Диастолические ритмы: ритм перепела и ритм галопа
Диастолические ритмы: ритм перепела и ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.
Ритм перепела.
У легочной артерии, следует отличать звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение второго тона и определяемую обычно у верхушки сердца при митральном стенозе — так называемый ритм перепела или звук открывающегося митрального клапана — так называемый митральный щелчок.
Ритм перепела, как его назвал В. П. Образцов, заключается в выраженной трехчленной мелодии сердца, выслушиваемой при митральном стенозе у верхушки сердца. При этом третий, дополнительный, тон, аускультируемый вскоре после второго, слышится, таким образом, в начальной части диастолы — протодиастоле. Этот трехчленный ритм напоминает звук, издаваемый перепелом.
Причиной ритма перепела, выслушиваемого не только непосредственно ухом, по отчетливо и в фонендоскоп, является звук, вызываемый открытием ригидного склерозированпого двустворчатого клапана при митральном стенозе. Этот звук обычно по времени возникновения сливается с третьим нормальным тоном, который, наслаиваясь на него, усиливает этот звуковой феномен.
Тон (звук) открытия митрального клапана, называемый еще щелчком открытия, вызван напряжением при движении ригидного клапана в начале диастолы из выпуклого положения к предсердию к положению выпуклостью к желудочку при хорошей подвижности митрального клапана. Щелчок открытия отрывистый, твердый, воспринимается как громкое эхо за вторым тоном. Иногда оп бывает даже более звучным, чем второй тон.
При резкой степени стеноза щелчок открытия может отсутствовать. Реже он выявляется также при сочетании митрального стеноза с недостаточностью аортальных клапанов, с выраженной недостаточностью митрального клапана, при значительном повышении давления в легочных сосудах.
Отличие звука открывающегося митрального клапана от раздвоения второго тона сводится к следующему:
1) местом его выслушивания является область сердечной верхушки, а не основание сердца (как при расщеплении или раздвоении второго тона);
2) ритму перепела свойственно постоянство (раздвоение второго тона может то появляться, то исчезать, усиливаться и ослабляться);
3) при ритме перепела отмечается хотя и непродолжительный, но все же выраженный промежуток между вторым и следующим за ним в протодиастоле третьим тоном, раздвоению же второго тона нередко сменяется последующим расщеплением, и промежутка между частями второго тона отчетливо уловить не удается.
Ритм перепела при митральном стенозе столь характерен для него, что уже на основании только этого феномена можно предполагать сужение левого венозного отверстия.
Ритм галопа.
Галопа ритм — определяемый аускультативно трехчленный (редко четырехчленный) сердечный ритм, напоминающий по акустическим признакам топот галопирующей лошади. В течение каждого сердечного цикла при Г. р. выслушивается дополнительный тон, воспринимаемый как самостоятельный, а не как компонент раздвоения первого или второго тонов сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла, в которой слышен дополнительный тон, различают систолический и диастолический Г. р. (выделение систолического Г. р., связанного с появлением в начале систолы так называемого тона изгнания, признают не все клиницисты).
Диастолический Г. р., обычно сочетающийся с тахикардией, является патологическим аускультативным феноменом, указывающим на недостаточность миокарда. Он лучше всего слышен при непосредственной аускультации сердца, т.е. ухом, приложенным к груди больного. При аускультации стетофонендоскопом предпочтительно использовать стетоскопическую головку прибора, так как дополнительный тон имеет низкую частоту. В ряде случаев легче обнаружить Г. р. в положении больного на левом боку. Дополнительный тон обычно глухой, иногда едва различимый и при тщательной непосредственой аускультации может быть воспринят не столько как акустический, сколько как осязательный феномен. Наиболее часто Г. р. выслушивается в области верхушки сердца, в пятой точке или у мечевидного отростка.
В зависимости от появления дополнительного тона в начале, середине или конце диастолы выделяют прото-, мезодиастолический и пресистолический Г. р. Протодиастолический Г. р. называют иногда желудочковым, а пресистолический — предсердным, что не совсем удачно, так как патологии желудочков принадлежит важная роль в формировании всех разновидностей диастолического Г. р.
При протодиастолическом Г. р. дополнительный тон возникает вследствие значительного снижения тонуса миокарда, из-за чего быстрое растяжение стенок желудочков при наполнении в протодиастоле сопровождается появлением звука. Этот дополнительный тон принято рассматривать как усиленный физиологический третий тон, часто выслушиваемый у детей и подростков. На ФКГ третий тон считается патологическим, если он регистрируется у лиц старше 40 лет, имеет амплитуду более 2/3 амплитуды первого тона и частоту выше 30 Гц. Продолжительность его 0,04—0,1 с, а интервал, отделяющий от второго тона, 0,12—0,18 с.
Пресистолический Г. р. также связан с понижением тонуса миокарда и вибрацией стенок желудочков под влиянием их активного наполнения в период систолы предсердий. В связи с этим в формировании пресистолического Г. р. имеют значение и звуковые колебания, возникающие при сокращении предсердий, т.е. физиологический четвертый тон сердца. Участие предсердного компонента увеличивается при гипертрофии предсердий и ухудшении атриовентрикулярной проводимости. На ФКГ четвертый тон расценивается как патологический, если имеется хотя бы один из следующих признаков: пожилой возраст больного, сохранение тона при вертикальном положении тела, частота выше 70 Гц. В некоторых случаях патологически усиленный третий тон сердца сливается на фоне тахикардии с четвертым тоном — так называемый суммационный ритм галопа. Подобный Г. р. ряд авторов называет мезодиастолическим.
Диастолический Г. р. наиболее часто выявляется при инфаркте миокарда, аневризме сердца, диффузных миокардитах, при острой сердечной недостаточности у больных нефритом, гипертонической болезнью, а также при декомпенсированных приобретенных и врожденных пороках сердца.
Необходимо отличать Г. р. от раздвоения первого и второго тонов трехчленного ритма в связи с тоном открытия клапана при митральном и трикуспидальном стенозах. В затруднительных случаях используют фонокардиографию.
Появление Г. р. имеет серьезное прогностическое значение, особенно при острых заболеваниях (острый нефрит, инфаркт миокарда, миокардит); оно требует повышенного внимания к лечению сердечной недостаточности. С выздоровлением Г. р. исчезает.
http://lektsii.org/10-56536.html
Ритм галопа и перепела
Актуальность темы: Аускультация сердца является методом объективного исследования сердечно-сосудистой системы, позволяющим оценивать работу и выявлять патологические изменения клапанного аппарата сердца, нарушения ритма сердечной деятельности, охарактеризовать состояние различных отделов миокарда.
Цель: Научиться проводить аускультацию сердца в основных и дополнительных точках, оценивать тоны сердца в норме и при патологии (поражение миокарда, клапанные пороки сердца, гипертония большого и малого кругов кровообращения).
Студент должен:
1. Понимать механизм образования звуковых явлений в работающем сердце.
2. Знать механизмы образования тонов сердца, их разграничение, изменения I и II тонов сердца (усиление, ослабление, раздвоение, расщепление, ритм перепела и галопа).
3. Уметь проводить аускультацию тонов сердца в основных и дополнительных точках, определять по аускультации нормальные и патологические тоны, частоту сердечных сокращений.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Опишите большой и малый круги кровообращения.
2. Что такое водитель ритма сердца и где он расположен?
3. Опишите строение проводящей системы сердца.
4. Каковы основные свойства сердечной мышцы?
5. Какие физиологические механизмы вызывают усиление и урежение
частоты сердечных сокращений?
6. В какую фазу работы сердца захлопывается митральный клапан?
7. В какую фазу работы сердца открывается трехстворчатый клапан?
8. В какую фазу работы сердца открывается клапан аорты?
9. В какую фазу работы сердца открывается клапан легочной артерии?
10. Назовите компоненты I тона.
11. Назовите компоненты II тона.
12. Какой компонент I и II тонов является главным?
13. Что такое III тон сердца, механизм его возникновения?
14. Что такое IV тон сердца, механизм его возникновения?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Назовите основные точки аускультации сердца.
2. Назовите дополнительные точки аускультации сердца.
3. В каких точках лучше выслушивается I тон?
4. В каких точках лучше выслушивается II тон?
5. Отличия I тона от II.
6. Когда бывает усиление обоих тонов?
7. Когда бывает ослабление обоих тонов?
8. Когда бывает усиление I тона?
9. Когда бывает ослабление I тона?
10. Что такое раздвоение и расщепление тонов сердца?
11. Когда выслушивается раздвоение I тона на верхушке?
12.При каких патологических состояниях выслушиваются III и IV
тоны сердца?
13. Каковы механизм и причины возникновения ритма перепела?
14. Каковы механизм и причины возникновения ритма галопа?
15. Каковы причины и механизм усиления II тона?
16. Каковы механизм и причины ослабления II тона?
17. Что такое эмбриокардия?
18. При каких патологических состояниях и почему выслушивается раздвоение второго тона на сосудах?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона.
I тон (систолический) состоит из 4 компонентов:
1) клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных (АВ) клапанов в фазу изометрического сокращения. Определяется:
а) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон);
б) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы;
2) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения;
3) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания;
4) предсердный компонент – колебания, связанные с сокращением предсердий.
По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.
Громкость I тона зависит от:
а) герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов);
б) скорости сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения, которая зависит от сократительной способности миокарда и величины систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения;
в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов);
г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.
II тон (диастолический) состоит из 2 компонентов:
1) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы;
2) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.
По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.
Громкость II тона зависит от:
а) герметичности закрытия полулунных клапанов;
б) скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от:
– уровня АД в магистральном сосуде;
– скорости расслабления миокарда желудочков;
в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов)
г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода.
Отличительные признаки I и II тонов:
http://studopedia.org/6-87347.html
Добавочные тоны сердца (Трехчленные ритмы).
От раздвоения тонов необходимо отличать появление добавочных тонов сердца.
1. «Ритм перепела». При митральном стенозе на верхушке сердца, особенно в положении на левом боку и на выдохе, может выслушиваться трехчленный ритм. Его образуют три компонента:
• Громкий, хлопающий I тон. Он образуется в силу того, что при митральном стенозе левый желудочек недостаточно наполняется кровью, систола его становится короткой, энергичной, а I тон громким.
• После I тона следует, как обычно, II тон.
• Через 0,07-0,12 сек после II тона выслушивается дополнительный тон-тон открытия митрального клапана. Образование его обусловлено тем, что при митральном стенозе створки митрального клапана по периферии срастаются между собой, склерозируются, часто кальцинируются. Такой клапан не может полностью открыться в фазу диастолы, а лишь частично приоткрывается. Находящаяся под давлением в левом предсердии кровь с силой ударяет в стоящие под углом к потоку крови створки митрального клапана, при этом образуется короткий высокочастотный звук, который вместе с хлопающим I тоном и II тоном образует своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую пение перепела.
2. «Ритм галопа». Выслушивается при тяжелом поражении сердца (инфаркт миокарда, тяжелое течение миокардита и т.п.). Это признак тяжелой сердечной недостаточности («крик сердца о помощи»).
Над сердцем выслушивается трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади. Первые два компонента этого ритма образованы, как обычно, I и II тонами. Однако из-за тяжелого поражения миокарда и снижения его сократительной способности оба тона, особенно I тон, резко ослаблены. Третий компонент образуется патологически усиленными III и IV тонами. Временной интервал возникновения этих тонов по отношению ко II тону практически идентичен физиологическому III и IV тону. Патологически усиленный III тон возникает в начале диастолы, в фазу быстрого пассивного наполнения желудочка кровью, а патологический IV тон – в конце диастолы желудочков, перед I тоном. На этом сходство кончается. Существенная разница между физиологическими и патологическими III и IV тонами – в ответной реакции миокарда желудочков на поступающую кровь в фазу их наполнения. Так, здоровый миокард в силу высоких эластических свойств отвечает дополнительным повышением тонуса, сдерживая поток крови; резко ослабленный, дряблый, потерявший тонус миокард, каковым он бывает при тяжелом миокардите, инфаркте, тяжелой сердечной недостаточности, кардиомиопатиях, в ответ на поступающую кровь еще больше растягивается, при этом дилятированные желудочки могут ударятся в грудную стенку и этот глухой удар можно иногда воспринимать пальпаторно и почти всегда аускультативно, особенно при непосредственной аускультации ухом. Подобная реакция миокарда возникает как в начале диастолы (патологически усиленный III тон), так и в конце диастолы желудочков за счет дополнительного количества крови, выбрасываемой в желудочки часто гипертрофированным предсердием (патологически усиленный IV тон). На ФКГ осцилляция патологических III и IV тонов резко усилены. Если усиливается III тон, то он образует мелодию протодиастолического ритма галопа, при усилении IV тона речь идет о пресистолическом ритме галопа. При выраженной тахикардии образуется мезодиастолический (суммационный) ритм галопа. Напоминаем еще раз, что ритм галопа всегда сопровождается резким ослаблением I тона и тахикардией.
При сращении листков перикарда может возникнуть перикард-тон. Он бывает в диастолу (через 0,08-0,14 сек после 2-го тона) – диастолический перикард-тон. Связан он с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы. Он может возникнуть и в систолу – между I и II тоном.
При пролабировании митрального клапана между I и II тоном может наблюдаться дополнительный тон, который получил название систолического щелчка (систолический клик).
3. Эмбриокардия – наблюдается при выраженном учащении ритма сердца, когда I тон значительно усилен, диастола очень укорочена, II тон практически не слышен. При этом мы выслушиваем только первый тон. Это бывает при пароксизмальной тахикардии (смотри раздел «аритмии»).
Сердечные шумы
Помимо тонов, при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, которые называются шумами. У здорового человека шумов нет или выслушиваются функциональные шумы. Не все шумы, выслушиваемые в области сердца, возникают внутри самого сердца. Существуют шумы, которые возникают и вне сердца. Поэтому все выслушиваемые шумы разделяются на: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делятся на:
1. органические (они связаны с поражением клапанов, сужением сосудов и отверстий, сердечной мышцы)
2. функциональные (не связаны с поражением клапанов сосудов и сердечной мышцы).
Органические шумы делятся на:
К внесердечным шумам относят:
http://helpiks.org/6-75698.html
66. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.
В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но патологические состояния, сопровождающиеся неодновременным закрытием клапанов, сопровождаются и изменением аускультативной картины. Так, если атриовентрикулярные клапаны закрываются не одновременно, происходит раздвоение I тона. Если причина заключается в клапанах аорты и легочного ствола, то раздваивается II тон. О расщеплении говорят, когда разница во времени закрытия клапанов настолько мала, что не воспринимается самостоятельным звуковым явлением, а выслушивается как расщепление тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим, обратимым явлением, а может быть патологическим, необратимым признаком какого-либо заболевания.
Физиологическое расщепление I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания. Патологическое раздвоение I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса). Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.
Тон открытия митрального клапана
Этот тон выслушивается при митральном стенозе и связан с изменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.
Перикард-тон возникает после перенесенного перикардита, закончившегося образованием спаек и сращений в полости перикарда. Причиной его появления являются колебания перикарда в диастолу. Также появляется после II тона. Тон, природа которого также связана со сращениями перикарда, но появляющийся между I и II тоном, называется систолическим щелчком. Он громкий и короткий.
Ритм перепела и галопа
Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.
Механизм образования тонов ритма перепела Тон I усилен потому, что при митральном стенозе в диастолу левый желудочек недостаточно наполняется кровью, следовательно, в систолу он будет сокращаться полупустым, а раз так, значит, кардиомиоциты смогут сократиться на больший процент своей длины, напряжение мышечных волокон при их сокращении будет сильнее. Т.е. всё идёт к тому, что усиление мышечного компонента тона I, приводит к усилению громкости самого тона.
Тон II акцентирован во втором межреберье левее грудины потому, что сюда проводятся звуки, создаваемые при смыкании трёх полулунных заслонок клапана лёгочного отверстия, а при митральном стенозе они смыкаются интенсивнее. Почему? Всё дело в том, что при митральном стенозе нарушается отток крови из малого круга кровообращения, поэтому создаётся состояние лёгочной гипертензии. Впротодиастолический периодбудет создаваться больший, чем в норме перепад давлений между правым желудочком и легочным стволом, кровь, устремляясь обратно в правый желудочек, с большей силой закрывает заслонки лёгочного клапана.
ТОМК формируется за счёт того, что створки митрального клапана открываются позже, чем в норме. На этом фоне удлиняется фаза изоволюметрического расслабленияжелудочков, напомним, что в ходе неё в норме происходит уменьшение давления в желудочках, значит, при её удлинении давление в левом желудочке упадет ниже нормы. При открытии митрального клапана кровь, за счёт колоссальной разности давлений будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро и, ударяясь о стенку левого желудочка, формировать тон I.
Ритм галопа впервые описан Образцовым в 1912 году – «крик сердца о помощи». Является признаком резкого понижения тонуса миокарда и резкого уменьшения сократительной способности миокарда желудочков. Назван так, потому что напоминает ритм скачущей лошади.
— ослабление I и II тона,
— появление патологических III или IV тона.
— протодиастолический ритм галопа – трехчленный ритм за счет появления III патологического тона,
— пресистолический – за счет появления IV патологического тона,
— мезодиастолический – когда дополнительный тон появляется в середине диастолы (при выраженной тахикардии III и IV тоны сливаются, в середине диастолы выслушивается суммационный тон).
67. Шумы сердца. Определение. Характеристика шумов сердца: отношение к фазам деятельности сердца, громкость, продолжительность. Механизм возникновения. Клиническое значение. Шумы сердца – это звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном течении крови.
По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы: систолические (выслушиваются в период систолы), диастолические (выслушиваются в период диастолы).
Шумы по форме бывают нарастающими(крещендо), и убывающими( диминуэндо).
Громкость шума следует оценивать по 6 балльной шкале.
1 балл — едва слышимый шум (при мах напряжении слуха),выслушиваемый не во всех положениях и временами исчезающий.
2 балла — более громкий шум, выслушиваемый постоянно сразу после прикладывания стетоскопа к грудной клетке.
3 балла — еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки.
4 балла — громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, ощущаемый также ладонью (в виде «кошачьего мурлыканья»), положенной на грудную клетку.
5 баллов — очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца,но и в любой точке грудной клетки ,его можно выслушать даже при неплотном прилегании стетоскопа к грудной стенке.
6 баллов — очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки,например с плеча ,или когда стетоскоп не касается грудной стенки.
По продолжительности — длинные, занимающие всю систолу (например систолический шум при митральной недостаточности) или диастолу (встречается шум занимающую всю диастолу при митральном стенозе) и короткие.
Механизм образования шума в сердце, необходимо представить себе процесс нарушения гемодинамики в сердце, который лежит в основе возникающих в нем звуковых явлений. В зависимости от механизма выделяют шумы: 1.изгнания 2. обратного тока. 3. наполнения.
это шумы, формирующиеся при выбросе крови в обычном направлении через суженное отверстие между полостями сердца ( предсердиями и желудочками) или между ними и крупными сосудами(аортой, легочной артерией). Они могут быть желудочковыми – при стенозе устья аорты и легочной артерии, предсердными – при сужении правого и левого предсердно-желудочковых отверстий. В последнем случае предсердные шумы изгнания формируются во второй половине диастолы при активном сокращении мышцы предсердий.
Шумы образуются при обратном токе крови из желудочков в предсердия, из аорты и легочной артерии в желудочки во время диастолы, а также при сбросе крови через межжелудочковую перегородку при врожденном дефекте в ней во время систолы. Они могут быть желудочковыми систолическими – при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов, дефекте межжелудочковой перегородки и желудочковыми диастолическими –при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии.
Шумы, возникающие при пассивном наполнении желудочков во время диастолы( в первой ее половине),когда мышца предсердий расслаблена. К ним относятся протомезодиастолические шумы при стенозе правого и левого предсердно-желудочковых отверстий.
Клиника: например митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия является препятствием для тока крови, и во время диастолы желудочков, когда они наполняются кровью из предсердий, и возникает диастолический шум. Например митральная недостаточность .При неполном прикрытии левого атриовентрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка и повышения в нем давления возникает обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Это сопровождается появлением систолического шума.
68. Характеристика шума при недостаточности митрального клапана. Изолированная недостаточность митрального клапана встречается редко, приблизительно у 2% больных с пороками сердца. Значительно чаще митральная недостаточность сочетается со стенозом митрального отверстия, а также с аортальными пороками. Различают недостаточность митрального клапана функциональ ную (относительную) и органическую. При функциональной митральной недостаточности неполное за мыкание митрального отверстия может явиться следствием: 1) расширения полости левого желудочка (\»митрализация\») при заболеваниях миокарда, ведущих к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца; 2) изменения тонуса папиллярных мышц и ускорения кровотока при вегетативных дистониях. Несмотря на то, что функциональная недостаточность митраль ного клапана не является пороком сердца в обычном смысле слова, гемодинамические нарушения имеют такой же характер, как при орга ническом пороке. Органическая митральная недостаточность — это следствие анатомического поражения самого клапана или сухожильных нитей, удерживающих клапан. Этиология. Причиной возникновения органической формы мит ральной недостаточности в 75% всех случаев этого порока является ревматизм, значительно реже — атеросклероз и затяжной септический эндокардит. Как казуистика митральная недостаточность может быть травматического происхождения. Патогенез и изменения гемодинамики. Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови из же лудочка в предсердие во время систолы желудочков. Величина обрат ного тока крови (регургитация) определяет тяжесть митральной недо статочности. Вследствие обратного заброса крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме, количество крови. Избыточное количество крови, слагающееся из регургитационного и нормально поступающего из малого круга в левое предсердие, растягивает его стенки и вызывает гипертрофию. При ослаблении левого предсердия под влиянием мощных толч ков регургитационной волны предсердие теряет свой тонус и дилатируется. Давление в полости левого предсердия повышается и далее ретроградно передается на легочные вены. Возникает пассивная (ве нозная) легочная гипертензия, при которой значительного подъема давления в легочной артерии не наступает и соответственно не дос тигает высоких степеней гипертрофия и дилатация правого желудоч ка, а так как в левый желудочек кровь поступает в большем объеме, то он тоже вначале гипертрофируется, а затем и дилатируется. В тер минальной стадии вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка, увеличения застойных явлений в малом круге кро вообращения наступает декомпенсация и правого желудочка с разви тием застойных явлений в большом круге кровообращения.
69. Характеристика шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). Аускультативная и звуковая симптоматика при митральном стенозе разработана хорошо. Наибольший интерес представляет научный анализ звуковой симптоматики при митральном стенозе. В этой области накоплены новые материалы, и мы постараемся их осветить. Аускультативная симптоматика при митральном стенозе общеизвестна: 1) диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой; 2) хлопающий первый тон; 3) акцент и раздвоение II тона над легочной артерией; 4) раздвоение II тона над верхушкой (рис. 64). В целом получается сочетание звуковых явлений, характерное для митрального стеноза («рррфут-та-та» по Г. Ф. Лангу), обозначаемое некоторыми как «мелодия митрального стеноза». Из аускультативных данных больше всего обращает на себя внимание диастолический шум, выслушиваемый на верхушке в небольшой области (диаметр ареала не более 10—12 см). Он объясняется тем, что во время диастолы кровь протекает из левого предсердия через суженное отверстие в левый желудочек. Этот диастолический шум довольно трудно воспроизвести. В схематическом буквенном изображении, даваемом различными клиницистами («рррфут-та-та»; «шшта-та-та»; «спать-пора» и т. п.), мы не видим, собственно, отражения диастолического (мезодиастолического) шума, а это было бы очень важно. Ведь он очень отличается от диастолического шума недостаточности клапанов аорты и не только потому, что последний имеет характер diminuendo, а митральный диастолический шум — crescendo. Следует отметить, что сам по себе «диастолический компонент» шума митрального стеноза не имеет характера crescendo, последний феномен получает развитие в пресистолическую фазу. Основная особенность диастолического шума митрального стеноза заключается в его «тембре»: аортальный диастолический шум, если даже он слышен на верхушке, можно легко идентифицировать по его «тембру». Это своеобразный мягкий, спадающий шум с преобладанием высокочастотных звуков типа «пххх», «пффф» или реже «пшш». Диастолический же шум митрального стеноза характеризуется преобладанием низких частот—шум на «ыы».
70. Характеристика шума при аортальной недостаточности. Аортальная недостаточность Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что в период диастолы укороченные аортальные створки не прикрывают полностью аортальное отверстие. И как только давление в аорте превысит давление в левом желудочке, т.е. начнется фаза изометрического расслабления желудочков, начинается регургитация (обратный ток) крови из аорты в левый желудочек. А так как полуприкрытое аортальное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Так же, как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности шум возникает при объеме регургитации более 50 мл. По фазовой принадлежности шум диастолический. Место образования шума – левый желудочек. Эпицентр – точка Боткина-Эрба, т.е. практически место истинной проекции аортального клапана на переднюю грудную стенку. Неплохо шум выслушивается также в «классической» точке аускультации аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины, а при сифилитическом и атеросклеротическом генезе порока нередко эта точка является эпицентром. Последнее, по-видимому, обусловлено лучшим проведением шума в эту область вследствие значительного уплотнения стенок аорты. В другие точки этот шум не проводится, иногда незначительно – на сонные и подключичные артерии (при их уплотнении). По тембру этот шум чаще мягкий, дующий, очень музыкальный. При сифилисе и атеросклерозе может быть грубый, скребущий. Продолжительность шума зависит от степени регургитации. Акустические особенности шума: Шум начинается одновременно со ?? тоном (там-тахх) (т.е. он является протодиастолическим), т.к. и регургитация, и закрытие аортальных створок начинаются в тот момент, когда давление в аорте превысит давление в левом желудочке. Данный шум принято называть протодиастолическим, независимо от того, какую часть диастолы он занимает (треть, половину или всю диастолу), чтобы подчеркнуть его связь со ?? тоном. Как вы помните, ?? тон при аортальной недостаточности ослаблен на аорте и в точке Боткина-Эрба. Лучше шум выслушивается в вертикальном положении больного. В начальной стадии порока для выявления протодиастолического шума можно использовать специальные приемы (коленно-локтевое положение больного или положение сидя с наклоном вперед с обязательной задержкой дыхания на выдохе). Интенсивность шума прямо связана с выраженностью порока, однако шум может ослабевать при тахикардии, тахисистолической форме мерцания предсердий, сердечной недостаточности, коллапсе, сгущении крови, в горизонтальном положении больного. Усиливается шум при анемии, брадикардии, физической нагрузке, на фоне гипертонического криза. Графически шум убывающий, т.к. по мере падения давления в аорте и замедления кровотока регургитация уменьшается.
71. Характеристика шума при недостаточности трехстворчатого клапана. Симптом Риверо Карвалло (механизм образования). Недостаточность трехстворчатого клапана: систолический шум над мечевидным отростком грудины (справа и слева от него), усиливающийся на вдохе (симптом Риверо—карвалло). Риверо-Корвальо симптом (J. Rivero-Corvallo; син. Корвальо симптом) физиологический феномен: усиление аускультативных явлений, связанных с деятельностью правых отделов сердца, при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха; способствует выявлению пороков трехстворчатого клапана. Границы сердечной тупости расширены вправо за счет увеличения правого желудочка и предсердия. I тон сердца из-за отсутствия периода замкнутых клапанов приглушен, II тон над легочной артерией не бывает усиленным, нередко он приглушен. Над нижней частью грудины и мечевидным отростком выслушивается и регистрируется на ФКГ систолический шум чаще дующего характера. Шум может быть грубым, протяжным и резким или, напротив, приглушенным, мягким, шуршащим. Обычно он заполняет всю систолу и чаще к концу ее ослабевает. Может распространяться в правую подмышечную область, надчревную область, вдоль правого края грудины, а также в области верхушки сердца. Как правило, усиливается при глубоком вдохе и ослабевает при выдохе, вплоть до полного исчезновения (симптом Ривера — Карвалло).
http://studfiles.net/preview/6024586/page:25/
Митральный стеноз аускультация
Аускультативная картина митрального стеноза. Шум Флинта. Шум Грэхема-Стилла.
Аускультативно для митрального стеноза свойственны:
1. Рукоплещущий (звук литавр) первый тон у вершины сердца.
Появление ненормально громкого первого тона растолковывали по-различному. Кое-какие авторы предполагают недостаточное наполнение левого желудочка. За такое объяснение говорит то, что громкого первого тона не выслушивается, в случае если нет недостаточного наполнения левого желудочка, к примеру, при одновременной аортальной недостаточности. Значительно возможнее, но, что обстоятельство в особенном положении митрального клапана при митральном стенозе, благодаря чего он при напряжении звучно рукоплещет наподобие корабельного паруса, в то время, когда он неожиданно расправляется от порыва ветра. Тут в действии, следовательно, тот же самый механизм, как и при пушечном залпе, в случае если между сокращением предсердий и желудочков имеется маленький промежуток времени (систола желудочка при расслабленных митральных клапанах). Первый тон делается тише либо кроме того совсем исчезает при митральном стенозе, в случае если удлиняется атрио-вентрикулярное проведение. Растолковать данный факт с позиции теории наполнения было бы кроме этого нереально.
Усиленный первый тон видится кроме этого и без наличия митрального стеноза при вегетативном неврозе, тиреотоксикозе, преждевременном появлении экстрасистол, а также в некоторых случаях энергетически-динамической сердечной недостаточности.
2. Пресистолический нарастающий (crescendo) шум. начинающийся в конце диастолы, неспешно после этого усиливающийся и достигающий максимума на данный момент же перед самым первым тоном. Данный пресистолический шум довольно часто отсутствует в весьма легких случаях митрального стеноза и исчезает кроме этого, в случае если декомпенсация переходит определенную степень.
Так как нарастающий шум вызывается сильным сокращением предсердия, то он отсутствует, кроме терминальных стадий болезни с очень сильно растянутым и исходя из этого уже более неспособным к сильному сокращению предсердием, кроме этого в любых ситуациях мерцания предсердий.
При аортальной недостаточности может выслушиваться пресистолический шум того же в общем характера, что и при митральном стенозе, именуемый шумом Флинта. Данный шум Флинта обусловлен оттекающей в диастоле обратно из аорты кровью, проходящей через функционально деланное выводы митральное отверстие. В одном из наших случаев (48-летняя дама) шум Флинта был ошибочно принят за шум органического происхождения (митральный стеноз) на том основании, что при громком диастолическом шуме у основания сердца и еле прощупываемом пульсе без всяких показателей pulsus celer аортальная недостаточность была исключена, и остановились на диагнозе относительной недостаточности легочной артерии (шум Грэхем Стилла). При вскрытии же отыскано резкое изменение клапанов аорты, которое наровне с недостаточностью привело и к большому стенозу. Но систолический шум над аортой был мало выражен.
3. Диастолический стенотический шум. который в большинстве случаев выслушивается лишь на определенном месте, никуда не распространяясь. Он похож на трение и этим легко отличается от мягких, льющих, скоблящих шумов другого происхождения. Из-за своего особенного характера диастолический митральный стенотический шум довольно часто не распознается как шум, а принимается за расщепленный тон, похожий время от времени на ритм галопа. Стенотический митральный шум начинается не на данный момент же по окончании второго тона, а неизменно по окончании маленькой паузы, что есть предстоящим дифференциальн о-д иагностическим показателем, отличающим диастолический стенотический шум от ди а сто л ичес к о г о аортального шума.
4. Тон открытия митрального клапана (через 0,06—0,12 секунды по окончании начала второго тона).
5. Выговор второго тона на легочной артерии. Данный показатель дела не решает, поскольку при отсутствии застоя в малом круге он ни при каких обстоятельствах не отмечается. Исходя из этого второй тон на легочной артерии не акцентуирован при начинающихся митральных стенозах и в поздних стаднях, в то время, когда застой в печени благодаря присоединившейся недостаточности трехстворчатого клапана достигает более сильной степени. Эта осложняющая недостаточность трехстворчатого клапана диагностируется не столько на основании присоединившегося свежего шума в четвертом межреберье справа от грудины, сколько исходя из положительного венного пульса на шее, разлитого печеночного пульса и резко увеличенного правого предсердия.
Второй тон на легочной артерии у молодых лиц практически в любое время усилен и опять-таки особенно существенно у лиц с повышенной реактивностью вегетативной нервной системы.
Не имеет громадного диагностического значения кроме этого раздвоение второго тона у основания сердца, что часто отмечается при митральном стенозе.
направляться отличать диастолические шумы при митральном стенозе от появляющихся время от времени в более поздних стадиях дующих шумов при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грэхем Стилла). Недостаточность клапанов легочной артерии появляется лишь при застое в малом круге. Следовательно, выговор второго тона на легочной артерии и расширение данной артерии бывают неизменно в один момент.
Недостаточность клапанов легочной артерии на почве эндокардита (главным образом по окончании пневмококкового сепсиса) отмечается весьма редко.
http://muzashtor.ru/medicine/mitralnyj-stenoz-auskultacija.html
Ритм галопа и ритм перепела: признаки патологических тонов, причины, диагностика, лечение
Испокон веков врач при обследовании больного человека полагается только лишь на свои руки и уши, ведь визуализирующие методы диагностики появились сравнительно недавно. И до сих пор одной из главнейших врачебных манипуляций является аускультация, или выслушивание с помощью специальной трубки звуков, создаваемых работой сердца. Такие звуки могут быть нормальными или патологическими, например, ритм галопа и ритм перепела. Для того, чтобы узнать, почему возникают подобные ритмы и какими заболеваниями они могут быть обусловлены, следует разобраться в образовании нормальных тонов сердца.
Сердечные тоны в норме
Сердце, как и любой другой орган, при работе создает определенные звуки. Это обусловлено тем, что в сердце постоянно движется кровь, проходящая через клапаны, а створки клапанов открываются и захлопываются, издавая звуковые колебания. Кроме этого, в момент растягивания сердечной мышцы предсердий и желудочков создается вибрация, которая наслаивается на звуки захлопывания клапанных створок.
В норме в точках проекции сердечных клапанов на переднюю грудную клетку (пятое межреберье слева, вторые межреберья справа и слева, четвертое межреберье слева) выслушиваются два сердечных тона — первый и второй. У астеничных худощавых людей, у детей и подростков могут быть выслушаны еще два тона — третий и четвертый, но их отсутствие не считается патологией.
Ранее считалось, что I тон образуется при захлопывании предсердно-желудочковых клапанов в тот момент, когда кровь поступает из предсердий в желудочки, а затем при открытии клапанов аорты и легочного ствола, когда кровь поступает из желудочков в аорту и в легочной ствол. То есть I тон характеризует наполнение желудочков кровью и изгнание ее далее в крупные артерии. Однако, с 2004 года (Е. Браунвальд) представления о характере происхождения I тона несколько изменились — теперь принято считать, что такой звук создает не захлопывание клапана, а удар крови о стенки желудочка, когда кровь сначала быстро наполняет желудочки, а затем резко прекращает свое движение. I тон является систолическим, так как он свидетельствует о систоле (сокращении) желудочков. II тон является диастолическим, так как обусловлен диастолой (расслаблением) желудочков.
II тон образуется через несколько сотых долей секунды после первого и образован он звуками, которые создаются закрытием створок клапанов аорты и легочного ствола, а также колебательными движениями стенок указанных артерий.
распределение тонов сердца в сердечном цикле
I тон в норме выслушивается в точке проекции митрального клапана (на верхушке сердца), а II — в точке проекции клапанов аорты и легочного ствола. По времени постоянная смена двух тонов сердца выглядит следующим образом: 0.11 секунд длится I тон, 0.2 секунды — пауза между I и II тонами, 0.07 секунда — II тон и 0.42 секунды — пауза между II и I тонами. Непрерывная совокупность сердечных тонов, называемая мелодией сердца, в буквенном обозначении в норме звучит так:
— там — та — там — та — там — та
— I тон — II тон — I тон — II тон — I тон — II тон
Не следует путать тоны сердца и шумы в сердце. Между двумя тонами существуют беззвучные паузы, во время которых осуществляется непосредственно ток крови, в норме происходящий по камерам сердца бесшумно. Однако, при пороках сердца или при другой патологии сердечных клапанов струя крови испытывает затруднения при изгнании из соответствующих пороку камер сердца, поэтому возникают звуковые феномены, именуемые шумами. Шумы могут выслушиваться в паузах между тонами, а могут наслаиваться на них.
Патологические расщепленные ритмы
Такими ритмами принято считать звуковые феномены, которые образуются при патологии самой сердечной мышцы или клапанных структур. При выслушивании сердца с подобной патологией определяется трехчленный ритм, при котором II тон кажется раздвоенным (расщепленным). Но на самом деле расщепленный звук является ни чем иным, как добавочным тоном. Чем конкретно обусловлен патологический тон, зависит от вида ритма. К расщепленным ритмам относятся ритм галопа и ритм перепела.
Видео: описание патологических дополнительных тонов при аускультации
Механизм формирования ритма галопа
Патологический трехчленный сердечный ритм, возникающий при тяжелых поражениях сердечной мышцы и почти всегда сопровождающийся тахикардией, носит название ритма галопа, так как по звуковым качествам напоминает быстрый бег лошади. Он может быть протодиастолическим («после» диастолы, сразу же после II тона) и пресистолическим («перед» систолой, через более длительный промежуток времени после II тона, сразу же перед I тоном). Но в любом случае, для ритма галопа характерно наличие патологического III и патологического IV тонов, обусловленных или выраженной сердечной недостаточностью с потерей мышечного тонуса левым желудочком, или гипертрофией левого желудочка, соответственно.
Протодиастолический ритм галопа чаще встречается при перегрузке левого желудочка объемом, как, например, при дилатационной кардиомиопатии, когда полость левого желудочка значительно увеличена и расширена.
Предсистолический подтип ритма галопа чаще встречается при гипертрофической кардиомиопатии, когда возникает перегрузка левого желудочка давлением.
Оба подтипа ритма галопа часто называют «криком сердца о помощи», или криком сердца о дигиталисе (группа сердечных препаратов, называемых сердечными гликозидами, получаемых из растения наперстянки и используемых при терапии сердечной недостаточности).
Мелодию сердца при ритме галопа можно буквенно обозначить, как:
— та — та — та — та — та — та — та
— I тон — II тон — III+IV тон — I тон — II тон — III+IV тон — I тон
Видео: звук ритма галопа
Механизм формирования ритма перепела
Кроме ритма галопа, трехчленностью также обладает ритм перепела. Данный ритм обусловлен кажущимся раздвоением II тона. На самом деле II тон не раздваивается, просто к нему присоединяется звук, называющийся «митральным щелчком». Возникновение такого добавочного тона обусловлено наличием спаек и комиссур между створками митрального клапана, поэтому при открытии клапана возникает характерный щелкающий звук. Ритм перепела наиболее отчетливо выслушивается в точке проекции митрального клапана (в пятом межреберье под соском). Добавочный тон начинается в диастолу и его можно услышать сразу после II тона. По-другому он называется ТОМК, или тоном открытия митрального клапана.
ритм перепела на ФКГ
Вместе с дополнительным тоном, при сужении митрального клапанного кольца более интенсивными становятся и первые два тона. Так, I тон усиливается за счет того, что левый желудочек вибрирует сильнее в силу меньшего потока крови в него, чем в норме. То есть мышца создает более сильный звук. II тон усиливается за счет звука открытия клапанов легочной артерии. Это обусловлено тем, что при митральном стенозе кровь не полностью поступает в желудочек, соответственно, в левом предсердии объем крови больше, чем в норме, а в приносящих в левое предсердие кровь легочных венах нарастает давление — формируется легочная гипертензия. В условиях легочной гипертензии клапаны легочного ствола, наоборот, выносящие кровь из правого желудочка в артерии легких, захлопываются громче, чем обычно — II тон усиливается.
Буквенное обозначение мелодии сердца при ритме перепела:
— спать — по — ра — спать — по — ра
— I тон — II тон — доп. тон — I тон — II тон — доп. тон
Видео: звук ритма перепела
При каких заболеваниях встречаются патологические ритмы сердца?
Исходя из вышесказанного, при аускультации сердца врач может заподозрить наличие той или иной патологии сердца у пациента.
1. Ритм галопа, как правило, может быть обусловлен:
- острым инфарктом миокарда,
- острым миокардитом (воспалением сердечной мышцы),
- гипертрофией левого желудочка (при артериальной гипертонии, стенозе устья аорты ревматического или атеросклеротического генеза),
- дилатационной кардиомиопатией (при ишемической болезни сердца),
- острой левожелудочковой недостаточностью,
- хронической левожелудочковой недостаточностью вследствие постинфарктного или постмиокардитического генеза.
2. Ритм перепела обусловлен стенозом левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральным стенозом). Эта патология является приобретенным пороком сердца, развивающимся вследствие перенесенной острой ревматической лихорадки, скарлатины, ангины или хронического тонзиллита.
Какое обследование в дальнейшем необходимо?
В том случае, если врачу при осмотре удалось выслушать ритм галопа или ритм перепела, он должен направить пациента на дообследование. В первую очередь необходимо проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Любое из перечисленных заболеваний можно выявить при выполнении данных методов (инфаркт — на ЭКГ, гипертрофия или дилатация сердца — на рентгенограмме и т. д.).
Для уточнения характера патологических тонов в сердце используется фонокардиография (ФКГ) — исследование, при котором с помощью микрофона усиливаются звуки тонов, а затем преобразуются в графическое изображение при помощи писчего устройства. ФКГ интерпретируется специалистом и помогает достоверно выяснить, чем обусловлены патологические звуковые феномены. Часто ФКГ проводится детям при подозрении на порок сердца.
Однако, полный клинический диагноз может быть установлен только после проведения визуализирующих методов диагностики — УЗИ (эхокардиоскопии) или КТ (МРТ, МСКТ) сердца. Данные методы позволяют с большой точностью установить тип порока, наличие кардиомиопатии или поствоспалительного рубца, а также локализацию патологических изменений.
Нужно ли лечить патологические ритмы?
Терапия при наличии патологических ритмов у больного необходима только после тщательного обследования и установки точного диагноза. Тип лечебного учреждения, где будет осуществляться лечение, зависит от основного заболевания. Так, например, гипертония, приведшая к гипертрофии левого желудочка, может динамически наблюдаться в условиях поликлиники, а более тяжелая патология (инфаркт, миокардит, тяжелая сердечная недостаточность) обязательно должны лечиться в условиях стационара. Митральный стеноз при впервые установленном диагнозе также требует дообследования и подбора терапии в стационаре, где будет определена необходимость хирургической коррекции порока.
В заключение следует отметить, что выслушивание патологических ритмов является высшим мастерством врача, которое приходит с опытом и требует постоянной практики. Поэтому врач, специализирующийся по терапии или кардиологии, при осмотре пациента должен уделять особое внимание аускультации грудной клетки.
Загрузка...
