Стент с лекарственным покрытием PAXEL с паклитакселом

Содержание

Стент с лекарственным покрытием PAXEL с паклитакселом

Производитель

Разделы медицины

Paxel — кобальтово-хромовый стент с лекарственным покрытием паклитаксел с биодеградируемым полимером на системе доставке RX.
Стен Paxel имеет самый низкий профиль платформы из стентов DES представленных на отечественном рынке — .034”.
Слой полимера высвобождает паклитаксел с регулируемым по времени процессом биодеградации (8 недель), приостанавливая процесс формирования неоинтимы.

  • Новая улучшенная система доставки.
  • Новаторское покрытие для точной и управляемой доставки лекарственного средства.
  • Идеальный для узких и извитых сосудов с труднодоступными поражениями.

  • Материал стента: Кобальтово-хромовый сплав L605
  • Полимер: Биодеградируемый
  • Антипролиферативное средство: Паклитаксель
  • Номинальный диаметр стента: 2.00—4.50 мм
  • Номинальные длины стента: 8—40 мм
  • Толщина стены стента: 0.07 мм
  • Видимость в рентгеновских лучах: Очень хорошая
  • Ферромагнетизм: Нет
  • МРТ: Безопасная
  • Совместимость с проводником: Макс. .014”
  • Совместимость с катетером: 5F (.056”)*
  • Радиальная сила: Высокая
  • Легкость продвижения по сосудам: Отличная
  • Сжатый профиль стента: .034”**
  • Диаметр проксимальной части: 1.8F/0.60 мм
  • Диаметр дистальной части: 2.5F/0.84 мм
  • Номинальное давление: 8 атм.
  • Тип системы доставки: Rapid Exchange
  • Длина системы доставки: 140 см.

* для стента диаметром 4.5 мм рекомендуем применять направляющий катетер 6F (0.64”)
** для стента диаметром 3 мм.

http://www.baltmed.ru/stenty-dlya-koronarnyx-i-perifericheskix-sosudov/item_2448/

СТЕНТЫ ДЛЯ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Ангиопластика и стентирование

Ангиопластика — это изменение формы сосуда. Наиболее часто этот термин употребляется для обозначения процедуры, направленной на расширение суженного участка сосуда. Сосуды, несущие кислород и питательные вещества во все органы и ткани, называются артериями. Они нередко поражаются атеросклерозом, болезнью при которой стенки сосудов утолщаются, сужая просвет. Сужение артерии, или стеноз, вызывает снижение кровотока и кислородное голодание, которое называется ишемией.
Наиболее часто применяемый вид ангиопластики — это расширение баллонным катетером суженного участка сосуда механическим путем. Несмотря на то, что баллонная ангиопластика не лечит причину болезни, она очень эффективно устраняет симптомы ишемии. Но недостаток метода состоит в том, что после расширения артерия, нередко, вновь сужается из-за эластических свойств. А иногда для достижения эффективного расширения приходится прилагать усилие, вызывающее расслоение стенки сосуда. Выход был найден около 30 лет тому назад, когда в клинической практике стали применять трубчатые распорки, называемые стентами. Стент — это трубка из тонкого металла ячеистой структуры, насаживаемая на баллонный катетер. После расширения баллоном, стент вживляется в стенку сосуда.
Стенты также не лишены определенных недостатков. При внедрении в живую ткань инородного тела, а таковой является стенка сосуда, нередко возникает ответная реакция в виде воспаления. Воспаление может привести к повторному сужению просвета, но уже не из-за роста атеросклеротических бляшек, а из-за размножения клеток, выстилающих внутреннюю поверхность стента. Так бывает, примерно, у каждого третьего пациента. Повторное сужение, рестеноз, может привести к сужению, еще большему чем исходно.
Ученные долго ломали голову над проблемой рестеноза. Применяли и противовоспалительные препараты и противоопухолевые цитостатики и локальное облучение, однако, эффективного метода профилактики рестеноза не было. Выход был найден только тогда, когда появились стенты, покрытые тонким полимерным покрытием, в толщу которого внедрили препарат, подавляющий избыточное размножение клеток. Такой «сэндвич» позволил дозировано, в течение длительного времени создавать высокую концентрацию препарата в «нужном месте и в нужное время». Препараты эти давно применяют в трансплантологии для профилактики отторжения чужеродной ткани и в онкологии для подавления роста опухолевых клеток.

