Аортальная недостаточность – этиология, признаки, степени выраженности, терапия

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность – патология створки клапана аорты. Последствие – нарушение тока крови. При этом повышается давление. Данный процесс происходит в полости желудка.

Данный патологический процесс – редкое явление. Является приобретенной патологией. При этом возникают следующие явления:

• повреждение клапана сердца;
• стеноз аорты;
• признаки недостаточности

Чаще болезнь встречается у мужчин. Это самостоятельный вариант патологии, хотя клиника выраженная.

Этиология аортальной недостаточности

Данная патология имеет различные провоцирующие факторы. Причины врожденного типа патологии следующие:

• признаки эктазии;
• синдром Марфана;
• признаки муковисцидоза;
• остеопороз наследственного типа;
• патология Эрдгейма

Образуются следующие створки:

• одна створка;
• две створки;
• четыре створки

Изменяется динамика сердца. Аномалия способствует следующим процессам:

• створки пролабируются;
• створки смыкаются

Приобретенного типа этиология следующая:

• инфекции;
• бактерии;
• дефицит иммунитета;
• ревматизм

Ревматизм – деформация створок. Чаще поражению поддается митральный клапан. Следствие – поражения клапана сердца. Дополнительные причины:

• сифилис;
• воспаление внутренней оболочки сердца

Инфекции способствуют следующим процессам:

• измененная форма створок;
• измененная толщина створок;
• изменение целостности створок

Также возникают эрозии, перфорации. Повышенное артериальное давление способствует развитию аортальной недостаточности умеренного типа. Особенное неблагоприятный признак – расширенное кольцо клапана аорты.

Признаки аортальной недостаточности

Клиника может быть выражена слабо. При этом больной не обращается за помощью. И отсутствие симптомов может продолжаться длительно. Аневризма аорты способствует развитию острых признаков болезни.

Клинические признаки следующие:

• пульсация в голове;
• пульсация шеи;
• тахикардия;
• усиленный ритм сердца

Признаки мозговых нарушений:

• наличие головокружения;
• нарушение зрения;
• шумы;
• потеря сознания;

Слабо выраженная аортальная недостаточность имеет следующие признаки:

• недостаточность сердечная;
• стенокардия;
• аритмия;
• нарушение дыхания

В начальный период признаки длятся недолго. Провоцирующие факторы развития данных признаков:

• активность физическая;
• психические нагрузки

Прогноз ухудшается при наличии недостаточности сердца. Признаки острого течения болезни:

• молниеносное течение болезни;
• недостаточность левого желудочка;
• нарушение дыхания

При отеке легких давление снижается. Требуется проведение реанимационных мер.

Степени выраженности аортальной недостаточности

Клиника развивается постепенно. Нарушения касаются сердечной патологии. Требуется коррекция порока сердца.

Методы диагностики следующие:

• клиническая картина;
• инструментальные обследования

Определяют следующие степени тяжести:

• раннее проявление болезни;
• нарушения гемодинамики;
• регистрирование объема крови

Только первая степень болезни не требуется операции. Вторая степень патологии является следствием:

• напряжения физического;
• напряжения эмоционального

При исследованиях сердца обнаруживается гипертрофия. Признаки третьей степени следующие:

• понижение трудоспособности;
• боль;
• измененное давление

Ишемия может сочетаться с данным заболеванием. Признаки четвертой степени болезни:

• недостаточность митральная;
• выраженная симптоматика

перейти наверх

Терапия аортальной недостаточности

Целевая направленность терапии:

• целесообразность;
• преемственный метод лечения

Важные методы лечения:

• улучшение условий труда;
• коррекция режима отдыха

Медикаментозная терапия следующая:

• мочегонные средства;
• гликозиды сердечные;
• ингибиторы

Метод лечения основной – операция по коррекции порока. Показания для операции:

• недостаточность левого желудочка;
• наличие регургитации;
• расширенный левый желудочек

Важно провести хирургический метод лечения. Методы операции при патологии соединительной ткани:

• резекция биологического материала;
• замена материала

Также применяют пластику. При этом сохраняют структуру клапана. Смертельный исход наблюдается редко. Осложнения при недостаточном лечении:

• недостаточность аорты;
• воспаление;
• ишемия

Специалисты, занимающиеся данным заболеванием:

http://bolit.info/aortalnaya-nedostatochnost.html

Аортальная недостаточность — причины, степени, симптомы, лечение, прогноз и профилактика

Что такое аортальная недостаточность

Неправильно функционирующий аортальный клапан становится причиной того, что левый желудочек испытывает повышенную нагрузку, так как объем крови превышает норму. Из-за этого сердце гипертрофируется, отчего начинает хуже функционировать.
Заболевание сопровождается головокружением, обмороками, болью в грудной клетке, одышкой, частым и неритмичным сердцебиением. Для лечения аортальной недостаточности применяются консервативные методы; при тяжелом течении показана пластика или протезирование аортального клапана.
Недостаточность аортального клапана чаще диагностируется у мужчин. В зависимости от факторов возникновения, это расстройство становится первичным и вторичным. Факторами развития становятся врождённые патологии или перенесённые заболевания. Аортальная недостаточность у 80% больных ревматической этиологии.

Причины аортальной недостаточности

Нарушения в строении клапана

Патологии в строении корня аорты

• увеличение и растяжение аорты из-за возрастных изменений;
• систематически повышающееся артериальное давление;
• расслоение стенок аорты;
• ревматические заболевания, деформирующие соединительную ткань;
• патологии сердца;
• использование препаратов, подавляющих тягу к еде.

Наследственные заболевания, поражающие соединительную ткань

• синдром Марфана;
• аортоаннулярная эктазия;
• синдром Элерса-Данлоса;
• болезнь Эрдгейма;
• врожденный остеопороз.

Степени аортальной недостаточности

1 степень — начальная

Объем регургитационной крови не превышает 15% объема выброса из желудочка во время первого сокращения. Начальная аортальная недостаточность не провоцирует симптомов, определяется незначительное увеличение плотности стенок желудочка и клапана. Заболевание диагностируют при проведении эхографии.
Аортальная недостаточность 1 степени опасна тем, что если вовремя не предотвратить развитие болезни, заболевание прогрессирует до последней стадии, при которой начинаются необратимые процессы.

2 степень — скрытая аортальная недостаточность

Объем регургитации достигает 30%. У большинства пациентов не отмечается признаков нарушения работы сердца, однако при проведении эхографии обнаруживается гипертрофия левого желудочка. При врожденном пороке обнаруживается аортальный клапан с неправильным количеством створок. Величина выброса определяется при проведении зондирования полостей сердца. Иногда у больных 2 степенью недостаточности клапана аорты определяется повышенная утомляемость и одышка при физических нагрузках.

3 степень — относительная аортальная недостаточность

В левый желудочек забрасывается 50% крови, которая поступает в аорту. Люди чувствуют болезненность в области грудной клетки. При электро-, эхоркардиографии обнаруживается значительное утолщение левого желудочка. При проведении рентгенографии грудной клетки определяются признаки застоя венозной крови в легких.

4 степень — декомпенсация

Свыше половины объема крови возвращается обратно в желудочек. Характерно выражение одышки, острой левожелудочковой недостаточности, отёчность лёгких, увеличение размеров печени, а также присоединение митральной недостаточности. Пациенту необходима срочная госпитализация.

5 степень — предсмертная

Сердечная недостаточность прогрессирует, происходит застой крови и дистрофические процессы в органах. Результатом этой степени становится смерть человека.

Симптомы аортальной недостаточности

Первыми симптомами становятся следующие:

• ощущение усиленных сокращений сердца в грудной клетке;
• ощущение пульса в голове, конечностях, вдоль позвоночника, как правило, лежа на левом боку.

В последующем присоединяются и другие симптомы:

• стенокардия;
• перебои в работе сердца;
• головокружение при перемене положения тела;
• обмороки.

В зависимости от стадии аортальной недостаточности возможны следующие симптомы:

• утомляемость;
• одышка при физических нагрузках;
• учащенное сердцебиение;
• слабость;
• боли в сердце;
• бледность кожных покровов;
• нервный тик;
• сердечная астма;
• потливость.

К каким врачам обращаться при аортальной недостаточности

Лечение аортальной недостаточности

Тактика лечения заболевания напрямую зависит от стадии. При 1 и 2 стадии аортальной недостаточности, необходимости в лечении нет: пациенту следует регулярно консультироваться у кардиолога. При лечении аортальной недостаточности применяются медикаментозные и хирургические методы.

Медикаментозное лечение

Умеренная аортальная недостаточность требует медикаментозной коррекции — назначения следующих групп препаратов:
Для предупреждения резкого снижения артериального давления при острой аортальной недостаточности, указанные препараты применяются в сочетании с допамином.

Хирургическое лечение

Если заболевание представляет угрозу развития осложнений, решение принимается в пользу кардиохирургической операции — протезирования клапана аорты с заменой механическим или биологическим имплантом. Операция обеспечивает 10-летнюю выживаемость у 75% пациентов с недостаточностью аортального клапана.
Протезирование клапана — открытая кардиохирургическая операция, которая длится минимум 2 часа. Замена аортального клапана происходит под постоянным контролем: чреспищеводная эхокардиография и кардиомониторинг. В первый год после операции высок риск осложнений, поэтому пациентам, перенесшим протезирование, назначается прием антикоагулянтов.

Осложнения аортальной недостаточности

Осложнения, которые возникают при аортальной недостаточности, если лечение не было результативным:

• острый инфаркт миокарда;
• недостаточность митрального клапана;
• вторичный инфекционный эндокардит;
• аритмия.

Выраженная дилатация левого желудочка, как правило, приводит к эпизодическим отекам легких, сердечной недостаточности и внезапному летальному исходу. Проявившаяся стенокардия приводит к смерти пациента в промежутке до 4 лет, а сердечная недостаточность убивает за 2 года, если вовремя не провести лечение хирургическим методом. Аортальная недостаточность в острой форме ведет к сильной недостаточности левого желудочка и, как следствие, ранней смерти.

Диагностика аортальной недостаточности

Дополнительно проводятся следующие диагностические мероприятия:
Кроме того, пациенту требуется сдать анализы крови и мочи для определения наличия сопутствующих заболеваний.

Классификация аортальной недостаточности

• врождённая: передаётся от родителей к ребёнку, формируется у плода;
• приобретённая – формируется при воздействии заболеваний.

Факторы развития

Прогноз при аортальной недостаточности

На начальных стадиях прогноз в отсутствие дисфункции и дилатации левого желудочка, как правило, благоприятный. После того как появляются жалобы, состояние быстро ухудшается. В течение 3 лет после постановки диагноза жалобы появляются у 10% больных, в течение 5 лет — у 19%, в течение 7 лет— у 25%.
При легкой и умеренной аортальной недостаточности десятилетняя выживаемость составляет 85—95%. При среднетяжелой аортальной недостаточности пятилетняя выживаемость при медикаментозном лечении составляет 75%, десятилетняя — 50%.
Стремительное развитие сердечной недостаточности происходит при выраженной недостаточности аортального клапана. Без хирургического лечения больные, как правило, умирают в течение 4 лет после появления стенокардии и в течение 2 лет после развития сердечной недостаточности.
Но если недостаточность аортального клапана будет излечена протезированием, прогноз жизни улучшится, но только при условии соблюдения рекомендаций кардиохирурга по ограничению риска послеоперационных осложнений.

Профилактика аортальной недостаточности

Первичная профилактика аортальной недостаточности включает в себя следующие меры:

• закаливание;
• прохождение осмотра у кардиолога 1 раз в год;
• обращение к врачу при появлении болей в сердце;
• здоровый образ жизни;
• правильное питание.

Кроме того, профилактикой становится предупреждение и лечение заболеваний, при которых возникает аортальная недостаточность:

• сифилис;
• атеросклероз;
• красная волчанка;
• ревматоидный артрит;
• ревматизм.

Меры вторичной профилактики:

Вопросы и ответы по теме \»Аортальная недостаточность\»

Вопрос: После замены клапана аортального и пластики аорты через 2 года сильная одышка Почему? Давление в норме.
Ответ: Причин может быть много, вам необходимо пройти обследование.
Вопрос: У меня биологический аортальный клапан был поставлен 3,5 года назад. 8 месяцев назад сделала последнюю ЭХОграмму в которой выявилась регургитация 3-4 степени. Можно ли её вылечить медпрепаратами? Мне 65 лет.
Ответ: Это зависит от многих факторов, поэтому решающее значение имеет мнение лечащего врача.
Вопрос: Добрый день (или вечер). Может ли причиной аортальной недостаточности при УЗИ быть дисфункция вегетативной нервной системы с эпизодами параксизмальной тревоги? Большое спасибо.
Ответ: Здравствуйте. Нет, скорее общие причины и того и у другого.
Вопрос: Здравствуйте. Аортальная регургитация 2 степени при ФБ 83%. УЗИ пятилетней давности. Еще ранее УЗИ показывало умеренную дилатацию л.ж. при ФБ 59%. Мне 60 лет. В молодости бегал длинные дистанции. Говорят, что это тоже может быть причиной \»неполадок\» с л. ж. в дальнейшем. Какой может быть прогноз? В настоящее время практически всегда высокое \»нижнее\» давление (более 90) при практически нормальным \»верхним\» давлением. Пройти повторное УЗИ проблематично (идет война, Донбасс, Дебальцево). Спасибо.
Ответ: Здравствуйте. На начальных стадиях прогноз, как правило, благоприятный. После того как появляются жалобы, состояние быстро ухудшается, поэтому необходимо наблюдаться у кардиолога.
Вопрос: Здравствуйте. Женщина, 41 год. Недостаточность аортального клапана лёгкой степени с регургитацией 1-2 степени. Митральная,трикуспидальная и лёгочная регургитация 1 степени. Полости сердца не дилатированы.Зон нарушения локальной сократимости миокарда не лоцировано.По профилю движения МЖП нельзя исключить нарушение проводимости по ножкам пучка Гиса. Систолическая функция левого желудочка не изменена. Диастолическая функция левого желудочка изменена по псевдонормальному типу. Вот такое вот заключение. Скажите, пожалуйста, какой прогноз в моей ситуации и лечится ли весь этот ужас?
Ответ: Здравствуйте. При диагностировании заболевания на начальных стадиях лечить его проще, а прогноз — лучше.
Вопрос: Может ли аортальная регургитация длиться 20-30 лет и более. Влияет ли регургитация на показатели давления и разницу между диастолическим и систолическим давлением (например, 130 на 115).
Ответ: Здравствуйте. Прогноз для жизни пациента зависит от основного заболевания, степени регургитации, формы. Ранний показатель смертности типичен для острого развития патологии. При хронической форме 75% пациентов живут более 5 лет, а половина — 10 и дольше. При аортальной недостаточности снижается диастолическое артериальное давление.
Вопрос: Здравствуйте. Мужчина 54 года. Двухстворчатый аортальный клапан. Незначительный стеноз АК. Аортальная регургитация 3 ст. Дилатация левого желудочка. Гипертрофия стенок левого желудочка. Обязательно ли делать операцию по замене клапана? Если не делать, какие последствия?
Ответ: Здравствуйте. Протезирование аортального клапана показано при снижении толерантности к физической нагрузке и первых проявлениях сердечной недостаточности. Возможные осложнения здесь.
Вопрос: Здравствуйте. Мужчина 21 год. Врожденный порок двухстворчатый аортальный клапан. Створки очагово уплотнены. Регургитация 2 ст центральная. Аортальная недостаточность 2 степени. Диагноз поставлен впервые. Возможна ли пластика клапана? Делать ли операцию или ждать 3-4 степень?
Ответ: Здравствуйте. Как правило, при 1-2 степени операция не проводится. Пластика аортального клапана показана при тяжелой аортальной недостаточности, которая определяется выраженностью симптомов и динамикой прогрессирования заболевания.
Вопрос: Здравствуйте. Ребенок 15 лет! Диагноз аортальная недостаточность 1 степени. Возможна ли профессиональная спортивная карьера?
Ответ: Здравствуйте. Как правило, при 1 степени аортальной недостаточности не рекомендуются чрезмерные физические нагрузки, только умеренные. Следуйте рекомендациям лечащего врача.
Вопрос: Здравствуйте. При недостаточности аортального клапана делают операцию по вставлению искусственного клапана. Если недостаточность аорты 1 степени, делать операцию или ждать до 4 степени? Делать ли операцию до рождения ребенка или сначала родить? Как поддержать сердце во время родов? Женщина, 38 лет. Также присутствует гипертрофия левого желудочка. Лекарства, кроме трав и калины, не подходят, так как вызывают мигрень.
Ответ: Здравствуйте. При 1 степени аортальной недостаточности не оперируют. Первая степень не обязательно будет прогрессировать. Сердце во время родов поддерживать не надо, если здоровое. Если нездоровое и это диагностировано — обсудите с кардиологом.
Вопрос: Здравствуйте. 31 год. Недавно делал УЗИ сердца, поставили диагноз: недостаточность аортального клапана, ПМК с регургитацией 1 степени. Служу в армии на лётной должности. Скажите, с таким диагнозом годен к лётной работе?
Ответ: Здравствуйте. ПМК 1 степени это норма. Что касается аортальной недостаточности — смотрят выраженность по протоколу ЭхоКГ. Думаю, что проблем не будет.

http://www.diagnos-online.ru/zabol/zabol-428.html

Что такое недостаточность аортального клапана?

Дата публикации статьи: 21.09.2018
Дата обновления статьи: 9.10.2018
Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог
Недостаточность аортального клапана, или как ее еще называют, аортальная недостаточность – это порок сердца, при котором стенки полулунных клапанов смыкаются не полностью, поэтому часть крови возвращается из устья аорты обратно в левый желудочек.
Изолированно аортальная недостаточность встречается довольно редко, в 4% случаев, а в сочетании с другими пороками – ее распространенность увеличивается до 10%. Чаще всего наблюдается комбинация со стенозом устья аорты (55-60%).

Причины развития

Этиология аортальной недостаточности довольно разнообразна. Выделяют приобретенные и наследственные причины.
Врожденные дефекты представлены:

• Нарушениями структуры заслонки, при которых клапан перестает быть двухстворчатым, а количество створок изменяется в большую или меньшую сторону. Обычно в диапазоне от одной до четырех.
• Синдромом Марфана, который вызывает дегенерацию всей соединительной ткани, в том числе и клапана аорты. Кроме сердца, патология затрагивает глаза и суставы, что характерно для триады Марфана.
• Угнетением синтеза белка, последствием чего является недостаток коллагена и эластина, что делает стенки клапана тонкими и легко растяжимыми.

Список приобретенных этиологических факторов включает:

• Инфекции, которые вызывают воспаление в створках клапана (сифилис, стрептококковая и стафилококковая инфекция). Они образуют своеобразные бородавки на стенках аортальной заслонки.
• Возможно распространение атеросклероза аорты на стенки клапана и дальнейшее прогрессирование бляшки.
• Тяжелые травмы, приводящие к разрыву створок. При этом возможен переход сразу в острую стадию.
• Повышенное АД и компенсаторная гипертрофия левого желудочка приводят к тому, что клапан становится слишком мал для выполнения своих функций. Это называется относительной недостаточностью. Потому что размеры клапана в норме, но в условиях увеличения желудочка недостаточны.
• Системные заболевания соединительной ткани. В результате аутоиммунных процессов ткань клапана воспринимается как чужеродная и разрушается собственными лейкоцитами. (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

Лечащему врачу важно установить происхождение порока для назначения правильного лечения.
Ревматическая этиология чаще всего подтверждается данными анамнеза, ревматическим поражением других органов, специфическим изменением крови.
Инфекционная природа доказывается посевами крови и иммунологическими исследованиями.
Недостаточность сифилитического происхождения обнаруживается с помощью серологических проб или других проявлений сифилиса. Также присутствуют рентгенологические признаки расширения аорты.
Поражение аортальной заслонки может быть единственным проявлением синдрома Марфана, поэтому установление этой этиологии достаточно затруднено.

Изменение гемодинамики

Изменения гемодинамики являются основным звеном в патогенезе заболевания. Они во многом зависят от количества крови, которая возвращается из устья аорты обратно в левый желудочек. То есть левый желудочек наполняется из двух источников, из левого предсердия и из аорты. Это приводит к увеличению объема его камеры.
Количество крови, которое желудочек должен изгнать – повышается. Выполняя лишнюю работу, левый желудочек увеличивает свою массу – происходит гипертрофия миокарда.
В конце концов дилатация левого желудочка приводит к увеличению фиброзного кольца левого атриовентрикулярного клапана и наступает его относительная недостаточность. Это так называемая митрализация порока.
При декомпенсации процесса начинается застой в малом кругу кровообращения. Увеличивается давление в системе легочной артерии. Это приводит к гипертрофии правого желудочка и серьезным последствиям от одышки до отека легких.

Классификация по степеням

Всего выделяют пять степеней недостаточности:

• На первой стадии объем возврата незначительный и составляет менее 15 процентов от сердечного выброса. Выявить её возможно аускультативно по наличию диастолических шумов.
• Вторая стадия характеризуется увеличением регургитации до 30 процентов. Больной ограничивает физическую нагрузку, в связи с ухудшением состояния. При проведении электрокардиографии выявляются признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка.
• В третью стадию аортальный кровоток снижается в два раза и начинаются яркие клинические проявления.
• При четвертой стадии более половины крови не идет в системный кровоток. Начинается голодание внутренних органов. В патологический процесс включается также правый желудочек и малый круг кровообращения. Одышка возникает даже в состоянии покоя.
• В пятой терминальной стадии из-за невозможности обеспечения питательными веществами внутренних органов, запускается каскад необратимых реакций, которые приводят к смерти.

Симптоматика заболеваний развивается ступенчато.
Интенсивность ее проявления тоже разделяют на пять стадий:

При неэффективности терапии могут формироваться следующие осложнения:

• Инфаркт сердечной мышцы.
• Изменения структуры митрального клапана.
• Нарушения ритма.

Методы диагностики

При визуальном осмотре пациента выявляется бледность кожных покровов или акроцианоз. Становится заметен верхушечный толчок (пульсация передней стенки грудной клетки), который смещается влево и вниз.
Аускультативно определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины. Помимо этого, аускультация дает данные об ослаблении тонов сердца.
Также наблюдается множество симптомов при обследовании периферических сосудов:

http://infoserdce.com/sosudi/aortalnaya-nedostatochnost/

Аортальная недостаточность

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность) — патологическое состояние, при котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты, и вследствие этого происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек (так называемая аортальная регургитация). При данном пороке имеется дефект створок клапана в виде их укорочения и сморщивания, что иногда сочетается с перфорацией створок. Поражение клапана может сочетаться с поражением корня аорты и расширением клапанного кольца, что усугубляет аортальную регургитацию. Встречается также неполное смыкание клапана (при анатомической целостности) вследствие резкого расширения аортального клапанного кольца (атеросклероз аорты, стойкая высокая АГ, воспалительные изменения аорты).
Недостаточность клапана аорты может быть вызвана:
• дегенеративными изменениями ткани клапана с включением солей кальция;
• тупой травмой грудной клетки;
• диффузными заболеваниями соединительной ткани (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, системная склеродермия, дерматомиозит);
• врожденными поражениями (двустворчатый клапан, сочетание недостаточности клапана аорты с другими врожденными пороками).
По данным Европейского исследования пороков сердца (2001), дегенеративный кальциноз как причина аортальной недостаточности отмечен в 50,3%, ревматизм — в 15,2%, ИЭ — в 7,5%, врожденное поражение — в 15,2%.
Основные гемодинамические сдвиги вызваны значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек («аортальная регургитация») в период его диастолы в результате неполного смыкания створок клапана аорты. Объем возвращающейся крови зависит в основном от площади незакрытой части аортального отверстия. Для сохранения нормальной гемодинамики систолический выброс увеличивается на такое же количество крови, какое возвращается в левый желудочек во время его диастолы. Вследствие такой гемодинамической перегрузки происходят дилатация и гипертрофия левого желудочка.
Более полноценному кровоснабжению органов и тканей способствуют следующие компенсаторные механизмы: тахикардия, снижение периферического сосудистого сопротивления, удлинение систолы и укорочение фазы изометрического сокращения. Компенсация длится долгое время за счет мощного левого желудочка. При снижении сократительной функции последнего возникает гиперфункция левого предсердия. Если давление в полости левого предсердия превысит 25 мм рт.ст., то возникает легочная гипертензия (венозная, «пассивная») с реакцией правых отделов сердца. В дальнейшем возможно развитие правожелудочковой недостаточности.
Определяют клиническую картину наличие и выраженность следующих признаков:
• прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функционирования клапана аорты;
— левожелудочковые, обусловленные компенсаторной гиперфункцией и гипертрофией левого желудочка;
— сосудистые, обусловленные нарушением кровотока в различных сосудистых областях вследствие увеличения сердечного выброса и резкого колебания давления в артериальном русле;
• признаки застойных явлений в малом и большом круге кровообращения.
На первом этапе диагностического поиска в стадии компенсации порока больные не предъявляют жалоб и активно к врачу не обращаются. Выявить порок сердца можно случайно при обращении больного к врачу совершенно по другому поводу. При выраженном пороке и значительных изменениях гемодинамики (даже до развития сердечной недостаточности) часть больных предъявляют жалобы, обусловленные значительным выбросом крови из левого желудочка и резкими колебаниями давления в артериальной системе. К ним относятся ощущение усиленной пульсации сосудов шеи, сердцебиения, усиливающиеся при физической нагрузке, когда выброс сердца еще более увеличивается. У некоторых больных могут появиться боли в грудной клетке типа стенокардии, головокружения, дурнота, наклонность к обморокам, которые, как и у больных со стенозом устья аорты, зависят от нарушения мозгового и коронарного кровотока. Эти явления наблюдаются при выраженном дефекте клапана, когда большая часть крови из аорты попадает опять в левый желудочек и в артериальной системе во время диастолы давление значительно падает.
Одышка развивается лишь при снижении сократительной функции левого желудочка вначале при физической нагрузке, а затем в покое, принимая характер приступов сердечной астмы.
Указанная симптоматика лишь привлекает внимание врача к неблагополучию в сердечно-сосудистой системе, не давая четких опорных пунктов для диагностики порока. Как и при других поражениях клапана, диагноз порока сердца может быть поставлен после второго этапа диагностического поиска.
На втором этапе диагностического поиска следует, прежде всего, выявить прямые признаки, на основании которых можно поставить диагноз недостаточности клапана аорты. К ним относится диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек. Этот шум имеет ряд характерных особенностей: он возникает сразу после II тона, постепенно уменьшаясь в своей интенсивности к концу диастолы. Шум отличается мягким, дующим тембром, длительность его различна и зависит от выраженности поражения клапана. Шум грубого тембра наблюдается как исключение.
Лучше всего шум выслушивается в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в левый желудочек. Такую локализацию шума отмечают при пороке ревматического происхождения. При сифилитическом пороке шум более грубого тембра и лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины (в «классической» точке выслушивания клапана аорты). По-видимому, это обусловлено лучшим проведением шума в данную область вследствие значительного уплотнения стенки аорты.
Диастолический шум выслушивают лучше в горизонтальном положении больного при задержке дыхания в фазе выдоха. Однако в начальных стадиях болезни при нерезком дефекте клапана приходится использовать специальные приемы: больного выслушивают в коленно-локтевом положении или в положении сидя с наклоном вперед. Эпицентр шума в этих случаях расположен в точке Боткина.
Второй главный признак — ослабление или полное исчезновение II тона в результате сморщивания створок клапана аорты. Степень ослабления звучности II тона пропорциональна выраженности дефекта клапана. Однако этот признак не всегда характерен для порока сердца сифилитического происхождения, при котором створки могут быть поражены нерезко, а регургитация обусловлена резким расширением корня аорты. Уплотненная стенка аорты хорошо проводит звук, возникающий при закрытии умеренно измененных клапанов. Кроме этих патогномоничных признаков, часто отмечают и другие, но не обязательные аускультативные признаки. К ним относятся ослабление I тона вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов во время систолы левого желудочка, а также систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Этот шум обусловлен относительным стенозом устья аорты (ширина устья нормальная, однако сердечный выброс значительно увеличен) или сопутствующим клапанным стенозированием. Систолический шум проводится на сонные артерии и в яремную ямку.
Косвенные признаки («левожелудочковые») появляются при достаточно выраженном пороке. Они служат реакцией левого желудочка на измененную внутрисердечную гемодинамику и выражаются в усиленном и разлитом верхушечном толчке, смещенном влево и вниз, смещении влево левой границы сердца.
«Сосудистые» признаки достаточно разнообразны. К ним относится бледность кожных покровов, обусловленная быстрым оттоком крови из мелких артериол. Пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий обнаруживаются при выраженном дефекте клапанов. Сюда же относится и так называемый капиллярный пульс: синхронное с пульсом изменение в интенсивности окраски ногтевого ложа и участка гиперемии на коже лба, вызванного путем трения кожи. В действительности это пульсируют не капилляры, а мельчайшие артериолы.
К «сосудистым» симптомам относится изменение АД и пульса. При выраженном пороке систолическое давление повышается, а диастолическое снижается, так что амплитуда пульсового давления возрастает. Пульс высокий и скорый, что зависит от быстрого подъема давления в артериальной системе и такого же быстрого его снижения. При выслушивании периферических артерий выявляют ряд характерных симптомов: двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье (значительно реже). Шум появляется, если фонендоскопом надавливать на выслушиваемую артерию, создавая тем самым условия стеноза. Появление тонов над периферическими артериями объясняется сильными колебаниями стенки артерии.
При развитии легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности обнаруживают соответствующие симптомы.
На третьем этапе диагностического поиска уточняют прямые и косвенные признаки, а также исключают ряд заболеваний, сходных по своей симптоматике с аортальной недостаточностью, окончательно решают вопрос об этиологии порока.
При рентгенологическом исследовании в период компенсации порока размеры сердца незначительно увеличены. При выраженной аортальной недостаточности сердце значительно расширено за счет дилатации левого желудочка. Тень аорты обычно диффузно расширена, амплитуда ее пульсации, как и пульсации левого желудочка, увеличена.
При развитии сердечной недостаточности появляются признаки легочной гипертензии, а в дальнейшем — увеличение правого желудочка.
ЭхоКГ выявляет расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана. При допплеровской ЭхоКГ выявляют струю регургитации из аорты в левый желудочек. В зависимости от длины струи регургитации выделяют 3 степени недостаточности аорты (I степень — длина струи не более 5 мм от створок аортального клапана; II степень — 5-10 мм; III степень — более 10 мм, струя регургитации продолжается дальше створок митрального клапана к верхушке левого желудочка).
Эффективная площадь регургитационного отверстия при легкой степени тяжести аортальной регургитации 2 ; при средней степени тяжести — 0,10-0,219 см 2 ; при тяжелой степени >0,30 см 2 .
Данные электрокардиограммы имеют большое значение как в оценке тяжести порока, так и в определении выраженности изменений миокарда. При нерезком пороке ЭКГ может быть неизмененной. Если порок выраженный, на ЭКГ обнаруживают признаки гипертрофии левого желудочка, которые отличаются от таковых на ЭКГ больных со стенозом устья аорты. Эти признаки состоят в следующем: увеличивается амплитуда зубца R в отведениях V₅-V₆иS в отведениях V₁-V₂, появляются высокие заостренные зубцыТ в отведениях V₅-V₆. При развитии сердечной недостаточности отмечают характерные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегментаST в отведениях V₅-V₆, в этих же отведениях зубецТ становится двухфазным или негативным.
На ФКГ выявляют типичные признаки: диастолический шум, начинающийся вслед за II тоном и убывающий по интенсивности. Часто регистрируют усиление III и IV тонов, обусловленное объемной гемодинамической перегрузкой левого желудочка. Амплитуда II тона снижена, в ряде случаев регистрируют «сопутствующий» систолический шум, убывающий по интенсивности и занимающий не более половины (реже двух третей) систолы.
Клинические проявления порока отличаются значительным разнообразием. Сердечная недостаточность может отсутствовать длительное время, однако, возникнув, симптомы декомпенсации держатся стойко и, несмотря на интенсивное лечение, почти никогда полностью не исчезают.
Причина сердечной недостаточности — дистрофия миокарда в условиях длительной гемодинамической перегрузки, а также повреждение его повторными ревматическими «атаками».
Условно выделяют 3 периода течения порока.
• Первый период — усиленная работа левого желудочка.
• Второй период — нарушение сократительной функции левого желудочка и более или менее острое развитие легочной гипертензии. В этот период возникают приступы сердечной астмы, может наступить смерть.
• Третий период — развитие правожелудочковой недостаточности, может уменьшиться одышка за счет снижения давления в легочной артерии. Период сердечной недостаточности у больных с аортальным пороком длится недолго (2-3 года) в отличие от больных митральными пороками.
У больных аортальной недостаточностью осложнений, типичных только для этого порока, не отмечено. Развивающаяся левожелудочковая недостаточность служит этапом в развитии порока, так же как и коронарная недостаточность. Нарушения ритма сердца (в частности, фибрилляция предсердий) наблюдаются нечасто и обычно лишь в стадии тотальной сердечной недостаточности.
Недостаточность клапана аорты — порок сердца, на фоне которого может развиться ИЭ.
Диагноз порока ставят на основании прямых («клапанных») признаков. Признаки увеличения левого желудочка, выявляемые различными методами, а также симптомы, обусловленные увеличенным сердечным выбросом и колебанием давления в артериальном русле, не являются обязательными. Их наличие и степень выраженности указывают лишь на степень поражения клапанного аппарата. Существенную помощь оказывает ЭхоКГ.
Трудности в диагностике обусловливаются схожестью симптоматики аортальной недостаточности и других болезней сердца и возможностью бессимптомного течения порока.
В начальных стадиях при незначительной выраженности повреждений клапана можно не выявить порок, так как типичный диастолический шум небольшой интенсивности локализуется на ограниченной площади (точка Боткина), ослабления II тона может не быть. Кроме того, пациенты не предъявляют никаких жалоб, а аускультацию, к сожалению, часто проводят недостаточно тщательно.
Иногда диастолический шум выслушивают только на верхушке сердца, на основании чего делают заключение о наличии у больного митрального стеноза. Однако, в отличие от этого порока, при аортальной недостаточности нет тона открытия митрального клапана, не определяется увеличение левого предсердия. Кроме того, шум при недостаточности клапана аорты имеет мягкий тембр («дующий»), в то время как при митральном стенозе диастолический шум более грубого тембра («рокочущий»). Громкость I тона не имеет большого значения в подобной дифференциации, так как при аортальной недостаточности он может быть усилен (так называемый тон «изгнания»). Наконец, у части больных с тяжелой недостаточностью клапана аорты над верхушкой сердца может определяться пресистолическое усиление диастолического шума. Для дифференциации от митрального стеноза учитывают наличие тона открытия митрального клапана, увеличения левого предсердия, данные ЭхоКГ.
У больных митральным стенозом с высокой легочной гипертензией по левому краю грудины может выслушиваться диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грэма Стилла), который может быть принят за шум аортальной недостаточности. Отличие состоит в отсутствии ослабления II тона во втором межреберье справа, резком усилении II тона во втором межреберье слева от грудины, наличии сопутствующего систолического шума (шум изгнания). Кроме того, при шуме Грэма Стилла имеется яркая картина митрального стеноза, а при рентгенологическом исследовании выявляют аневризматическое расширение легочной артерии.
Относительная аортальная недостаточность (не являющаяся пороком сердца в истинном смысле слова) наблюдается при расширении атеросклеротической аорты или высокой АГ. Она сопровождается усиленным II тоном во втором межреберье справа от грудины.
Гипердиагностика аортальной недостаточности основана на переоценке диагностической значимости периферических («сосудистых») симптомов: пульс, АД, пульсация периферических артерий. Высокий скорый пульс, понижение диастолического давления, усиление пульсации периферических артерий наблюдают при состояниях, характеризующихся увеличением выброса крови и снижением периферического сопротивления (анемия, тиреотоксикоз, лихорадочное состояние). Однако внимательная аускультация, не выявляющая типичного диастолического шума, позволяет отвергнуть предположение о наличии порока сердца.
При сердечной недостаточности, развивающейся при пороке сердца, проводят лечение общепринятыми методами.
Пролонгированные нитраты в небольших дозах, антагонисты ионов кальция (верапамил) назначают при выраженном сердечном болевом синдроме. При выраженном гиперкинетическом типе кровообращения (при условии достаточной сократительной функции миокарда) могут быть назначены небольшие дозы бета-адреноблокаторов, уменьшающих ощущение усиленной пульсации.
Замена пораженного клапана протезом показана больным с увеличенным левым желудочком (при наличии выраженных признаков его гипертрофии на ЭКГ), снижении диастолического давления ниже 40 мм рт.ст., даже если у таких больных нет субъективных ощущений.
Эхокардиографические критерии (даже при хорошем самочувствии больного):
• регургитация >50% ударного объема;
• снижение сократительной функции левого желудочка (фракция выброса 70 мм;
• конечный систолический размер левого желудочка >50 мм.

http://studfiles.net/preview/6056597/page:37/

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность — неполное смыкание створок клапана аорты во время диастолы, приводящее к обратному току крови из аорты в левый желудочек. Аортальная недостаточность сопровождается головокружением, обмороками, болью в грудной клетке, одышкой, частым и неритмичным сердцебиением. Для постановки диагноза аортальной недостаточности проводится рентгенография грудной клетки, аортография, ЭхоКГ, ЭКГ, МРТ и КТ сердца, катетеризация сердца и др. Лечение хронической аортальной недостаточности осуществляется консервативным путем (диуретики, АПФ-ингибиторы, блокаторы кальциевых каналов и др.); при тяжелом симптоматическом течении показана пластика или протезирование аортального клапана.

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность (недостаточность аортального клапана) – клапанный порок, при котором во время диастолы полулунные створки аортального клапана полностью не смыкаются, вследствие чего возникает диастолическая регургитация крови из аорты обратно в левый желудочек. Среди всех пороков сердца изолированная аортальная недостаточность составляет в кардиологии около 4% случаев; в 10% наблюдений недостаточность клапана аорты сочетается с другими клапанными поражениями. У подавляющего большинства больных (55-60%) выявляется комбинация недостаточности аортального клапана и стеноза устья аорты. Аортальная недостаточность в 3-5 раз чаще наблюдается у лиц мужского пола.

Причины аортальной недостаточности

Аортальная недостаточность – полиэтиологический порок, происхождение которого может быть обусловлено рядом врожденных или приобретенных факторов.
Врожденная аортальная недостаточность развивается при наличии одно-, двух– или четырехстворчатого клапана аорты вместо трехстворчатого. Причинами дефекта аортального клапана могут служить наследственные заболевания соединительной ткани: врожденная патология стенки аорты — аортоаннулярная эктазия, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, муковисцидоз, врожденный остеопороз, болезнь Эрдгейма и др. При этом обычно имеет место неполное смыкание или пролапс аортального клапана.
Основными причинами приобретенной органической аортальной недостаточности выступают ревматизм (до 80% всех случаев), септический эндокардит, атеросклероз, сифилис, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Такаясу, травматические повреждения клапана и др. Ревматическое поражение приводит к утолщению, деформации и сморщиванию створок клапана аорты, в результате чего не происходит их полноценного смыкания в период диастолы. Ревматическая этиология обычно лежит в основе сочетания аортальной недостаточности с митральным пороком. Инфекционный эндокардит сопровождается деформацией, эрозией или перфорацией створок, вызывая дефект аортального клапана.
Возникновение относительной аортальной недостаточности возможно вследствие расширения фиброзного кольца клапана или просвета аорты при артериальной гипертензии, аневризме синуса Вальсальвы, расслаивающейся аневризме аорты, анкилозирующем ревматоидном спондилите (болезни Бехтерева) и др. патологии. При данных состояниях также может наблюдаться сепарация (расхождение) створок аортального клапана во время диастолы.

Нарушения гемодинамики при аортальной недостаточности

Гемодинамические расстройства при аортальной недостаточности определяются объемом диастолической регургитации крови через дефект клапана из аорты обратно в левый желудочек (ЛЖ). При этом объем возвращающейся в ЛЖ крови может достигать более половины от величины сердечного выброса.
Т. о., при аортальной недостаточности левый желудочек в период диастолы наполняется как вследствие поступления крови из левого предсердия, так и в результате аортального рефлюкса, что сопровождается увеличением диастолического объема и давления в полости ЛЖ. Объем регургитации может достигать до 75% от ударного объема, а конечный диастолический объем левого желудочка увеличиваться до 440 мл (при норме от 60 до 130 мл).
Расширение полости левого желудочка способствует растяжению мышечных волокон. Для изгнания повышенного объема крови увеличивается сила сокращения желудочков, что при удовлетворительном состоянии миокарда приводит к увеличению систолического выброса и компенсации измененной внутрисердечной гемодинамики. Однако длительная работа левого желудочка в режиме гиперфункции неизменно сопровождается гипертрофией, а затем дистрофией кардиомиоцитов: на смену непродолжительному периоду тоногенной дилатации ЛЖ с увеличением оттока крови приходит период миогенной дилатации с увеличением притока крови. В конечном результате формируется митрализация порока — относительная недостаточность митрального клапана, обусловленная дилатацией ЛЖ, нарушением функции папиллярных мышц и расширением фиброзного кольца митрального клапана.
В условиях компенсации аортальной недостаточности функция левого предсердия остается ненарушенной. При развитии декомпенсации происходит повышение диастолического давления в левом предсердии, что приводит к его гиперфункции, а затем — гипертрофии и дилатации. Застой крови в системе сосудов малого круга кровообращения сопровождается повышением давления в легочной артерии с последующей гиперфункцией и гипертрофией миокарда правого желудочка. Этим объясняется развитие правожелудочковой недостаточности при аортальном пороке.

Классификация аортальной недостаточности

Для оценки степени выраженности гемодинамических нарушений и компенсаторных возможностей организма используется клиническая классификация, выделяющая 5 стадий аортальной недостаточности:

• I — стадия полной компенсации. Начальные (аускультативные) признаки аортальной недостаточности при отсутствии субъективных жалоб.
• II — стадия скрытой сердечной недостаточности. Характерно умеренное снижение толерантности к физической нагрузке. По данным ЭКГ выявляются признаки гипертрофии и объемной перегрузки левого желудочка.
• III — стадия субкомпенсации аортальной недостаточности. Типичны ангинозные боли, вынужденное ограничение физической активности. На ЭКГ и рентгенограммах — гипертрофия левого желудочка, признаки вторичной коронарной недостаточности.
• IV — стадия декомпенсации аортальной недостаточности. Выраженная одышка и приступы сердечной астмы возникают при малейшем напряжении, определяется увеличение печени.
• V — терминальная стадия аортальной недостаточности. Характеризуется прогрессирующей тотальной сердечной недостаточностью, глубокими дистрофическими процессами во всех жизненно важных органах.

Симптомы аортальной недостаточности

Больные с аортальной недостаточностью в стадии компенсации не отмечают субъектив­ных симптомов. Латентное течение порока может быть длительным – иногда на протяжении нескольких лет. Исключение составляет остро развившаяся аортальная недостаточность, обусловленная расслаивающейся аневризмой аорты, инфекционным эндокардитом и другими причинами.
Симптоматика аортальной недостаточности обычно манифестирует с ощущений пульсации в сосудах головы и шеи, усиления сердечных толчков, что связано с высоким пульсовым давлением и увеличением сердечного выброса. Характерная для аортальной недостаточности синусовая тахикардия субъективно воспринимается больными как учащенное сердцебиение.
При выраженном дефекте клапана и большом объеме регургитации отмечаются мозговые симптомы: головокружение, головные боли, шум в ушах, нарушения зрения, кратковременные обморочные состояния (особенно при быстрой смене горизонтального положения тела на вертикальное).
В дальнейшем присоединяется стенокардия, аритмия (экстрасистолия), одышка, повышенное потоотделение. На ранних стадиях аортальной недостаточности эти ощущения беспокоят, главным образом, при нагрузке, а в дальнейшем возникают и в покое. Присоединение правожелудочковой недостаточности проявляет себя отеками на но­гах, тяжестью и болями в правом подреберье.
Остро возникшая аортальная недостаточность протекает по типу отека легких, сочетающегося с артериальной гипотонией. Она связана с внезапной объемной перегрузкой левого желудочка, повышением конечного диастолического давления в ЛЖ и уменьшением ударного выброса. При отсутствии специальной кардиохирургической помощи летальность при данном состоянии крайне высока.

Диагностика аортальной недостаточности

Физикальные данные при аортальной недостаточности характеризуются рядом типичных признаков. При внешнем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, на поздних стадиях – акроцианоз. Иногда выявляются внешние признаки усиленной пульсации артерий – «пляска каротид» (видимая на глаз пульсация на сонных артериях), симптом Мюссе (ритмичное кивание головой в такт пульса), симптом Ландольфи (пульсация зрачков), «капиллярный пульс Квинке» (пульсация сосудов ногтевого ложа), симптом Мюллера (пульсация язычка и мягкого неба).
Типично визуальное определение верхушечного толчка и его смещение в VI—VII межреберье; пульсация аорты пальпируется за мечевидным отростком. Аускультативные признаки аортальной недостаточности характеризуются диастолическим шумом на аорте, ослаблением I и II тонов сердца, «сопровождающим» функциональным систолическим шумом на аорте, сосудистыми феноменами (двойным тоном Траубе, двойным шумом Дюрозье).
Инструментальная диагностика аортальной недостаточности основывается на результатах ЭКГ, фонокардиографии, рентгенологических исследований, ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ), катетеризации сердца, МРТ, МСКТ. Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии левого желудочка, при митрализации порока – данные за гипертрофию левого предсердия. С помощью фонокардиографии определяются измененные и патологические сердечные шумы. Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд характерных симптомов аортальной недостаточности — увеличение размеров левого желудочка, анатомический дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты.
На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз, признаки венозного застоя крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется регургитация тока крови через аортальный клапан в левый желудочек. Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной недостаточностью необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного диастолического объема в ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых параметров.

Лечение аортальной недостаточности

Легкая степень аортальной недостаточности с бессимптомным течением лечения не требует. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, ежегодный осмотр кардиолога с выполнением ЭхоКГ. При бессимптомной умеренной аортальной недостаточности назначаются диуретики, блокаторы кальциевых каналов, АПФ-ингибиторы, блокаторы рецепторов ангиотензина. С целью профилактики инфекции при проведении стоматологических и хирургических манипуляций назначаются антибиотики.
Оперативное лечение – пластика/протезирование аортального клапана показано при тяжелой симптоматической аортальной недостаточности. В случае острой аортальной недостаточности вследствие расслаивания аневризмы или травмы аорты производится протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты.
Признаками неоперабельности служат увеличение диастолического объема ЛЖ до 300 мл; фракция выброса 50%, конечное диастолическое давление порядка 40 мм рт. ст.

Прогноз и профилактика аортальной недостаточности

Прогноз аортальной недостаточности в значительной мере определяется этиологией порока и объемом регургитации. При выраженной аортальной недостаточности без явлений декомпенсации средняя продолжительность жизни больных с момента установления диагноза составляет 5-10 лет. В декомпенсированной стадии с явлениями коронарной и сердечной недостаточности лекарственная терапия оказывается малоэффективной, и больные погибают в течение 2-х лет. Своевременная кардиохирургическая операция значительно улучшает прогноз аортальной недостаточности.
Предупреждение развития аортальной недостаточности заключается в профилактике ревматических заболеваний, сифилиса, атеросклероза, их своевременном обнаружении и полноценном лечении; диспансеризации пациентов группы риска по развитию аортального порока.

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/aortic-insufficiency