Рекомендации по реваскуляризации миокарда (ESC

Содержание

Рекомендации по реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2018 г.)

  • Реваскуляризация миокарда проводится для облегчения симптомов ишемии миокарда и улучшения прогноза. При стабильных формах ИБС прогностическая польза зависит от объема миокарда, подверженного ишемии.
  • Индикаторы для улучшения прогноза при реваскуляризации: стеноз ствола ЛКА >50%, стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии >50%, 2-3 сосудистый стеноз других КА в сочетании с ФВЛЖ 10% при проведении тестов,
    Индикаторы для улучшения качества жизни при реваскуляризации: любой гемодинамически значимый стеноз с признаками стенокардии (или эквивалент), сохраняющейся на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

  • В тех случаях, когда у пациента выявлен стеноз КА средней степени и нет доказательств ишемии миокарда (или невозможно провести функциональные пробы), рекомендуется провести оценку гемодинамической значимости стеноза с помощью метода фракционного резерва кровотока (FFR или iwFR)
  • Прогностические и симптоматические преимущества реваскуляризациимиокарда в значительной степени зависят от полноты реваскуляризации. Возможность достижения полной реваскуляризации является ключевым вопросом при выборе соответствующей стратегии лечения.
  • Помимо вопросов индивидуальной оценки риска операции и технической осуществимости реваскуляризации, следует учитывать наличие (отсутствие) у пациента сахарного диабета и анатомической сложности поражения коронарных артерий(на основе индекса SYNTAX). Все перечисленное определяет относительные преимущества коронарного шунтирования(КШ) и рентгенэндоваскулярнойреваскуляризации миокарда (РЭВР).
  • При поражении ствола левой КА или многососудистом поражении рекомендуется расчет показателя SYNTAX для оценки прогнозирования будет ли эффект РЭВР аналогичен КШ .
  • В некоторых случаях применение РЭВР и КШ являются равнозначными, но иногда в равной степени их применение проблематично. Это требует обсуждения членамикардио-команды индивидуализированных концепций лечения пациента с учетом его предпочтений (пациент должен быть проинформирован о ранних и поздних результатах применения каждого из методов).
  • Своевременно проведенная РЭВР инфаркт-зависимой артерии остается основой лечения ОКС. При необходимости последующий метод реваскуляризации рекомендуется выбирать в соответствии с принципами, используемыми для лечения стабильных форм ИБС
  • У пациентов с острым коронарным синдромом без повышения сегментаST(NSTE) рекомендуется в срок Автор Администратор Опубликовано 19/12/2018 11/01/2019 Рубрики Зарубежные клинические рекомендации

    http://glavterapevt.ru/?p=1308

    Ишемическая болезнь сердца. Рекомендации по реваскуляризации 2018 г.

    Резюме. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) при участии Европейской ассоциации интервенционных кардиологов 2018 г.

    1. Предисловие

    Представленные рекомендации являются третьим пересмотром имеющихся рекомендаций по лечению пациентов с патологией коронарного кровообращения. Они являются результатом совместной работы объединенной целевой группы Европейского общества кардиологов (ESC) и EACTS — Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. При разработке и создании рекомендаций объединенной Целевой группой учтено появившееся значительное число новых данных относительно лечения коронарной недостаточности и принята сбалансированная точка зрения относительно их практического применения с учетом исключительной пользы для пациента и облегчения принятия того или иного клинического решения по реваскуляризации миокарда. Резюме ключевых изменений по сравнению с предыдущими рекомендациями — в табл. 1.
    Там, где настоящие рекомендации не отличаются от уже существующих, представленных в других документах и посвященных в частности лечению: стабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST), сердечной недостаточности, клапанной болезни сердца, а также обновленных рекомендаций двойной антитромбоцитарной терапии, если не было подтвержденных доказательств новых изменений, они оставлены без таковых. В настоящем руководстве главный упор сделан на освещение тех вопросов, которые имеют непосредственное отношение к реваскуляризации миокарда и не освещены в имеющихся руководствах. Для оперативного пользования текущими рекомендациями создана краткая онлайн-версия.
    После создания руководства документ прошел утверждение соответственно Европейским обществом кардиологов и кардио­торакальных хирургов и рекомендован к клиническому использованию после одобрения Комитетом по практическим руководствам (Committee for Practice Guidelines — CPG) и в соответствии со стратегией Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. После окончательного утверждения документ разрешен к совместной публикации в «Европейском журнале сердца» («European Heart Journal») и Европейском журнале кардиоторакальной хирургии («European Journal of Cardio-­Thoracic Surgery») 2018 г. Рекомендации разработаны и созданы под руководством Франца-Йозефа Неймана (Franz-Josef Neumann), Германия.

    2. Что нового в рекомендациях 2018 г.?

    3. Диагностические критерии, определяющие необходимость реваскуляризации миокарда

    Визуализирующие методики имеют решающее значение при выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда.
    3.1. Неинвазивные диагностические методы обследования.
    3.1.1. Оценка ишемии миокарда.
    Пациенты, имеющие коронарную патологию и являющиеся кандидатами на реваскуляризацию миокарда, должны быть предварительно обследованы с использованием неинвазивных методов. В обязательном порядке необходимо определить выраженность ишемии и степень жизнеспособного миокарда ЛЖ у па­циентов с регионарными нарушениями его движения или уменьшенной ФВЛЖ. Функциональные пробы могут иметь решающее значение для оценки выраженности ишемии у пациентов со стабильной стенокардией для решения вопроса о целесообразности проведения инвазивных обследований. Учитывая, что ЭКГ-обследование имеет низкую чувствительность для клинической оценки пациентов с приступами стенокардии и при ОКС, в качестве теста первой линии рекомендуется применение неинвазивных визуализирующих методик: компью­терная томография (КТ) в коронарном режиме, а также КТ-обсле­дование и определение функционального перфузионного резерва. Определение большой площади ишемии миокарда с помощью функциональной визуализации позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и тех, кому реваскуляризация миокарда обязательна. В то же время на сегодня, несмотря на кажущуюся информативность этой методики, данных о ее клиническом значении для определения нарушения тканевой перфузии, обусловленной нарушением коронарного кровотока, недостаточно, что не дает права на ее широкое применение.
    3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и коронарной патологией.
    Пациенты, у которых имеется регионарное нарушение движения стенки миокарда ЛЖ или глобальные нарушения его сократительной функции при сердечной недостаточности на фоне нарушения коронарной перфузии, могут иметь так называемый оглушенный, или спящий миокард. Проведение провокационных проб в этой ситуации может иметь наибольшее значение для выявления таких участков, определения их связи с нарушением коронарного кровотока и ожидаемой пользы от предстоящей реваскуляризации. Рекомендации использования провокационных неинвазивных тестов приведены в табл. 2.
    3.2. Инвазивные методики определения патологии коронарного кровотока.
    3.2.1. Градиент давления при фракционном измерении резервного коронарного кровотока.
    Определение нарушения фракционного коронарного резерва (ФКР) у пациентов с промежуточной степенью стеноза коронарной артерии (40–90%), в том числе ствола ЛКА либо многососудистого поражения, при отсутствии выявленной ишемии миокарда по данным неинвазивного обследования является общепринятой методикой. С учетом того, что ФКР <=0,80 хорошо коррелирует с величиной значимого стенотического сужения, это объективизирует показания к реваскуляризации. При определении показаний к реваскуляризации у пациентов со стволовыми поражениями необходимо учитывать также степень ФКР в огибающей и дистальной части передней нисходящей ветви коронарной артерии. Состояние тканевой КТ-перфузии и/или ФКР можно адекватно использовать для прогнозирования количества шунтов при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением.
    Определение ФКР также необходимо при многососудистом поражении у пациентов, которым планируется ПКВ. Его пороговое значение также составляет величину <=0,80 и является показанием для вмешательства в выбранной зоне.
    Пациентам, находящимся на медикаментозном лечении по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и имеющим нестабильные результаты, показано определение ФКР. При показателе ФКР <=0,80 — показана реваскуляризация.
    В то же время данные ФКР, подтверждающие промежуточное поражение коронарных артерий у пациентов, имеющих выраженный стеноз аортального клапана, — малоинформативны.

    Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS)

    IVUS представляет собой ультразвуковой метод внутрисосудистой визуализации с осевым разрешением около 150 мкм. IVUS-визуализация позволяет в режиме реального времени проводить осмотр просвета сосуда, определять площадь просвета, характер бляшек. По сравнению с оптической когерентной томографией (ОКТ) он имеет более ограниченное пространственное разрешение, но более высокую глубину проникновения и потенциальные преимущества в отношении размера сосуда. OКT обладает более высокой разрешающей способностью при осмотре внутрипросветных образований по сравнению с IVUS (15 против 150 мкм). Его недостатком является необходимость обеспечения просвета сосуда от кровотока при осмотре. Потенциальное клиническое применение внутрисосудистой визуализации для диагностической оценки у пациентов, принимающих участие в реваскуляризации миокарда, — это оценка тяжести стеноза при поражениях со средним уровнем стеноза, оценка морфологии поражений при неоднозначных характеристиках ангиографических показателей и структуры состава бляшек. Большинство существующих данных клинических исследований связаны с использованием внутрисосудистых визуализаций при ПКВ, а также при обрыве стента. Установлена корреляционная зависимость между величиной ФКР и значимой площадью сужения просвета. Оперативное вмешательство либо ПКВ показано при минимальной площади просвета коронарной артерии <=6 мм 2 , у населения Азии — 4,5–4,8 мм 2 . Основные рекомендации проведения нагрузочных тестов и показаний к проведению внутрисосудистой визуализации приведены в табл. 3.

    http://www.umj.com.ua/article/129720?lang=ru

    Реваскуляризация миокарда рекомендации

    Рекомендации класса I:

    • Если запланирована реваскуляризация на стволе левой коронарной артерии (ЛКА) либо многососудистое вмешательство, для выбора метода оперативного лечения (коронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)) необходимо ориентироваться на индекс SYNTAX. Ожидается, что при более тяжелом поражении прогноз будет благоприятнее после КШ, тогда как при более легком поражении могут быть выполнены обе процедуры. Наличие сахарного диабета делает методом выбора реваскуляризации коронарное шунтирование независимо от значения индекса SYNTAX.
    • У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, состояние которых стабилизировано, стратегия реваскуляризации может быть выбрана так же, как у пациентов со стабильной ИБС.
    • У пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, ФВ ЛЖ <=35% предпочтительным методом реваскуляризации является КШ.
    • При проведении коронароангиографии (КАГ) и ЧКВ предпочтительно использовать радиальный доступ.
    • Предпочтительно имплантировать стенты с лекарственным покрытием в любой клинической ситуации.
    • При высокой степени стенозирования коронарных артерий (КА) предпочтительно использовать в качестве шунтов лучевые артерии.
    • После проведения процедуры реваскуляризации миокарда пациент должен проходить регулярные осмотры кардиологом.

    Рекомендации класса IIa:

    • При прочих равных условиях отдавать предпочтение стоит тому вмешательству, которое обеспечит наиболее полную реваскуляризацию миокарда.
    • Опыт рентгенэндоваскулярного хирурга, выполняющего ЧКВ на стволе ЛКА, должен составлять не менее 25 вмешательств в год.
    • Если ожидаемый объем введения контрастного вещества превышает 100 мл, пациентам с умеренным и тяжелым снижением функции почек следует до и после ЧКВ проводить регидратацию изотоническим раствором NaCl со скоростью 100 мл в час.
    • Если пациентам после реваскуляризации показан прием тройной антитромботической терапии (в связи с сопутствующей неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП)), предпочтение стоит отдавать не варфарину, а прямым пероральным антикоагулянтам.
    • При использовании в качестве шунтов подкожных вен предпочтительно использовать щадящую технику «no-touch».

    Рекомендации класса IIb:

    • При бифуркационном стентировании ствола ЛКА следует отдавать предпочтение технике двойного придавливающего киссинга («double-kissing crush technique»), а не провизорному Т-стентированию.
    • Пациентам с ОКС, которые не получали ингибиторы P2Y12 рецепторов, перед ЧКВ может быть назначен кангрелор или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.
    • Если у пациентов с ФП после ЧКВ применяется двойная терапия — антиагрегант и антикоагулянт дабигатран, последний должен использоваться в дозе 150 мг, а не 110 мг.
    • Через некоторое время после ЧКВ у пациентов с ОКС может быть проведена «деэскалация» терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 (переход на более слабый препарат – клопидогрел). Подобная деэскалация должна проводиться с использованием функциональных тестов, определяющих антиагрегантную активность препаратов.
    • У пациентов высокого риска через 6 месяцев после реваскуляризации целесообразно проведение неивазивной визуализации коронарного русла.

    Рекомендации класса III:

    • В рутинной практике не рекомендуется использовать биорастворимые стенты (за рамками клинических испытаний).
    • Не следует проводить реваскуляризацию не связанной с инфарктом артерии у пациентов с ОКС и кардиогенным шоком.

    Повысился класс рекомендаций для следующих положений:

    • При бифуркационом вмешательстве баллонирование или стентирование боковой ветви следует проводить после баллонирования или стентирования основной артерии (класс I).
    • Пациенты, выжившие после остановки сердца вне госпиталя, у которых на ЭКГ регистрируются признаки ОКС с подъемом сегмента ST, должны быть немедленно ангиографированы с последующим ЧКВ (класс I).
    • У всех пациентов перед ангиографическим вмешательством должен быть оценен риск контраст-индуцированной нефропатии (класс I).
    • Для оптимизации позиционирования стента следует использовать оптическую когерентную томографию (класс IIa).

    Понижен был класс рекомендаций для:

    • использования «ловушек» в дистальном кровотоке при стентировании венозных шунтов,
    • для использования бивалирудина как антикоагулянтой поддержки ЧКВ у пациентов с ОКС,
    • для тестирования функции тромбоцитов с целью оптимизации отмены антиагрегантов перед КШ.
    • Также был снижен класс рекомендаций для возможности выбора ЧКВ, а не КШ у пациентов с сахарным диабетом и значением индекса SYNTAX менее 23 баллов.

    В конце текста авторы резюмируют, что пациент должен принимать участие в принятии решения о методе реваскуляризации миокарда, опираясь на точную и полную информацию о достоинствах и недостатках тех или иных методов, их рисках, а также опыте каждой клиники и конкретного оператора в проведении предлагаемых пациенту процедур.

    http://cardioweb.ru/news/item/1245-rekomendatsii-evropejskogo-obshchestva-kardiologov-i-evropejskogo-obshchestva-torakalnoj-i-serdechno-sosudistoj-khirurgii-po-revaskulyarizatsii-miokarda-2018-g-chto-novogo

    Реваскуляризация миокарда рекомендации

    Рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской Ассоциации кардио-торакальных хирургов (EASCT) 2014г.
    В 2014г. АКШ празднует 50 летний юбилей со дня выполненной первой операции. В 1964 году маммарокоронарное шунтирование стал систематически выполнять Ленинградский хирург В.И.Колесов, которого во всем мире признают пионером прямой реваскуляризации миокарда. Тринадцать лет спустя выполнено первой ЧКВ. Реваскуляризация миокарда была подвержена наибольшему числу рандомизированных клинических исследований по сравнению с прочими оперативными вмешательствами. Эта область кардиологии непрерывно претерпевает изменения, проводят новые крупнейшие исследования, усовершенствуются диагностические и терапевтические методов.
    Новые рекомендации опубликованы 29 августа 2014г. в журнале European Heart Journal, основаны на ранее опубликованных рекомендациях 2010г. и охватывают отбор пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, выбор метода лечения у пациентов со стабильной ИБС и острым коронарным синдромом, стратегии реваскуляризации у особых групп больных (с сахарным диабетом и почечной недостаточностью), перипроцедурные аспекты КШ и ЧКВ, а также особенности сопутствующей медикаментозной терапии.
    Профессор Стефан Ахенбах (Универсистет Эланген-Нюнберг, Германия) выделил 3 значимых изменения в рекомендациях 2014г. «Первое относится к отбору пациентов на реваскуляризацию миокарда при стабильной ИБС. Главный акцент при отборе больных стабильной ИБС на хирургическое лечение с классом рекомендации I – неинвазивно документированная ишемия или FFR 50%, всех проксимальных стенозах ПМЖВ > 50%, 2-х или 3-х сосудистых стенозах коронарного русла > 50% со сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 50% при наличии лимитирующей стенокардии и её эквивалентов, резистентных к медикаментозной терапии».
    Сравнивая 2 редакции рекомендаций по реваскуляризации миокарда (2010 и 2014гг), я не нашла значимых изменений в отборе пациентов на операции. Действительно документация ишемия миокарда имеет решающее значение, ведь главные причины ее развития связаны с уменьшением коронарного резерва. И как мы уже говорили на конференциях, лекциях, основное значение для диагностики ИБС имеют различные стресс-пробы, по существу задача тестирования больного с подозрением на ИБС сводится к определению его коронарного резерва. Коронарография позволяет определить точные детали анатомического строения всего коронарного русла, но невозможно прогнозирование функциональных характеристик многих промежуточных стенозов. В таких ситуациях, как блокада ножек пучка Гиса, ПИКС, аортальный стеноз и пр., измерение фракционного резерва коронарного кровотока (FFR) окажется весьма полезным.
    «В рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2014г. имеются значительные изменения в сравнение с предыдущей версии 2010г. о выборе метода реваскуляризации, – прокомментировал Профессор Стефан Ахенбах. – Это объясняется, в основном, получением отдаленных результатов исследования SYNTAX. Авторы опубликовали 5-летние результаты, показавшие отсутствие различий показателей смертности между пациентами, подвергшимися КШ и ЧКВ, в большинстве подгрупп. В связи с чем, расширены показания к ЧКВ. Дополнительными доказательствами расширения показаний к ЧКВ стало внедрение новых поколений стентов с лекарственным покрытием, которые имеют более тонкую структуру, полимеры с улучшенной биосовместимостью и более эффективными антипролиферативными лекарствами, в сравнении с предыдущими поколениями стентов».
    Обратимся к рекомендациям ESC 2014г. по выбору метода реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС при подходящей анатомии коронарных артерий для обеих операций (КШ и ЧКВ) и низком риске хирургической летальности.
    В отношение к 1- и 2-х сосудистым поражениям КА без проксимального стеноза ПМЖВ изменений не произошло. Приоритетной операцией остается ЧКВ (класс рекомендаций I).
    Одно- и двухсосудистые заболевания с проксимальным стенозом ПМЖВ, стеноз ствола ЛКА при SYNTAX score <= 22 баллам и 3-х сосудистые заболевания с SYNTAX score 32 баллов, приоритетом остается КШ.
    В лечении трехсосудистых поражений КА с SYNTAX score более 22 изменений не произошло, ЧКВ не рекомендованы (класс рекомендаций III), только КШ (класс рекомендаций I).
    Разработка калькулятору SYNTAX Score произведена для оценки анатомически сложных поражений коронарных артерий, пожалуй для одной из тяжелой групп больных со стенозом ствола ЛКА, и больных 3-х сосудистым поражения КА. Понимание рисков потенциальных вмешательств помогает работе сердечной команды в комплексном лечении больных хронической ИБС, что и нашло отражение в новых рекомендациях ESC по выбору метода реваскуляризации миокарда.
    «В рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2014г. подробно расписана вспомогательная фармакотерапии и лечение после реваскуляризации. Это включает в себя тех, клинически сложных пациентов, у которых двойная антитромбоцитарная терапия может потребоваться в дополнение к оральными антикоагулянтами» – рассказал Профессор Стефан Ахенбах.
    Рекомендации по реваскуляризации миокарда ESC 2014г. охватывает множество клинических ситуаций и руководств по лечению сопутствующих патологий для принятия решений по уходу за пациентами, нуждающихся в реваскуляризации.

    http://heart-master.com/kolonka_redaktora/news_revascularisation/

    Применение реваскуляризации миокарда

    Реваскуляризация миокарда – это вмешательство, направленное на то, чтобы поскорее устранить дефицит кровоснабжения мышцы сердца. Последний возникает из-за острой ишемии коронарных артерий – тех, что питают сердце.
    Рассмотрим, что это такое – реваскуляризация, какие есть ее методы, когда она проводится и как происходит восстановление организма после такого хирургического вмешательства.

    Что это такое

    Чаще всего врачи говорят о хирургическом вмешательстве с применением АКШ (аортокоронарного шунтирования). Но не каждому больному ишемической болезнью сердца могут делать аортокоронарное шунтирование.

    Восстановление нормального кровообращения может происходить и путем коронарного стентирования. Такие методы реваскуляризации миокарда на сегодня являются общепризнанными методиками восстановления деятельности сердца после острого миокарда.
    В последнее время проводится еще и лазерное восстановление деятельности сердца. Правда, пока оно не является рекомендованным методом лечения, поэтому применяются другие способы.
    В некоторых случаях проводят ударно-волновое восстановление деятельности сердечной мышцы. Суть ее в том, что на сердце направляется так называемая акустическая волна. Она запускает в мышце процесс образования новых кровеносных сосудов – артерий. Такое лечение является полностью безболезненным и безвредным.

    Что такое прямая реваскуляризация

    Бывает прямая и непрямая операция. Под прямой реваскуляризацией подразумевается аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика и коронарный вид стентирования.
    Непрямая же реваскуляризация – это способ восстановления кровообращения в небольших артериях, питающих миокард. Чаще всего проводится операция с использованием лазерного луча. Рассмотрим подробнее особенности аортокоронарного шунтирования.
    Это очень сложная и дорогая операция. Ее могут выполнять только высококвалифицированные врачи. В ходе вмешательства специалист образует анастомоз между аортой и артерий, которая поражена болезнью.
    К такой операции человека надо тщательно готовить. Необходимо стабилизировать у него количество сердечных сокращений, уровень давления крови, показатель гликемии. Лучше, чем другие, переносят такое вмешательство пациенты в возрасте от 30 до 55 лет. Хотя в последнее время все более успешно проводятся подобные операции и у лиц более старшего возраста.
    Шунт берется из подкожных вен (обычно бедренных или предплечных). Наложение шунта позволяет предотвратить необратимые изменения сердечной мышцы и увеличить продолжительность жизни.

    Обычно шунт служит приблизительно пять лет. Существует, однако, высокий риск развития послеоперационных осложнений. У пациентов может развиться недостаточность сердца или произойти инфицирование раны. Операция не делается в таких случаях:

    • выраженное общее тяжелое состояние;
    • злокачественные процессы;
    • гипертония;
    • состояние после апоплексического удара;
    • некоторые типы стенозов.

    Реваскуляризация и ангиопластика

    Реваскуляризация с применением ангиопластики – это способ прямого воздействия на артерии. Такая прямая операция проводится обязательно с помощью метода чрескожной пункции и катетеризации (катетеры вводятся в артерии). Это основной метод лечения запущенной ишемической болезни сердца.
    Данный метод лечения был впервые апробирован еще в 70 годах ХХ столетия. Теперь для проведения такого лечения используются следующие инструменты:

  • Баллонные катетеры. Они используются для проведения ангиопластики.
  • Актерэктомические катетеры.
  • Ротаблаторы (для осуществления ротационной абляции мелкодисперсного типа).
  • Лазерные баллоны (используются для лазерного вида абляции).
  • Стенты (используются для эндопротезирования артерий, питающих миокард).
  • Коронарная хирургия все же использует в основном метод баллонной ангиопластики, так как он имеет меньше всего противопоказаний. Другие же способы лечения несколько ограничены в применении.
    Суть данного метода лечения в том, что баллонный катетер вводится по системе артерий в коронарные сосуды. Далее в местах сужения артерий устанавливается баллон и потом раздувается (для этого используется давление). Таким образом можно восстановить прежний просвет сосуда и нормализовать кровообращение.

    Кому делают коронарную ангиопластику

    Эта операция делается не каждому больному. Для того чтобы назначить пациенту такой способ лечения, необходимо учесть большое количество факторов.
    Врач учитывает то, какая степень тяжести ишемической болезни сердца имеется у конкретного больного. С этой целью проводится комплекс диагностических обследований.
    Клиническое показание для проведения операции — любая форма ИБС, то есть стенокардия (стабильного или нестабильного типа), любой вид инфаркта миокарда. Обязательно учитываются все показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам.
    Показания для ангиопластики при стабильной болезни такие:

    • медикаментозное консервативное лечение не дает достичь стойкого терапевтического эффекта;
    • при условии правильно подобранной медикаментозной терапии у больного сохраняются кардиалгии;
    • обнаружение гипокинезии сердечной мышцы;
    • стеноз коронарных артерий всех типов.

    Стратегическая цель ангиопластики при всех необходимых случаях – по максимуму отсрочить необходимость проведения аортокоронарного шунтирования. Оно проводится, как правило, если имеются прямые запреты для ангиопластики.

    Осложнения после операции

    Несмотря на то что такое вмешательство является высокоэффективным способом лечения ишемической болезни сердца, все же оно чревато возникновением целого ряда осложнений. К ним относятся:

  • Сужение коронарных артерий. Такое осложнение бывает в половине случаев. Обычно рекомендации врача в таком случае – введение в организм специальных препаратов – антагонистов кальция.
  • Сохранение нестабильности кровообращения. В этом случае не наблюдается признаков тромба или спазма сосуда. Частота возникновения такого осложнения невелика.
  • Закупорка венечной артерии. Такое состояние возникает в результате закупорки артерии тромбом.
  • Прободение коронарной артерии. Это осложнение бывает не чаще, чем в 0,1% случаев.
  • Приблизительно в течение полугода после баллонной ангиопластики у части больных может развиваться рестеноз. Как правило, у них развиваются симптомы ИБС. Такое осложнение бывает тем чаще, чем более травматичной была операция. То же бывает при выраженной ригидности атеросклеротической бляшки.

    Противопоказания для коронарной ангиопластики

    Существуют полные и относительные противопоказания к проведению такого типа вмешательства. Итак, абсолютные противопоказания для указанной операции:

  • Если участок сужения находится в стволе левой артерии, питающей сердце.
  • Когда сужение находится в участке артерии, по которой кровь поступает к не пораженному миокарду.
  • Если пациент отказывается от такого лечения.
  • К относительным противопоказаниям можно отнести следующее:

  • Тяжелые случаи дисфункции левого желудочка.
  • Поражение многих сосудов, при котором наблюдается сложная дисфункция сердечной мышцы.
  • Стойкое поражение коронарной артерии, из-за чего нарушается снабжение кровью большого участка миокарда.
  • Неконтролируемое или же нестабильное нарушение системного типа. Например, если у больного диагностирована недостаточность функционирования почек, перенесенный апоплексический удар, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, лихорадка, вызванная тяжелым инфекционным процессом.
  • Плохо контролируемая или терминальная артериальная гипертензия.
  • Нарушения обмена электролитов.
  • Анафилактические нарушения.
  • Что такое лазерная реваскуляризация

    Она относится к непрямым способам лечения. На данный момент это совершенно новый метод терапии. Процедура выполняется с помощью луча лазера.
    На груди делается небольшой разрез, и к нему подводится проводник. С помощью лазерного луча в сердечной мышце делаются небольшие отверстия. Так создаются каналы, через которые в него поступает обогащенная кислородом кровь.

    Через некоторое время такие каналы закрываются. Результат же вмешательства сохраняется на некоторое время. Обычно такое лечение рекомендуется пациентам, которым противопоказано аортокоронарное шунтирование.
    Несмотря на то что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация является экспериментальным методом, она находит все большее применение в современной кардиохирургии.
    Такое вмешательство достаточно редко приводит к осложнениям. Мало кто знает, что для этого не проводится искусственной остановки сердца.
    Экспериментальным является и ударно-волновой метод. При этом звуковая волна стимулирует в органе появление новых кровеносных сосудов. Лечение таким способом полностью безболезненно и нетравматично.
    Последние медицинские разработки позволяют выбрать наиболее безопасный способ реваскуляризации сердечной мышцы. Все они повышают терапевтический эффект, при этом риск появления осложнений в значительной мере снижается. Такие же вмешательства можно будет делать и пациентам с тяжелыми формами поражения и в более старшем возрасте.

    http://prososud.ru/serdechniye/revaskulyarizaciya-miokarda.html

    Реваскуляризация миокарда: хирургические методы

    Сердечные заболевания лидируют среди причин смертности пациентов, в связи с чем поиск способов лечения патологий сердца является первоочередной задачей кардиологии. К одной из самых распространенных болезней сердечно-сосудистой системы относится ишемия миокарда, для лечения которой применяются как медикаментозные методы, так и кардинальные. К последней группе относится реваскуляризация, включающая несколько методик, которые отличаются способом проведения вмешательства и его результативностью.

    Что такое реваскуляризация миокарда

    Поражение среднего мышечного слоя сердца (миокарда), обусловленное нарушением циркуляции крови по коронарным артериям, имеет несколько клинических форм, некоторые из них вызывают необратимые изменения сердечной мышцы. Дефицит кровоснабжения (ишемия) возникает вследствие сужения просвета сосудов, которые питают миокард. Причиной снижения проходимости коронарных артерий и вен в большинстве случаев выступает атеросклероз (отложение холестериновых бляшек на сосудистых стенках).
    При обращении к врачу пациента, имеющего жалобы на характерные для ишемической болезни сердца (ИБС) грудные боли, ему назначается проведение диагностического обследования, основным методом которого является коронарография (рентген сосудов с применением рентгеноконтрастного вещества). Результаты диагностики служат основой для назначения лечения. При выявлении определенных параметров возникают показания для кардинальной терапии, одним из методов которой является реваскуляризация.
    Суть операции заключается в восстановлении сосудов, поврежденных вследствие воспалительных, некротических или склеротических процессов. Об успешности проведенного хирургического вмешательства свидетельствует степень достижения основных целей операции – возобновления нормального кровоснабжения миокарда, полного восстановления проходимости всех сердечных артерий и их ветвей. Своевременно проведенные манипуляции могут предотвратить необратимые изменения сердечной мышцы и повысить продолжительность жизни пациентов с ИБС.
    К методам реваскуляризации прибегают в случае неудовлетворительной эффективности проводимого медикаментозного лечения или при наличии серьезных противопоказаний к применяемым в ходе терапии лекарственным средствам. Другими критериями, которые служат причиной для назначения пациенту оперативного лечения миокарда, являются:

    • выраженное сужение основного ствола коронарного кровоснабжения (левой коронарной артерии);
    • высокий риск развития осложнений после перенесенного инфаркта миокарда;
    • острая сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия;
    • нестабильная стенокардия;
    • ишемия миокарда, при которой наблюдается существенное уменьшение артериального просвета (на 50% и более).

    Методы реваскуляризации миокарда

    Цель хирургического лечения миокарда достигается путем соединения пораженных коронарных артерий со внешними сосудами (аортокоронарное шунтирование), расширения суженных участков с помощью установки специального каркаса (стентирование) или удаления холестериновых отложений, которые стали причиной закупорки сосудов. Все способы восстановления коронарного кровообращения имеют свои особенности, показания, противопоказания, преимущества и недостатки.
    По степени вмешательства методы восстановления нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы подразделяются на прямые и непрямые. Общепринятым стандартом лечения ишемии миокарда является прямая хирургическая реваскуляризация миокарда, к которой относится:

    • Коронарное шунтирование – помогает восстановить коронарное кровоснабжение путем соединения аутотрансплантами (шунтами) аорты с коронарными артериями. Операция может проводиться как с применением специального оборудования, поддерживающего жизнедеятельность организма пациента при полной или частичной дисфункции сердца, так и без него.
    • Эндоваскулярная коронароангиопластика – малоинвазивное (чрескожное, транслюминальное) вмешательство, к которому относится баллонная ангиопластика и стентирование. Отличительной характеристикой этих методов является отсутствие разрезов – вмешательство проводится путем чрескожной пункции под контролем рентгеновских лучей. Эти особенности существенно снижают операционный риск и период восстановления по сравнению с традиционной хирургической реваскуляризацией.

    В кардиологической практике в 9–10% случаев у больных ИБС отмечается дистальный тип поражения венечных сосудов (холестериновые бляшки закупоривают множественные мелкие сердечные артерии). В отношении этой категории пациентов применение прямых методов вмешательства нецелесообразно ввиду большого количества пораженных участков и недоступности некоторых мелких артерий. Для лечения таких больных разработан метод непрямой реваскуляризации – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

    http://vrachmedik.ru/1491-revaskulyarizaciya-miokarda.html

    Реваскуляризация миокарда: цель, способы — традиционные и современные, как проводится

    Реваскуляризация миокарда — группа операций, позволяющих восстановить коронарное кровообращение при ишемии сердечной мышцы. Основными причинами ишемической болезни сердца в любом ее проявлении являются нарушение проходимости коронарных артерий и сужение их просвета из-за атеросклероза. К оперативному вмешательству прибегают в тех случаях, когда консервативная терапия не дает положительного эффекта и не устраняет имеющиеся нарушения.
    Реваскуляризация осуществляется путем установки расширяющего сосуд стента, удаления атеросклеротической бляшки путем воздействия на неё, либо формирования шунта — пути обхода пораженного участка артерии.
    Реваскуляризация миокарда бывает двух видов — прямая и непрямая.
    Прямая реваскуляризация в свою очередь подразделяется на:

    • Коронарное шунтирование — наиболее распространенный метод, который в официальной медицине называется прямая реваскуляризация. Аорту соединяют с венечными артериями с помощью специальных шунтов, по которым начинает циркулировать кровь. Так врачи-хирурги восстанавливают коронарное кровообращение.
    • Балонная ангиопластика и коронарное стентирование — малоболезненные и практически бескровные методики. Подобные малоинвазивные процедуры показаны пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Эти операции значительно снижают послеоперационную летальность.

    Это традиционные методы реваскуляризации миокарда.
    Непрямая реваскуляризация миокарда — особый хирургический метод, предназначенный для восстановления кровообращения в мелких артериях сердца, пораженных атеросклерозом. В этих случаях аортокоронарное шунтирование и ангиопластика неэффективны и не могут улучшить состояние больных. Проводится лазерная реваскуляризация — в толще миокарда создают каналы с помощью лазера, по которым кровь проникает из левого желудочка в мелкие сосуды сердца.

    Аортокоронарное шунтирование

    Коронарное шунтирование — сложная и дорогостоящая операция, которую выполняют высококвалифицированные специалисты для лечения ИБС. Во время операции хирурги-кардиологи накладывают обходные анастомозы между аортой и пораженной коронарной артерией, по которым осуществляется коронарное кровообращение.

    К операции больного необходимо подготовить. Чтобы стабилизировать состояние больных, следует нормализовать уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, показатели сахара в крови. Это позволит улучшить прогноз и самочувствие пациента после хирургического вмешательства. Чтобы выявить противопоказания к операции, специалисты полностью обследуют больного. Лучше всего переносят коронарную реваскуляризацию лица в возрасте 30-55 лет. У них редко регистрируются осложнения.
    Во время подготовки к аортокоронарному шунтированию необходимо соблюдать рекомендации врачей. Последний раз принимать пищу следует накануне вечером, желательно до 18 часов. Утром пациенту необходимо принять душ и сбрить волосы на груди.
    Шунты выполняют из подкожной вены, которую берут из бедра или преплечья. Обычно за одну процедуру устанавливают не более 5-6 шунтов.
    Аортокоронарное шунтирование — оперативное вмешательство на сердце, предотвращающее необратимые изменения миокарда, улучшающее его сократимость и повышающее качество и продолжительность жизни пациентов. Операцию проводит бригада специалистов, в которую входя хирурги-кардиологи, анестезиологи, реаниматологи. Длится операция три-четыре часа и проводится под аппаратом искусственного кровообращения.

  • Продольный разрез по средней линии грудины.
  • Определение места установки шунта по данным ангиографии.
  • Забор шунта с руки или ноги.
  • Введение «Гепарина» для предупреждения образования тромбов.
  • Подключение аппарата искусственного кровообращения.
  • Наложение шунта.
  • Восстановление самостоятельной работы сердца.
  • Введение «Протамина».
  • Дренирование операционной раны и ее ушивание.
  • Результаты коронарного шунтирования не всегда долговечны. В большинстве случаев установленные шунты служат около пяти лет. Риск развития послеоперационных осложнений крайне высок. У больных развивается сердечная недостаточность, открывается кровотечение, происходит инфицирование операционной раны.
    Противопоказаниями к проведению коронарного шунтирования являются:

    • Тяжелое состояние больных,
    • Онкологические заболевания,
    • Артериальная гипертензия,
    • Состояние после инсульта,
    • Дистальные и диффузные стенозы.

    Балонная ангиопластика

    Одним из способов хирургической реваскуляризации миокарда является баллонная агниопластика. Операцию проводят с целью расширения закупоренных или суженых венечных артерий. Для ее проведения используют специальный катетер, с помощью которого пациенту вводят баллон, расширяющий просвет стенозированной артерии. Операция позволяет восстановить коронарный кровоток и улучшить кровоснабжение миокарда.

    Балонная ангиоплатика — это малоинвазивный метод, предназначенный для восстановления просвета артерий. Операции с применением ангиопластики расширяют сосуды, питающие кровью сердечную мышцу. Чтобы определить место сужения сосуда, специалисты направляют больного на ангиографическое исследование. Больному внутривенно вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков, на которых отображается патологический процесс, происходящий в артериях.
    Операцию проводят под местной анестезией. Через прокол на бедре в пораженную артерию вводят длинный и тонкий катетер, на конце которого имеется баллончик. Подводят его к суженному участку артерии и надувают. Этот метод позволяет растянуть просвет артерии на 50–80%. Ангиопластика проводится под ангиографическим контролем.
    Балонная ангиопластика является высокоэффективной и малотравматичной операцией, которая не оставляет на коже заметных шрамов и отличается коротким реабилитационным периодом.

    Коронарное стентирование

    Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.

    Стент представляет собой эндопротез, имеющий сетчатый каркас из металла цилиндрической формы. Он удерживает стенки сосуда в определенном положении. Некоторые стенты покрываются лекарством, препятствующим появлению рубцов на стенках артерий, но они являются более дорогостоящими. Стент подводят в сложенном виде к сосуду с атеросклеротической бляшкой, а затем раскрывают его путем раздувания баллона изнутри. Но существуют и самораскрывающиеся конструкции без баллона. Они практически не травмируют стенки сосуда, способствуют сокращению времени операции и снижению лучевой нагрузки на организм. Весь процесс происходит под контролем рентгена.

    Лазерная реваскуляризация миокарда

    Это новый экспериментальный метод хирургического лечения ишемии сердца, выполняемый с помощью лазера. Через разрез на груди к сердцу подводят специальный проводник. Лазером делают отверстия в миокарде и создают каналы, через которые поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами. Спустя пару-тройку месяцев эти каналы закроются, а результат операции сохранится на несколько лет. Этот метод обычно применяют для лечения пациентов, которым невозможно провести аортокоронарное шунтирование.

    Лазерная реваскуляризация коронарных артерий показана пациентам, имеющим атеросклеротическое поражение мелких сосудов. Таким лицам коронарное шунтирование не подходит.
    В настоящее время эта методика все еще считается экспериментальной. Но не смотря на это, лазерная технология очень популярна. Данная процедура малотравматична, проводится на бьющемся сердце, редко приводит к развитию осложнений, имеет относительно короткий восстановительный период.
    Модернизация оборудования и дополнительные исследования в области лечения пациентов с коронарной недостаточностью способствуют тому, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в ближайшем будущем может стать основным методом оперативного лечения ИБС.

    Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, мед. анимация

    Ударно-волновая терапия

    Этот метод хирургического вмешательства является также экспериментальным. Так называемая «акустическая волна», направленная на сердце, стимулирует в миокарде рост новых артерий и капилляров в плохо кровоснабженной зоне миокарда.

    Ударно-волновая терапия является абсолютно безболезненной и бескровной. В настоящее время данная методика практически не применяется. Это связано с отсутствием конкретной информации о результатах лечения и отзывов пациентов.
    Коронарная реваскуляризация миокарда устраняет лишь последствия болезни, но не ее причину. Если пренебречь правильным питанием и продолжать употреблять в пищу жирные и сладкие блюда, разовьются новые осложнения атеросклероза, еще более тяжелые и опасные для жизни.

    Видео: лекция по реваскуляризации миокарда

    http://sosudinfo.ru/serdce/revaskulyarizaciya-miokarda/

    Реваскуляризация миокарда рекомендации

    Всероссийская образовательная
    интернет-программа для врачей

    • Кардиология
    • Пульмонология
    • Неврология
    • Гастроэнтерология
    • Эндокринология
    • Хирургия
    • Гепатология
    • Женское здоровье
    • Реабилитология
    • Наркология
    • Онкология
    • Педиатрия
    • Внутренние болезни
    • Профилактическая медицина
    • Лабораторная диагностика
    • Отоларингология
    • Психиатрия
    • Урология
    • Офтальмология
    • Ревматология
    • Стоматология
    • Организация здравоохранения
    • Функциональная диагностика
    • Анестезиология и реаниматология
    • Инфекционные болезни
    • Клиническая фармакология
    • Дерматология
    • Гематология
    • Спортивная медицина
    • Аллергология
    • Генетика
    • Травматология
    • Другие специальности

    • Интернист
    • Видео
    • Обзор новых Европейских рекомендаций по реваскуляризации миокарда

    Обзор новых Европейских рекомендаций по реваскуляризации миокарда


    Пленарное заседание состоялось в рамках Российского национального конгресса кардиологов « Новые технологии — в практику здравоохранения »
    Председатели: Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), Achenbach S. (Германия)

    Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

    Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
    Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
    Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

    http://internist.ru/video/detail/34222/

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector