Операция таннера при портальной гипертензии

Содержание

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Сергиенко стр.982

Портальной гипертензией называют повышение давления в системе воротной вены свыше 25–30 см вод. ст. (норма — 10–20 см вод. ст.). Важная роль при нарушении оттока венозной крови из системы воротной вены (v. portae) принадлежит многочисленным порто-кавальным анастомозам, которые особенно хорошо развиты в области пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки и забрюшинного пространства (рис. 12-252).
Основные порто-кавальные анастомозы.
1. Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. В норме из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) в воротную вену (v. portae), а из верхних отделов — в систему верхней полой вены (v. cava superior). При портальной гипертензии отток идет от воротной вены преимущественно по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) через вены пищевода в систему верхней полой вены (v. cava superior) (рис. 12-252), что сопровождается варикозным расширением вен пищевода и их частыми разрывами с сильным кровотечением.
2. Анастомоз, расположенный на передней брюшной стенки, где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки (система верхней и нижней полых вен) с околопупочными венами (система воротной вены). Один из ранних симптомов при циррозах печени — расширение вен передней стенки живота («голова Медузы»).
3. Анастомоз, расположенный в области прямой кишки, где отток крови идёт с одной стороны по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в воротную вену (v. portae), с другой — по средней и нижней прямокишечным венам (v. rectalis media et inferior) в нижнюю полую вену (v. cava inferior). Псевдогеморрой, развивающийся при портальной гипертензии, часто сопровождается профузными кровотечениями из прямой
4. Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве, где вены корня брыжейки тонкой кишки и вены толстой кишки (из системы воротной вены) анастомозируют с венами забрюшинной клетчатки (из системы верхней и нижней полых вен). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при портальной гипертензии приводит к обильной транссудации жидкости через париетальную брюшину и образованию асцита.
Таким образом, основные симптомы портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки, «голова Медузы», асцит.
В зависимости от локализации препятствия венозному оттоку различают четыре формы портальной гипертензии(рис. 12-253).
1. Внутрипеченочная блокада. В 90% случаев её причинами является цирроз печени (алкогольный, билиарный или постнекротический), а также другие заболевания печени сопровождающиеся фиброзом.
2. Предпеченочная блокада. Основная причина — тромбоз воротной вены.
3. Постпеченочная блокада. Причиной данной формы являются различные виды портальной гипертензии, возникающие, например, при тромбозе печёночных вен, пороках правого сердца и др.
4. Портальная гипертензия возникает в результате усиления притока крови к печени при недостаточном её оттоке.
В последние годы для предотвращения таких грозных осложнений портальной гипертензии, как рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и асцит, всё чаще стали применять хирургические вмешательства. Согласно классификации Углова все оперативные вмешательства, применяемые по поводу портальной гипертензии, можно разделить на две группы:
1. радикальные, устраняющие портальный застой;
2. паллиативные, устраняющие лишь отдельные симптомы портальной гипертензии.
Наиболее простые операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему, — спленэктомия и перевязка селезёночной артерии.
• Спленэктомия — ещё очень распространённая операция при спленомегалиях на почве цирроза печени и тромбофлебитической спленомегалии (внепеченочный блок портальной системы). Показания: хронический гепатит, начальная стадия цирроза печени без клинических симптомов портальной гипертензии и гиперспленизма.
• Перевязка селезёночной артерии обычно используют не как самостоятельное вмешательство, а в сочетании с другими операциями, например, оментопексией (см. ниже).
Заслуги отечественных ученых в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии (Н.В.Экк, И.П.Павлов, Н.А.Богораз)
Дата добавления: 2015-06-15 ; просмотров: 402 . Нарушение авторских прав

http://studopedia.info/2-95405.html

Операции при портальной гипертензии

Исследование типичных клинических синдромов нарушенного портального кровотока. Изучение основных причин портальной гипертензии. Обзор классификации операций при данном заболевании. Характеристика сущности операций, проводимых при портальной гипертензии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГБОУ ВПО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИМЕНИИ С.С. МИХАЙЛОВА
На тему: «Операции при портальной гипертензии»
Выполнила: Заморева А.С.
Проверил: Фатеев И.Н.
Оренбург, 2016 г.
Причины портальной гипертензии
Классификация операций при портальной гипертензии
Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии
Список используемой литературы
Портальная гипертензия — это патологическое состояние, обусловленное повышением давления в системе воротной вены свыше 200 мм вод. ст., что связано с наличием препятствия кровотоку на разных уровнях абдоминальной венозной системы. Типичными клиническими синдромами нарушенного портального кровотока являются увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой. У некоторых больных также выявляют гепатомегалию и расширение подкожных вен живота или всего туловища.
Портальная гипертензия наиболее часто наблюдается при циррозе печени. Изменение объемной скорости портального кровотока вызывает значительное повышение портального давления, что способствует интенсивному развитию коллатерального кровообращения. По мере формирования новых анастомозов и открытия существующих соустий дальнейшее нарастание портальной гипертензии замедляется. Развитие коллатералей в большинстве случаев недостаточное, часто приводит к выраженным дистрофическим изменениям внутренних органов.
Причины портальной гипертензии
Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени: острых и хронических гепатитов, цирроза, опухолей печени, паразитарных инфекций. Портальная гипертензия может развиваться при патологии, обусловленной внепеченочным или внутрипеченочным холестазом, вторичном билиарном циррозе печени, первичном билиарном циррозе печени, опухолях холедоха и печеночного желчного протока, желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков. Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами.
К развитию портальной гипертензии может приводить тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены; тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари; повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите. В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе.
Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище.
портальная гипертензия операция кровоток
Классификация операций при портальной гипертензии
Показаниями к оперативному вмешательству при портальной гипертензии являются: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм и асцит.
Существует классификация операций, выполняемых при портальной гипертензии.
I. По виду выполняемой операции выделяют следующие типы:
1. Межсосудистые анастомозы: Спленоренальный анастомоз; Мезентерикокавальный анастомоз; Прямой портокавальный анастомоз; Перитонеовенозное шунтирование;
2. Паллиативные операции: Перевязка ветвей чревного ствола; Спленэктомия: Органоанастомозы: Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия; Операции, дренирующие брюшную полость; Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода.
II. По времени выполнения выделяют следующие типы операций:
1. Экстренные операции — проводятся на высоте кровотечения при безуспешности его остановки другими методами лечения. Характеризуются высокой послеоперационной летальностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции. По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С.
2. Операции первичной профилактики — проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения, однако статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов, получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое лечение, при этом не отмечено. 3. Операции вторичной профилактики (элективные) — выполняются в ранние сроки после кровотечения и являются наиболее перспективным методом оперативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ.
III. В зависимости от механизма действия выделяют две основные группы операций:
1.Направленные на декомпрессию портальной системы — шунтирующие операции.
2. Прекращающие приток крови в ВРВ пищевода и желудка путем разобщения венозных систем воротной и верхней полой вен — разобщающие операции.
Противопоказаниями для оперативного вмешательства при ПГ являются: декомпенсированная портальная гипертензия, наличие активного воспалительного процесса в печени, выраженные проявления печеночно-клеточной недостаточности.
Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии
Спленоренальный анастомоз — это вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов.
Спленоренальный анастомоз впервые был выполнен в 1967 г. Д. Вареном. Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии. В дальнейшем были предложены анастомозы между левой желудочной и левой почечными венами, анастомоз «бок в бок» между нижней брыжеечной и нижней полой венами, анастомозы с использованием аутовенозной и синтетических вставок. Расширенная селезеночная вена и лигирование селезеночной артерии.
Портокавальный анастомоз — это анастомоз, который обеспечивает переход крови из воротной вены в системы верхней и нижней полых вен. Парциальное портокавалъное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой — сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени.
Абдоминальный парацентез — при данной операции механически механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой, проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.
Операция М. Д. Пациоры — представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая — до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).
Перитонеовенозное шунтирование. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.
Оменопариетопексия — создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке.
Операции, способствующие отведению асцитической жидкости — перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз.
Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой.
Дренирование брюшной полости. Операция Кальба (1916). В области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3—4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо, в результате, асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой.
Дренирование брюшной полости. Ронте (отведение жидкости в сосудистое русло). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10—15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой.
В 1964 г. Уалкер предложил операцию, идея которой состоит в разобщении систем воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка с последующим восстановлением их целостности — трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%).
Спленэктомия. Хотя спленэктомия как самостоятельная операция ведет к снижению портального давления, однако это практически не влияет на размер варикозных вен и частоту рецидива кровотечений из них и поэтому не оказывает значимого клинического эффекта. В тоже время, удаление селезенки сопровождается ростом летальности, связанной с частым развитием таких послеоперационных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы, тромбоз воротной вены, развитие аспленической геморрагической тромбоцитопении. В связи с этим показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ в настоящее время резко сужены. Они ограничиваются тремя ситуациями: 1) сегментарной внепеченочной ПГ, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из варикозных вен желудка вследствие непроходимости селезеночной вены; 2) сосудистой фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, приводящей к ПГ вследствие перегрузки объемом крови; 3) при инфантилизме у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к быстрой нормализации физических параметров организма.
На сегодняшний день проблема портальной гипертензии и ее основных осложнений — кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также риск возникновения летального исхода, являются насущной проблемой современной хирургии.
Для решения этого вопроса оперативная хирургия продолжает разрабатывать новые способы устранения портальной гипертензии с как можно меньшим развитием осложнений и успешно применять современные методы лечения портальной гипертензии.
Список используемой литературы
1. Ерамишанцев А. К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Ерамишанцев А. К. под ред. В. С. Савельева. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 261-267.
2. Подымова С.Д. Болезни печени / Подымова С.Д. — М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2005. — 768 с.
3. Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. и др. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени/ Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. // журн. Политехника, 2000. — 222 с.
4. Любивый Е. Д., Киценко Е. А. Сравнительная оценка результатов портокавальных анастомозов и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией/ Любивый Е. Д., Киценко Е. А. // Актуальные проблемы соврем. хирургии: Тез. межд. хирург. конгресса. — М.:2003. — 21 с.
5. Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. и др. Опыт лечения кровотечений из варикозного расширения вен пищевода и желудка при циррозе печени / Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. // Актуальные проблемы соврем. хирургии: Тез. межд. хирург. конгресса. — М., 2003. — 14 с
Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Этиология портальной гипертензии. Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Лечение асцита. Степень компенсации активности процесса в печени по Чайлду-Пью. Операции гемодинамической коррекции болезни.
реферат [38,9 K], добавлен 02.05.2015

Классификация портальной гипертензии. Основные причины развития предпеченочной, внутрипеченочной и постпеченочной портальной гипертензии. Повышение сопротивления соответствующего участка сосудистого русла. Нарушение оттока в системе воротной вены.
реферат [29,9 K], добавлен 25.06.2015

Понятие портальной гипертензии как синдрома повышенного давления в системе воротной вены. Симптомы портальной гипертензии, сопутствующие заболевания. Цирроз печени как одна из причин возникновения заболевания, его эпидемиология, классификация и патогенез.
презентация [2,1 M], добавлен 29.03.2015

Формирование коллатерального кровообращения через портокавальные анастамозы при портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) вследствие портальной гипертензии. Эндоскопические и эндоваскулярные методы остановки кровотечения из ВРВП.
реферат [1,1 M], добавлен 06.04.2015

Предпеченочный блок: цирроз печени, кисты и опухоли печени, эхинококкоз, фрожденный фиброз. Осложнение портальной гипертензии: печеночная энцефалопатия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, брюшной стенки, прямой кишки. Лечение данного заболевания.
презентация [704,1 K], добавлен 22.03.2016

Хроническое прогрессирующее заболевание печени человека. Значительное уменьшение числа функционирующих гепатоцитов, перестройка структуры паренхимы и сосудистой системы печени с последующим развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
презентация [11,1 M], добавлен 28.05.2014

Воспаление желчного пузыря. Главные симптомы при остром холецистите. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Синдром портальной гипертензии. Острый отек и кисты поджелудочной железы. Клинические проявления хронического панкреатита.
реферат [43,0 K], добавлен 24.06.2012

Определение симптоматической (вторичной) гипертензии. Распространенность заболевания, классификация, этиология, патогенез. Почечные гипертензии: реноваскулярные, при интерстициальном нефрите, при паренхиматозных поражениях. Заболевания паренхимы почек.
презентация [2,3 M], добавлен 19.05.2012

Изучение причин и методов диагностики полиурии, под которой понимают увеличение суточного диуреза до 3 литров и более. Характеристика синдрома Фанкони, который проявляется генерализованной проксимальной тубулопатией. Диагностика артериальной гипертензии.
реферат [27,1 K], добавлен 01.05.2010

Главные симптомы гипертензии. Ее основные типы и причины. Возможные осложнения артериальной гипертензии. Ретинопатия как уплотнению стенки сосудов внутренней части глаза – сетчатке. Медикаментозное и немедикаментозное лечение артериальной гипертензии.
презентация [165,7 K], добавлен 21.08.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

http://revolution.allbest.ru/medicine/00680185_0.html

Лечение портальной гипертензии. Часть 3

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ И ЖЕЛУДКЕ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Выполнение операций наложения сосудистых анастомозов для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при циррозе печени ограничивает прежде всего нарушения функций печени и латентную энцефалопатию, а у больных с внепечёночной портальной гипертензией — отсутствие подходящих для шунтирования сосудов портальной системы.
Предложенный в последние годы трансъюгулярный внутрипечёночный пор- токавальный шунт у больных циррозом печени рекомендуют только как временную меру профилактики или остановки кровотечения перед трансплантацией печени, для лечения больных с внепечёночной портальной гипертензией он непригоден. В связи с этим особенно актуальны альтернативные способы профилактики и ликвидации кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.
Это нешунтирующие вмешательства, из которых наибольшее распространение получили операции:
производимые непосредственно на венах пищевода и желудка, к которым относят прошивание указанных сосудов. Их выполняют из абдоминального, трансторакального и торакоабдоминального доступа. Прошивание варикозных вен производят путём гастро- или эзофагогастротомии;
• направленные на уменьшение притока портальной крови к желудку и пищеводу — деваскуляризация пищевода и желудка;
выполняемые с целью разъединения систем воротной и верхней полой вен:
— транссекция пищевода;
— транссекция желудка;
— транссекция пищевода в сочетании с деваскуляризацией проксимального отдела желудка и нижнего отдела пищевода, со спленэктомией и пилоропла стикой (операция Сугиура);
• пищеводно-желудочные резекции.
Прошивание варикозно расширенных вен пищевода.
Эту методику предложил в 1949 г. Берем в качестве неотложного вмешательства при кровотечении из этих сосудов. Автор прошивал вены пищевода отдельными узловыми швами и вводил в просвет вены между лигатурами раствор глюкозы для образования тромбов. Крайль (1950) прошивал расширенные вены пищевода непрерывным кетгутовым швом. Позднее эта операция получила название «операция Берема-Крайля», при этом на варикозных венах желудка никаких вмешательств не производили. Анализ результатов этой операции показал, что кровотечения могут повторяться как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде, причём рецидив кровотечения чаще всего (в 40-70% случаев) обусловлен разрывом венозных узлов в кардиальном отделе желудка. Кроме того, основной причиной смерти больных после операции Берема-Крайля были несостоятельность швов пищевода с последующим развитием медиастинита и эмпиемы плевры, а также декомпенсация функции печени, приводившие к летальному исходу в 30-70% случаев.
М.Д. Пациора (1967) при кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка предложила производить гастротомию из абдоминального доступа в проксимальном отделе желудка в косопоперечном направлении. После этого прошивать отдельными лигатурами все расширенные складки слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка, под которыми располагаются варикозные вены желудка, затем, потягивая за лигатуры, максимально высоко прошивать вены пищевода (рис. 63-15).

Рис. 63-15. Операция прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка по способу М.Д. Пациоры: а — проекция гастротомии; б — ревизия кардиального отдела; в — прошивание варикозных вен проксимального отдела желудка; г — прошивание вен дистального отдела пищевода; д — окончательный вид прошитых венозных сосудов.

В результате выполнения этого этапа значительно уменьшается приток крови к венам пищевода. Подобная операция менее травматична, чем операция Берема-Крайля, и вызывает гораздо меньше осложнений. В настоящее время гастротомию с прошиванием варикозных вен пищевода и желудка по методу М.Д. Пациоры применяют хирурги в России и ряде стран СНГ, особенно в экстренной ситуации. При этом отмечают низкую послеоперационную летальность, малую травматичность операции и продолжительную ремиссию в отношении рецидивов кровотечений. Прошивание варикозных вен необходимо производить длительно рассасывающимся шовным материалом (викрил, полисорб).
Осложнения операций М.Д. Пациоры наблюдают в 12-25% случаев. Среди них:
рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Лечебная тактика при рецидивах кровотечений описана в соответствующем разделе;
несостоятельность швов желудка;
асцит-перитонит при циррозе печени, особенно в стадии субкомпенсации;
печёночная недостаточность (у больных циррозом печени).
Уменьшение притока портальной крови к желудку и пищеводу (деваскуляризация).
Для лечения и профилактики гастроэзофагальных кровотечений при портальной гипертензии, обусловленной шистосомозом, египетский хирург М.А. Хассаб (1967) предложил выполнять обширную деваскуляризацию желудка и нижнего отдела пищевода, включая наддиафрагмальные вены, в сочетании со спленэктомией. В настоящее время в большинстве случаев деваскуляризацию пищевода и желудка выполняют изолированно, т.е. без спленэктомии или в сочетании с транссекцией пищевода.
Разобщение систем воротной и верхней полой вен.
В 1949 г. Таннер предложил производить транссекцию желудка с целью ликвидации кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Суть операции заключается в мобилизации нижнего отдела пищевода и кардии желудка, перевязке левой желудочной артерии и вены через торакоабдоминальный доступ в седьмом-восьмом межреберье слева. Желудок пересекают на 5 см ниже кардии и вновь сшивают. Однако анализ отдалённых результатов операции показал её неэффективность в связи с рецидивированием кровотечений вследствие реваскуляризации в зоне транссекции.
В 1952 г. P.M. Уолкер выполнил транссекцию пищевода на уровне пищеводно- желудочного перехода с последующим восстановлением его проходимости. Автор обосновал целесообразность выполнения этого вмешательство тем, что в области пищеводно-желудочного перехода отмечается резкий перепад давления, способствующий усилению кровотока в этой зоне и развитию варикозного расширения вен. Источник кровотечения часто локализуется выше кардиоэзофагального перехода, при прерывании кровотока на этом уровне снижается давление в венах выше места пересечения, уменьшается опасность возникновения кровотечения. Транссекцию пищевода выполняют с помощью специальных сшивающих аппаратов, позволяющих произвести резекцию небольшого участка органа над пищеводно-желудочным переходом и одновременно наложить анастомоз. Сначала с этой целью применяли аппараты ПКС-25 и КЦ-28, в настоящее время используют аппарат EEA-stapler (рис. 63-16). В последнее время аппаратную транссекцию с деваскуляризацией верхнего отдела желудка выполняют с помощью видеолапароскопической техники при кровотечении из варикозных вен пищевода у больных с отягощенным анамнезом.

Рис. 63-16. Операция транссекции пищевода с помощью аппарата EEA-stapler в сочетании с деваскуляризацией пищевода и желудка.
Сугиура и Футагава (1973) разработали комбинированную операцию, включающую транссекцию пищевода, спленэктомию, деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода и верхнего отдела желудка, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику (рис. 63-17).

Рис. 63-17. Схема операции М. Сугиура.
Спленэктомию, пилоропластику, деваскуляризацию желудка, селективную проксимальную ваготомию выполняют из абдоминального доступа, обширную параэзофагальную деваскуляризацию (до уровня нижних лёгочных вен) и пищеводную транссекцию на уровне пищеводного отверстия диафрагмы — из торакального. Эта операция и различные её модификации получили широкое распространение в мире.
Пищеводно-желудочные резекции.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии послужили причиной применения частичной эзофагогастрэктомии в различных модификациях, в том числе с интерпозицией сегмента толстой или тонкой кишки. Данную операцию используют как «последнюю, резервную» у больных, ранее многократно оперированных в связи с рецидивами кровотечений из пищевода и желудка (рис. 63-18).

Рис. 63-18. Схема операции частичной эзофагогастрэктомии с инвагинационным пищеводно-желудочным анастомозом по способу К.Н. Цацаниди (чёрным цветом выделены удаляемые участки пищевода и желудка).

Отдалённые результаты этих операций оказались малоутешительными. У большинства больных в отдалённом периоде развивалась агастральная астения в тяжёлой форме. Кроме того, почти у 30-40% больных отмечены рецидивы кровотечений из эрозий культи желудка. В настоящее время данные операции производят в исключительных случаях. Из операций такого типа чаще всего применяют операцию Сугиура — аппаратную транссекцию пищевода и прямые вмешательства на варикозных венах пищевода и желудка.
Каждая из описанных операций имеет недостатки, но больше всего их, по нашему мнению, у операции Сугиура. Выполнение такого обширного вмешательства при кровотечении сопряжено с крайне высоким риском летального исхода, о чём и сообщают многие авторы. При осуществлении этого оперативного вмешательства в плановом порядке также отмечают высокий риск, во многом обусловленный выполнением спленэктомии, которая даёт ряд фатальных осложнений. Кроме того, у больных с внепечёночной портальной гипертензией осуществление спленэктомии малообосновано и опасно в связи с возможностью развития аспленической тромбоцитемии, к лечению которой требуются новые подходы, о чём имеются сообщения в литературе.
Аппаратная транссекция пищевода «оставляет без внимания» вены желудка, а следовательно, риск возникновения кровотечений из них сохраняется. Однако если источник продолжающегося кровотечения — вены пищевода, что подтверждают результаты эндоскопического исследования, её применение можно считать оправданным. При выполнении аппаратной транссекции в плановом порядке её следовало бы дополнять вмешательством на варикозных венах желудка.
Наиболее безопасной и не ухудшающей течение основного заболевания считают операцию М.Д. Пациоры, несмотря на риск возникновения рецидивов кровотечения. Её выполняют при лечении как больных с внепечёночной гипертензией, когда нет условий для наложения портокавальных анастомозов, так и больных с циррозом печени, если имеются противопоказания к выполнению шунтирующей операции.
Спленэктомию как самостоятельную операцию используют крайне редко и по строгим показаниям: геморрагический синдром, инфантилизм, гемолиз, невозможность выполнить декомпрессивный шунт без удаления селезёнки или прошить варикозные вены желудка и пищевода, при перисплените с болевым синдромом, по гематологическим показаниям у больных с заболеванием системы крови. Эту операцию считают операцией выбора только у больных с сегментарной портальной гипертензией при окклюзии селезёночной вены, так как варикозно расширенные вены желудка после операции полностью исчезают.
Хирургические вмешательства на венах пищевода и желудка снимают непосредственную угрозу кровотечений. Более 50% больных, перенёсших подобные операции, в течение 10 лет не отмечают рецидивов кровотечения. Однако вновь образующиеся коллатеральные пути оттока портальной крови приводят постепенно к формированию новых венозных узлов, которые могут быть причиной повторных кровотечений. В таком случае хирургу приходится решать вопрос о дальнейшей тактике и в зависимости от состояния больного и данных эзофагогастроскопии выбрать адекватный объём лечебного пособия.
А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко

http://medbe.ru/materials/khirurgiya-pecheni/lechenie-portalnoy-gipertenzii-chast-3/

TIPSS в лечении синдрома портальной гипертензии

Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.

При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция — трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).
Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.
Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становиться ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз – 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).
Лучший способ описать ТИПС – объяснить, что значит каждая буква:
Т (трансъюгулярное) – термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.
И (интрапеченочное) – термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.
П (порто-системное) – термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
C (стентирование или шунтирование (shunt)) – термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.
После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Для TIPSS существуют строго определенные показания:

  • портальная гипертензия;
  • острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
  • повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
  • рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
  • печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
  • синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Клиническую эффективность мы оцениваем по прекращению или уменьшению проявлений портальной гипертензии — прекращение пищеводно-желудочного кровотечения, уменьшение количества асцитической жидкости, спадание варикозно расширенных вен передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде больным проводится стандартный курс инфузионной, гемостатической и диуретической терапии.
При необходимости, ТИПС может быть дополнен эндоваскулярной эмболизацией варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
В настоящее время в ФГБУ «Клиническая больница №1» оказывается высокоспециализированная медицинская помощь любой сложности у больных с циррозом печени и его осложнений с использованием современного инструментария.
д.м.н., профессор Бояринцев В.В.,
д.м.н., профессор Гибадулин Н.В.,
к.м.н. Закарян Н.В.,
к.м.н. Панков А.С.

Статья добавлена 14 января 2013 г.

http://volynka.ru/Articles/Text/51

\»Медзаписки\» — медицинский блог

Медицинский блог \»Медзаписки\» — информация про болезни, их лечение, диагностику, профилактику. Информация для врачей и пациентов.

13 февр. 2016 г.

Хирургическое лечение портальной гипертензии

При невозможности консервативного ведения, включая эндоскопическую склеротерапию и лигирование, или при его неэффективности, требуется проведение хирургического лечения портальной гипертензии.

Идеально, когда оперативное вмешательство выполняется при соответствующей подготовке пациента. Неотложные или срочные операции сопряжены с более высоким риском. Кроме того, большинство хирургов предпочитают улучшить показатели гемостаза, подготовить ЖКТ, получить информированное согласие пациента, а также оценить функцию печени для планирования оптимального лечения.
Оценка по Чайлду, МТСЗП, возраста, причины цирроза и общего состояния здоровья пациента представляет огромное значение для назначения лечения. Приверженность лечению и готовность пациента к сотрудничеству, способность следовать назначениям представляют наиболее важные факторы при выборе способа лечения, требующего многократного проведения процедур с высокой вероятностью неэффективности, таких как длительная фармакологическая терапия с повторной эндоскопической склеротерапией и перевязкой варикозных вен. Бесспорное влияние на комплаентность оказывает длительный прием пропранолола и нитратов, требующий от пациента надлежащей дисциплины и способный привести к снижению его работоспособности. Для эффективности многократных сеансов склеротерапии и лигирования варикозных вен требуется значительная готовность и желание пациента сотрудничать с врачом.
До выбора способа радикального лечения следует ответить на ряд вопросов:

  • Насколько активно заболевание печени?
  • Каковы резервы печеночной клетки?
  • Существует ли возможность неоперативного лечения?
  • Улучшит ли состояние пациента портальная декомпрессия, селективная деваскуляризация или трансплантация?
  • Правильно ли выбрано время для оперативного вмешательства?
  • Ответы на эти вопросы помогут хирургу в назначении наилучшего лечения для каждого отдельного пациента. Варианты радикального лечения включают трансплантацию печени, портальную декомпрессию посредством хирургического шунтирования или ТВПШ, а также деваскуляризацию.
    Трансплантация печени в лечении
    Сразу же после остановки кровотечения следует рассмотреть варианты радикального лечения. Наилучший вариант для пациентов с циррозом и портальной гипертензией — трансплантация печени. Однако этот метод лечения наиболее трудоемок и требует высокой комплаентности. Сложность оперативного вмешательства, а также ограниченная доступность донорских органов делают трансплантацию печени непригодной в качестве лечения первой линии.
    В 1967 г. доктор Томас Старцл (Штарул) первым сообщил о пациенте с циррозом печени, прожившем 13 мес после трансплантации печени. Успехи в иммуносупрессии, получении донорских органов, хирургической технике и анестезии позволили снизить периоперационную летальность и улучшить долговременную выживаемость после трансплантации. В настоящее время трансплантация печени выполняется приблизительно в 70 центрах США. Хотя эта операция — радикальное лечение, для определения ее применимости к конкретному пациенту следует рассмотреть ряд положений.
    Окончательная необходимость в трансплантации решается при определении печеночного резерва. В трансплантации нуждаются пациенты с циррозом печени и кровотечением, обусловленным портальной гипертензией, при минимальном или недостаточном печеночном резерве. Точное определение печеночного резерва всегда представляло достаточно серьезную проблему. На сегодняшний день чаще всего используют оценку при помощи МТСЗП. Оценка по МТСЗП, равная или превышающая 18, указывает на неизбежную потребность в трансплантации, а оценка в 13 баллов предусматривает необходимость в трансплантации печени в будущем.
    Некоторым пациентам, нуждающимся в трансплантации печени, ее не проводят ввиду отсутствия донорской печени в регионе их проживания. Несмотря на совершенствование медицинской транспортировки, данная проблема остается актуальной.
    Трансплантация и последующая иммуносупрессивная терапия могут быть недоступными для пациентов без достаточной материальной обеспеченности.
    В качестве хороших кандидатов для трансплантации не рассматривают пациентов в активной фазе алкогольной зависимости, пациентов со значительной вирусной нагрузкой при вирусном гепатите и ВИЧ. Учитывая эпидемиологию цирроза печени в США, трансплантация печени позволяет устранить портальную гипертензию у большого числа пациентов.
    Существует значительная нехватка донорских органов.
    Трансплантация, по возможности, не должна выполняться в экстренном порядке, поскольку в этом случае невозможно проведение адекватной оценки показаний к операции, а также психосоциологического обследования и коррекции.
    Пациенты с острым кровотечением из варикозных вен зачастую слишком ослаблены, чтобы перенести трансплантацию печени.
    Трансплантация печени не всегда гарантирует успешное излечение. Даже после исключения алкоголиков, пациентов с избыточной вирусной нагрузкой и тяжелобольных, после этой операции все еще остается достаточно высокая периоперационная летальность и частота отторжения пересаженного органа в течение первого года. Тем не менее, у пациентов, переживших 1 год после трансплантации печени, наблюдается высокая долгосрочная выживаемость и функциональная активность трансплантата.
    Следует подчеркнуть, что определяющим критерием для трансплантации печени служит функциональный печеночный резерв. В терминальной стадии заболевания печени, при короткой ожидаемой продолжительности жизни обязательно необходимо рассмотреть возможность трансплантации, оказать пациенту психологическую и финансовую поддержку. Если резерв печеночных функций адекватен для продолжительной жизни после остановки кровотечения и восстановление общего состояния пациента, то при надлежащем контроле вирусной нагрузки трансплантацию можно отложить.
    Оперативная портальная декомпрессия при портальной гипертензией
    При неэффективности неоперативных методов лечения кровотечения из варикозных вен у пациентов с адекватным печеночным резервом или при высоком риске повторных кровотечений следует рассмотреть возможность проведения портальной декомпрессии. Она может производиться как путем традиционных оперативных вмешательств, так и малоинвазивных при помощи лучевого наведения, например ТВПШ. Хирургическое портокавальное шунтирование может быть селективным или неселективным, в зависимости от расположения шунта. Селективное шунтирование направлено на декомпрессию. В его цели не входит снижение общего портального давления. При неселективном шунтировании декомпрессия пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных сосудов происходит вследствие снижения брыжеечного и портального венозного давления. Неселективное шунтирование в свою очередь разделяется на полное и частичное в зависимости от степени достигаемой декомпрессии. Полное неселективное шунтирование полностью разгружает портальную систему с остаточным градиентом давления воротная вена/НПВ около нуля. Выделяют следующие разновидности этого типа шунтирования: «конец-в-бок», «бок-в-бок» и Н-образный портокавальный шунт большого диаметра (16 мм); Мезокавальный шунт большого диаметра и проксимальный спленоренальный шунт. Эти виды шунтирования в настоящее время не применяются и представляют лишь исторический интерес. При неселективном частичном шунтировании градиент давления воротная вена/НПВ стремится к своему нормальному значению. Примерами частичного шунтирования являются: Н-образный портокавальный шунт малого диаметра (8 мм и 10 мм), узкий портокавальный шунт «бок в бок» (10 мм) и мезокавальный шунт малого диаметра.
    Селективное шунтирование напрямую не снижает градиент давления между воротной веной и НПВ. Оно селективно разгружает пищеводно-желудочный комплекс варикозно расширенных вен. Наиболее распространенный селективный шунт — спленоренальный шунт, часто упоминаемый как шунт Уоррена.
    Совсем недавно широкое распространение получило ТВПШ. Ниже этот способ шунтирования рассмотрен более детально. Он позволяет проводить портальную декомпрессию без абдоминальной операции. Шунт представляет собой стент, вводимый через трансюгулярный доступ, который, проходя через паренхиму печени, соединяет воротную вену с печеночной веной. Степень портальной декомпрессии определяется диаметром используемого стента.
    Ключевые моменты хирургического лечения портальной гипертензии

    • Измененное психическое состояние пациента с циррозом печени и портальной гипертензией (энцефалопатия) — предостерегающий признак плохого печеночного резерва и, до его купирования, служит противопоказанием к шунтированию.
    • Допплеровское исследование воротной вены полезно для определения ее проходимости Помимо этого используются КТ, ангиография. Шунтирование проводится на воротной вене достаточного калибра с хорошей проходимостью.
    • Пациенты с портальной гипертензией и кровотечением должны проходить лечение в отделении интенсивной терапии. Необходимо обеспечить защиту дыхательных путей пациента, произвести переливание соответствующих объемов кристаллоидов, эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При интенсивной терапии может оказаться полезным инвазивный мониторинг (например, при помощи катетера Сван-Ганца). Необходимо раннее начало инфузии октреотида. В отделении обязательно должно находиться эндоскопическое оборудование и зонд Сенгстакена-Блэйкмора. Исследование зонда S-B показало его адекватность, безопасность и эффективность.
    • Для пациентов с портальной гипертензией характерна тромбоцитопения. Однако от переливания тромбоцитарной массы следует воздержаться ввиду ее малой эффективности из-за быстрой секвестрации тромбоцитов в селезенке
    • Шунтирование — ТВПШ быстро получило широкое распространение при лечении пациентов с кровотечением из варикозных вен, хотя наиболее оптимально использовать операцию в виде промежуточного этапа перед проведением трансплантации печени.

    http://www.medzapiski.ru/2016/02/blog-post_27.html

    Операция таннера при портальной гипертензии

    На ранних стадиях заболевания возможно патогенетическое терапевтическое лечение, подробно описанное в курсе внутренних болезней. При хроническом течении заболевания, принявшем необратимый характер, с клиническими симптомами портальной гипертензни лечение приобретает характер лишь симптоматического. У больных с варикозно-расширенными венами пишевола и желудка, гиперспленизмом или асцитом наиболее эффективным, а иногда и единственным методом лечения является оперативное.
    Показания и выбор метода операции. При внутрипеченочной портальной гипертензни оперативное лечение показано при наличии варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Цирроз печени, протекающий без расширения вен пищевода, но с выраженными явлениями гнперсплснизма или стойким асцитом, также является показанием к оперативному лечению при отсутствии активного процесса в печени. Выбор метода операции зависит от общего состояния больного, состояния печени и ее функций, высоты портального давления, степени расширения вен пищевода, изменений крови н операционной находки (состояние вен, предназначенных для анастомоза, степень васкуляризации опсрацконного поля).
    При удовлетворительном состоянии больного с относительно хорошими показателями функционального состояния печени, портальным давлением свыше 350 мм вод. ст., выраженным расширением вен пищевода и гиперспленизмом показано наложение спленоренального анастомоза. У больных с нерезко выраженным расширением вен пищевода и сравнительно невысоким портальным давлением (до 300 мм вод. ст.) можно ограничиться удалением селезенки в сочетании с оментопексней и перевязкой вен кардиального отдела желудка либо перевязкой селезеночной артерии и перемещением селезенки в за-брюшинное пространство. При циррозе печени в асцитической стадии, если давление в грудном лимфатическом протоке значительно выше, чем о вене, в которую он впадает, может быть наложен лимфовенозный анастомоз.
    Противопоказанием к оперативному лечению служит наличие прогрессирующей желтухи и явлений гепатита. Если при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода решение вопроса о выборе метода операции представляет известные трудности, то сше сложнее оно становится при кровотечении из вен пищевода: с одной стороны, массивная кровопотсря вследствие гипоксемии может привести к развитию печеночной комы, опасность которой увеличивается в зависимости от продолжительности кровотечения, с другой — тяжесть хирургического вмешательства на фоне кровопотери также может усугубить печеночную декомпенсацию. Существенное значение в решении вопроса об операции имеет время, прошедшее от начала кровотечения. Не менее сложен выбор метода операции при кровотечении из вен пищевода.

    Наиболее целесообразной по своей направленности операцией, по-видимому, является наложение мезентерико-кавального или спленоренального анастомоза, однако у больных с циррозом печени в период кровотечения это связано с большим риском из-за тяжести самой операции и исходного состояния больного. В этом отношении предпочтительнее гастротомия с непосредственным прошиванием вен пищевода и кардии желудка через покрывающую их слизистую оболочку в сочетании либо со сплснэктомией, либо с перевязкой селезеночной артерии. Хотя эти операции не являются радикальными в отношении предупреждения рецидивов кровотечения, в острый период кровотечения они могут сласти жизнь больного.
    Отсутствие выраженных изменений печени облегчает решение вопроса о хирургическом лечении больных с синдромом внепеченочной портальной гнпертензни. Единодушное мнение большинства авторов о целесообразности раннего оперативного лечения больных портальной гипертензией полностью применимо именно к этой ее форме.
    При синдроме внепеченочной портальной гнпертензии со спленомегалией и гилерспленизмом методом выбора является спленэктомия в сочетании с оментопексней. Показания к операции складываются из наличия спленомегалии, высокого портального давления, изменений кровн (лейкопения, тромбоцитопения). кровоточивости слизистой оболочки носа, матки. Сплеиэктомия при этом варианте наиболее оправдана, ибо при удалении селезенки снижается портальное давление и устраняется отрицательное влияние увеличенной селезенки на костномозговое кроветворение и эндокринную систему, а также, возможно, предотвращается развитие варикозного расширения вен пищевода.
    Абсолютным показанием к оперативному лечению больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии служит наличие варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Операция показана как в холодный период, так и при остро возникшем кровотечении. D период кровотечения нет оснований опасаться развития печеночной комы, что наблюдается у больных с циррозом печени и ограничивает активные действия хирурга. Операция на высоте кровотечения может сочетаться с одновременным переливанием крови и гемостатических средств. Методом выбора у больных с рецидивами кровотечения является спленоренальный или мезентерико-кавальный анастомоз. В случае невыполнимости сосудистого анастомоза производят спленэктомию в сочетании с гастротомией и прошиванием вен кардии и абдоминального отдела пищевода.
    Показанием к оперативному лечению при синдроме Бадда — Киари служат наличие симптомов портальной гнпертензин и нарушения кровообращения в системе нижнем полой вены, стойкий асцит с нарастающей кахексией. Оперативное лечение противопоказано при активном тромбофлебитическом процессе в нижней полой вене или печеночных венах, а также в стадии декомпенсации, когда имеются уже необратимые изменения центральной гемодинамики. Выбор метола операции зависит от локализации препятствия току крови из печени и нижней полой вены. При синдроме Бадда — Киари, обусловленном мембранозиым заращением нижней полой вены на уровне диафрагмы, показана чреспредсердиая мембранотомия нижней полой вены. В случаях продолженного стеноза нижней полой вены на уровне печеночных вен применяют обходное шунтирование. Один конец сосудистого протеза или аутовены анастомозируют с нижней полой веной ниже печени, другой — с правым предсердием. У больных с тотальным тромбозом нижней полой вены правую долю печени перемещают в плевральную полость. Операция рассчитана на образование сосудистых анастомозов между печенью и легким.

    http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/969.html

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: