Определение границ относительной тупости сердца, Пропедевтика внутренних болезней

Содержание

Определение границ относительной тупости сердца

При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.
Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Рис. 39. Определение границ относительной тупости сердца:
а — предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени);
б, в, г — определение соответственно правой, левой и верхней границ;
д — размеры поперечника относительной тупости сердца.
Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.
При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.
В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой — 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).
Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются. Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.
Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда. Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз — диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны. Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.
Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.
Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Рис. 40. Нормальная (а), митральная (б) и аортальная (в) конфигурации сердца.
Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше — до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а). Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

http://www.plaintest.com/circulation/percussion/relative

ПЕРКУТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ

Перкуссия сердца применяется в основном для определения его границ. Четкое различие границ возможно потому, что воздушные легкие дают ясный легочный звук, безвоздушное плотное сердце- тупой звук. Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении больного, при котором границы определяются четче, но при тяжелом состоянии больного можно перкутировать и в горизонтальном положении.
Принято различать границы относительной тупости сердца, т.е. истинные границы передней поверхности сердца, прикрытые легкими, и границы абсолютной тупости сердца, под которой подразумевается участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими.
Перкуссию начинают с определения правой границы относительной сердечной тупости, затем определяют верхнюю и левую границы. В такой же последовательности перкутируют и границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница относительной сердечной тупости:
Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по l. med. clavicularis dextra. Это необходимо для суждения о высоте стояния диафрагмы, оказывающей влияние на положение границ сердца.
Палец-плессиметр устанавливают во II межреберье по правой средне-ключичной линии параллельно нижней границе легких и перкутируют сверху вниз по межреберьям средней перкуссией до тупого звука — это и будет нижняя граница легкого. Но верхний купол диафрагмы, на котором расположено сердце, находится выше этой границы примерно на 3 см. Поэтому палец-плессиметр переносят выше нижней границы правого легкого на одно ребро и располагают вертикально, т.е. параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на 0,5-1 см по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, делают отметку.
В норме правая граница относительной сердечной тупости находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от правой грудинной линии и образована правым желудочком.
Увеличение правой границы относительной тупости[/i] сердца наблюдается при дилатации (реже гипертрофии) правого желудочка. Дилатация правого желудочка, в свою очередь, чаще отмечается при повышенном давлении в малом круге, т.е. при митральных пороках, хронических заболеваниях легких (эмфизема, пневмосклероз).
Смещение правой границы вправо[/i] может быть при смещении всего сердца, которое отмечается при уменьшении объема правого легкого, накоплении жидкости или газа в левой плевральной полости.
Верхнюю границу относительной сердечной тупостиперкутируют сверху вниз от ключицы по линии, расположенной на 1 см латеральнее левого края грудины или по парастернальной линии до появления притупленного звука. По верхнему краю пальца наносят отметку.
У здоровых людей верхняя граница относительной сердечной тупости находится на уровне 3 ребра (по верхнему его краю, если граница определяется первым способом или по нижнему его краю, если граница определялась по парастернальной линии) и образуется за счет левого предсердия.
Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх[/i] бывает при дилатации левого предсердия, встречающегося при митральных пороках, а также при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность).
Для определения левой границы относительной тупости сердцапредварительно пальпаторно находят верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают в том межреберье, где пальпировался верхушечный толчок, а в случае его отсутствия — в пятом межреберье на средней подмышечной линии параллельно границе сердца и перкутируют, нанося перкуторный удар средней силы, по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, наносят отметку.
Левая граница относительной сердечной тупости образована левым желудочком и в норме располагается на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии.
Смещение границы влево[/i] наблюдается при дилатации левого желудочка, что наблюдается при аортальных пороках, недостаточности митрального клапана, повышении давления в большом круге кровообращения, миокардите, дилатационной кардиомиопатии.
Смещение всего сердца влево[/i] отмечается при накоплении жидкости или газа в правой плевральной полости, при уменьшении объема левого легкого.
Для определения границ абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости и перкутируют дальше до появления тупого звука. Границу абсолютной тупости отмечают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
В норме правая граница абсолютной тупости находится по левой грудинной линии.
Такой же принцип определения верхней и левой границ абсолютной сердечной тупости. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится на нижнем крае 4 ребра, левая— 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца или на 2-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Абсолютная тупость увеличивается[/i] во все стороны равномерно при увеличении правого желудочка, который прилежит к передней грудной стенке, а также при накоплении жидкости в перикаде (перикардит), при смещении сердца кпереди (опухоль средостения, аневризма грудного отдела аорты), фиброзе легких.
Уменьшение абсолютной тупости сердца[/i] может быть при смещении сердца кзади, а также в результате увеличения легочной паренхимы (эмфизема легких), когда сердце оттесняется от передней поверхности грудной клетки и в большой степени закрывается легкими.
При проведении перкуссии в горизонтальном положении, необходимо помнить, что границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Кроме того, в положении лежа на боку границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2-3 см. Отсутствие смещения границ сердца при перемене положения тела указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстракардии границы сердца зеркально отражаются на противоположную сторону.
Определение границ сосудистого пучка проводят во втором межреберье, пользуясь тихой перкуссией.
Палец-плессиметр располагают справа по средне-ключичной линии параллельно грудине и, перкутируя, постепенно перемещают его по направлению к грудине до притупления. Делают отметку по наружному краю пальца. Точно так же определяют левую границу сосудистого пучка, перкутируя от левой срединно-ключичной линии по направлению к грудине.
В норме границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.
Расширение границ сосудистого пучка вправо[/i] отмечается при гипертонической болезни, атеросклерозе аорты, при аневризме аорты.
Расширение левой границы сосудистого пучка[/i] наблюдается при расширении легочного ствола или аневризме нисходящего отдела аорты. При смещении сосудистого пучка опухолью средостения влево или вправо, обе границы смещаются в соответствующую сторону.
78.30.251.74 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

http://studopedia.ru/8_11951_perkutornoe-opredelenie-granits-otnositelnoy-i-absolyutnoy-serdechnoy-tuposti.html

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Перкуссия сердца — метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.
Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).
Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия — определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Перкуссия — советский обучающий фильм

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди — передней поверхностью грудной клетки, сзади — органами средостения, и снизу — диафрагмой. Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца
Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.
Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

  • Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
  • Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).
  • Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

    • Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
    • Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
    • Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

    Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе — левый желудочек, верхней границе — левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).
    У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.
    Нормальные значения в детском возрасте составляют:

    http://sosudinfo.ru/serdce/granicy-tuposti-pri-perkussii/

    Смещение границ относительной тупости, связанное с сердечными причинами

    (1) смещение границы относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе;
    (2) смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.;
    (3) смещение границы относительной тупости вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана;
    (4) смещение границы относительной тупости в обе стороны (\»бычье сердце\») может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу;
    Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение — висячее или капельное сердце.
    Определение границ абсолютной тупости сердца
    Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.
    Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.
    Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.
    Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.
    Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.
    Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).
    определение границ сосудистого пучка
    Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.
    Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.
    Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево — при расширении легочной артерии.
    После определения границ относительной тупости (справа в 4 и 3 межреберьях, слева — в 5, 4 и 3 межреберьях) и сосудистого пучка во втором межреберье все полученные точки соединяют, полученный контур дает представление о конфигурации сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.
    Правый контур образован: до III ребра — верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье — правым предсердием. Левый контур: II межреберье — сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем — легочный ствол); III межреберье — ушко левого предсердия, IV-V межреберье — левый желудочек сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, вершина угла — ушко левого предсердия — это талия сердца.
    В норме этот угол тупой. При различных заболеваниях сердца он может быть сглажен, при этом сердце принимает митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца).
    Угол выражен за счет увеличения левого желудочка — аортальная конфигурация (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).
    Конфигурация зависит также от телосложения, высоты стояния диафрагмы и от сопутствующих заболеваний легких и средостения.
    Полное представление о конфигурации сердца, его размерах и положении можно получить рентгенологическим и эхокардиографическим методами.
    Аускультация сердца. Проекция клапанов сердца на грудную клетку и места наилучшего их выслушивания. Тоны сердца и их происхождение. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Добавочные тоны сердца.
    У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона:
    1) I тон – систолический –лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из:
    а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется:
    1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон)
    2) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы
    б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения.
    в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания
    г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий.
    В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон.
    По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.
    2) II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит из:
    а) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы
    б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.
    По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.
    Отличительные признаки I и II тонов:

    http://helpiks.org/3-46583.html

    6. Изменение границ сердца

    6. Изменение границ сердца
    Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.
    Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.
    Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
    При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединно-ключичной линии и вниз.
    Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е.
    вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца. Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.
    Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.
    После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе.

    http://med.wikireading.ru/5259

    1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца).

    Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединно-ключичной линии. Вначале определяется высота стояния диафрагмы (нижняя граница легкого). Для этого проводится перкуссия слабым перкуторным ударом по межреберьям вниз до исчезновения легочного звука и появления тупого. Граница отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку. Поставьте палец на ребро выше. При нормальной высоте стояния диафрагмы палец-плессиметр окажется в IV межреберье. Расположите палец-плессиметр на срединно-ключичной линии параллельно правому краю грудины. Проведите перкуссию, нанося удары средней силы по направлению к краю грудины до исчезновения легочного звука и появления притупленного. Будет определена правая граница относительной тупости сердца. Она образована правым предсердием. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье и отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины.
    Определение левой границы относительной тупости сердца. Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней подмышечной линии, нанося удары средней силы до исчезновения легочного перкуторного звука и появления притупленного. Установленную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
    Определение верхней границы относительной тупости сердца. Расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллельно ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При исчезновении легочного звука и появлении перкуторного отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра (т.е. по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку). Верхняя граница относительной тупости образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. В норме верхняя граница относительной тупости проходит по верхнему краю III ребра.
    Изменение перкуторных границ сердца может быть обусловлено:
    — изменением величины сердца или его камер;
    — изменением положения сердца в грудной клетке.
    Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия или правого желудочка. Граница может сместиться вправо при экссудативном перикардите и гидроперикарде.
    Смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого желудочка. Дилатированный правый желудочек в некоторых случаях может «оттеснять» левый желудочек кнаружи, что является причиной смещения левой границы относительной тупости сердца влево.
    Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх. Такое смещение происходит при дилатации левого предсердия и/или конуса легочной артерии.

    http://studfiles.net/preview/2770018/page:13/

    И изменения границ сердечной тупости

    Актуальность темы: Владение этими методами позволяет врачу распознавать и дифференцировать ряд важных болезней сердечно-сосудистой системы (например: пороки сердца).
    Цель: научиться выявлять изменения при перкуссии сердца и давать им клиническое объяснение.
    Студент должен понимать:
    1. Причины смещения границ относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка.
    2. Механизм образования различных конфигураций сердца.
    Студент должен знать:
    1. Правила перкуссии области сердца.
    2. Определение понятий «абсолютная» и «относительная тупость», «сосудистый пучок», «контуры сердца», «конфигурация сердца».
    3. Нормальное расположение границ сердца.
    4. Диагностическое значение размеров сердца по Курлову.
    Студент должен уметь:
    1. Проводить перкуссию границ относительной и абсолютной тупостей сердца, сосудистого пучка.
    2.Определять конфигурацию, длинник и поперечник сердца.
    3. Правильно трактовать полученные изменения и давать им клиническую оценку.
    Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
    1. Анатомия сердца.
    2. Малый круг кровообращения.
    3. Большой круг кровообращения.
    4. Анатомия аорты.
    5. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку.
    6. Компоненты переднего средостения.
    7. Компоненты заднего средостения.
    8. Понятие «ось сердца».
    9. Понятие «верхушка сердца».
    10. Понятие «основание сердца».
    Контрольные вопросы по изучаемой теме:
    1. Последовательность проведения перкуссии сердца.
    2. Диагностическое значение изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца.
    3. Сосудистый пучок, правила перкуссии и диагностическое значение.
    4. Понятие «талии сердца» и «треугольника Боткина».
    5. Митральная конфигурация сердца – определение, причины появления.
    6. Аортальная конфигурация сердца – определение, причины появления.
    7. «Бычье сердце» – определение, причины появления.
    8. «Трапециевидное сердце» – определение, причины появления.
    СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
    Виды перкуссии, применяемые для исследования сердца:
    Перкуссия средней силы для определения границ относительной тупости, правого и левого контуров.
    Тихая перкуссия – для определения ширины сосудистого пучка.
    Тишайшая перкуссия – для определения границ абсолютной тупости сердца.
    Относительная тупость сердца – определяемое перкуторно притупление легочного звука, соответствующее истинным границам сердца.
    Абсолютная тупость сердца – определяемый перкуторно абсолютно тупой звук, соответствующий границам сердца, неприкрытым легкими, образована правым желудочком.
    Последовательность перкуссии сердца:
    1.Определение границ относительной тупости сердца, которое проводят в следующей последовательности:
    Правая граница – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберном промежутке, образована правым предсердием.
    Методика определения правой границы относительной тупости сердца:
    а) определить нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии – норма в VI межреберном промежутке;
    б) палец-плессиметр переместить вверх через один межреберный промежуток – норма в IV межреберном промежутке;
    в) перкутировать, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к грудине до притупления легочного звука.
    Левая граница – 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, совпадает с верхушечным толчком, образована левым желудочком (верхушкой сердца).
    Методика определения левой границы относительной тупости сердца:
    а) пропальпировать верхушечный толчок. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкуссию следует проводить в V межреберье;
    б) перкутировать по V межреберью от левой передней подмышечной линии по направлению к грудине.
    Верхняя граница – III межреберье, на 1см кнаружи от левой окологрудинной линии, образована левым предсердием.
    Методика определения верхней границы относительной тупости сердца:
    Палец-плессиметр расположить перпендикулярно грудине на 1 см кнаружи от левой грудинной линии и перкутировать вниз до притупления.
    2. Определение границ абсолютной тупости сердца:
    · правая граница – левый край грудины в IV м/р;
    · левая граница – 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье;
    · верхняя граница – на 1см кнаружи от левой окологрудинной линии в IV межреберье.
    3. Длинник и поперечник сердца по Курлову.
    Длинник сердца – расстояние от верхней точки правого контура (правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье) до нижней точки левого контура (левая граница относительной тупости сердца в V межреберье), норма 13-15 см.
    Поперечник сердца – сумма перпендикуляров от наиболее выступающих точек правого (в IV межреберье) и левого (в V межреберье) контуров к срединной линии тела, норма 11-13 см.
    4. Сосудистый пучок – притупление перкуторного звука, определяемое во II межреберье. В состав сосудистого пучка входят аорта, легочный ствол, венозные сосуды, нервы и т.д. Ширина 5-6 см.
    5. Конфигурация сердца – форма сердца, образованная границами относительной тупости правого и левого контуров сердца.
    · правый – образуется при соединении линий правых границ относительной тупости в 3-4 межреберьях. Образован верхней полой веной, правым предсердием.
    · левый – образуется при соединении левых границ относительной тупости в 3, 4, 5 межреберьях. Образован дугой аорты, легочным стволом, ушком левого предсердия, левым желудочком.
    Талия сердца – перешеек, образующийся по левому контуру сердца за счет тупого угла между левым предсердием и легочным стволом с одной стороны и левым желудочком – с другой.
    Треугольник Боткина – пространство в виде треугольника, образующееся при проведении касательной от наиболее выступающей точки верхней части левого контура к наиболее выступающей точке нижней части левого контура. У здоровых людей треугольник Боткина выполнен сердечной тупостью, угол между левым предсердием и желудочком тупой.
    Выделяют следующие конфигурации сердца:
    · Митральная конфигурация – при митральных пороках. Ее признаки:
    а) верхняя граница относительной тупости смещается вверх;
    б) талия сглажена;
    в) треугольник Боткина наполнен.
    · Аортальная конфигурация – при аортальных пороках, артериальных гипертензиях и т.д. Признаки:
    а) левая граница относительной тупости смещена влево и вниз;
    б) талия подчеркнута;
    в) треугольник Боткина не выполнен (сердце в виде «сидячей утки»).
    · Бычье сердце (cor bovinum). Признаки:
    а) правая граница относительной тупости сердца смещена вправо;
    б) левая граница относительной тупости сердца смещена влево;
    в) талия сглажена, треугольник Боткина заполнен;
    в) длинник и поперечник увеличены.
    · Трапециевидное сердце – встречается при выпотном перикардите
    Диагностическое значение изменения границ сердца.
    Границы относительной тупости сердца, могут смещаться:
    Абсолютная тупость сердца может быть:
    · совпадать с относительной тупостью.
    Внесердечные причины изменения границ сердца:
    · уровень стояния диафрагмы;
    · состояние легких: пневмосклероз, эмфизема, пневмоторакс, экссудативный плеврит, плевроперикардиальные спайки, обтурационный ателектаз;
    · состояние средостения: опухоли, увеличение лимфатических узлов и т.д.;
    · болезни перикарда: спайки, жидкость, опухоли.
    Внутрисердечные причины изменения границ сердца:
    · правая граница смещается кнаружи при гипертрофии и дилатации правого предсердия;
    · при гипертрофии и дилатации правого желудочка – правая граница смещается вправо, увеличивается зона абсолютной тупости сердца;
    · левая граница смещается влево, а иногда и вниз при увеличении левого желудочка;
    · верхняя граница сердца смещается вверх – при увеличении левого предсердия;
    · увеличение границ сосудистого пучка наблюдается при расширении аорты.
    Тестовые контрольные задания:
    1. Истинные размеры сердца соответствуют границам:
    а) абсолютной тупости;
    б) относительной тупости;
    в) сосудистого пучка;
    г) переднего средостения;
    2. Что такое абсолютная тупость сердца?
    а) проекция истинных размеров сердца на грудную клетку;
    б) часть сердца, не прикрытая лёгкими;
    в) проекция перикарда на переднюю грудную стенку.
    3. Где располагается в норме правая граница относительной тупости?
    а) по левому краю грудины;
    б) кнутри от левой грудинной линии на 0,5-1,5 см;
    в) кнаружи от правого края грудины на 1см.
    4. Где находится верхняя граница абсолютной тупости сердца?
    а) первое межреберье;
    б) второе межреберье;
    в) третье межреберье;
    г) четвёртое межреберье.
    5. Как изменяются границы относительной тупости сердца при аортальных пороках?
    а) смещаются влево;
    б) смещаются вправо и вверх;
    в) смещаются влево и вверх.
    6. Где расположена левая граница сердца относительной тупости сердца?
    а) кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 0,5-1,5 см;
    б) кнутри от левой срединно-ключичной линии на 0,5-1,5 см;
    в) в 5 межреберье по срединно-ключичной линии слева.
    7. Где находится верхняя граница относительной тупости сердца?
    а) 1-е межреберье;
    б) 2-е межреберье;
    в) 3-е межреберье;
    г) 4-е межреберье.
    8. Назовите главный признак аортальной конфигурации сердца?
    а) талия сердца – тупой угол;
    б) талия сердца – прямой угол;
    в) талия сердца сглажена.
    9. Что такое талия сердца?
    а) угол между сосудистым пучком и левым желудочком;
    б) поперечник сердца.
    10. Чему равна ширина сосудистого пучка?
    11. В каких случаях увеличивается абсолютная тупость сердца?
    а) при гипертрофии левого предсердия;
    б) при гипертрофии левого желудочка;
    в) при гипертрофии правого предсердия;
    г) при гипертрофии правого желудочка.
    12. Для митральной конфигурации сердца типично:
    а) подчеркнутость «талии»;
    б) смещение вверх верхней границы относительной тупости;
    в) сглаженность «талии»;
    г) расширение сосудистого пучка.
    13.Относительная тупость в виде трапеции («готического домика») бывает при:
    а) сухом плеврите;
    б) экссудативном плеврите;
    в) экссудативном перикардите;
    г) остром миокардите.
    14. Уменьшение площади абсолютной тупости сердца выявляется при:
    в) эмфиземе легких;
    г) опухоли средостения.
    15. Смещение границ относительной тупости сердца вправо выявляется при:
    а) гипертонической болезни;
    б) хронических болезнях легких;
    в) аортальных пороках сердца;
    г) инфаркте миокарда.
    16. Каким отделом сердца образована правая граница относительной тупости?
    а) правым предсердием;
    б) правым желудочком;
    в) левым желудочком;
    г) ушком левого предсердия и conus pulmonalis;
    д) аортой (восходящая часть).
    17. Каким отделом сердца образована левая граница относительной тупости?
    а) правым предсердием;
    б) правым желудочком;
    в) левым желудочком;
    г) ушком левого предсердия и conus pulmonalis;
    д) аортой (восходящая часть).
    18. Каким отделом сердца образована верхняя граница относительной тупости?
    а) правым предсердием;
    б) правым желудочком;
    в) левым желудочком;
    г) ушком левого предсердия и conus pulmonalis;
    д) аортой (восходящая часть).
    19. Для какого порока сердца характерны следующие варианты изменений границ относительной тупости сердца: правая граница на 1 см вправо от правого края грудины, левая – по передней аксиллярной линии, верхняя – третье ребро?
    а) митральный стеноз;
    б) митральная недостаточность;
    в) недостаточность трехстворчатого клапана;
    г) аортальные пороки;
    20. Для какого порока сердца характерны следующие варианты изменений границ относительной тупости сердца: правая граница на 3 см вправо от края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя – верхний край 2 ребра?
    а) митральный стеноз;
    б) митральная недостаточность;
    в) недостаточность трехстворчатого клапана;
    г) аортальные пороки;
    21. Для какого порока сердца характерны следующие варианты изменений границ относительной тупости сердца: правая граница на 1 см вправо от края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя – верхний край 3 ребра?
    а) митральный стеноз;
    б) митральная недостаточность;
    в) недостаточность трехстворчатого клапана;
    г) аортальные пороки;
    22. Для какого порока сердца характерны следующие варианты изменений границ относительной тупости сердца: правая граница на 1 см вправо от края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, верхняя – 2ребро?
    а) митральный стеноз;
    б) митральная недостаточность;
    в) недостаточность трехстворчатого клапана;
    г) аортальные пороки;
    1-б; 2-б; 3-в; 4-г; 5-а; 6-б; 7-в; 8-а; 9-а; 10-б; 11-г; 12-в; 13-в; 14-в; 15-б; 16-а; 17-в; 18-г; 19-г; 20-а; 21-д; 22-б.
    1. Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с патологией сердца.
    2. Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка.
    3. Определение конфигурации, поперечника и длинника сердца.
    4. Анализ полученных результатов.
    1. Исследование пульса, осмотр, пальпация и перкуссия сердца и сосудов у здоровых и больных с сердечно-сосудистой патологией.
    2. Курация больных.
    3. Оформление фрагмента истории болезни по результатам проведенного исследования.
    1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. «Непосредственное исследование больного». – М. : Медицина, 1999.
    2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева) М. : Медицина, 2002 (5 издание).
    3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.
    1. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика. – Санкт-Петербург, 2000.
    2. Эпштейн. Непосредственное исследование больного. Краткое руководство для врачей. – М., Бином, 2001.
    http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
    http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
    ТЕМА 5
    studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.015 с) .

    http://studopedia.org/6-87339.html

    Определение границ относительной тупости сердца

    Границы относительной тупости сердца – понятие, которое широко используется медиками для определения положения органа в теле человека. Это необходимо для определения состояния здоровья и своевременного выявления каких-либо отклонений. Такая задача возлагается на врачей-терапевтов и кардиологов во время плановых осмотров пациентов.

    Что представляет собой данное медицинское понятие?

    У здорового человека сердце имеет форму, напоминающую обычный конус. Оно размещено слева в грудной клетке, присутствует небольшой уклон внизу. Сердечная мышца практически со всех сторон закрыта органами. Сверху и по бокам присутствует легочная ткань, спереди – грудная клетка, снизу – диафрагма, сзади – органы средостения. Лишь небольшая часть остается «открытой».

    Под термином границы относительной тупости сердца подразумевают зону сердечной мышцы, которая проектируется на грудную клетку и частично закрывается тканями легких. Для определения данного значения во время осмотра пациента с использованием метода перкуссии выявляют притупленный перкуторный звук.
    При помощи простукивания можно определить верхнюю, правую и левую границы. На основании данных показателей делают вывод о положении сердца относительно соседних органов.
    При определении указанного показателя также используют термин абсолютная тупость. Он означает область сердца, которая плотно прижата к грудной клетке и не прикрыта легкими. Поэтому во время простукивания определяется тупой звук. Границы абсолютной тупости всегда определяют, ориентируясь на значения относительной.

    Нормы для здорового человека

    Чтобы определить правую границу сердечной тупости, необходимо двигаться пальцами по 4-му межреберному промежутку справа налево. Ее обычно отмечают на самом краю грудины с правой стороны.
    Для определения левой границы необходимо перемещаться пальцами по 5-м межреберном промежутке с левой стороны. Ее отмечают на 2 см внутрь от ключичной линии слева.
    Верхняя граница определяется путем передвижения сверху вниз по грудной клетке слева. Обычно ее удается выявить на 3-м межреберном промежутке.

    При определении границ тупости необходимо понимать, что они соответствуют определенным отделам сердца. Правая и левая – желудочкам, верхняя – левому предсердию. Определить проекцию правого предсердия невозможно из-за особенностей размещения органа в теле человека.
    Значение границ сердца у детей отличается от взрослых. Только при достижении 12-летнего возраста данный орган занимает нормальное положение.

    Как определить данные показатели?

    Для определения границ применяется метод перкуссии сердца. Данный метод исследования исключает применение дополнительных инструментов или оборудования. Врач использует только свои пальцы. Он укладывает их на грудную клетку и выполняет простукивания.
    Специалист ориентируется на характер получаемого звука. Он может быть глухим, тупым или звонким. На этом основании он может определить приблизительное расположение сердечной мышцы и поставить пациенту предварительный диагноз. На этом основании больному назначают дополнительные исследования, которые позволяют более точно определить существующую проблему или опровергнуть ее наличие.

    Возможные причины выявленных отклонений

    Ориентируясь на выявленные относительные границы сердца, можно заподозрить наличие определенных проблем со здоровьем. Обычно говорят об увеличении определенных отделов органа, что характерно для многих заболеваний.
    При смещении размеров в правую сторону можно утверждать о наличии:

    • дилатации полости правого желудочка;
    • гипертрофии сердечных тканей.

    Аналогичные патологии выявляют при смещении левой или верхней границы в соответствующем отделе сердца. Чаще всего врачи наблюдают изменение параметров слева. В большинстве случаев это говорит о наличии у пациента артериальной гипертонии, которая и приводит ко всем негативным изменениям в организме.
    Дилатация определенных отделов сердца или гипертрофия наблюдается при присутствии ряда других серьезных заболеваний:

    • врожденные пороки сердечной мышцы;
    • наличие в анамнезе больного инфаркта миокарда;
    • миокардит;
    • кардиомиопатия, спровоцированная сопутствующими эндокринными нарушениями.

    Другие возможные отклонения от нормы

    Возможно и равномерное расширение параметров сердечной тупости. В таком случае можно говорить об одновременной гипертрофии правого и левого желудочка. Смещение границ возможно не только при патологиях сердца, но и при наличии проблем с перикардом. Иногда такие нарушения возникают при нарушениях в работе и строении соседних органов – легких, печени, средостения.
    Равномерное расширение границ часто наблюдают при перикардите. Данное заболевание сопровождается воспалением перикардиальных листков, что приводит к накоплению большого объема жидкости в данной зоне.
    Одностороннее расширение границ сердца наблюдают при некоторых патологиях легких:

    Иногда бывает, что правая граница смещается в левую сторону. Это происходит при циррозе, когда печень значительно увеличивается в объеме.

    Чем опасны выявленные отклонения от нормы?

    При выявлении измененных границ сердца больному рекомендуется пройти дополнительное обследование организма. Обычно пациенту назначается ряд диагностических процедур:

    • электрокардиография;
    • рентгенография органов, размещенных в грудной клетке;
    • ультразвуковое исследование сердца;
    • УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы;
    • анализы крови.

    Такие диагностические процедуры позволяет выявить существующую проблему и определить тяжесть ее развития. Ведь не так важно наличие факта изменения границ, как то, что это указывает на наличие определенных патологических состояний. Чем раньше они будут выявлены, тем выше вероятность благоприятного исхода.

    Когда необходимо лечение?

    При выявлении изменений сердечной тупости возможно проведение специфического лечения. Все зависит от диагностированной проблемы, что определяет тактику ведения терапии.

    В отдельных случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Это необходимо при наличии серьезных пороков сердца, представляющих опасность для жизни человека. Для предупреждения повторения инфаркта проводится коронарное шунтирование или стентирование.
    При наличии незначительных изменений применяется медикаментозная терапия. Она направлена на предупреждение дальнейших изменений размеров сердца. Для таких пациентов могут назначать мочегонные средства, препараты для нормализации сердечного ритма и показателей артериального давления.
    Прогноз выявленных нарушений зависит от тяжести развития присутствующих заболеваний. Если их лечение проведено правильно и своевременно, существует большая вероятность сохранения работоспособности и хорошего самочувствия у больного человека.

    Видео по теме: Топография сердца

    • Главная
    • Болезни сердца

    http://serdechka.ru/bolezni/tupost-serdtsa.html

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector