Расслоение аорты

Расслоение аорты

Расслоение аорты (расслаивающая аневризма аорты) – разрывы или трещины, которые образуются во внутренней оболочке аорты и вызывают ее дальнейшее расслоение благодаря крови, затекающей между слоями стенок аорты. При расслоении всех слоев аорты возникает массивная кровопотеря, которая в 90 % случаев приводит к летальному исходу даже при своевременном лечении.

Содержание

Расслоение аорты возникает в месте выпячивания стенки артерии при ее истончении или растяжении (аневризма аорты).

Общие сведения

Термин «аневризма» впервые использовал во II веке н.э. К. Гален, который при изучении анатомии животных и сопоставлении полученных результатов с наблюдениями повреждений сосудистого русла у погибших гладиаторов, выявил расширенные участки артерий. Согласно наблюдениям Галена, травмирование этих участков вызывало кровотечения, которые трудно остановить.
Аневризмы грудной части аорты изучал в XVI веке А. Везалий, опубликовавший свои наблюдения в 1557 г. (считал аневризму грудной аорты мешотчатым расширением).
Детальное изучение аневризм аорты в Европе связано с эпидемией сифилиса в XV-XVI веках:

• в 1582 г. Ж. Фернелем была описана сифилитическая диффузная аневризма грудной аорты;
• в 1628 г. У. Гарвей издал монографию «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных», в которой не только описал функцию аорты, но и описывал разрывы артерий при переполнении их кровью;
• в 1728 г. Ф. Николсом был описан случай расслоения аорты, а в 1732 г. он опубликовал сборник лекций по анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы.

Положительных успехов в реконструктивной хирургии аневризм аорты удалось добиться только в XX веке (первая попытка устранить расслоение брюшной аорты была осуществлена в 1817 г. Д. Хантером и Э. Купером).
Техника сосудистого шва была разработана в 1912 г. французским хирургом А. Каррелем, а успешное ушивание раны грудной аорты осуществил в 1913 г. Ю. Джанелидзе.
Резекция аневризмы грудной части аорты впервые была проведена в 1944 г. Дж. Александром и Ф. Байроном, а первая успешная резекция аневризмы с замещением трансплантатом была осуществлена в 1955 г. Д. Кули и М. Дебейки.
Впервые прижизненный диагноз «расслоение аорты» был поставлен в начале 1900-х гг. Swaine и Latham, но клиническое диагностирование стало доступно лишь после появления более эффективных рентгенографических методов.
К сожалению, при жизни до сих пор верно диагностируются только приблизительно 2 000 случаев (только в США ежегодно регистрируется около 24 000 случаев острых расслоений аорты), поэтому истинная частота расслоения неизвестна. Острое расслоение в первые сутки от начала заболевания диагностируется только в 9% случаев, а при высокой летальности причиной смерти больного часто указывается инфаркт миокарда и другие заболевания.
Согласно данным А.И. Храмцова от 2000 г., расслоение аорты в России выявлялось в 5 – 10 случаях на 100 тыс. населения в год, и 75 % от всех выявленных случаев составляли поражения восходящего отдела аорты.
Расслаивающая аневризма аорты обычно выявляется у людей 50-65 лет. Чаще расслоением аорты страдают лица мужского пола (приблизительно 2:1).
Согласно применяющейся в большинстве случаев классификации американского кардиохирурга М. Дебейки, выделяется три типа расслаивающей аневризмы аорты:

• I тип, при котором местом локализации разрыва внутренней оболочки является восходящий отдел аорты, а расслоение достигает грудного и брюшного отделов. Выявляется в 50 % случаев.
• II тип, при котором разрыв и расслоение ограничиваются восходящим отделом аорты. Возможна недостаточность артериального клапана. Наблюдается в 35 % случаев.
• III тип, при котором внутренний слой артерии (интима) надорван в верхней части нисходящего отдела аорты. Расслоение может распространяться дистально или (реже) проксимально ниже диафрагмы (вплоть до бифуркации аорты), или не затрагивать участок ниже диафрагмы. Наиболее редкий тип (15 %).

Согласно стэндфордской классификации, расслоение аневризмы аорты может быть двух типов:

• Тип А, при котором расслоение локализуется в восходящей части аорты;
• Тип В, при котором расслоение аорты расположено в нисходящем отделе.

В зависимости от течения выделяются расслаивающиеся аневризмы аорты:

• острые (от момента появления симптомов до 2-х недель);
• подострые (до 3-4 недель);
• хронические (несколько месяцев или лет).

Причины развития

Причины расслаивающей аневризмы аорты — заболевания и состояния, которые вызывают дегенеративные изменения мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты. Поскольку не всегда можно точно установить причину расслоения аорты, обычно говорят о возможных факторах ее появления.
Самым распространенным фактором, провоцирующим расслоение аорты, является артериальная гипертензия (наблюдается у более 65 % больных). Артериальная гипертензия сопровождается гемодинамическим напряжением, вызывающим хроническую травматизацию аорты.
К факторам, предрасполагающим к расслоению аорты, относят также:

• нарушения структуры соединительной ткани (редко встречающийся синдром Гзеля-Эрдхейма с неизвестной этиологией, который морфологически проявляется некрозом средней оболочки восходящего отдела аорты, а также другие бактериально-эмболические очаговые медиа-некрозы, возникающие при острых инфекционных заболеваниях);
• врожденные пороки сердца и сосудов (двустворчатость или отсутствие части аортального клапана, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный (боталлов) проток, коарктация аорты);
• наследственные патологии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса–Данло);
• системные васкулиты (заболевания, которые проявляются как воспаления стенок кровеносных сосудов);
• атеросклероз, при котором в результате образования атеросклеротических бляшек наблюдается деформация аорты;
• закрытые травмы грудной клетки или брюшной полости;
• сифилитический аортит, являющийся поздним проявлением сифилитической инфекции и вызывающий специфическое поражение стенки аорты в области устий венечных артерий сердца, а также деформацию клапанов;
• беременность (поздние сроки);
• повреждение аорты при спондилите, раке пищевода, пенетрации (распространении патологического процесса за пределы органа) пептической язвы пищевода или двенадцатиперстной кишки;
• туберкулез;
• катетеризацию аорты или протезирование аортального клапана (в редких случаях);
• физическое и нервно-эмоциональное перенапряжение.

При артериальной гипертензии, синдроме Марфана и двустворчатости аортального клапана в большинстве случаев выявляется проксимальное расслоение аорты, а при
атеросклерозе, артериальной гипертензии и коарктации аорты – дистальное.
Стенку аорты составляют три оболочки:

Расслоению аорты всегда предшествует дегенерация средней оболочки аорты.
Формирование аневризмы аорты происходит при вовлечении в патологический процесс среднего слоя оболочки, который приводит к уменьшению количества эластических белков и гладкомышечных клеток, а также к увеличению активности расщепляющего внутренние связи белка протеолитического фермента эластазы. Возможно также увеличение активности протеолитического фермента коллагеназы и повышение уровня предвестника эластина.
На патогенез аневризмы и расслоения аорты (по современным представлениям) могут влиять:

• Генетические вариации (вызванное вариациями 16-й хромосомы повышение активности альфа-2-гаптаглобулина, которое увеличивает гидролиз нитей эластина эластазой).
• Протеолитические энзимы (ферменты). В стенке брюшной аорты при наличии аневризмы наблюдается высокая активность коллагеназ (наиболее высокий уровень фиксируется у больных с наличием разрыва).
• Редкие металлы. При дефекте Х-связанной хромосомы возникает ненормальный метаболизм меди, а при наличии аневризмы у больных при биопсии был выявлен дефект меди в печени и в коже. При дефиците медной лизил-оксидазы в стенке аорты может образоваться дефицит эластина и коллагена.

Средняя оболочка неоднородна по строению — основной компонент медии брюшной части аорты — гладкомышечные клетки, а в грудной части больше поддерживающих структур (коллаген и эластин). Кроме того, субинтимальный слой медии (1/4-1/5 часть этой оболочки), который отличается более рыхлым размещением волокон и гладкомышечных клеток и отсутствием их правильной ориентации, выражен сильнее в брюшном отделе аорты и в нижней трети грудного отдела.
При дегенеративных процессах в средней оболочке аортальной стенки увеличивается содержание коллагена и снижается количество эластина (разрушение эластина – самое распространенное морфологическое изменение при аневризме брюшной аорты).
Линейная скорость кровотока в образовавшемся аневризматическом мешке характеризуется резким замедлением и турбулентностью, поскольку основная масса крови устремляется по стенкам аневризматической полости, а продвижению центрального потока мешает возврат крови. Замедляет линейную скорость кровотока также содержание тромботических масс и бифуркация (расщепление на две ветви) аорты.
Если в сосудах отсутствуют изменения, разрыва при высоком давлении не происходит, так как стенка аорты защищена от дальнейшего растяжения наличием в ней ригидных и прочих элементов.
При неатеросклеротическом типе поражения у больных наблюдается генерализованная слабость аортальной стенки, поэтому риск разрывов аорты у данной группы более высокий.
Расслоение аорты приблизительно в 10% случаев возникает при спонтанном разрыве разветвляющихся в стенке аорты капилляров. Распространение в пределах медии образовавшейся при разрыве капилляров интрамуральной гематомы вызывает разрыв интимы (интрамуральная гематома без разрывов интимы наблюдается в 3-13% случаев).
Иногда провоцирующим расслоение фактором является пенетрация атеросклеротической язвы.
Расслоение аорты в большинстве случаев проявляется неожиданно, поскольку чаще всего образование аневризмы аорты не имеет явных клинических признаков (чувство распирания и тупая боль в спине сопровождают только аневризмы больших размеров).
Признаки расслоения аневризмы аорты зависят от:

• места расслоения, его протяженности и наличия повреждения отходящих сосудов;
• места надрыва внутренней оболочки (восходящий или нисходящий отдел грудной аорты, дуга аорты, брюшной отдел);
• места кровоизлияния (плевральные полости, перикард и др.).

Кардинальным признаком расслоения аорты, который наблюдается более чем у 90% больных, является интенсивная «раздирающая» боль в груди.
Боль в большинстве случаев локализуется:

• при проксимальном расслоении в передней части грудной клетки;
• при дистальном расслоении в задней части грудной клетки или в залопаточном пространстве.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты сопровождается:

• Болью спереди и в залопаточной области при расслоении I типа. Болевые ощущения локализуются в средней субстернальной (за передней стенкой грудины) области при расслоении только проксимальной части аорты. При распространении расслоения в дистальном направлении наблюдается постепенное распространение болевых ощущений в шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область, большую часть спины и поясницу.
• Болью в межлопаточной области с иррадиацией кпереди при дистальном расслоении.
• Интенсивной болью в животе вследствие развивающейся почечной и висцеральной ишемии.
• Сильной болью в конечностях, онемением и парапарезом обеих ног (чаще болит только левая нога) при окклюзии торакоабдоминальной аорты и подвздошных артерий.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты сопровождается:

• внезапной сильной болью в нижней части спины или в животе;
• ощущением напоминающего сердцебиение пульсирования в животе;
• болью в стопах и бледностью в отдельных случаях (при закупорке сосудов нижних конечностей тромбами).

На начальных этапах расслоения аорты наблюдается бледность и появление холодного пота (признаки недостаточности периферического кровообращения). При этом возможно повышение АД.
Расслоение аорты может проявляться:

• неврологическими симптомами (двусторонним или односторонним параличом, потерей сознания, судорогами, расстройством деятельности тазовых органов), которые возникают при сдавлении сосудов головного или спинного мозга;
• почечными симптомами (напоминают почечную колику, паранефрит или анурии рефлекторного характера), которые развиваются при сдавлении почечных сосудов;
• расстройством кровоснабжения нижних конечностей при сдавлении или повреждении подвздошных и бедренных артерий.

При расслаивающейся аневризме восходящей аорты может возникать ишемия миокарда, появляться охриплость, дисфагия, одышка, синдром Горнера, синдром верхней полой вены, развиваться острая аортальная регургитация, гемоперикард (кровоизлияние в полость перикарда), тампонады сердца.
При расслаивающейся аневризме нисходящей грудной и брюшной части аорты может развиваться тяжелая вазоренальная гипертензия и острая почечная недостаточность, острая ишемия органов пищеварения, мезентериальная ишемия, острая ишемия нижних конечностей.

Диагностика

Расслоение аорты нужно подозревать у каждого пациента, жалующегося на боль в груди, которая распространяется по задней поверхности грудной клетки. Подозрение также должны вызывать пациенты с абдоминальной болью, необъяснимым обмороком, остро развившейся сердечной недостаточностью или инсультом (особенно в тех случаях, когда наблюдается дефицит пульса или пульс или АД на правой и левой конечностях различаются).
В процессе диагностики:

• изучаются данные анамнеза пациента, помогающие выявить факторы риска развития аневризмы, и семейного анамнеза, позволяющие выявить случаи «семейного» формирования аневризмы;
• проводится осмотр, позволяющий выявить шумы в сердце, обнаружить признаки атеросклероза, определить уровень АД и измерить пульс;
• делается общий анализ крови и мочи, позволяющие исключить заболевания почек и выявить наличие осложнений.

Больным с подозрением на расслоение аорты проводят:

• Рентгенографию грудной клетки, благодаря которой можно выявить расширение аорты и деформацию ее контуров, наличие плеврального выпота (обычно левостороннего) и отсутствие пульсации, являющиеся признаками расслаивающей аневризмы.
• Рентгенографию брюшной полости и забрюшинного пространства (прямая и боковая проекция).
• ЭКГ, позволяющую исключить острый инфаркт миокарда и обнаружить возникшую в результате артериальной гипертензии гипертрофию левого желудочка сердца (обычно предшествует расслоению аорты).
• Чреспищеводную ЭхоКГ, которая позволяет выявить отслоившийся участок, оценить состояние грудной аорты и аортального клапана, определить истинный и ложный канал и обнаружить наличие атеросклеротического поражения.
• Ультразвуковую допплерографию, при помощи которой визуализируется движение крови в кровеносных сосудах и обнаруживается наличие аневризмы.
• Аортографию, которая благодаря заполнению аорты контрастным веществом позволяет обнаружить место начального разрыва, протяженность и локализацию расслоения, состояние ветвей аорты, аортального клапана и коронарных артерий.
• КТ, позволяющую выявить интрамуральную гематому, пенетрацию атеросклеротических язв грудного отдела аорты, определить точную локализацию аневризмы, оценить ее размеры и состояние.
• МРТ, позволяющую определить локализацию, размеры и вид аневризмы (не применяется при нестабильной и тяжелой патологии ввиду длительности процедуры).

Неотложная помощь при расслаивающей аневризме аорты, которая проводится бригадой скорой помощи, включает:

• Обезболивание и профилактику болевого шока (вводится морфин).
• При повышенном АД введение внутривенно b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол) до снижения ЧСС до 60-70 в мин. с целью предотвращения дальнейшего расслоения аорты. Если систолическое АД продолжает превышать 110 мм рт. ст., внутривенно вводится нитропруссид натрия (без блокаторов кальциевых каналов или b-адреноблокаторов не применяется, поскольку нитропруссид может вызвать рефлекторное напряжение артериальной стенки и усугубить расслоение).
• Введение допамина при коллаптоидных реакциях (под контролем АД).

Сразу же после госпитализации для стабилизации пациента и недопущения дальнейшего расслоения постоянно контролируют гемодинамику, диурез (контроль количества выделяемой мочи ведется при помощи постоянного мочевого катетера), сердечный ритм, давление в легочной артерии и центральное венозное давление. Также оцениваются показания к срочному хирургическому вмешательству и определяется группа крови, поскольку во время операции используется 4-6 упаковок эритроцитарной массы.
Экстренное оперативное лечение проводят при:

• расслоении восходящей аорты;
• наружном разрыве;
• наличии острой сердечной недостаточности;
• нарушении кровотока в ветвях аорты;
• прогрессировании расслоения.

Гемодинамически нестабильные больные нуждаются в интубации.
Операция заключается в резекции поврежденного участка аорты, удалении лоскута внутренней оболочки, ликвидации образовавшегося ложного просвета и восстановлении иссеченного фрагмента аорты методом сближения концов или протезирования части аорты и ее ветвей. При наличии показаний выполняется протезирование аортального клапана или вальвулопластика (восстановление функции клапана малоинвазивным методом).
При расслоении нисходящей аорты допускается выжидательная тактика (операция проводится при непрекращающихся болях, нарастании расслоения, признаках ишемии или разрыве аневризмы).
Расслоение аорты брюшной полости допускает эндоваскулярное введение через артериотомическое отверстие в бедренной артерии стента, закрывающего место разрыва интимы. После закрытия места разрыва ложный просвет аорты тромбируется.

http://liqmed.ru/disease/rassloenie-aorty/

Расслоение аорты: клиническая картина, разновидности, диагностика и лечение

Расслоение аорты – одно из серьезнейших повреждений сосуда, представляет смертельную угрозу для жизни. По данным статистики 65–70% пострадавших, не обратившихся за помощью, умирают от обильного внутреннего кровотечения. Из перенесших операцию около 30% больных не выживают. Прогнозы при таком заболевании далеко не радужные.
Чрезвычайно важным для выживания при расслоении аорты является вовремя поставленный диагноз. Несмотря на достаточно простые методики определения повреждения, случаи не распознания нередки.

Клиническая картина

Аорта включает в себя три слоя – внутренний, средний и внешний. Расслоение связано с неполноценностью среднего слоя на протяжении какого-то определенного участка. Из-за этого повреждения возможен надрыв внутреннего слоя (интимы) и формирования ложного просвета между интимой и внешней оболочкой. Надрыв может захватывать часть аорты или распространиться по всему внутреннему объему.

• Развитие расслаивающейся аневризмы может быть приостановлено на участке, где ткань аорты не подверглась изменениям. Полученную полость называют «слепым мешком». В дальнейшем он может целиком заполниться тромбами, что приводит к самоликвидации трещины.
• Проникновение крови между слоями способствует распространению повреждения: ведь кровь аорты двигается под высоким давлением. Расслоение аорты может распространиться на артерии, что приводит к глобальным нарушениям в кровообращении. При разрыве внешнего слоя сосуда происходит массовая кровопотеря. Спасти больного в этой ситуации почти невозможно.

Расслоение или расслаивающаяся аневризма может формироваться в любой части аорты и заканчивается разрывом сосуда в течение нескольких часов или дней.

Наиболее уязвимыми участками считаются начальные сегменты нисходящей и восходящей дуги аорты: здесь наблюдается максимальное давление на внутренний слой сосуда. Как правило, расслоение аорты продвигается по дуге, поэтому если поврежден участок восходящий, то распространение аневризмы возможно в большинстве случаев.
Продвижение трещины из нисходящего участка в восходящий наблюдается крайне редко.
Чаще всего развитие аневризмы заканчивается надрывом интимы ниже по направлению движения крови. При этом образуется ложный и истинный просвет.
Такой эффект называют двустволкой. В этом случае в часть отходящих артерий кровь попадает из настоящего просвета, а в часть – из ложного. Но, так как давление крови у них разное, то возникает нарушение в кровоснабжении. Сосуды, получающие кровь из ложного просвета, образуют кровоток с низкими показателями, в результате органы, обслуживаемые брюшной или грудной артерией, не получают достаточного количества кислорода.
Расслоение аорты восходящей является повреждением более опасным для жизни.

• Во-первых, давление крови в ложной полости уменьшает рабочий, настоящий просвет, что приводит к критическому повышению давления в левом желудочке. Диагностируется нарушение как аортальная недостаточность.
• Во-вторых, восходящая аорта питает головной мозг и сердце, и нарушение в ее работе сразу же сказываются на их функциональности. При разрыве расслаивающейся аневризмы кровь изливается в сердечную оболочку, что приводит к остановке сердца.

Разрыв аорты нисходящей не столь категорически приводит к смерти. В этом случае происходит кровоизлияние в оболочку легких и тканей, расположенных вокруг брюшной аорты. Это крайне опасное состояние, но занимает более долгий промежуток времени, что позволяет начать лечение.

Разновидности расслоения

Классификация аневризмы основана на ее локализации. Полная картина заболевания включает не только собственно расслоения аорты, но и нарушения в работе тех систем, которые связаны с поврежденным участком сосуда. Часто на симптомы аневризмы накладываются признаки повреждения грудной или брюшной артерии, а также более мелких сосудов.

• 1 тип – расслоение аорты начинается на восходящей части и продвигается по меньшей мере по дуге. По данным статистики эта форма наблюдается у 50% пострадавших.
• 2 тип – расслоение аневризмы локализовано только на восходящем участке. Это заболевание поражает около 35%.
• 3 тип – образование ложного просвета начинается в нисходящей части и развивается дистально или вверх по дуге, что происходит реже. Больные с 3 типом расслаивающейся аневризмы составляют 15%.

Классификация упрощенная разделяет заболевания по типу А, что соответствует поражениям восходящей дуги, и типу B – расслоению нисходящей.

Причины появления недуга

Расслоение аорты формируется на фоне уже существующих дегенеративных изменений средней оболочки. Механической причиной нарушения выступает чрезмерное физическое усилие, переживание или вызванный каким-то другим фактором скачок артериального давления.
Настоящей причиной являются нарушения и заболевания, которые провоцируют дегенерацию ткани сосудов.

• Атеросклероз, в особенности та его форма, что поражает сосуды сосудов – артериолы и капилляры, обслуживающие саму аорту.
• Гипертония и любые другие болезни, чреватые резкими скачками артериального давления. Провокатором аневризмы выступают именно резкие перепады, а не просто высокое его значение.
• Сифилис.
• Чрезмерная физическая нагрузка, слишком сильное болезненное переживание на фоне ослабления сосудов и склонности к гипертонии.
• Врожденные пороки – гипоплазия, например, и смежные заболевания – спондилит.

Причиной может быть и прямое механическое повреждение при попадании внутрь сосуда инородного тела, но такие случаи довольно редки. Лечение, однако, почти всегда предполагает операцию.

Симптомы заболевания

Очень редко расслоение аорты не сопровождается болями. Однако это исключение, мягко говоря, не радует: если в восходящем участке уже сформирована аневризма, то ее расслоение проходит безболезненно.
Во всех остальных случаях симптомами расслоения аорты выступают сильнейшие невыносимые боли. Причем лечение включает прием обезболивающих, но далеко не всегда симптомы удается подавить. Боль локализуется в соответствии с поврежденным участком, и при продвижении расслаивающейся аневризмы может перемещаться в разные участки тела.

• При поражении восходящего участка – грудной аорты, боль сосредотачивается в передней части грудины. Обычно это является признаком проксимального расслоения.
• При дистальном расслоении характерна боль в залопаточной области.
• Заболевание 1 типа сопровождается болью и в передней, и в залопаточной области. Если расслоение распространяется дистально, наблюдается перетекание боли в область шеи и челюсти, а затем на спину, поясницу, и даже пах.
• Поражение брюшной аорты вызывает острые боли в области живота. Также признаком расслоения аорты является онемение и боли в ногах. Повреждение брюшной аорты может сопровождаться отказом внутренних органов – кишечника, например. А при блокаде кровообращения в спинном мозге, расслоение брюшной аорты провоцирует нарушения в подвижности и частичный паралич.

Многие из пациентов описывают боль при расслоении как раздирающую. Однако такого же рода симптомы возникают и при остром инфаркте, остром нарушении кровообращения мозга и даже «остром животе». Характерным для расслоения и брюшной и грудной аорты является резкая, внезапная и непреходящая боль.
Пациент очень беспокоен, постоянно пытается поменять положение тела, чтобы облегчить боль. Это второй характерный признак, так как, например, при стенокардии боль при ограниченной активности ослабевает.

Диагностика и лечение

Для болезней сердца и сосудов характерна схожесть симптомов при совершенно разных причинах, что крайне усложняет определение заболевания и его лечение. Порой это приводит к фатальным ошибкам.
Так, симптомы аневризмы проксимальной аорты очень схожи с коронарной ишемией, лечение которого требует ввода тромболитиков – препаратов, растворяющих тромбы, что при расслоении смерти подобно, так как провоцирует активное развитие заболевания.

Установка диагноза

Расслоение грудной или брюшной аорты должно быть заподозрено у любого больного с острой, раздирающей болью в грудине или залопаточной области, с обмороками по неустановленным причинам, особенно в тех случаях, когда фиксируется разница между пульсом и артериальным давлением.
Установить или опровергнуть предположительный диагноз можно с помощью таких методов:

• Первичным средством диагностики является традиционная рентгенография. Метод позволяет обнаружить изменение контуров аорты, смещение органов грудной клетки и даже жидкость в оболочке легких. При такой картине на рентгенограмме назначаются более подробные исследования.
• Эхокардиография (чреспищеводная) – этот метод дает наиболее точную картину, так как датчик оказывается за сердцем в непосредственной близости от аорты. При расслоении он фиксирует двойной силуэт.
• При поражении брюшной аорты проводится УЗИ брюшной полости. Здесь метод обычно дублируется допплерографией, позволяющей получить более подробную картину нарушения кровообращения.
• МРТ – является весьма информативным методом, но применение его оправдано только в некритических случаях, что бывает нечасто. Как правило, такой диагноз является поводом для срочной хирургической операции, и у больного попросту нет времени на исследование, занимающее более 10–20 минут.
• Ангиография – по своей информативности является эталоном исследования. Суть ее сводится к введению через артерии катетера и продвижения его в направлении аорты. Однако здесь есть опасность попадания катетера в ложный ход, который может полностью исказить картину. К тому же перемещение инородного предмета может спровоцировать дальнейшее расслаивание. В результате эхокардиографию, несмотря на некоторую неточность, применяют чаще.

Лечение больного с аневризмой аорты

Курс зависит от давности расслаивания и локализации. Однако в любом случае лечение подразумевает немедленную доставку в стационар и полный физический покой, так как любого рода активность провоцирует дальнейшее повреждение оболочек сосуда и может привести к необратимым последствиям.

С целью подавления таких последствий пациентам внутривенно вводят препараты, снижающие артериальное давление.
Расслоение грудной аорты является показанием к немедленному хирургическому вмешательству вне зависимости от сроков формирования. Лечение, то есть, операция включает в себя иссечение поврежденного участка и его протезирование синтетическим сосудом.
При повреждении восходящей дуги одного операционного вмешательства достаточно, чтобы полностью ликвидировать расслоение. Если поражению подвергалась и нисходящая часть, то ее протезирование, как и брюшной аорты, проводится во вторую очередь.

• Состояние больных с расслоением брюшной аорты не столь критично, и операция в этом случае проводится планово. Однако если есть угроза разрыва аорты, и наблюдается прогрессирующее нарушение работы органов брюшной полости, больному оказывается экстренная помощь.
• Не проводится операция в тех случаях, когда исследования убедительно показывают, что ложное сечение успешно тромбируется.

Расслоение аорты – заболевание, угрожающее жизни. Здесь неуместны сомнения в том, нужна операция или нет. Даже тщательно проведенная подготовка и прекрасное выполнение не являются 100% гарантией выживания больного. Но если лечение не проводить, шансы на дальнейшую жизнь сокращаются до 20–30%.

http://prososud.ru/veny/rassloeniye-aorti.html

Полная характеристика расслоения аорты: причины, диагностика, лечение

Автор статьи: Ячная Алина , хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности \»Лечебное дело\».
В статье изложена информация о том, что представляет собой расслоение аорты. Чем оно отличается от отслоения, какие симптомы говорят о наличии патологии. Почему возникает нарушение, как его выявить и устранить. Прогноз при заболевании.
Расслоением аорты называют патологический процесс, когда кровь попадает между слоями стенки сосуда, разделяя их между собой и нарушая функцию органа.

Расслоение аорты
Отслоение аорты – хирургический термин, означающий выделение или мобилизацию сосуда из окружающих тканей в ходе операции. К расслоению отношения не имеет.
Аорта, как и любое сосудистое образование в теле, имеет три оболочки:

При расслоении в 95 % случаев первично происходит повреждение внутренней оболочки, и кровь под давлением поступает между мышечными волокнами аорты, разделяя их между собой. В зависимости от растяжимости мышечного и серозного слоя процесс может временно приостановиться или привести к разрыву сосуда.

Строение аорты. Процесс расслоения, затрагивающий разные зоны. Нажмите на фото для увеличения
Начальный дефект выстилки происходит в одной или сразу нескольких зонах:

• на несколько сантиметров выше отхождения коронарных артерий (65 %);
• в верхней части нисходящей аорты (20 %);
• в области дуги (10 %);
• в остальных частях аорты (5 %).

Аорта – главный кровеносный сосуд всего организма, дефект стенки приводит к снижению функции органа и нарушению кровоснабжения всех систем. Это особенно важно для мышцы сердца и головного мозга.
Расслоение – крайне опасное состояние, которое без своевременной помощи приводит к фатальному исходу в течение недели у более чем 70 % заболевших, а через три месяца выживших остается менее 10 %.
Проблемой выявления патологического процесса и решением вопроса о тактике лечения занимаются сосудистые хирурги. В условиях мелких больниц первичная диагностика заболевания принадлежит общим хирургам.

Заболевание в цифрах

Причины возникновения

Расслоение аорты может происходить лишь при условии нарушения нормальной структуры строения стенки сосуда. Основные причины таких изменений носят наследственный или приобретенный характер.

Врожденные патологии

Сужение аортального клапана (стеноз)
Сужение аорты (коарктация)

Приобретенные патологии

Зона сшивания стенок сосуда
Область фиксации заплаты или шунта
Пластика или замена клапана аорты
Инфицирование протеза аорты
Искусственное повышение давления в аорте при нарушении функции левого желудочка

Классификация

Разделение патологии на виды зависит от сроков начала расслоения стенки и локализации процесса в органе.

• Острое – до двух недель.
• Подострое – до двух месяцев.
• Хроническое – более двух месяцев.

По локализации и протяженности

Распространяется на дугу аорты
Переходит на нисходящую часть
Распространяется в пределах нисходящей части
Распространяется на брюшной отдел сосуда

По клиническим проявлениям и прогнозу

И (или) вовлекает дугу аорты
Не зависит от состояния нисходящей части
Не захватывает проксимальный отдел

Проявления заболевания

В 10–15 % случаев, при небольшом участке поражения, расслоения аорты первичные симптомы отсутствуют. Заболевание проявляет себя позже, когда по мере дальнейшего расхождения стенок возникают признаки нарушения кровотока во внутренних органах.
Острая форма имеет яркую клиническую симптоматику, тяжесть состояния заставляет немедленно обратиться за помощью.
Хроническая форма протекает более скрытно, проявления заболевания нарастают постепенно и зависят от локализации расслоения стенки. На начальных этапах пациенты полностью справляются с привычными делами, но по мере прогрессирования симптомов устойчивость к нагрузкам снижается.

Острая форма

За грудиной – при 1 и 2 типе расслоения
Между лопатками – в случае 3 типа
По мере распространения переходит на живот и поясницу
Сохраняется на протяжении всего болевого синдрома, в связи с поражением рецепторов давления в стенке аорты и активации рениновой системы почек
Плохо поддается лекарственной коррекции
По мере усугубления расслоения сменяется глубокой гипотензией
Холодная, липкая кожа
Ослабление пульса на артериях

Нажмите на фото для увеличения
Учащение сердечного ритма
Нарушения речи, зрения, слуха
Потеря всех видов чувствительности
Провисание половины лицевых мышц
Нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации)
Нарушение отхождения стула и газов
Признаки отравления кишечными токсинами
Снижение или отсутствие отделения мочи
Быстрое нарастание почечной интоксикации
На первой стадии мраморность кожи и чувство покалывания
По мере ухудшения отек всей ноги с синюшным окрашиванием и полным отсутствием движений

Подострая и хроническая форма

Симптомы те же, что и при аневризме аорты, но начинают себя проявлять по мере роста расслоения стенок и увеличения сосуда в размерах.
В области спины, между лопатками – при поражении дуги или грудной части нисходящего отдела
В животе или пояснице – в случае патологии брюшной части сосуда
Стенокардиального характера, если задействованы сердечные артерии
Усиливается при повышении давления
Нарушение дыхания при нагрузках
Потемнение в глазах, обмороки
Отек рук, шеи и головы
Синюшность верхней половины туловища
Учащение ритма сокращений миокарда
Затруднение при дыхании
Невозможность выполнять привычные физические нагрузки
Невозможность глотать пищу, воду (пищевод)
Изменения голоса (возвратный нерв)
Урежение сокращений сердца и выделение слюны (блуждающий нерв)
Одышка, свистящее дыхание, хрипы в легких (трахея и бронхи)
Инсультоподобные состояния (ветви дуги аорты)
Боли в верхних отделах живота
Тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению

Диагностика

Расслоение аорты в острой форме обычно не вызывает проблем с установкой правильного диагноза. При хронизации процесса клинические проявления имитируют ряд сердечно-сосудистых заболеваний, и одних лишь жалоб пациента недостаточно для того, чтобы заподозрить диагноз.
Разница пульса на периферических артериях
Разница давления на руках и ногах более 10–20 мм рт. ст.
Пальпируемое пульсирующее образование в животе (при вовлечении брюшной части)
Систолический и диастолический шум над аортальным клапаном (признак недостаточности)
Появление дополнительной тени в левом куполе плевральной полости
Признаки сдавления соседних органов
Оценка степени заброса крови через аортальный клапан, функциональности левых желудочка и предсердия
Оценка стенок органа
Исследование функции сердечной мышцы и ее клапанов
Наличие или отсутствие вовлеченности окружающих тканей
Состояние непораженных стенок аорты
Оценка кровотока в сердечных артериях
Степень недостаточности клапана аорты и функциональной дисфункции левого желудочка
«Золотой» стандарт диагностики расслоения аорты:

• рентген;
• УЗИ.

Все виды томографии – высокотехнические, но крайне дорогостоящие методы обследования, которые доступны не во всех стационарах. Зачастую тяжесть состояния пациента не позволяет провести эти исследования.
Что касается ангиографии – решение о ее проведении принимают по клинической ситуации. Метод требует вхождения в аорту, что в условиях острого расслоения может закончиться разрывом стенки. При стабильном состоянии пациента и подозрении на поражение сердечных артерий исследование может быть проведено.
Вовремя диагностированное и пролеченное расслоение аорты может быть устранено или переведено в стабильную фазу. Заболевание отличает большой процент летальных исходов в связи с разрывом органа или развитием критического нарушения кровотока в сердце и головном мозге. Даже после устранения расслоения остается причина заболевания, которая может приводить к повторным эпизодам расслоения стенки.
Лечение пациентов начинают на этапе проведения диагностики, чтобы стабилизировать состояние и не упустить время для экстренного хирургического вмешательства.

Лекарственная поддержка в остром периоде

Показания к хирургическому лечению

• Острая фаза проксимального типа расслоения – экстренное оперативное лечение.
• Хроническая фаза проксимального типа – плановое устранение дефекта.
• Острая фаза дистального типа расслоения при неэффективности попыток снизить уровень давления и пульса, увеличении сосуда более 5 см в диаметре, признаках нарушения кровотока в органах.
• Хроническая фаза дистального типа при наличии проявлений недостаточности кровоснабжения органов и размере сосуда более 5 см.

Оперативное лечение

• Проводится в специализированных стационарах в условиях искусственного кровообращения и понижения температуры тела для сохранения нормальной функции головного мозга.
• Включает различные техники замещения (протезирования) патологически измененного участка аорты и, по показаниям, замену деформированного аортального клапана.
• Внутрисосудистые техники установки стентов (плотных сеток) в зону расслоения органа.

Лечение хронических форм, не требующих операции

При острой фазе расслоения аорты в первые 48 часов без лечения погибают 70 % заболевших, а за месяц – 90 %. Три года переживают 8 % пациентов.
Смертельные осложнения в послеоперационном периоде возникают у 2–8 % при открытых операциях и у 9,5–12,5 % после внутрисосудистого лечения.
После операции первые пять лет переживают 60 % пациентов, а 15 лет – 22 %.

Вверху ленты комментариев – последние 25 блоков \»вопрос-ответ\». На вопросы под ником Admin отвечает Галина Пивнева, высшее образование по специальности \»Здоровье человека, учитель Основ Здоровья\».
Ответы на комментарии мы публикуем 1 раз в неделю, обычно по понедельникам. Пожалуйста, не дублируйте вопросы – все они до нас доходят.
Обращаем ваше внимание, что информация, представленная на сайте, носит ознакомительный и просветительский характер и не предназначена для самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение лекарственных препаратов, методов лечения, а также контроль за их применением может осуществлять только лечащий врач.
Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

http://okardio.com/bolezni-sosudov/rassloenie-aorty-581.html

Расслоение стенок аорты: симптомы, причины, лечение, операция, прогноз

Расслоение аорты представляет собой серьезную патологию, когда происходит повреждение внутренней оболочки сосуда (интимы), а кровь устремляется под нее, расслаивая стенку и нарушая ее целостность. Это опасное состояние с высоким риском смертельного исхода, встречающееся преимущественно у людей после 50 лет, в несколько раз чаще – у мужчин.
Аорта – самый крупный сосуд человеческого организма, по которому артериальная кровь из сердца под большим давлением направляется в другие сосуды, кровоснабжающие органы и ткани. Нагрузка на аорту при каждом сердечном толке огромна, кровь ударяет о ее стенки с большой силой, что особенно выражено при артериальной гипертензии. Стенка сосуда, измененная под влиянием атеросклероза, воспалительных процессов, становится хрупкой и не выдерживает нагрузки, тогда и происходит надрыв внутренней оболочки и расслаивание.

пример развития расслоения аорты
Повреждение аорты возникает в тех местах, где толчки крови максимальны – в восходящем отделе и дуге, в нисходящей части ниже места отхождения левой подключичной артерии. В месте надрыва интимы и отделения ее от среднего слоя кровь устремляется в появившийся дефект, усугубляя его и приводя к отслоению еще большей площади внутренней выстилки.

различные варианты расслоения аорты, 2 — с развитием мешотчатой аневризмы, 3 — расслоение дуги аорты
Расслоение аорты может сопровождаться некоторым расширением ее диаметра, тогда говорят о расслаивающей аневризме. Это острое и угрожающее жизни состояние, когда счет идет на часы и минуты, а пациента спасти при разрыве аневризмы практически невозможно, и до 90% больных умирают еще до момента поступления в стационар.

Причины расслоения аорты

Среди причин выделяют:

• Мужской пол;
• Наследственность;
• Врожденные пороки клапанов сердца;
• Артериальную гипертензию;
• Пожилой возраст;
• Атеросклероз;
• Инфекционно-воспалительные изменения артериальной стенки.

По данным статистики, мужчины страдают расслоением аорты в 2-3 раза чаще женщин. Это может быть связано с более ранним началом развития у них атеросклероза, склонностью к вредным привычкам и недостаточному контролю своего здоровья. Пожилые лица, чаще страдающие гипертонией, атеросклерозом, диабетом, в большинстве своем имеют те или иные структурные изменения в аорте, поэтому они более подвержены и расслоению ее стенки.
Среди наследственных факторов, приводящих к расслоению аорты, наибольшее значение имеет синдром Марфана, при котором происходит нарушение развития сосудистых стенок и соединительной ткани вследствие генетической аномалии. Сосуды становятся ломкими, не способными противостоять большой нагрузке давлением и в какой-то момент возникает разрыв внутренней оболочки. При синдроме Марфана расслоение появляется уже в молодом возрасте (20-40 лет).
Немаловажное значение имеют врожденные аномалии развития сердечных клапанов (коарктация аорты, пороки), а также уже перенесенные операции на сердце (имплантация искусственного клапана, резекция аорты).
Наиболее значимым поводом для расслоения стенки аорты считают артериальную гипертензию. При этом заболевании кровь под повышенным давлением действует на сосудистую стенку, вызывая ее повреждения, особенно, в местах формирования турбулентных токов крови (дуга, восходящая часть, места ветвления крупных сосудов). Хроническая травматизация аортальной стенки на фоне гипертонии обнаруживается у абсолютного большинства пациентов с расслоением. Систолический удар способствует разрыву интимы и нарушению целостности сосуда.
Атеросклероз нередко становится субстратом для расслаивающих аневризм. Нарушение обменных процессов, отложение жира между внутренним и средним слоем сосудистой стенки приводит к надрывам интимы, местным тромбозам, выраженному артериосклерозу. Стенка аорты в местах атеросклеротических отложений становится чрезвычайно хрупкой и податливой к любому виду механического воздействия.

аневризмы аорты при атеросклерозе, справа — с заметным расслоением
Инфекционно-воспалительные процессы (сифилис, аортоартериит и др.) способствуют некротическим изменениям среднего слоя аорты (медии) с его расслоением. Они могут происходить без формирования аневризм.
Непосредственной причиной расслаивания становится местное структурное изменение, будь то некроз, атеросклероз или микротравма, приводящее к разрыву интимы, проникновению под нее крови с образованием ложного канала, по которому кровь начинает двигаться вдоль сосуда, расслаивая стенку еще больше. В редких случаях можно не обнаружить надрыва, когда оболочки отслаиваются внутренним кровоизлиянием в стенку аорты, но появление сквозного дефекта внутреннего слоя – лишь дело времени.
Расслоение аневризмы аорты происходит по тем же причинам, что и подобное изменение сосудистой стенки вне расширения просвета, однако при аневризме степень риска разрыва аорты при наличии гипертонии или атеросклероза несоизмеримо выше. Аневризма представляет собой локальное расширение просвета сосуда, а стенка его в этом месте всегда изменена воспалительным процессом, атеросклерозом, некрозом. При аневризме очень высока вероятность разрыва не только внутренней оболочки сосуда, но и остальных слоев. В случае расслаивающей аневризмы аорты полный разрыв чреват скоропостижной смертью от массивного кровоизлияния и тотального нарушения кровотока во всех органах.

Симптоматика расслоения аорты

Коварство расслоения аорты состоит в том, что патология может протекать бессимптомно, а когда появятся первые признаки неблагополучия, то времени на диагностику и лечение остается чрезвычайно мало.

Говоря об остром расслоении, имеют в виду длительность его не более двух недель, это наиболее опасный вариант развития событий.
Хроническое расслоение растягивается на недели и месяцы.
Симптомы расслоения аорты зависят от места повреждения сосудистой стенки и степени выраженности изменений. Признаками расслоения можно считать:

Боль обычно локализована в груди, пояснице, конечностях, шее. Больные ее описывают как нестерпимую, «раздирающую». Когда расслоение распространяется по стенке сосуда, боль мигрирует, возникая в других участках тела.
Обмороки и резкое падение артериального давления являются прямым следствием нарушения целостности аорты, когда кровь устремляется в ложные каналы ее стенки или даже за пределы. Внутренние органы недополучают питания, страдает сердце, головной мозг, почки. Некоторые больные падают в обморок от нестерпимой боли.
При массивной кровопотере, кровоизлиянии в полость сердечной сумки (тампонада сердца), острой ишемии органов стремительно развивается шок, состояние пациента быстро и прогрессивно ухудшается, он теряет сознание, возможна остановка сердца и смерть.
Недостаточность центрального кровообращения, заброс крови в обратном направлении через аортальный клапан (регургитация) способствуют острой сердечной недостаточности. У многих пациентов отмечается брадикардия и дефицит пульса, артериальное давление на конечностях может существенно разниться, отражая крайне неблагоприятный прогноз.
Нарушение кровотока в органах приводит к появлению симптомов инфаркта миокарда, инсульта, острой почечной недостаточности. Больной бледнеет, наступает цианоз, появляется одышка, снижается количество выделяемой мочи.
Расслоение брюшной аорты часто является следствием атеросклероза. На фоне нарушения кровообращения в нижнем отделе сосуда происходит ишемическое повреждение кишечника, почек, нижних конечностей. Характерна вторичная почечная артериальная гипертензия.

разрыв стенки расслоившейся аорты
Расслоение грудной аорты и восходящей ее части приводит к стремительному нарастанию боли, сердечной недостаточности, развитию инфаркта миокарда и острой ишемии головного мозга. Повреждение этих отделов проявляет тенденцию к быстрому распространению в нижний фрагмент сосуда. Опаснейшими осложнениями расслоения в восходящем отделе считаются гемотампонада перикарда и тотальный разрыв стенки аорты.
Подозрение в отношении расслаивания стенки аорты требует от врача быстрых действий, позволяющих подтвердить диагноз и срочно начать лечение. Самыми информативными методиками диагностики считаются рентгенография грудной клетки, эхокардиография, аортография, КТ и МРТ.
Подходы в терапии расслоения аорты зависят от локализации процесса и его выраженности, симптоматики и степени нарушения кровообращения в органах. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

При стабильном течении расслоения аорты, когда нет угрозы разрыва стенки сосуда, и показатели гемодинамики не нарушены, показано медикаментозное лечение, направленное, в первую очередь, на нормализацию артериального давления. Гипертония – главнейшая из причин, способствующая появлению и прогрессированию расслоения сосудистой стенки, поэтому всем без исключения пациентам при доказанном расслоении аорты назначается гипотензивная терапия:

• Бета-адреноблокаторы (метопролол, лабеталол);
• Нитропруссид натрия (сосудорасширяющее средство) одновременно с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов;
• Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл и т. д.);
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

При хроническом стабильном течении расслоения врач подбирает индивидуально оптимальную схему и комбинацию лекарств, а в случаях прогрессирования и острого расслоения обычно используют нитропруссид натрия и бета-адреноблокаторы. Нитропруссид натрия считается оптимальным средством первой помощи для быстрого снижения давления у пациентов с расслоением аорты, вводится внутривенно капельно и позволяет поддерживать уровень давления не выше 100-120 мм рт. ст.
При прогрессировании патологии, развитии осложнений, угрожающих жизни, больному необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. Для обезболивания используют ненаркотические и наркотические анальгетики (морфин). Если давление резко подает, показаны допамин, мезатон, а при его высоких цифрах – нитропруссид натрия. Как правило, эти препараты вводятся еще на догоспитальном этапе врачами скорой помощи.
При осложненных формах расслоения, остром развитии патологии, риске разрыва аневризмы показана срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, где после стабилизации гемодинамики будет проводиться операция.

Операция при расслоении аорты

Хирургическое лечение показано больным с острым расслоением восходящего отдела аорты, при прогрессировании заболевания, отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения в случае хронических форм.
Особую опасность составляет поражение восходящего отдела аорты, при котором нередки гемоперикард, тяжелая гипотония, острая сердечная недостаточность, требующие незамедлительного вмешательства. Обычно в таких случаях проводят удаление пораженной части сосуда с последующим протезированием.

примеры протезирования (слева) и стентирования пораженного участка аорты
Хирургическая операция при расслоении аорты может быть в виде:

При расслоении восходящей аорты нередко можно наблюдать различные изменения аортального клапана и сильную регургитацию (обратный ток крои). Для ликвидации гемодинамических нарушений после удаления расслоения может быть проведено протезирование аортального клапана, пластика его створок.
Вариантом неинвазивного лечения расслоения аорты считается стентирование, когда в сосуд вводится полая трубка (стент), по которой налаживается кровоток, либо баллонная ангиопластика, при которой раздувающийся баллон сдавливает стенку аорты в месте расслоения, препятствуя дальнейшему прогрессированию патологии.

Видео: пример операции протезирования восходящей дуги аорты

При наличии доказанного расслоения аорты больному показано ограничение физической активности, строгий контроль цифр артериального давления, диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена. Диабетикам следует тщательно следить за уровнем сахара крови.
Прогноз при расслоении аорты зависит от степени изменения сосудистой стенки и локализации патологии. При усугублении расслоения, появлении осложнений и в отсутствие лечения смертность в течение первого года с момента диагностики заболевания достигает 90%. При острых состояниях на фоне расслаивающей аневризмы каждый пятый пациент умирает еще до приезда бригады скорой помощи.

Расслаивающаяся аневризма аорты, видео

http://sosudinfo.ru/serdce/rassloenie-aorty/