросветных образований по сравнению с IVUS (15 против 150 мкм). Его недостатком является необходимость обеспечения просвета сосуда от кровотока при осмотре. Потенциальное клиническое применение внутрисосудистой визуализации для диагностической оценки у пациентов, принимающих участие в реваскуляризации миокарда, — это оценка тяжести стеноза при поражениях со средним уровнем стеноза, оценка морфологии поражений при неоднозначных характеристиках ангиографических показателей и структуры состава бляшек. Большинство существующих данных клинических исследований связаны с использованием внутрисосудистых визуализаций при ПКВ, а также при обрыве стента. Установлена корреляционная зависимость между величиной ФКР и значимой площадью сужения просвета. Оперативное вмешательство либо ПКВ показано при минимальной площади просвета коронарной артерии <=6 мм 2 , у населения Азии — 4,5–4,8 мм 2 . Основные рекомендации проведения нагрузочных тестов и показаний к проведению внутрисосудистой визуализации приведены в табл. 3.

    http://www.umj.com.ua/article/129720?lang=ru

    Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

    Кардиолог онлайн

    Кардиохирург онлайн

    • Главная
    • Руководства
    • ESC — Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology\’s)
    • Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца (ESC) 2013

    Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца (ESC) 2013

    Эти рекомендации следует применять к пациентам с известной или подозреваемой стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС). Данное состояние охватывает несколько групп пациентов:
    1) пациентов со стабильной стенокардией или другими симптомами, возможно связанными с ишемической болезнью сердца (ИБС), например с одышкой;
    2) пациентов с симптомами подтвержденной ИБС с обструкцией коронарных артерий или без нее, у которых симптомы в настоящее время отсутствуют в связи с лечением, и которые нуждаются в регулярном наблюдении;
    3) пациентов, которые впервые сообщают о симптомах и которые расцениваются как уже имеющие хроническое стабильное заболевание (к примеру, когда при сборе анамнеза выясняется, что похожие симптомы имеются в течение нескольких месяцев). Таким образом, СИБС охватывает разные этапы эволюции ИБС, кроме ситуаций, когда в клинической картине преобладают признаки тромбоза коронарной артерии (т. е. кроме острых коронарных синдромов).

    3. Определения и патофизиология

    4. Эпидемиология

    5. Естественное течение и прогноз

    6. Диагноз и обследование

    6.1. Симптомы и признаки
    6.2. Неинвазивные методы исследования сердца
    6.2.1. Базовое обследование
    6.2.1.1. Биохимические анализы
    6.2.1.2. Электрокардиография в покое
    6.2.1.3. Эхокардиография в покое
    6.2.1.4. Магнитно-резонансная томография сердца в покое
    6.2.1.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ
    6.2.1.6. Рентгенография грудной клетки
    6.2.2. Три основных этапа в процессе принятия решения
    6.2.3. Принципы диагностического обследования
    6.2.4. Нагрузочные пробы для диагностики ишемии
    6.2.4.1. Стресс-ЭКГ
    6.2.4.2. Методы визуализации при нагрузке
    6.2.5. Неинвазивные методы оценки анатомии коронарных артерий
    6.2.5.1. Компьютерная томография
    6.2.5.2. МР-ангиография коронарных артерий
    6.3. Инвазивная коронарография
    6.4. Стратификация риска событий
    6.4.1. Стратификация риска событий по данным клинического обследования
    6.4.2. Стратификация риска событий по данным оценки функции левого желудочка
    6.4.3. Стратификация риска событий на основании результатов нагрузочных проб
    6.4.3.1. ЭКГ при нагрузке
    6.4.3.2. Стресс-эхокардиография
    6.4.3.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография)
    6.4.3.4. Стресс-МРТ сердца
    6.4.4. Стратификация риска событий по данным изучения коронарной анатомии
    6.4.4.1. КТ-ангиография коронарных артерий
    6.4.4.2. Инвазивная коронарная ангиография
    6.5. Аспекты диагностики у бессимптомного индивидуума без установленной ИБС
    6.6. Аспекты лечения пациента с установленной ИБС
    6.7. Особые ситуации в диагностике: стенокардия при “нормальных” коронарных артериях
    6.7.1. Микрососудистая стенокардия
    6.7.1.1. Клиническая картина
    6.7.1.2. Патогенез и прогноз
    6.7.1.3. Диагноз и ведение при коронарном микрососудистом заболевании
    6.7.2. Вазоспастическая стенокардия
    6.7.2.1. Клиническая картина
    6.7.2.2. Патогенез и прогноз
    6.7.2.3. Диагностика вазоспастической стенокардии

    7. Изменение образа жизни и фармакологическое лечение

    7.1. Факторы риска и устранение ишемии
    7.1.1. Общие принципы ведения пациентов со стабильной ИБС
    7.1.2. Изменение образа жизни и контроль факторов риска
    7.1.2.1. Курение
    7.1.2.2. Диета
    7.1.2.3. Физическая активность
    7.1.2.4. Сексуальная активность
    7.1.2.5. Контроль массы тела
    7.1.2.6. Контроль липидов крови
    7.1.2.7. Артериальная гипертензия
    7.1.2.8. Сахарный диабет и другие расстройства
    7.1.2.9. Психосоциальные факторы
    7.1.2.10. Кардиологическая реабилитация
    7.1.2.11. Вакцинация против гриппа
    7.1.2.12. Заместительная гормональная терапия
    7.1.3. Фармакологическое лечение пациентов со стабильной ИБС
    7.1.3.1. Цели лечения
    7.1.3.2. Препараты
    7.1.3.3. Антиишемические средства
    7.1.3.4. Пациенты с низким артериальным давлением
    7.1.3.5. Пациенты с низкой частотой сердечных сокращений
    7.2. Профилактика событий
    7.2.1. Антитромбоцитарные средства
    7.2.1.1. Аспирин в низкой дозе
    7.2.1.2. Ингибиторы рецепторов P2Y12
    7.2.1.3. Комбинация антитромбоцитарных средств
    7.2.1.4. Недостаточный ответ на антитромбоцитарные средства
    7.2.2. Гиполипидемические средства
    7.2.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
    7.3. Другие препараты
    7.3.1. Анальгетики
    7.5. Лечение особых форм СИБС
    7.5.1. Микрососудистая стенокардия
    7.5.2. Лечение вазоспастической стенокардии

    8. Реваскуляризация

    8.1. Чрескожное коронарное вмешательство

    8.2. Коронарное шунтирование

    8.2.1. Сравнение артериальных и венозных шунтов
    8.2.2. Операция в условиях искусственного кровообращения или без него
    8.3. Сравнение реваскуляризации с медикаментозной терапией
    8.4. Сравнение чрескожного коронарного вмешательства с коронарным шунтированием

    8.5. Шкалы и решения
    8.5.1. Шкалы
    8.5.2. Адекватное использование реваскуляризации

    9. Особые группы или ситуации

    9.1. Женщины
    9.2. Пациенты с сахарным диабетом
    9.3. Пациенты с хронической болезнью почек
    9.4. Пациенты пожилого возраста
    9.5. Пациенты после реваскуляризации
    9.6. Повторная реваскуляризация у пациентов с предыдущим коронарным шунтированием
    9.7. Хронические тотальные окклюзии
    9.8. Рефрактерная стенокардия
    9.9. Первичная помощь
    9.10. Пробелы в доказательствах
    Литература

    http://cardiolog.org/recomendacii/esc/esc-sibs-2013.html

    Система клинических индикаторов для больных ишемической болезнью сердца

    Введение
    За последние 10 лет в Российской Федерации впервые регистрируется снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако они по-прежнему занимают ведущее место в структуре всех причин смерти. В 2015 году на долю смертности от ССЗ пришлось более 50%, что значительно меньше по сравнению с 2005 годом, где она составляла более 56%. Ведущей причиной смерти от ССЗ, по-прежнему, остается ишемическая болезнь сердца (ИБС), на ее долю в 2015 году пришлось более 52% среди всех причин смерти [1]. В России показатели инвалидности и смертности от ССЗ остаются одними из самых высоких в мире. Сохраняющаяся высокая заболеваемость и смертность населения от ССЗ (в частности, от ИБС) является одним из факторов, отрицательно влияющих на демографическую ситуацию в стране. Поэтому важнейшей задачей отечественного здравоохранения является обеспечение больных ИБС качественной медицинской помощью.
    Диагностика и лечение больных ИБС в настоящее время основана на Европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС 2013 года, Американских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ИБС 2012 года и Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 года [2-4]. Оптимальное использование клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных ИБС, способствует достижению целей лечения и является ведущей задачей для улучшения качества жизни и прогноза заболевания у больных ИБС.
    Для решения этой задачи в развитых странах постоянно разрабатываются и внедряются в практику клинически обоснованные подходы и методы, улучшающие качество и контроль медицинской помощи больным ИБС. Внедряются медицинские информационные технологии, создаются клинические протоколы диагностики, лечения и профилактики с позиции процессного подхода, применяются клинические индикаторы качества [5]. Для оценки исполнения клинических рекомендаций и адекватности лечебно-диагностических мероприятий у больных с ИБС целесообразно применение клинических индикаторов качества [6]. Их разрабатывают эксперты различного профиля, который включает: врача, организатора здравоохранения, страховые компании, в некоторых случаях даже самих пациентов. Утвержденные клинические индикаторы регулярно пересматриваются и корректируются с учетом новых доказательных данных [7].
    Клинические индикаторы могут способствовать улучшению качества медицинской помощи только с применением специальной технологии, которой является клинический аудит [7, 8]. Этот способ управления качеством за многие годы подтвердил свою эффективность в развитых странах [7, 9]. Проведение клинического аудита, в частности, вычисление клинических индикаторов, невозможно без наличия объективных данных о клинической практике. Современным способом получения достоверной информации о качестве медицинской помощи больным ИБС является ведение регистра [6]. С помощью регистров ССЗ осуществляется сбор, хранение и анализ данных о процессах диагностики и лечения большого числа пациентов. За рубежом существуют регистры больных ССЗ, специально разработанные для оценки качества медицинской помощи на национальном уровне, например американские госпитальные и амбулаторные регистры NCDR [10, 11]. Регистры, разработанные с применением грамотной методологии, дают возможность получить информацию о большом количестве пациентов в оперативном режиме, позволяют внедрять в их аналитический аппарат систему клинических индикаторов и являются основным источником данных для проведения клинического аудита. Во многих странах (США, Великобритания, Финнляндия, Нидерланды) регистры уже давно является одним из основных инструментов для оценки адекватности и качества лечения, организации медицинской помощи, их использование дает объективную информацию и позволяет разрабатывать и внедрять предложения по улучшению качества медицинской помощи [11-14].
    Разработки в области создания регистра больных ИБС и клинических индикаторов для оценки качества лечения данной категории пациентов ведутся и в России. Так, в 2012 году стартовал объединенный регистр больных артериальной гипертензией (АГ), стабильной ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [6, 15]. Для каждого из анализируемых заболеваний была разработана система автоматически вычисляемых клинических индикаторов. Клинические индикаторы для больных ИБС позволяют оценить наиболее значимые лечебные мероприятия, улучшающие клинические проявления ИБС и прогноз пациента, а также объективно судить о достижении целевого параметра лечения – уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Первоначально система показателей для больных стабильной ИБС включала следующие индикаторы: назначены антиагреганты; назначены статины; назначены статины при ЛПНП >100 мг/дл; назначены бета-блокаторы; назначены бета-блокаторы после перенесенного инфаркта миокарда; назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса (ФВ)

    • English

    http://cardio-it.ru/2016-0302

    Национальные рекомендации по ибс

    Всероссийская образовательная
    интернет-программа для врачей

    • Кардиология
    • Пульмонология
    • Неврология
    • Гастроэнтерология
    • Эндокринология
    • Хирургия
    • Гепатология
    • Женское здоровье
    • Реабилитология
    • Наркология
    • Онкология
    • Педиатрия
    • Внутренние болезни
    • Профилактическая медицина
    • Лабораторная диагностика
    • Отоларингология
    • Психиатрия
    • Урология
    • Офтальмология
    • Ревматология
    • Стоматология
    • Организация здравоохранения
    • Функциональная диагностика
    • Анестезиология и реаниматология
    • Инфекционные болезни
    • Клиническая фармакология
    • Дерматология
    • Гематология
    • Спортивная медицина
    • Аллергология
    • Генетика
    • Травматология
    • Другие специальности

    • Интернист
    • Видео
    • Конспект национальных рекомендаций по лечению ИБС.

    Конспект национальных рекомендаций по лечению ИБС.

    С национальными рекомендациями по лечению ИБС зрителей знакомит профессор Драпкина О.М. Видео из программы \»Сексуальная активность у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями\».
    Участники:

    • профессор Драпкина О.М.,
    • доктор медицинских наук Ефремов Е.А.
    • Сандаевская Ж.С.

    Дефицит оксида азота – к чему это приведет?
    Нарушение продукции оксида азота – важное звено в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Данная молекула играет важнейшую роль в регуляции функции эндотелия, ее дефицит приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, которая, в свою очередь, является отправной точкой развития многих патологических процессов в организме, особое значение среди которых имеет патология сосудов (тромбозы, атеросклероз, артериальная гипертония). Оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к усилению синтеза гуанозинмонофосфата (ГМФ). Повышение концентрации ГМФ в стенках сосудов приводит к снижению тонуса гладкомышечного слоя сосудов и как следствие их дилатации.
    Таким образом, коррекция нарушений секреции оксида азота играет ключевую роль в профилактике осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и снижении смертности пациентов. Особое значение препараты донаторы оксида азота играют в лечении ишемической болезни сердца. Их антиангинальное действие обусловлено снижением потребности миокарда в кислороде (за счет снижения пред- и постнагрузки на сердце), а также улучшением коронарного кровообращения и улучшением циркуляции крови в ишемизированных участках миокарда. В связи с этим препараты нитратов играют важную роль в профилактике ангинозных болей, связанных с физической и эмоциональной нагрузкой.
    Возможна ли полноценная жизнь для пациента с ИБС?
    Ограничение физической активности, связанное с появлением загрудинных болей, существенно снижает качество жизни пациентов с ИБС. Данные ограничения оказывают большое влияние на психологическое состояние пациентов и могут привести к снижению самооценки и выработке чувства неуверенности в себе. Для пациентов мужчин особенно ярко описанные негативные последствия ограничений физической и эмоциональной нагрузки проявляются в сексуальной сфере. Невозможность поддерживать сексуальную активность на прежнем уровне оставляет глубокий след в психике мужчины.
    В связи с этим, пациенты с ИБС, страдающие нарушением сексуальной функции, нуждаются в психотерапевтической помощи. Помимо лечения у психолога, особое значение имеет адекватная лекарственная терапия, которая способствует не только купированию симптомов и повышению выживаемости, но и улучшению психического состояния больных. Препараты, профилактирующие или быстро купирующие приступы стенокардии, позволяют уменьшить психологическое напряжение и повысить самооценку пациента.

    Программа мероприятия

    • 12:00 – 12:20Драпкина О.М.
      Дефицит оксида азота – к чему это приведет?
    • 12:20 — 12:40 Ефремов Е.А.
      Высокоточное исследование системной эндотелиальной функции в комплексе диагностики эректильных нарушений.
    • 12:40 – 13:00 Сандаевская Ж.С.
      Возможна ли полноценная жизнь для пациента с ИБС?
    • 13:00 – 13:30Дискуссия, ответы на вопросы аудитории.

    Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

    Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
    Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
    Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

    http://internist.ru/video/detail/4750/

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: