Пальпация области сердца

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет определить свойства верхушечного толчка, выявить невидимые при осмотре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации, определить симптомы систолического и диастолического дрожания (\»кошачьего мурлыканья\»).
Пальпация верхушечного толчкапроводится как бы в два этапа. Сначала ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки пациента таким образом, чтобы основание ладони доходило до левого края грудины и располагалось между IV — VI ребрами, а кончики пальцев доходили до средне-аксиллярной линии. При таком ориентировочном исследовании ладонной поверхностью кисти хорошо ощущается участок грудной клетки, где лучше всего выражен верхушечный толчок. После этого кончики 2-3 согнутых пальцев правой руки устанавливают в то межреберье, где ощущалась ориентировочная пульсация и более точно характеризуют свойства верхушечного толчка. Другой, более точный способ пальпации верхушечного толчка: ладонь правой руки располагается на грудине, а фаланги II, III и IV пальцев в IV, V и VI межреберьях, соответственно, (женщина отводит правой рукой левую молочную железу вверх и вправо). Пальпация верхушечного толчка проводится от передней аксиллярной линии по указанным межреберьям к грудине. При нахождении верхушечного толчка фиксируют в его эпицентре палец, обозначая его локализацию. Верхушечный толчок пальпируется примерно у половины здоровых людей, у остальных может не пальпироваться, если верхушка сердца приходится на ребро, при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, у лиц с хорошо развитой мускулатурой, при эмфиземе легких. В сомнительных случаях пальпацию верхушечного толчка рекомендуется проводить в положении больного на левом боку (Б.С. Шкляр), при наклоне туловища вперед или при глубоком выдохе (В.Х. Василенко). Необходимо помнить, что в положении больного на левом боку верхушечный толчок смещается на 2-3 см влево, а в положении на правом боку — на 1-1,5 см вправо.
При пальпации верхушечного толчка определяют следующие его характеристики:
1. Л о к а л и з а ц и яопределяется относительно левой средне-ключичной линии и межреберья. В норме он пальпируется в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. В 10-20% случаев он может определяться в IV межреберье (при высоком стоянии диафрагмы, когда сердце смещается кверху и занимает более горизонтальное положение — асцит, ожирение, метеоризм, у гиперстеников). При низком стоянии диафрагмы — эмфизема, висцероптоз, у астеников, сердце, наоборот, занимает более вертикальное положение, и верхушечный толчок может пальпироваться в VI межреберье.
Верхушечный толчок смещается влево при умеренной гипертрофии левого желудочка, при выраженной гипертрофии правого желудочка, а также при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (гидро- или пневмоторакс справа, ателектаз левого легкого, опухоль средостения). Смещение его влево и вниз возникает при выраженной гипертрофии левого желудочка, кроме того, изменяются и другие его свойства. При dextrocardia верхушечный толчок пальпируется справа от грудины.
2. Ш и р и н а верхушечного толчка определяется площадью сотрясения грудной клетки, производимой верхушечным толчком.
В норме верхушечный толчок пальпируется в пределах одного межреберья и занимает 1-2 см площади по межреберью. Такой верхушечный толчок характеризуется как ограниченный.
Увеличение площади верхушечного толчка разлитой— возникает при гипертрофии левого желудочка.
Уменьшение его площади возникает при ожирении, узких межреберьях, эмфиземе легких.
3. В ы с о т аверхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний мягких тканей под пальпирующим пальцем. Различают высокийинизкийверхушечный толчок.
В норме верхушечный толчок низкий и определяется как легкое постукивание.
Высота верхушечного толчка возрастает при физической нагрузке, лихорадке, тиреотоксикозе, волнении, гипертрофии левого желудочка.
4. С и л аверхушечного толчка оценивается тем давлением, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы. Верхушечный толчок может быть неусиленным и усиленным (когда приходится прикладывать большую, чем в норме, силу для прекращения пульсации).
Усиление верхушечного толчка наблюдается при гипертрофии левого желудочка.
5. Р е з и с т е н т н о с т ь — пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы. Различают нерезистентный и резистентный (при получении пальпаторного ощущения плотности сердечной мышцы) верхушечный толчок.
При различных заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, верхушечный толчок становится разлитым, высоким, усиленным, резистентным. Если верхушечный толчок при этом ритмично поднимается в виде купола, он называется еще куполообразным или \»приподнимающим\».
Изменения указанных свойств верхушечного толчка не всегда бывают такими однонаправленными. Ширина и высота верхушечного толчка не всегда соответствуют его силе. Так, при концентрической гипертрофии левого желудочка усиленный верхушечный толчок может быть и ограниченным. Напротив, при дилатационной кардиомиопатии верхушечный толчок может быть разлитым и ослабленным.
При слипчивом перикардите пальпируется отрицательный верхушечный толчок, т.е. в систолу происходит втяжение межреберного промежутка, а в диастолу — его выпячивание.
Заключение: верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, низкий, средней силы.
Пальпация сердечного толчка.Ладонь правой руки кладется на область абсолютной сердечной тупости (IV-V межреберья слева от грудины), а концевые фаланги 2-4 пальцев находятся в третьем межреберье. Колебание грудной клетки, синхронное с пульсом, ощущается при наличии сердечного толчка, является признаком патологии и свидетельствует о гипертрофии правого желудочка или смещении его вперед опухолью средостения.
Кроме того, в этой области возможны и другие пальпаторные феномены:
— систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелудочковой перегородки;
— пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперед в положении сидя, обнаруживается при сухом перикардите.
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

http://studopedia.org/9-154758.html

Сердечный толчок и методы его определения

Сердечный толчок – колебание на ограниченном участке груди в районе нахождения сердца, вызванное сокращением органа и является внешним проявлением его деятельности.
Измененная форма и величина сердца при его напряжении приводит к возникновению колебаний в момент соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой.
В период диастолы (расслабления) желудочков, сердце уменьшается в размерах и несколько отстраняется от грудины, что приводит к исчезновению выпячивания.

Методика определения

Определение сердечного толчка происходит при помощи осмотра и пальпации и предшествует выслушиванию издаваемых им звуков.
Правильно проведенная перкуссия также является довольно информативным методом, но на сегодняшний момент она практически не применяется.
С помощью кардиографии также возможна фиксация колебаний, которые возникают на груди и являются следствием сердечной деятельности.
Однако, результаты кардиографии при определении сердечного толчка не всегда могут быть точными и зависят различной проекции толчка на грудь, толщины подкожного слоя, воспринимающих свойств аппарата и т. д.

Визуальный осмотр и пальпация

Визуальный осмотр и пальпация пригодны исключительно для выявления верхушечного толчка. Он возникает, когда левый желудочек и межжелудочковая перегородка совершают движение к грудной клетке.
Дополнительные сердечные толчки возможны при патологических изменениях в желудочках, предсердиях и крупных сосудов. Важно системное нахождение этой симптоматики.
Визуальный осмотр пациента является первоначальным этапом исследования сердечной деятельности и в некоторых случаях более эффективна, чем пальпация.
Необходимо направить луч света по касательной к предполагаемому месту пульсации, который будет способствовать наилучшему выявлению толчков при сердечной работе.
Следует учесть, что при некоторых особенностях тела человека, визуальное наблюдение толчка может отсутствовать, например:

  • избыточный вес;
  • маленькие промежутки между ребрами;
  • развитая мускулатура;
  • молочные железы больших размеров или в них находятся имплантаты.

У людей астенического телосложения, вибрации заметны наиболее ярко.
После осмотра переходят к методу пальпации, который включает в себя следующие действия:

  • Расположение правой руки в районе предполагаемого толчка (между 3 и 6 ребрами области верхней части органа).
  • Первоначально пульсация определяется всей ладонью с дальнейшей локализацией указательным пальцем (подушечкой).
  • Распространенная пульсация предполагает определение ее крайней левой области в нижней части. В этом месте собственно и проявляется толчок.

Обследование женщин предполагает поднятие левой молочной железы.
В результате под пальцем возникает ощущение ритмичных колебаний, возникающих при ударах левого желудочка об грудную клетку.
Далее специалист анализирует полученные результаты при пальпации и необходимость проведения дополнительного обследования пациента.

Локализация толчка

Верхушка сердца при сокращении формирует вибрации грудной клетки. Верхушка довольно свободно располагается и ритмично двигается. При перемещении тела, соответственно отклоняется и положение маятника.
Осмотр и пальпация сокращений правого желудочка невозможны, т. к. они не приводят к возникновению видимых и ощущаемых колебаний груди. В некоторых случаях наблюдается слабая пальпация движений правого желудочка в детском или юношеском возрасте при небольших переднезадних размерах грудной клетки.
Нормальным расположением толчка считается пятое межреберье медиальней левой мамиллярной линии на 1–1,5 см.

Смещение вибраций может свидетельствовать о патологических процессах в организме или наблюдаться при беременности, метеоризме, чрезмерной потере веса.
Верхушечный толчок, смещенный влево, возникает вследствие:

  • заболеваний, одним из симптомов которых является увеличенный левый желудочек: аортального стеноза, гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана;
  • оттеснение левого желудочка в левую сторону правым при увеличенных размерах последнего;
  • наполнения жидкостью или воздухом плевральной полости с правой стороны;
  • высокого стояния диафрагмы, которая смещает левый желудочек в левую сторону в период вынашивания ребенка, при избыточной массе тела, повышенном содержании газов в кишечнике, скоплении жидкости в брюшной полости.

Аортальная недостаточность приводит к смещению колебаний в левую сторону и вниз.
Смещенный толчок в правую сторону и вниз вызывает низкое стояние диафрагмы, к которому может привести эмфизема легких и пониженной массе тела.
Выпотный перикардит и левосторонний экссудативный плеврит вообще не дают проявиться сердечным толчкам.
Площадь сердечного толчка в норме должна составлять 2 кв. см. Отклонения от нее может свидетельствовать о патологии.
Как правило, у человека в положении лежа на левом боку идеальная величина площади – 1,8 кв. см.

Превышение данного показателя в большую сторону говорит о разлитом верхушечном толчке, который наблюдается:

  • при увеличенных размерах сердца, преимущественно левого желудочка;
  • тонкой грудной клетке;
  • широких межреберных промежутках;
  • сморщенном нижнем крае левого легкого;
  • смещении сердца вперед новообразованиями в средних отделах грудной полости;
  • высоком стоянии диафрагмы.

Если вибрации имеют площадь меньше 2 кв. см, можно говорить об ограниченном толчке, который присущ:

  • эмфиземе легких;
  • низкому стоянию диафрагмы;
  • экссудативному перикардиту;
  • гидро- или пневмоперикардиту.

Кардиомегалия может способствовать увеличению площади вибраций более 4 см.

Продолжительность

Как правило, к увеличению продолжительности вибраций приводит увеличение сердца, или повышенная на него нагрузка как давлением, так и объемом.
Если патологические шумы отсутствуют, возможно развитие кардиомегалии или снижение объема крови, выталкиваемой левым желудочком в просвет аорты в период систолы.
Появление систолического шума может быть вызвана перегрузкой миокарда давлением.
Аортальная регургитация, приводящая к диастолическому шуму при непостоянном характере толчка, как правило, свидетельствует о легких поражениях.
Повышение силы толчка наблюдается, когда он приподнимает палец специалиста. На показатели влияют сократительная способность миокарда, особенности строения грудной клетки, ширина ребер и т. д.
Появлению гипердинамической пульсации могут способствовать:

  • перегрузка миокарда объемом и повышением сердечного выброса (аортальная регургитация, дефектами между правым и левым желудочками);
  • застойная кардиомиопатия;
  • ожирение;
  • тонкая грудная стенка без сопутствующих патологий;
  • физическая и нервная перегрузки;
  • тахикардия.

К ослаблению вибраций могут привести:

  • широкое строение грудной клетки;
  • перикардит;
  • расширение сердца;
  • эмфизема легких и др.

Нормальный сердечные толчки должен носить единичный характер и быть ритмичными: обладать одинаковыми по силе ударами через одинаковые периоды времени. Если он становится удвоенным или утроенным, это свидетельствует о наличии патологий.

Отрицательный толчок

Если грудная стенка в районе вибрации при сокращении сердца не выпячивается, а, наоборот, втягивается можно говорить об отрицательном верхушечном толчке. Его проявление связано с выраженным расширением правого желудочка, оттеняющего левый желудочек. Данный синдром также присущ слипчивому перикардиту.

«Кошачье мурлыканье»

Аортальный и митральный стенозы приводят к выявлению при пальпации своеобразного дрожания грудной клетки, так называемого кошачьего мурлыканья. Оно вызвано толчками при движении крови через суженые сосуды сердца.

  • систоло-диастолического дрожания;
  • диастолического дрожания;
  • систолического дрожания.

Синдром «кошачьего мурлыканья» может свидетельствовать:

  • о стенозе устья аорты;
  • стенозе легочной артерии;
  • митральном и трикуспидальном стенозе;
  • дефекте перегородки между желудочками;
  • открытом артериальном протоке.

Другие виды нежелательных вибраций

Возникновение резистентного сердечного толчка связано с пороками аорты или гипертензией. При пальпации специалист ощущает плотную, толстую мышцу. Если пульсации присуща гипердинамичность и увеличенная площадь, можно говорить о куполообразном верхушечном толчке.
Также передача ритмичных сокращений сердца в отдел аорты брюшного отдела (пульсация в эпигастральной области) в норме не должна определяться.

Заболевания, выявляемые при пальпации

Нарушения расположения, площади, силы, амплитуды, ритма и продолжительности сердечного толчка могут свидетельствовать:

  • о врожденных и приобретенных пороках сердца;
  • чрезмерно повышенном артериальном давлении (свыше 200 мм рт. ст.);
  • аневризме грудного отдела аорты;
  • перикардите (хроническом воспалении перикарда);
  • заболеваниях дыхательной системы;
  • об увеличенном объеме брюшной полости вызванным асцитом, опухолевыми образованиями, беременностью, вздутием.

Для более точной диагностики патологических изменений в организме, выявленных при пальпации, требуется дополнительное обследование пациента с использованием техники.

http://serdec.ru/diagnostika/serdechnyy-tolchok-metody-opredeleniya

Верхушечный толчок. Пальпация области сердца

Что такое сердечный толчок? Медицинским работникам хорошо знакомо это понятие. Тем же, кто не имеет отношения к медицинской деятельности, это определение мало о чем говорит. Как производить пальпацию, чтобы узнать местонахождение сердечного толчка, а также некоторые нюансы этой процедуры будут интересны каждому, при этом информация, представленная в настоящей статье, будет полезна и тем, кто только желает научиться медицинским азам.

Сердечный толчок

Сердечный толчок — это пульсация участка передней грудной стенки, которая совпадает с сокращениями сердца. Она может быть видна при осмотре больного. Хотя в некоторых случаях верхушечный толчок можно не увидеть:

  • при ожирении;
  • узких межреберных промежутках;
  • развитой мускулатуре;
  • больших молочных железах.

Лучше всего он заметен у людей с астеническим телосложением. Чтобы обнаружить его, помимо осмотра, пальпируют предсердечную область и определяют расположение сердечного толчка, оценивают его свойства для получения дополнительной информации.

Техника пальпации

Правую руку располагают в проекции предполагаемого толчка, между 3 и 6 ребром в области верхушки сердца. Определяют пульсацию всей ладонной поверхностью, а затем локализуют ее кончиком указательного пальца. Его необходимо устанавливать перпендикулярно грудной клетке. При распространенной пульсации определяют наиболее левую и нижнюю ее область. Эта точка и является местом сердечного толчка. Кстати, выбирают место, где определяется выпячивание грудной клетки, мякотью концевой фаланги ощупывающего пальца, а не его боковыми поверхностями.
Если почувствовать верхушечный толчок сердца из-за особенностей грудной клетки затруднительно, то проводят пальпацию с наклоненной вперед грудной клеткой, или пациента укладывают на левый бок. Мышца сердца в этих положениях плотно прилежит к грудной клетке и отодвигает край левого легкого.
В положении на левом боку, сердечный толчок опускается ниже и левее на 2 см, поэтому местом толчка принимают то межреберье, где определено сокращение, но на 2 см медиальнее от области толчка. Пальпация верхушечного толчка на выдохе повышает шансы определения его местоположения, потому что в момент подъема диафрагмы, сердце, совершая маятникообразное движение влево и вверх, переходит в более горизонтальное положение, отодвигая край левого легкого.

Медиками определяются определенные свойства сердечного толчка:

  • расположение;
  • резистентность;
  • распространенность;
  • высота.

Расположение сердечного толчка

Сокращения верхушки сердца формируют сердечный толчок. Верхушка лежит чуть медиальнее срединно-ключичной линии, в 5-м межреберье слева. Она располагается относительно свободно и совершает маятникообразные движения. Если изменяется положение тела, смещается и локализации толчка. Некоторые варианты смещения толчка были описаны выше.
При повороте человека на правый бок выраженного смещения области предсердной пульсации не происходит, а левое легкое, в это время, надвигаясь на сердце, может полностью отодвинуть его от грудной стенки. Поэтому, в норме, на правом боку, предсердная пульсация может почти исчезать.

Патологическое смещение пульсации сердца

Смещение пульсации разделяют на два типа:

  • Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы — асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
  • Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.
  • В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

    Распространенность сердечной пульсации

    Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см?. Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.
    Распространенная пульсация возникает, если сердце большей своей поверхностью прилежит к грудной стенке. Это наблюдается:

    • при глубоком вдохе;
    • беременности;
    • при опухолях средостения и др.

    В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

    Ограниченный сердечный толчок возникает, когда сердце меньшей площадью прилежит к грудной клетке. Причиной этому может служить:

    Высота сердечного толчка

    Высота сердечного толчка — амплитуда пульсирующего участка грудной клетки. Различают высокий, низкий и нормальный сердечный толчок. Причины низкого такие же, как и для ограниченного. Соответственно, причины разлитого формируют высокий верхушечный толчок. Он также возникает при тахикардии, вследствие тиреотоксикоза, лихорадки, у курильщиков, при сильном напряжении.
    Резистентный сердечный толчок – пульсация, которая дает ощущение толстой, плотной мышцы при пальпации, нелегко поддающейся давлению рукой. Так, в случае если она носит еще и разлитой, сильный характер, то ее определяют как куполообразный верхушечный толчок. В норме он не определяется, а формируется при аортальных пороках или гипертензии, когда развивается гипертрофия левого желудочка.

    Отрицательный сердечный толчок

    Втягивание грудной стенки в области сердечного толчка во время систолы — это отрицательный верхушечный толчок. Он появляется при выраженном расширении правого желудочка, который оттесняет кзади верхушку левого желудочка. Систолическое сокращение его может формировать подобный феномен.
    Втягивание межреберных промежутков возникает при слипчивом перикардите.

    Другие пульсации

    Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины. К причинам ее возникновения относят:

    • сморщивание правого легкого;
    • расширение аорты (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

    Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) – результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

    Надчревная пульсация обнаруживается в подложечной ямке. Причины ее появления:

    Заключение

    Вышеописанные методы исследования важны для практического врача, однако в связи с развитием аппаратной диагностики, приверженность врачей к определению патологии путем осмотра и пальпации последние десятилетия значительно снизилась.
    Вместе с тем, необходимость в продолжении вышеописанной практики весьма велика. Специалистов, определяющих верхушечный толчок путем пальпации, следует поощрять и распространять более активно информацию о применении этого метода в медицине.
    Во многих случаях применение пальпации приводило к положительным результатам, в том числе и к раннему диагностированию болезни. Определяемый специалистом верхушечный толчок (в норме и при различных патологиях) является серьезным показателем для установления методов лечения пациентов.

    http://fb.ru/article/275339/verhushechnyiy-tolchok-palpatsiya-oblasti-serdtsa

    33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).

    При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых лиц в V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация — верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца (\»сердечный горб\») можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства.
    У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в области III-IV межреберий слева от грудины, обусловленную гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок). При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расширении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная пульсация. У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигастральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аорты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определяется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикуспидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.
    При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: сердечного горба (выпячивания передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); верхушечного толчока (синхронную с деятельностью сердца и ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); сердечного толчока (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); пульсации во II межреберье у правого края грудины (пульсации, обусловленной аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсации легочной артерии у больных легочным сердцем); пульсации в эпигастральной области (обусловленной пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); патологической прекардиальной пульсации (пульсации в III-IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); пульсации сонных артерий (\»пляски каротид\»); положительного венного пульса (пульсации яремных вен) и набухания шейных вен; варикозного расширения вен в области грудины. Осмотр сосудов

    34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.

    Методическая пальпация области сердца нередко позволяет получать чрезвычайно важную информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. В ряде случаев этот простой метод даёт возможность выявить признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ПЖ, дилатации полостей сердца, расширений магистральных сосудов (косвенно) и аневризмы аорты или ЛЖ. При этом определяют верхушечный и сердечный толчок, эпигастральную пульсацию. Сначала всегда пальпируют верхушечный толчок, в большинстве случаев образованный верхушкой ЛЖ, затем сердечный толчок (зона абсолютной тупости сердца) и эпигастральную область, которые в известной степени отражают состояние ПЖ. После этого приступают к пальпации магистральных сосудов: пульсацию аорты выявляют во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке, а ствола лёгочной артерии — во II межреберье слева от грудины. Верхушечный толчок Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) — о дилатации ЛЖ. При концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (без его дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный, при эксцентрической гипертрофии — усиленный и разлитой. Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка, могут быть обусловлены также экстракардиальными причинами. Сердечный толчок Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не определяют. Только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить незначительную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ПЖ. Эпигастральная пульсация Её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. У пациентов с эксцентрической гипертрофией миокарда ПЖ в эпигастральной области, особенно па высоте глубокого вдоха, определяют усиленную разлитую пульсацию. Пальпация магистральных сосудов включает определение пульсации и дрожания в области сердца. Определение пульсации в области сердца Кончиками пальцев пальпируют во II межреберье справа (восходящий отдел аорты), слева от грудины (ствол лёгочной артерии) и в яремной вырезке (дугу аорты). В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удаётся определить слабую пульсацию только в яремной вырезке. Усиленая пульсация во II межреберье справа от грудины аще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящего отдела аорты. Усиленная пульсация в яремной вырезке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или гипертонической болезни или наличием аневризмы дуги аорты; после значительной физической нагрузки такое усиление пульсации отмечают даже у здоровых лиц. Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола точной артерии, чаще в результате лёгочной артериальной гипертензии. Определение дрожания в области сердца В прекардиальной области иногда можно выявить так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное низкочастотным сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия. — Диастолическое дрожание на верхушке сердца возникает при сужении левого АВ-отверстия (митральный стеноз), когда во время диастолического наполнения ЛЖ кровь из левого предсердия (ЛП), встречая преграду в области стенозироваиного митрального клапана, образует турбулентный поток. — Систолическое дрожание на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляют в случае сужения устья аорты. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца.
    35. Перкуссия области сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка, конфигурации сердца. Диагностическое значение изменения границ и конфигурации сердца.
    Перкуссия — основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце — мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком. Порядок проведения перкуссии сердца Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем — границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры. Общие правила перкуссии сердца (1) положение больного — сидя или стоя, у тяжелых больных — лежа; (2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия; (3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости — тихая, абсолютной тупости — тишайшая; (4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости; (5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра; (6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам. Определение границ относительной тупости сердца Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье. Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре. Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют растояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) — 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).
    Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме

    http://studfiles.net/preview/5134228/page:23/

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО И ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА;

    ЦЕЛИ
    ПАЛЬПАЦИЯ
    ? Определить наличие сердечного толчка;
    ? определить верхушечный толчок и оценить его свойства (ло­кализацию, распространенность и силу);
    ? выявить симптом «кошачьего мурлыканья»;
    ? исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, напол­нение, напряжение, синхронность).
    Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Оп­ределение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.
    Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие ко-ш-бания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловлен­ные ударами левого желудочка о грудную стенку при его

    работе.

  • Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину груд­ной клетки больного в области III—IV ребер между около-грудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.
  • 2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определя­ют наличие или отсутствие пульсации.
    Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется нали­чие сердечного толчка.
    Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.
    3. Затем определяют свойства \»верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II—IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 856) и по
    ощущениям оценивают:
    а) локализацию верхушечного толчка,
    б) его распространенность (оценивается по площади или ди­аметру зоны пульсации),
    в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).
    NB!Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключе­нием редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не I более 2 см, умеренной силы.
    V Непальпируемый сердечный толчок — это информация об от­сутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.
    V Выраженный сердечный толчок — признак усиленной рам ты правого желудочка.
    Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия— дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.
    V Смещение верхушечного толчка влево определяется:
    ? при заболеваниях, сопровождающихся увеличением лево­го желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая бо­лезнь, недостаточность митрального клапана);
    ? при увеличении правого желудочка, который оттесняет ле­вый желудочек влево;
    ? при скоплении жидкости или воздуха в правой плевраль­ной полости;
    ? при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смеще­нию левого желудочка влево (у гиперстеников, при асци­те, метеоризме, беременности).
    V Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.
    V «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при сме­щении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилата­ции левого желудочка.
    V Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполо­образным (приподнимающим) и является характерным при­знаком аортальных пороков.
    V Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе лег­ких).
    V Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикар­дите, левостороннем экссудативном плеврите.
    ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»
    При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпа­ция области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», которое появ­ляется в связи с толчкообразным продвижением крови через су­ке иное отверстие.
    Для определения этого симптома ладонь правой руки (поло­жение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствую­щие клапаны сердца (см. рис. 88). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.
    Оценка результатов
    V «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастолическое дрожание), — признак мит­рального стеноза.
    V «Кошачье мурлыканье» во Пмежреберье справа у края груди­ны во время систолы (систолическое дрожание) определя­ется при аортальном стенозе.

    http://studopedia.su/4_39730_opredelenie-serdechnogo-i-verhushechnogo-tolchka.html

    Важные точки при диагностике заболеваний сердца: описание верхушечного и сердечного толчка

    Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.
    Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.
    Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

    Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?

    Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.
    Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

    Свойства: характеристики в норме и при отклонениях

    Локализация

    В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.
    Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

    • До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
    • С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
    • С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
    • У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

    Почему может быть смещен?

    Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

    • Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
    • Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).

    • Левосторонние плеврит, пневмо- или гемоторакс, опухоль плевры/легких, средостения;
    • Правосторонние плеврокардиальные спайки или цирроз легкого

    • Увеличение толщины стенки или полости правого желудочка;
    • Правосторонние плеврит, опухоль средостения или плевры/легких, пневмо- или гемоторакс;
    • Левосторонние плеврокардиальные спайки и цирроз легкого

    Положительный и отрицательный

    Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.
    Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

    В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

    В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

    • Гиперстеническом телосложении;
    • Избыточной массе тела.

    В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

    • Экссудативный или геморрагический перикардит;
    • Опухоль, расположенную в грудной полости;
    • Экссудативный плеврит слева.

    Ширина и площадь

    Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

    Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

    • Расширении камер сердца;
    • Астенизации;
    • Недостатке массы тела;
    • Широких межреберьях;
    • Циррозе или распаде легких (особенно слева);
    • Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

    Ограниченный

    Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

    • Ожирение;
    • Повышенная воздушность легких;
    • Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
    • Узость грудной клетки;
    • Низкое расположение диафрагмального купола.

    Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

    • Токсический зоб;
    • Физическое перенапряжение;
    • Лихорадка;
    • Стресс.

    При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).
    Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

    Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:

    • Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
    • Удовлетворительная сила — показатель нормы;
    • Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.

    Резистентность

    Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

    http://oserdce.com/diagnostika/verxushechnyj-i-serdechnyj-tolchok.html

    Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология

    Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.
    Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

    Для чего нужна пальпация сердца?

    Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

    Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.
    После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов — ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

    Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

    Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

    Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.
    Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка — сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
    Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

    Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.
    Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.
    Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

    Пальпация сердца у детей

    У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста — на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см — до семи лет, на 0.5 см — после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

    Противопоказания?

    В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

    Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

    Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

    • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
      Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
    • Аневризма грудного отдела аорты,
    • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
    • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
    • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема — асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

    Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда «спаиваются» с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

    Интерпретация результатов

    О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.
    В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.
    Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

    Пальпация сердца — советский обучающий фильм

    Пальпация сердца — фрагмент лекции

    http://sosudinfo.ru/serdce/palpaciya/

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector