Методическое пособие по экг — Стр 3
Методическое пособие по экг
— наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;
— увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях (V1, V2) более или равно 0,06 с;
— увеличение длительности желудочкового комплекса QRS более или равно 0,12 с;
— наличие в отведении V1 депрессии сегмента S-T и отрицательного или двухфазного (- +) асимметричного зубца Т.
2.1.2.2. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — это замедление проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.
— наличие в отведении V1 комплекса QRS типа rSr\» или rsR\»;
— наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I слегка уширенного зубца S;
— время внутреннего отклонения в отведении V1 не более 0,06 с;
— длительность желудочкового комплекса QRS менее 0,12 с;
— сегмент S-T и зубец T в правых грудных отведениях (V1, V2 как правило не изменяются.
2.2.2. Блокада левой ножки пучка Гиса.
Блокада левой ножки пучка Гиса — это замедление или полное прекращение проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.
2.2.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса — это прекращение проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.
— наличие в левых грудных отведениях (V5, V6), I, aVl уширенных деформированных желудочковых комплексов, типа R с расщепленной или широкой вершиной;
— наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;
— время внутреннего отклонения в отведениях V5,6 более или равно 0,08 с;
— увеличение общей продолжительности комплекса QRS более или равно 0,12 с;
— наличие в отведениях V5,6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента R(S)-T и отрицательных или двухфазных (- +) ассиметричных зубцов Т;
2.2.2.2. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса — это замедление проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.
— наличие в отведениях I, aVL, V5,6 высоких уширенных,
иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует);
— наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов типа QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S;
— время внутреннего отклонения в отведениях V5,6 0,05-0,08
— общая продолжительность комплекса QRS 0,10 — 0,11 с;
В связи с тем, что левая ножка разделяется на два разветвления: передне-верхнюю и задне-нижнюю выделяют блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса.
При блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к передней стенке левого желудочка. Возбуждение миокарда левого желудочка протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем передне-боковая стенка левого желудочка.
— резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа меньше или равен -300 С);
— QRS в отведениях I, aVL типа qR, в III, aVF типа rS;
— общая длительность комплекса QRS 0,08-0,011 с.
При блокаде левой задней ветви пучка Гиса изменяется последовательность охвата возбуждением миокарда левого желудочка. Возбуждение безпрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого по анастамозам волокон Пуркинье распространяется на миокард задне-нижних отделов левого желудочка.
— резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа больше или равен 1200 С);
— форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF — типа qR;
— продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11.
3. Синдром комбинированных нарушений.
В основе этого синдрома лежит сочетание нарушения образования импульса, проявляющегося частым возбуждением миокарда предсердий и нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам, выражающегося в развитии функциональной блокады атриовентрикулярного соединения. Такая функциональная атриовентрикулярная блокада предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков.
Также как и синдромы нарушения образования и проведения импульса, синдром комбинированных нарушений является составной частью синдрома нарушения ритма сердца. Он включает в себя трепетание предсердий и мерцательную аритмию.
3.1. Симптом трепетания предсердий.
Трепетание предсердий — это значительное учащение сокращений предсердий (до 250-400) в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Непосредственными механизмами, ведущими к очень частому возбуждению предсердий при их трепетании, является либо повышение автоматизма клеток проводящей системы, либо механизм повторного входа волны возбуждения — re-entry, когда в предсердиях создаются условия для длительной ритмичной циркуляции круговой волны возбуждения. В отличие от пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, когда волна возбуждения циркулирует по предсердиям с частотой 140-250 в минуту, при трепетании предсердий эта частота выше и составляет 250-400 в минуту.
— отсутствие на ЭКГ зубцов Р;
— наличие частых — до 200-400 в минуту — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2);
— наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов;
— каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) при регулярной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме число этих волн может меняться;
3.2. Симптом мерцательной аритмии.
Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, — это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700) в минуту беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При этом, возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует.
В зависимости от величины волн различают крупно- и мелковолнистую формы мерцания предсердий. При крупноволнистой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, их частота — 350-450 в минуту; они появляются с относительно большей правильностью. Такая форма мерцательной аритмии чаще встречается у больных с выраженной гипертрофией предсердий, например, при митральном стенозе. При мелковолнистой форме фибрилляции предсердий частота волн f достигает 600-700 в минуту, их амплитуда меньше 0,5 мм. Нерегулярность волн выражена резче, чем при первом варианте. Иногда волны f вообще не видны на ЭКГ ни в одном из электрокардиографических отведений. Эта форма мерцательной аритмии часто встречается у пожилых людей страдающих кардиосклерозом.
— отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;
— наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
— нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R).
— наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения.
Синдром диффузных изменений миокарда.
На ЭКГ находят отражение различного рода изменения и повреждения миокарда, однако, ввиду сложности и индивидуальной изменчивости структуры миокарда и крайней сложности хронотопографии возбуждения в нем, установить непосредственную связь между деталями процесса распространения возбуждения и их отражением на ЭКГ не представляется возможным до настоящего времени. Развитие клинической электрокардиографии по эмпирическому пути сопоставление морфологии кривых с клиническими и патологоанатомическими данными все же позволило определить сочетания признаков, позволяющих с известной точностью диагностировать (предполагать наличие) диффузных поражений миокарда, следить за действием сердечных препаратов, обнаруживать нарушения в обмене электролитов, особенно, калия и кальция.
Следует помнить, что нередко имеют место случаи, в которых, вопреки очевидной клинической картине, отклонение от нормы на ЭКГ не наблюдаются, или отклонения от нормы на ЭКГ очевидны, но интерпретация их необйчайно сложна или вообще невозможна.
III. СИНДРОМ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ПРЕОБЛАДАНИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.
Гипертрофия миокарда — это увеличение мышечной массы отделов сердца, проявляющееся увеличением продолжительности его возбуждения и отражающееся изменением деполяризации и реполяризации. Изменения деполяризации выражаются в увеличении амплитуды и продолжительности соответствующих элементов (P или QRS). Изменения реполяризации вторичны и связаны с удлинением процесса деполяризации. В результате изменяется направление волны реполяризации (появление отрицательного Т). Кроме того, изменения реполяризации отражают дистрофические изменения в миокарде гипертрофированного отдела.
1. Гипертрофия желудочков.
Для гипертрофии желудочков будут выявляются общие ЭКГ критерии, это:
— увеличение вольтажа комплекса QRS;
— уширение комплекса QRS;
— отклонение электрической оси комплекса QRS;
— удлинение времени внутреннего отклонения (ВВО) в отведении V1 для правого желудочка и в V4-5 для левого желудочка (данная группа изменений связана с изменениями процесса деполяризации);
— изменение сегмента ST и зубца Т вследствие нарушения процессов реполяризации в гипертрофированном миокарде.
1.1. Гипертрофия левого желудочка.
При гипертрофии левого желудочка увеличивается его ЭДС, что вызывает еще большее, чем в норме преобладание векторов левого желудочка над правым, при этом результирующий вектор отклоняется влево и назад, в сторону гипертрофированного левого желудочка.
— горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение влево;
— RV5-V6 > RV4 > 25 мм;
— Время внутреннего отклонения левого желудочка в V5-V6 > 0,05 с;
— увеличение зубца qV5-V6, но не более 1/4R в данном отведении;
— в зависимости от положения электрической оси сердца RII>18 мм, RI>16 мм, RaVF>20 мм, RaVL>11 мм.
— изменение конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях (косонисходящее смещение ST вниз, отрицательный Т, несимметричный в V5-6, снижение амплитуды зубца Т (Т 7 мм;
— время внутреннего отклонения правого желудочка (отведение V1) > 0,03-0,05 с;
— отклонение электрической оси сердца вправо (угол аль-
— признаки перегрузки правого желудочка с реполяризационными изменениями в отведениях V1-2 (снижение сегмента ST, отрицательный ТV1-2). Данный тип гипертрофии чаще встречается у больных врожденными пороками сердца и связан с длительно существующей
нагрузкой на правые отделы сердца.
Второй вариант ЭКГ изменений выражается в формировании картины неполной блокады правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса были изложены выше.
Третий вариант гипертрофии правого желудочка (Sтип изменений) наблюдается чаще при хронической легочной патологии.
— поворот правым желудочком кпереди вокруг продольной оси, переходная зона V5-6;
— поворот вокруг поперечной оси верхушкой сердца кзади (ось типа SI-SII-SIII);
— отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа1100);
— увеличение терминального зубца R в отведении aVR>5 мм, при этом, он может стать главным зубцом;
— в грудных отведениях комплекс rS наблюдается от V1 до V6, при этом, SV5>5 мм.
1.3. Сочетанная гипертрофия обоих желудочков.
Диагностика сочетанной гипертрофии желудочков трудна и часто невозможна, т.к. противоположные векторы ЭДС взаимно компенсируются и могут нивелировать характерные признаки гипертрофии желудочков.
2. Гипертрофия предсердий.
2.1. Гипертрофия левого предсердия.
При гипертрофии левого предсердия увеличивается его ЭДС, что вызывает отклонение результирующего вектора зубца Р влево и назад.
— увеличение ширины зубца РII более 0,10-0,12 с;
— отклонение электрической оси зубца Р влево, при этом РI> >РII>РIII;
— деформация зубца Р в отведениях I, II, aVL в виде набегающей волны с расстоянием между вершинами более 0,02 с;
— в первом грудном отведении увеличивается отрицательная фаза зубца Р, которая становится глубже 1 мм и продолжительнее 0,06 с.
Предсердный комплекс при гипертрофии левого предсердия называют \»Р-mitrale\», наиболее часто наблюдается у больных с ревматическим митральным стенозом и недостаточностью митрального клапана, реже — гипертонической болезнью, кардиосклерозе.
2.2. Гипертрофия правого предсердия.
При гипертрофии правого предсердия увеличивается его ЭДС, что находит отражение на ЭКГ в виде увеличения амплитудных и временных параметров. Результирующий вектор деполяризации предсердий отклоняется вниз и вперед.
— высокий остроконечный (\»готической формы) зубец Р во II, III, aVF отведениях;
— высота зубца во II стандартном отведении >2-2,5 мм;
— ширина его может быть увеличена до 0,11 с;
— электрическая ось зубца Р отклонена вправо — РIII>РII>РI. В отведении V1 зубец Р становится высоким, остроконечным,
равносторонним или регистрируется двухфазным с резким преобладанием первой положительной фазы.
Типичные изменения при гипертрофии правого предсердия называют \»Р-pulmonale\», т.к. они нередко регистрируются у больных с хроническими заболеваниями легких, при тромбоэмболиях в системе легочной артерии, хроническом легочном сердце, врожденных пороках сердца.
Появление данных изменений после острых ситуаций с быстрой обратной динамикой обозначают как перегрузку предсердий.
2.3. Гипертрофия обоих предсердий.
На ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий регистрируются признаки гипертрофии левого (расщепленные и уширенные зубцы РI,II, aVL, V5-V6) и правого предсердия (высокие остроконечные PIII, aVF). Наибольшие изменения выявляются в первом грудном отведении. Предсердный комплекс на ЭКГ в V1 двухфазный с высокой, остроконечной положительной и глубокой уширенной отрицательной фазой.
IV. СИНДРОМ ОЧАГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА.
Под очаговым поражением миокарда подразумевается локальное нарушение кровообращения в определенном участке сердечной мышцы с нарушением процессов деполяризации и реполяризации и проявляющееся синдромами ишемии, повреждения и некроза.
1. Синдром ишемии миокарда.
Возниковение ишемии приводит к удлинению потенциала действия миокардиальных клеток. В результате этого удлиняется конечная фаза реполяризации, отражением которой является зубец Т. Характер изменений зависит от расположения очага ишемии и позиции активного электрода. Локальные нарушения коронарного кровообращения могут проявляться прямыми признаками (если активный электрод обращен к очагу поражения) и реципрокными признаками (активный электрод расположен в противоположной части электрического поля).
http://studfiles.net/preview/1146490/page:3/
Отсутствие зубца s на экг
Зубец S чаще увеличивается от I отведения к III или от III к I отведению в зависимости от анатомического положения сердца или расположения его электрической оси, однако он может быть наибольшим и во II отведении.
Продолжительность комплекса QRS в норме колеблется в пределах 0,06 — 0,10 сек. При выраженной тахикардии продолжительность комплекса QRS=0,1 сек. следует расценивать как небольшое замедление внутрижелудочковой проводимости. При выраженной брадикардии комплекс QRS=0.11 сек. можно считать иногда еще нормальным, если не изменена его форма.
Представляет интерес определение времени «внутреннего отклонения» (Intrinsicoid deflection). Lewis Jh. (1925) показал, что интервал времени от начала комплекса QRS до вершины зубца R в отведении с поверхности эпикарда соответствует времени прохождения возбуждения от эндокарда до эпикарда в участке стенки желудочка под данным электродом. Wilson назвал этот интервал в грудных отведениях временем внутреннего отклонения. В современном представлении этот интервал следует расценивать как время, в течении которого вектор суммарной ЭДС желудочков приближается к перпендикуляру, проецирующему петлю QRS на ось данного отведения, т. е. он определяет время возрастания ЭДС сердца, направленной вправо (по отведению V1 или влево (по отведению V6). Так как время внутреннего отклонения увеличивается при гипертрофии желудочка (по QRS) или предсердия (по зубцу Р). то его определение имеет практическое значение. В норме данный интервал комплекса QRS в отведении V не превышает 0,03 сек., в отведении V6 — 0,045 сек.
Сегмент RS — Т отражает период начала угасания возбуждения желудочков — «раннюю реполяризацию». В этот период сердце продуцирует очень маленькую ЭДС, направленную вперед. В норме эта ЭДС может вызывать на ЭКГ лишь небольшое смещение сегмента RS —Т вверх от изоэлектрической линии в правых грудных отведениях (V,.V2,V3), так как их оси ориентированы плюсом вперед и активный электрод, особенно V2, расположен очень близко от сердца. Величина смещения сегмента RS—Т вверх или вниз от изоэлектрической линии определяется в точке, расположенной на 0.06 сек. правее точки J (точка соединения зубца S или R и сегмента RS — Т). Максимальный подъем сегмента RS — ТV2 в норме равен 2,5 мм.
В стандартных, однополюсных усиленных от конечностей и в левых грудных отведениях сегмент RS—Т располагается обычно на уровне изоэлектрической линии. Однако иногда сегмент RS — Т в каком-либо из перечисленных отведений может быть слегка смещен вверх (не более 1 мм) или слегка смещен вниз (не более 0,5 мм) при положительном зубце Т на ЭКГ совершенно здоровых, обычно молодых, людей. Критериями для оценки таких небольших смещений сегмента RS — Т как нормальных вариаций должны быть: отсутствие других изменений ЭКГ, динамики смещения сегмента RS—Т на ЭКГ и функциональные электрокардиографические пробы, а также отсутствие клинических проявлений заболевания сердца.
Зубец Т отражает изменение ЭДС в течение основной части периода реполяризации желудочков. Векторы Т и вся петля Т во фронтальной плоскости почти параллельны среднему вектору QRS. Угол расхождения QRS — TF в норме не превышает 35°. Поэтому зубец Т в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS. При нормальном расположении сердца зубец Т положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF и отрицательный в отведении aVR. Больше того, положительный зубец Т имеет наибольшую амплитуду в том отведении, где наибольшую амплитуду имеет зубец R. При нормальном положении электрической оси сердца (высокий зубец RII самым высоким зубцом Т в стандартных отведениях является зубец ТII, зубец ТII несколько ниже его, а зубец TIII самый низкий.
При горизонтальном положении электрической оси сердца (RI>RII, rIII
— Вернуться в оглавление раздела \»Кардиология.\»
http://meduniver.com/Medical/cardiologia/743.html
Электрокардиограмма (ЭКГ сердца). Часть 2 из 3: план расшифровки ЭКГ
Это вторая часть цикла про ЭКГ (в народе — ЭКГ сердца). Для понимания сегодняшней темы нужно прочитать:
Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.
Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).
В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо \»деполяризации-реполяризации\» иногда использовать \»сокращение-расслабление\», хотя это не совсем точно: существует понятие \»электромеханическая диссоциация\», при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше.
Элементы нормальной ЭКГ
Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.
Зубцы и интервалы на ЭКГ.
Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.
Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.
ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.
На ЭКГ выделяют следующие зубцы:
- P (сокращение предсердий),
- Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
- T (расслабление желудочков),
- U (непостоянный зубец, регистрируется редко).
СЕГМЕНТЫ
Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.
ИНТЕРВАЛЫ
Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.
Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.
Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).
Зубцы комплекса QRS
Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?
Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.
Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R\’, R\» и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.
Варианты комплекса QRS.
В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.
Анализ ЭКГ
Общая схема расшифровки ЭКГ
- оценка регулярности сердечных сокращений,
- подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
- определение источника возбуждения,
- оценка проводимости.
- анализ комплекса QRS,
- анализ сегмента RS — T,
- анализ зубца T,
- анализ интервала Q — T.
1) Проверка правильности регистрации ЭКГ
В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.
Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).
2) Анализ сердечного ритма и проводимости:
оценка регулярности сердечных сокращений
Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.
подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.
При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).
При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).
На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.
На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.
При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.
определение источника возбуждения
Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.
СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).
Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:
- во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
- зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.
Зубец P при синусовом ритме.
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:
- во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
- зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.
Зубец P при предсердном ритме.
Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:
- зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
- зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.
Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.
Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.
ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.
Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] — желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:
- комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят \»страшновато\»). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
- нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
- ЧСС менее 40 ударов в минуту.
Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.
оценка проводимости.
Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.
Для оценки проводимости измеряют:
- длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
- длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
- длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
- интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).
Измерение интервала внутреннего отклонения.
3) Определение электрической оси сердца.
В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.
4) Анализ предсердного зубца P.
В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.
Патологические отклонения зубца P:
- Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при \»легочном сердце\».
- Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.
Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с.
Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).
AV-блокада бывает 3 степеней:
- I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
- II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
- III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.
5) Анализ желудочкового комплекса QRST:
анализ комплекса QRS.
Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется \»переходная зона\» (равенство зубцов R и S).
анализ сегмента RS — T
Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
анализ зубца T.
Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.
анализ интервала Q — T.
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.
6) Электрокардиографическое заключение.
Должно включать:
- нарушение ритма
- нарушение проводимости
- гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
- повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):
Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.
Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.
Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы — в следующий раз.
Помехи на ЭКГ
(дополнение от 29 января 2012)
В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:
Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).
Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой:
а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.
б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;
в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).
http://www.happydoctor.ru/info/536
Грудные отведения
Отведение V1 определяет электрическое напряжение с помощью электрода, помещённого справа от грудины в четвёртое межреберье (см. раздел «Отведения ЭКГ»).
Отведение V6 — грудное отведение, измеряющее электрическое напряжение по левой средней подмышечной линии ( см. рис. 3-8 ).
Как выглядит комплекс QRS в этих отведениях?
Итак, в отведении V1 нормальный комплекс QRS имеет вид rS. Небольшой начальный зубец г соответствует распространению возбуждения межжелудочковой перегородки слева направо. Этот зубец иногда называют перегородочным r. Отрицательный зубец S отражает распространение возбуждения желудочков в течение II стадии к левому желудочку, имеющему более высокий электрический потенциал, чем правый. Наоборот, в отведении V6 возбуждению перегородки и желудочков соответствует комплекс qR. Зубец q отражает возбуждение перегородки, направленное слева направо от отведения V6. Положительный зубец R соответствует распространению возбуждения влево через ЛЖ.
Ещё раз необходимо подчеркнуть, что один и тот же процесс — деполяризация предсердий или желудочков — обусловливает образование зубцов различной формы в разных отведениях, поскольку их пространственное расположение различается.
Что происходит между отведениями V1 и V6?
При движении вдоль грудной клетки (в направлении электрически преобладающего левого желудочка) наблюдают относительное увеличение зубца R и относительное уменьшение зубца S. Увеличение высоты зубца R, который обычно достигает наибольшей величины в отведениях V4 или V5, называют нормальным нарастанием зубца R.
В определённый момент, обычно в отведении V3 или V4, зубцы R и S становятся одинаковыми по величине. Точку, где амплитуды зубцов R и S равны, называют переходной зоной ( см. рис. 4-7 ). Иногда на нормальных ЭКГ переходная зона может быть уже в отведении V2 (смещение переходной зоны вправо). В других случаях переходная зона может быть смещена к отведениям V5 и V6 (смещение переходной зоны влево).
Электрокардиограмма грудных отведений в норме:
Обратите внимание на комплекс rS в отведении V1 и qR в отведении V6. Зубец R постепенно нарастает по направлению к левым грудным отведениям. Переходная зона, где зубцы R и S равны, находится в отведении V4. В норме в грудных отведениях зубец R не должен чрезмерно нарастать от отведения V1 к отведению V6. Однако важное значение имеет его относительное увеличение. Например, на рис. 4-8 комплексы в отведениях V2 и V3 практически одинаковы, а зубец R в отведении V5 выше, чем в отведении V6.
Итак, электрокардиограмма грудных отведений в норме имеет вид rS в отведении V1, а по направлению к левым грудным отведениям постепенно нарастает относительный размер зубца R и уменьшается амплитуда зубца S. В отведениях V5 и V6 комплекс QRS имеет вид qR. В норме в грудных отведениях возможны небольшие отклонения от вышеописанного. Например, иногда в отведении V1 формируется комплекс QS, а не rS. В других случаях перегородочный зубец q левых грудных отведений отсутствует и в отведениях V5 и V6 виден зубец R, а не комплекс qR. На других электрокардиограммах в отведениях V5 и V6 может формироваться узкий комплекс qRs (например, в отведении V4 на см. рис. 3-2 ). В отведении V1 иногда может возникать узкий комплекс rSr\’.
Понятие о нормальном нарастании зубца R помогает различать нормальные и патологические электрокардиограммы. Например, представьте влияние инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка на нормальное нарастание R. Результат инфаркта — гибель клеток миокарда и отсутствие нормальных положительных потенциалов (зубец R). По этой причине один из основных признаков инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка — отсутствие нормального нарастания зубца R в грудных отведениях.
Зная о нормальном нарастании зубца R в грудных отведениях, легче понять другие виды нарушений на электрокардиограмме, например гипертрофию левого или правого желудочка. Электрические потенциалы ЛЖ обычно преобладают над правым. Его деполяризация обусловливает формирование глубоких отрицательных зубцов S в правых грудных отведениях и высоких положительных зубцов R в левых грудных отведениях. При гипертрофии ЛЖ его электрические потенциалы увеличены, поэтому в левых грудных отведениях регистрируют очень высокие зубцы R, а в правых — очень глубокие зубцы S. При гипертрофии ПЖ его электрическая активность преобладает над активностью ЛЖ, с чем связано формирование высоких положительных зубцов R в правых грудных отведениях.
http://cardiography.ru/normalnaya_kardiogramma/kompleks_qrs/grudnyie_otvedeniya.html
Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов
Кардиолог онлайн
Кардиохирург онлайн
- Главная
- Методы диагностики
- ЭКГ (электрокардиография)
- ЭКГ при инфаркте миокарда
ЭКГ при инфаркте миокарда
Одной из ключевых тем в электрокардиографии является диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важнейшую тему в следующем порядке:
1. ЭКГ признаки инфаркта миокарда
2. Локализация инфаркта
3. Стадии инфаркта
4. Разновидности инфарктов миокарда
ЭКГ признаки инфаркта миокарда
На рисунке схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распрстраняются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены на
регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы межжелудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).
Возбуждение нормального миокарда
При возникновении инфаркта миокарда часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет.
Возбуждение при инфаркте миокарда
Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но будет вынужден отобразить сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.
Первый ЭКГ признак — отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Второй ЭКГ признак — появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нормального зубца Q — это возбуждение межжелудочковой
перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03\».
При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации (S—Т и Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.
Токи повреждения
Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S—Т выше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S—Т ниже изолинии; токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S—Т противостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантностью.
Третий ЭКГ признак — подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Четвертый ЭКГ признак — дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.
Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда — отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.
Подытожим рисунком все признаки инфаркта миокарда.
ЭКГ признаки инфаркта миокарда
ЭКГ признаки инфаркта миокарда:
1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;
5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Локализация инфаркта миокарда
Приведенное выше перечисление ЭКГ признаков инфаркта миокарда позволяет уяснить принцип определения его локализации.
Итак, инфаркт миокарда локализован в тех анатомических областях сердца, в отведениях от которых регистрируются 1, 2, 3 и 5-й признаки; 4-й признак играет роль вспомогательно-подтверждающего.
Стадии инфаркта миокарда
Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последовательную стадийность: острую стадию, подострую и стадию рубцевания. Длительность каждой стадии вариабельна, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1—3.
1—3 ч — 1—3 дня — длительность острой стадии инфаркта.
В эту стадию ионы калия, вышедшие за пределы погибших миокардиоцитов, формируют токи повреждения. Последние регистрируются на ЭКГ ленте подъемом сегмента S—Т в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. Подъем сегмента S—Т маскирует зубец Т, которого в этой стадии практически не видно.
Острая стадия инфаркта миокарда
Монофазность сегмента S—Т и зубца Т — это и есть признак острой стадии инфаркта миокарда.
1—3 дня — 1—3 недели — длительность подострой стадии.
Постепенно ионы калия, излившиеся в зону некроза, вымываются из нее, сила токов повреждения начинает ослабевать, и сегмент S—Т постепенно опускается к изолинии.
Одновременно с этим процессом явно начинает контурироваться отрицательный зубец Т. По достижении сегментом S—Т изоэлектрической линии заканчивается подострая стадия и процесс переходит в стадию рубцевания.
Постепенное снижение сегмента S—Т к изолинии с отчетливой визуализацией отрицательного зубца Т — признак подострой стадии инфаркта миокарда.
Подострая стадия инфаркта миокарда
1—3 недели — 3 мес. — длительность стадии рубцевания.
В этой стадии ионы калия уже давно покинули зону некроза, токов повреждения нет, на месте погибших миокардиоцитов формируется соединительная ткань, происходит консолидация рубца, его васкуляризация, нарастают новые миокардиоциты.
Зубец Т постепенно подтягивается к изолинии, может стать положительным, может увеличиваться высота зубца R. Эти изменения более или менее заметны, но не они основной признак стадии рубцевания. Маркером стадии рубцевания, а в последующем и стадии рубца является патологический зубец Q.
Стадия рубцевания инфаркта миокарда
Последовательность описанных изменений электрокардиограммы, свойственная стадийности инфарктного процесса, настолько закономерна, что можно смело назвать ее шестым признаком инфаркта миокарда.
Разновидности инфаркта миокарда
По своей сути инфаркты миокарда делятся на две большие группы: крупноочаговые и мелкоочаговые. Это деление ориентировано не только на объем некротизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.
Особенности кровоснабжения миокарда
Питание мышцы сердца осуществляется по коронарным артериям, анатомически расположенным под эпикардом. По миокарду ток крови распространяется вглубь — от эпикарда к эндокарду. Поэтому при гибели миокардиоцитов в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда (субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабжения происходит скорее всего на уровне концевых разветвлений коронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.
Иное дело гибель клеток миокарда вблизи эпикарда (субэпикардиальный или трансмуральный инфаркт), где только начинается кровоток в глубь миокарда. Вероятно, в этом случае речь идет о тромбозе крупной коронарной артерии.
Поэтому к крупноочаговым инфарктам миокарда относят трансмуральный и субэпикардиальный инфаркты. Интрамуральный и субэндокардиальный инфаркты принято рассматривать как мелкоочаговые.
Крупноочаговый инфаркт миокарда
Крупноочаговые инфаркты миокарда
На приведенном рисунке видно, что регистрирующий электрод А, расположенный над областью трансмурального инфаркта, не запишет зубец R, поскольку вся толща миокарда погибла и вектора возбуждения здесь нет. Электрод А зарегистрирует только патологический зубец Q (отображение вектора противоположной стенки).
В случае субэпикардиального инфаркта погибает не вся толща миокарда, какая-то часть вектора возбуждения миокарда остается, и эта оставшаяся часть вектора отобразится регистрирующим электродом Б на ЭКГ ленте небольшим зубцом R.
Следовательно, соизмеряя амплитуду зубцов R и Q в одном инфарктном комплексе QRS, можно определить глубину поражения мышцы сердца в зоне инфаркта. Это нетрудно будет сделать вам самостоятельно.
Суть в другом. На основании приведенных только что данных требует уточнения формулировка первого ЭКГ признака инфаркта миокарда. Напомним его — исчезновение зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Вполне понятно, что имеют место не только трансмуральные, но и субэпикардиальные инфаркты миокарда.
Поэтому уточненная формулировка первого признака будет звучать как исчезновение зубца R или уменьшение его амплитуды в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда
Субэндокардиальный инфаркт миокарда
При этом инфаркте величина вектора возбуждения миокарда не изменяется, поскольку он берет начало от проводящей системы желудочков, заложенной под эндокардом, и достигает неповрежденного эпикарда. Следовательно, первый и второй ЭКГ признаки инфаркта отсутствуют.
Ионы калия при некрозе миокардиоцитов изливаются под эндокард, формируя при этом токи повреждения, вектор которых направлен кнаружи от скопления электролита. Сила токов повреждения в данном случае небольшая, и они регистрируются только электродом, расположенным над зоной инфаркта. Противоположный зоне инфаркта электрод не фиксирует эти слабые токи повреждения, которые не преодолевают объем крови, циркулирующей в полостях сердца, и межжелудочковую перегородку.
В отведениях, расположенных над областью инфаркта, токи повреждения отображаются на ЭКГ ленте горизонтальным смещением сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии более чем на 0,2 mV. Это основной ЭКГ признак субэндокардиального инфаркта.
Следует акцентировать внимание на глубину депрессии сегмента S—Т — именно более 0,2 mV, поскольку менее выраженные смещения сегмента S—Т, например 0,1 mV, свойственны субэндокардиальной ишемии, а не инфаркту.
Интрамуральный инфаркт миокарда
Интрамуральный инфаркт миокарда
При этой разновидности инфаркта существенно не изменяется вектор возбуждения миокарда, излившийся из некротизированных клеток калий не достигает эндокарда или эпикарда и не формирует токов повреждения, способных отобразиться на ЭКГ ленте смещением сегмента S—Т.
Следовательно, из известных нам ЭКГ признаков инфаркта миокарда остался только один — отрицательный зубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.
Отличительной особенностью этого отрицательного зубца Т от аналогичных изменений при ишемии является сохранение негативности 12—14 дней. Затем зубец Т постепенно поднимается к изолинии или становится положительным. Поэтому электрокардиографически Интрамуральный инфаркт миокарда можно установить только в динамике, осуществляя ЭКГ контроль в течение 12—14 дней.
http://cardiolog.org/metody-diagnostiki/ecg/ecg-infarkt.html