Стенты с лекарственным покрытием

Стенты с лекарственным покрытием или стенты, выделяющие лекарственные препараты, совершили революцию в ангиопластике. Вероятность рестеноза при лечении , например, ишемической болезни сердца снизилась на порядок и составляет менее 5%. Это означает, что эффект полученный при стентировании практически гарантирован на всю жизнь. Стенты с лекарственным покрытием оказались средством выбора у определенной категории пациентов, например с сахарным диабетом, при поражениях большой длины и на развилках артерий, при которых «обычные» стенты почти наверняка «зарастают». Также, незаменимы стенты с лекарственным покрытием и для лечения больных с трофическими язвами, с поражениями артерий голени. Конечно не бывает методов лечения, лишенных недостатков. В связи с тем, что стенты с лекарственным покрытием выделяют препараты, противодействующие размножению клеток, они медленнее приживаются. Клетки, выстилающие изнутри поверхность стента обеспечивают наиболее совершенную защиту от тромбов. Поэтому после имплантации стентов с лекарственным покрытием необходимо длительно принимать препараты против тромбообразования. Кроме того, точность подбора диаметра и длины стента, аккуратность в выполнении процедуры приобретают решающее значение и несмотря на кажущуюся простоту в применении, стенты с лекарственным покрытием требуют высокого мастерства оператора. Технология развивается, появились стенты с лекарственным покрытием второго и третьего поколения, стенты на основе биорастворимых материалов и временные стенты. Все они также выделяют лекарственные препараты. На сегодня, стенты с лекарственным покрытием — основной инструмент в руках врачей. В сочетании с медикаментозной терапией современные стенты позволяют быстро, «малой кровью», эффективно и безопасно устранять симптомы, вызванные заболеваниями артерий.
Стент BIOMATRIX (производитель — компания BIOSENSORS INTERNATIONAL (Швейцария)
Состав: материал 316 L — нержавеющая медицинская сталь.
Покрытие: имеет покрытие эффективным лекарством Biolimus A9, препятствующий повторному сужению внутри имплантированного стента.
Препарат вместе с полимером PLA полностью растворяется через 6-9 мес, обеспечивая эффективное вживление стента в стенку артерии без повторного сужения.
Отдаленные результаты: Два самых крупных исследования (LEADERS и регистр е — Biomatrix) с включением более 2 000 пациентов показали хорошие 5-ти летние отдаленные результаты с низкой частотой сердечно — сосудистых осложнений и повторных сужений внутри стента менее 7%

СТЕНТ BIOMIME (производитель — компания MERIL LIFE SCIENCES)(Индия)
Состав: материал L 605 — сплав кобальта и хрома.
Покрытие: Имеет специальное лекарственное (сиролимус) покрытие со стороны просвета сосуда для подавления избыточного роста тканей для профилактики повторных сужений на месте имплантации стента. Примерно через 90 дней полностью завершается процесс вживления в стенку сосуда.
Отдаленные результаты: в большом исследовании, в котором учавствовали 12 крупных клинических центров, показали высокую эффективность стента. Через 1 год после установки частота тромбозов стентов — 0%, сердечно — сосудистых происшествий — 2,6%, повторные операции всего в 1,7% случаев.
В результате эффективного подавления избыточного роста тканей, просвет артерии в отдаленном периоде (через 8 мес) сужается всего на 0,18 мм, что соответствует толщине новой ткани на поверхности стента.

Биоабсорбируемые стенты ABSORB
Биоабсорбируемые (рассасывающиеся) стенты ABSORB (производитель — компания ABBOT VASCULAR (США)

Состав: PLLA — полимер из полилактозной кислоты.
Покрытие: стент сверху покрыт одним из самых эффективных лекарств эверолимусом, препятствуя образованию повторных сужений в стенте.
Несмотря на материал изготовления (полимер) стент обладает хорошей поддерживающей способностью. Многочисленные исследования доказали полное исчезновение структуры стента через 2-3 года после имплантации, оставляя просвет артерии в раскрытом виде и стенку сосуда заживленной. Absorb имеет потенциальные преимущества перед постоянно имплантируемыми металлическими стентами. Сохраняют вазомоторику сосуда, отсутствуют рубцовые изменения в стенке артерии, отсутствует основа для возможных воспалительных процессов в стенке сосуда, как при постоянных металлических стентах.
Отдаленные результаты: получены в результате многочисленных исследований в разных странах мира. Самые большие исследования ABSORB II и ASSURE REGISTRY показывают хорошие результаты. Повторные вмешательства потребовались лишь в 2,2-2,8 %, тромбозов рассасываемого стента в этих исследованиях не наблюдали. Многочисленные исследования по внутрисосудистой визуализации также подтверждают полное исчезновение (рассасывание) структуры стента через 3 года.
Стент EndeavorSprint – стент I поколения производитель Metronic (США)

Состав: МатериалL-605 – сплав кобальта и хрома.
Покрытие: лекарство Зотаролимус (Zotarolimus)
Технические характеристики: коронарный стент EndeavorSprint на системе доставки rapidexchange (RX) обладает низкопрофильным, модульным дизайном, сочетая в себе эффективность и безопасность стента Endeavor с гибкостью и доставляемостью баллона Sprinter. СтентEndeavorSprint установлен на системе доставки быстрой смены (RX) с раздуваемым полуподатливым баллоном, минимально выступающим за границы стента. Лекарство Зотаролимус содержится в биосовместимом, в менее сенситивном полимерном (PCPolymer) покрытии стента. Полимерное покрытие вызывает минимамальную воспалительную реакцию стенки сосуда. На сегодняшний день и покрытие и лекарство считается одним из наименее тромбогенным сочетанием из всех лекарственных стентов.
Отдаленные результаты: стент один из наиболее полноценно изученных из всех современных типов стентов. Более 1000 пациентов изучены в многочисленных сравнительных исследованиях, более 2000 были включены включены в исследовательскую программу Endeavortrialprogram. Исследования показали 37% снижение риска сердечных осложнений в сравнении с другими типами стентовI поколения. Необходимость в повторных вмешательствах через 5 лет после операции – всего 7,7%. Тромбоз стента через 2 года – 0,7%

Стент TAXUS element – стент III поколения производитель BostonScientific (США)
Состав: Сплав Платины и хрома (PtCr).
Покрытие: лекарство Паклитаксель (paclitaxel)
Технические характеристики: сплав платины и хрома обеспечивает отличную визуализацию и способствует точной установки стента, а также изучению структуры после имплантации.Кроме того, улучшены механические каркасные функции одновременно с уменьшением толщины стента (всего 81 мкм).
Дизайн стента: двойная синусоида с присутствием закрытых и открытых ячеек для оптимального сочетания гибкости и радиальной упругости (каркасной функции).
Отдаленные результаты : стент очень хорошо изучен в многочисленных сравнительных исследованиях. Более 1200 пациентов из 90 клиник мира изучены в исследование PERSEUS, где было выявлено снижение частоты повторных операции (5,5%) и тромбозов стентов (0,3%) в сравнении со стентами предыдущего поколения. В сосудах маленького диаметра (2,25мм) taxuselementобеспечивает меньший объем образования тканей, что уменьшает частоту повторных сужений внутри стента в этой сложной категории пациентов в сравнении с ранними типами стентов (7,3% против 19,3%).
Стенты 2-го поколения
Стенты 2-го поколения:

  • NOBORI (производитель — компания ТЕRUMO (Япония)
  • ENDEAVOR RESOLUTE (производитель — компания MEDTRONIC (США)
  • XIENCE V (производитель — компания ABBOT VASCULAR (США)

Состав: материал 316L — нержавеющая медицинская сталь (Nobori стент)

  • Nobori стент имеет специальное покрытие, которое обеспечивает точное и дозированное во времени высвобождение лекарственного препарата (biolimus A9).
  • Стент Endeavor покрыт нецитотоксичным лекарством Zotarolimus с инновационной технологией доставки препарата BioLinx.
  • Стент XienceV покрыт одним из самых эффективных лекарственных средств на сегодняшний день — Эверолимусом. Обладает очень высоким поддерживающим (каркасным) свойством. Примерно через 180 дней полностью завершается процесс вживления в стенку сосуда.

Отдаленные результаты: Получены в результате многочисленных исследований по всем стентам второго поколения (более 15.000 пациентов). Случай тромбозов стентов не превышают 0.5% в год. Повторные сужения (рестенозы) в области установки стентов ограничиваются однозначным числом (до 10%). Отмечена также низкая чистота повторных операций в течение 5-ти лет (до 10-12 %).

Отдаленные результаты: получены в результате многочисленных исследований по всем стентам третьего поколения. На сегодняшний день результаты применения стентов 3-го поколения оценены в самой большой когорте пациентов (более 15 000 пациентов). Случай трамбозов стентов не превышает 0.2% в год. Частота повторных сужений (рестенозы) в области установки стентов очень низкая — около 3%. Соответственно отмечена также низкая частота повторных операций в течение 3-х лет (до 5%). Такие результаты неизменно показывают ВСЕ (!) исследования, проведенные с целью оценки результатов стентов 3-го поколения.

Стенты 4-го поколения
SYNERGY (производитель компания BOSTON SCIENTIFIC (США)
Состав: материал металл Р 6051-сплав платины и хрома.
Покрытие: Стент SYNERGY имеет уникальное биорассасываемое покрытие толщиной всего 4 мкм (человеческий волос -70 мкм) и только со стороны стенки сосуда, что улучшает заживление (поверхность стента со стороны просвета сосуда быстро и легко покрывается собственными тканями). В покрытие используется один из эффективных лекарственных препаратов (эверолимус).
Лекарство и рассасываемое покрытие рассчитаны на 3 месяца действия. Это ровно столько, сколько нужно для завершения заживления в стенке артерии. Стент SYNERGY самый тонкий (4 мкм) из известных на сегодняшний день стентов, что обеспечивает превосходную гибкость, проходимость в сочетании с оригинальным дизайном стента, придающим большую поддерживающую способность структуре стента.
Отдаленные результаты: Получены в результате более чем 10 исследований в разных странах на выборке из более чем 10.000 пациентов с имплантированными стентами SYNERGY. Стент показал уменьшение риска и частоты осложнений (тромбоз) в сравнении с другими типами стентов предыдущих поколений. Через 12 мес частота повторных операций составила всего 2,5 %, частота тромбозов стента — всего 0,4 %.

http://www.cardiosystem.ru/statji/stenty-dlya-stentirovaniya-koronarnyh-arterij

Стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство

Контракт №2482500511018000224 на ЕИС

Закупка №0346200002818000090 на ЕИС

Сумма контракта:

Разница между суммой контракта и НМЦ:

ЧТО ЗАКУПИЛИ

Протокол подведения итогов

Карточка будет добавлена в Избранное
В случае публикации текущей закупки, она заменит отслеживаемую будущую, Вы получите уведомление
Понравилась закупка? Оцените свои возможности, примите решение об участии, подготовьте необходимые документы
Вы подали заявку на участие в аукционе?
Допущены к торгам?
Организатор торгов отклонил Вашу заявку и Вы не согласны с данным решением?
Аукцион! Выигрывает тот, кто предлагает наиболее выгодные условия и цену.
Ожидайте результатов аукциона, отслеживайте соблюдение сроков:
Вы победитель? Поздравляем! Предоставьте Заказчику обеспечение исполнения контракта и подпишите контракт
Строго соблюдайте сроки. Соотношение рабочих и выходных дней не принципиально:
Соотношение рабочих и выходных дней принципиально:
Преимущества для Субъектов Малого Предпринимательства и Социально Ориентированных Некоммерческих организаций:

  • Сумма обеспечения — до 2% от стоимости контракта.
  • Оплата закупки — не более 15 дней с момента подписания документа о приемке.

Возможно увеличение цены контракта до 15%, но не более начальной цены в случаях:

  • Если продавец — организация инвалидов
  • Если продавец — предприятие уголовно-исполнительной системы
  • Товарам/работам/услугам, произведенным на территории государств — членов Евразийского экономического союза

В данной закупке могут принималь участие только организации — субъекты малого предпринимательства и социально ориентированные некоммерческие организации
Установлен запрет на продажу товаров, происходящих из иностранных государств, работ, услуг, соответственно выполняемых, оказываемых иностранными лицами
В отношении участников закупки установлено требование о привлечении к исполнению договора субподрядчиков (соисполнителей) из числа субъектов малого и среднего предпринимательства
Участниками закупки могут быть только субъекты малого и среднего предпринимательства

http://star-pro.ru/region/lipeckaya-oblast/c2482500511018000224—stent-dlya-koronarnykh-arterijj-vydelyayushhijj-lekarstvennoe-sredstvo

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Стентирование коронарных артерий является малоинвазивной щадящей внутрисосудистой операцией. Ее проводят на сосудах, обеспечивающих поступление крови к сердцу. Благодаря процедуре добиваются расширения сосудистого просвета. Для этого пользуются специальными металлическими каркасами или стентами. Процедура набирает все больше популярности в связи с распространенностью атеросклероза и его осложнений.

Что за метод

Проведение стентирования необходимо при атеросклеротическом поражении венечных артерий. В ходе процедуры просвет сосудов расширяют специальными коронарными стентами. Это поможет обеспечить нормальное поступление крови в сердце.
Таким лечением нельзя полностью избавиться от атеросклероза. Оно только устраняет проявления и негативные последствия на срок в несколько лет. Операция имеет свои особенности:

  • Все лечебные мероприятия проводят только в самом сосуде, не нужно разрезать кожу и нарушать целостность артерий в поврежденном месте.
  • Для восстановления просвета не удаляют атеросклеротические бляшки, а устанавливают тонкую сетчатую трубочку, которую и называют стентом.
  • С помощью установленного устройства бляшки вдавливаются в сосудистые стенки и раздвигаются. Просвет при этом расширяется, а стент удерживает бляшки и не дает им вернуться в первоначальное положение.
  • В зависимости от того, сколько в артерии поврежденных участков, могут установить несколько каркасов. Одному человеку могут установить не больше четырех стентов.
  • Операция проводится с контрастным веществом, чтобы контролировать ее прохождение используют рентгеновское оборудование.
  • Стентирование коронарных артерий – это не единственный вариант, с помощью которого можно избавиться от ишемических нарушений. Но именно стентирование дает хорошие результаты и имеет низкий риск осложнений.
    Конкуренцию стентированию составляет шунтирование и медикаменты. Все эти варианты эффективны, но какой из них выбрать, решает врач.
    Шунтирование является более объемной и сложной операцией, тогда как при стентировании в организм вмешиваются минимально.
    Для шунтирования требуется выполнение разреза грудной клетки под глубоким длительным наркозом, из-за чего вероятность осложнений выше. Тогда, как при стентировании разрезы не делают и используют местную анестезию. Эта методика помогает быстро и за короткие сроки без вреда для всего организма добиться восстановления нормального поступления крови в сердечной мышце.

    Когда назначают

    Стентирование коронарной артерии выполняют не всегда при ишемических нарушениях. Процедуру назначают людям, которым она может принести максимум пользы по сравнению с другими методами. Назначать процедуру могут:

  • Если ишемическая болезнь протекает в хронической форме и при этом просвет закрыт больше, чем на половину.
  • Часто даже при небольшой физической активности возникают проявления стенокардии.
  • Существуют признаки острого коронарного синдрома и высокая вероятность инфаркта миокарда.
  • На протяжении первых шести часов после приступа инфаркта, если состояние больного стабилизировалось.
  • Чаще всего операцию выполняют в случае острого коронарного синдрома или инфаркта, так как она дает хорошие результаты в сравнении с медикаментозными средствами. Если его удалось выполнить на протяжении нескольких часов после появления выраженных симптомов ишемии.

    Противопоказания

    Несмотря на простоту и безопасность в проведении стентирования, не всем больным его можно выполнять. Чаще всего процедура запрещается:

  • Если больной находится в нестабильном или тяжелом состоянии, его сознание нарушено, продолжает снижаться артериальное давление, развивается шок, появляются симптомы недостаточности почек, печени, органов дыхания.
  • При непереносимости препаратов йода.
  • Если человек страдает патологиями, при которых кровь плохо сворачивается.
  • Если артерия сужена сразу в нескольких местах или повреждено несколько сосудов.
  • Если поражены мелкие артерии, обладающие диаметром не более трех миллиметров.
  • При злокачественных процессах в организме, не поддающихся лечению.
  • Часть из этих состояний можно купировать и проводить стентирование без вреда для здоровья.
    Но нельзя устанавливать стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство, если человек обладает повышенной чувствительностью к йоду.

    Ход процедуры

    Подготовка к стентированию будет минимальной, если ее нужно провести срочно. В этой ситуации нет возможности ждать, пока проведут подробное обследование. В остальных случаях, перед вмешательством:

  • Выполняют коагулограмму. Это исследование для оценки способности крови сворачиваться.

  • Проводят анализ крови на ферменты.
  • Назначают электрокардиографию.
  • Делают рентгенографию легких.
  • В тяжелых случаях, если после приступа прошло около пяти часов, операцию выполняют, не получив результаты исследования.
    В ходе вмешательства пользуются высокочастотным оборудованием и рентгеновским излучением. Их толщина около трех миллиметров, а длина до метра.
    Последовательность лечения следующая:

  • Кожный покров бедра смазывают анестетическим средством, в качестве которого может выступать Новокаин или другой препарат.
  • Делают прокол стенки бедренной артерии и помещают в нее катетер.
  • По мере продвижения препарата вводят препарат йода. Его будут улавливать рентгеновские лучи. Без этого препарата не обойтись, так как он помогает следить за процессом передвижения катетера с использованием рентгеновского излучения.
  • Проводят коронарографию. В ходе методики выполняют наполнение сосудов с помощью контрастного вещества. Благодаря этой процедуре можно точно оценить состояние артерий, размещение пораженных участков, необходимое количество стентов.
  • На суженное место ставят стент. Катетер, который вводят в артерию, оснащен баллоном на конце. Когда он подходит нужному месту, его начинают раздувать с помощью воздуха или жидкости и артерия обретает нужный диаметр.
  • Коронарография и стентирование коронарных артерий выполняются одновременно. Это нужно для того, чтобы следить за ходом операции.

    Последствия

    Эту процедуру не считают опасной, так как осложнения возникают лишь у небольшого процента больных. У них может:

    • появиться гематома в области бедра;

    • повредиться сосуд сердца;
    • открыться кровотечение;
    • нарушится ток крови в сосудах головного мозга и почек;
    • закупориться стент сгустком крови.

    Послеоперационный период

    Ангиопластика и стентирование коронарных артерий не требуют продолжительной реабилитации. На протяжении первых суток больной должен находиться в постели, но если все пойдет хорошо, его отпустят домой уже через четыре дня. В большинстве случаев не требуется соблюдение специфических рекомендаций. От того, насколько больной будет следовать рекомендациям специалистов, зависит, как долго продержится стент и насколько улучшится кровообращение.
    После процедуры следует придерживаться правильного рациона. Ни в коем случае в рационе не должны присутствовать животные жиры. Вред организму наносят и углеводы, которые легко усваиваются, а также пища, содержащая чрезмерное количество холестерина. Врачи рекомендуют также снизить потребление соли.
    Если сделать упор на овощи, фрукты, нежирное мясо и рыбу, это позволит значительно снизить скорость прогрессирования патологического процесса.

    Больным после операции не стоит избегать двигательной активности, но она должна быть умеренной. В первое время разрешена только ходьба в медленном темпе. Со временем интенсивность нагрузок можно увеличивать и уже в течение двух месяцев больной полностью восстановится.
    Сроки нетрудоспособности после процедуры стентирования коронарных артерий для каждого больного разные. Но всем пациентам нежелательно подвергаться стрессам и тяжело работать. Это ухудшит течение болезни.
    Чтобы организм быстрее восстановился после нагрузок, и его состояние улучшилось, нужно делать лечебную гимнастику.
    В послеоперационном периоде показан прием специальных медикаментов и регулярное обследование. Чтобы следить за его состоянием:

  • Выполняют электрокардиограмму. Нужно не только стандартное исследование, а и применение нагрузочных тестов.
  • Проверяют количество холестерина.
  • Выясняют, насколько хорошо кровь может сворачиваться.
  • Через год проводят коронарографию.
  • Назначают коагулограмму.
  • На протяжении всей жизни больной должен употреблять медикаменты. Обычно пользуются:

  • Антикоагулянтами. Они обеспечат разжижение крови.
  • Статинами, стабилизирующими показатели холестерина в крови. Это поможет избежать развития атеросклеротических изменений.
  • Бета-блокаторами и нитратами. Их назначают не всем, а только пациентам, страдающим болями в сердце, тахикардией, гипертонией.
  • Операция по восстановлению ширины просвета позволяет обеспечить кровь достаточным количеством крови. Это поможет избавиться от неприятных симптомов, снизит вероятность приступа инфаркта. Но процедура не остановит течение атеросклероза и не является гарантией полного устранения ишемии. Это временная мера.

    Но в более чем 95% случаев стент удержит просвет в нормальном состоянии в течение пяти лет и дольше. Максимальным сроком, на который удалось добиться улучшения это 15 лет, а минимальный – пара дней.
    Большей части пациентов после оперативного вмешательства удастся полностью избавиться от проявлений патологического состояния и всех нарушений, которые следуют за недостаточным поступлением крови в миокард. Хотя известны и случаи, когда процедура не принесла облегчения, но они единичны. Пациент также должен приложить немало усилий для продления лечебного эффекта.
    Коронарное стентирование является щадящей операцией, которая поможет больным людям прожить долгую и максимально полноценную жизнь.
    Стоимость стента для коронарной артерии составляет около 150 долларов. Поэтому слишком дешевой процедуру не назовешь, но по сравнению с другими методиками она вполне доступная.

    http://kardiopuls.ru/sredstva/stentirovanie-koronarnyh-arteriy/

    Основные группы стентов

    Теперь следует рассмотреть основные группы стентов, для понимания того, какой стент, все-таки следует применить в той, или иной ситуации. В настоящий момент, среди стентов, можно выделить так называемые «Голометаллические стенты» и «стенты с лекарственным покрытием».
    Голометалический стент – это стент, который имеет металлический каркас без фиксации «лекарства» на нем. Такие стенты зарекомендовали себя на практике, в лечении острых ситуаций, таких как острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия – предынфарктное состояние. Голометаллические стенты могут применяться и в лечении стенозов крупных по диаметру коронарных артерий, без угрозы повторного гемодинамически- значимого (влияющего на ток крови в сосуде и кровоснабжение сердечной мышцы) рестеноза, поскольку пролиферация (разрастание) внутренней выстилки сосуда, в крупных артериях не всегда приведет к возникновению сужений, которые могут повлиять на возникновение повторной клиники заболеваний.
    В настоящий момент, голометаллические стенты, могут быть изготовлены из тантала, нитинола сплава платины и иридия, а также сплавов кобальта. Например, кобальт-хромовый стент имеет сплав кобальт-хрома в основе матрицы. Некоторые фирмы, производящие стент указывают состав сплава в буквенно-цифровых аббревиатурах, например медицинская сталь — SL-312, SL-316 и т.д.
    Различные сочетания металлов в структуре стента имеют целью достигнуть наименьшую реакцию со стороны сосудистой стенки, на установленный стент, как на инородное тело, то есть иметь наибольшую биосовместимость. Следует отметить, что на базе голометаллических стентов изготавливаются стенты с лекарственным покрытием.

    На картинке изображён типичный баллонрасширяемый стент, фиксированный на баллоне, в нераскрытом состоянии. В таком виде, стент проводится к области сужения артерии (стенозу). Толщина этой конструкции около 1 миллиметра.

    На картинке показано, как выглядит стент в раскрытом состоянии, если бы он находился в коронарной артерии. Разная ширина стентов в зависимости от вариабельности диаметра в различных участках коронарного русла.
    В настоящий момент, стенты изготавливаются путем обработки лазерным лучом цельной металлической трубки — матрицы, и называются «матричными».

    На картинке показано, как делается матричный стент.

    На картинке стенты, полученные путём резки матрицы лазерным лучом.

    На картинке матричный, баллонрасширяемый стент «Multi—Link» в раскрытом состоянии.
    Кроме того, используются проволочные стенты, кольцевые стенты, модульные стенты, а также в зависимости от области применения, могут быть стенты симметричные и несимметричные. К несимметричным стентам можно отнести, например: бифуркационные стенты, для стентирования бифуркаций коронарных артерий (области удвоения сосуда).

    На картинке бифуркационный баллонрасширяемый, несимметричный стент для боковой ветви «Tryton».

    На картинке бифуркационный баллонрасширяемый стент для основной ветви с лекарственным покрытием сиролимус «Bioss», как пример несимметричного стента.
    Кроме голометаллических стентов, существуют стенты с лекарственным покрытием. Аббревиатура – DES (Drug eluting stent) или СЛП. Эти стенты нашли широкое применение в области лечения ишемической болезни сердца. Имея на своей поверхности лекарственное покрытие – цитостатик, эти стенты препятствуют развитию такого грозного осложнения, как рестеноз и реокклюзия в стенте. Следует отметить, что эти стенты имеют несколько генераций и только стенты трёх последних генераций (часть 2-ого, 3-го и 4-го поколений), имеют ходовое применение в лечении. Генерации стентов с лекарственным покрытием первого поколения с прочной фиксацией полимера с лекарством, или Durable polymer Stents, имели серьезнейшие недостатки, в плане формирования раннего, подострого тромбоза в стенте, микроаневризм и недореэндотелизации стратов стента из-за несовершенства биополимера – матрицы, на котором фиксировался цитостатик, что зачастую приводило к позднему тромбозу в стенте и инфаркту.
    Стенты второго поколения или биосовместимые (Biocompatible), характеризуются менее выраженной реакцией со стороны сосуда, в частности воспалительной, тромбогенной и т.д. В настоящий момент СЛП второго поколения имеют широкое применение у нас в стране, благодаря новым полимерам и лекарственным компонентам. Из генерации стентов второго поколения, можно выделить несколько видов, в частности линейку эверолимус-элютинг стентов «Xience» (Prime, V, pro и т.д.), зотаролимус-содержащих стентов (например resolute endeavor). Эти стенты показали хорошие результаты, в лечении стенозов коронарных сосудов и снижением возникновения тромбоза в стенте, по сравнению со стентами 1-ого поколения.

    На картинке эверолимус-содержащий баллонрасширяемый стент «Xience V» (2-ого поколения)
    Стенты третьего поколения, характеризуются тем, что лекарство направленно действует именно на стенку сосуда, благодаря его фиксации на стороне стента, контактирующей, непосредственно со стенкой сосуда. Эта инновация получила название «Abluminal preference». В некоторых стентах, 3-ого поколения, полимер, на котором фиксируется цитостатик, является растворимым и растворяется постепенно, вместе с лекарством (в стенте «Orsiro», используется технология biodegradable polymer — BIOlute, то есть полимер «растворяется» с постепенной контролируемой элюцией цитостатика в стенку артерии). На нашем рынке, стенты 3-ого поколения, представлены такими стентами как «Orsiro» фирмы «Biotronik», «BioMatrix», швейцарской фирмы «BioSensors», которая после ребрендинга, выпускает его, как стент «Nobori BES» и др.
    На картинке баллонрасширяемый симметричный стент с лекарственным покрытием третьего поколения, высвобождающий лекарство биолимус «Nobori BES».

    На картинке первый серийный баллонрасширяемый стент 3 поколения «Orsiro» фирмы «Biotronik» с постепенно рассасывающимся покрытием BIOlute.
    Новая группа стентов 3-ого поколения – polymerfree DES system groop, постепенно завоевывающая интерес к ним в Европе, являются стенты без полимерного покрытия, однако позволяющие контролируемо, постепенно высвобождать лекарство (например, это фиксация лекарства на пористых поверхностях стенки стента, контактирующей с интимой сосуда). Например, стент «Youkon Choise», немецкой фирмы «Translumina” является самым изученным на данный момент девайсом из данной линейки.

    Развитие технологий производства стентов, получила в виде появления стентов четвертого поколения, которые являются саморассасывающимися и полностью деградируют, в течение определённого времени. Группа рассасывающихся стентов получила название «скафолд». Аббревиатура BRS, BVS (Bioresorbable vascular scaffold).
    Самый широко известный саморассасывающийся стент – «Absorb» фирмы «Abbott», является каркасом или скафолдом (скафолд – scaffold — временно-поддерживающая структура), на основе полилактида и выделяющий лекарство – цитостатик «Эверолимус». Основным преимуществом скафолдов, является полное рассасывание каркаса, и ремоделирование стенки сосуда, таким образом, что в течение времени полного рассасывания стента, диаметр просвета сосуда становится таким же, или немного больше исходного диаметра сосуда, что является наиболее физиологичным для сердца пациента.
    Клиника 79 ГКБ располагает немалым опытом по имплантации скафолдов Absorb, что важно для пациентов, имеющих показания к имплантации данного вида стентов.

    На картинке биорезорбируемый баллонрасширяемый скафолд «Absorb», фирмы «Abbott». Видны почти прозрачные белесоватого цвета балки, состоящие из полимера молочной кислоты.
    Следует учесть, что каждый вид стента для каждого конкретного случая подбирается строго индивидуально специалистом в области интервенционных методов диагностики и лечения. В клинике 79 ГКБ наши специалисты подберут для Вас, строго по показаниям, применение того или иного вида стента в процессе интервенционного лечения заболевания коронарных сосудов по результатам диагностической интервенционной процедуры (коронарографии), учитывая Ваши пожелания и в соответствии со всеми тонкостями и нюансами течения Вашего заболевания.
    Следует помнить о том, что после процедуры стентирования (так называется процедура по установке стента в коронарную артерию), пациент обязан ежедневно принимать лекарственные препараты во избежание тромбоза в стенте, так как стент является для сосуда инородным телом и как инородное тело запускает механизмы тромбообразования в просвете артерии.
    В случае несоблюдения назначений и не приёма лекарств из-за быстрого формирования тромба в стенте, развивается инфаркт миокарда, имеющий серьёзные или даже фатальные последствия. Это нужно знать и помнить и иметь в виду, для того, чтобы быть ответственным за своё здоровье или здоровье родного или близкого человека, если он сам не может принимать решения.
    Специалисты – кардиологи отделения инвазивной кардиологии и смежных кардиологических отделений нашей клиники назначают современные лекарственные средства, для профилактики неблагоприятных событий, в том числе и связанных с образованием тромба в стенте. Таким образом, их практически не бывает, однако пациентэто главный участник лечебного процесса. Пациент обязан неукоснительно соблюдать все предписанные врачом назначения и указания, так как от этого зависит не только его здоровье, но и его жизнь.

    http://stentlife.com/osnovnye-gruppy-stentov/

    Самый щадящий способов лечения в кардиохирургии — коронарное стентирование сосудов сердца

    Коронарное стентирование — один из самых щадящих и современных способов лечения суженных сосудов сердца в кардиохирургии. Оно позволяет расширить просвет сосудов, восстановить нормальное кровообращение и питание тканей, предупредить развитие инфарктов и инсультов.
    Процедура выполняется быстро, проводится под местной анестезией, безболезненна для пациента.

    История метода

    Первая операция была проведена в конце семидесятых годов 20 столетия немецким кардиологом Андреасом Грюнцигом. Его пациентом стал молодой тридцатисемилетний мужчина, страдающий гипертонией и находившийся на грани инсульта.
    Чтобы избавить его от сильной боли врач решил попробовать хирургическим путем расширить просвет сосудов с помощью простого надувного баллончика, изготовленным буквально из подручных средств. Эксперимент был удачным. Катетеризация сердца, проведенная после 20 лет, показала, что пролеченная артерия до сих пор остается открытой.
    Такой метод позднее получил название баллонной дилатации. Затем он был усовершенствован и в современной кардиохирургии начали применять новые типы конструкций — стенты.

    Современное стентирование

    Разработки Грюнцига легли в основу зарождения метода и стали опорой для создания современных способов проведения операции для расширения сосудов.
    В настоящее время только в Германии стентирование было выполнено более 2 млн пациентам. Успешно практикуется этот метод и в нашей стране.

    Что представляет собой стент?

    Стентом называется специальная упругая конструкция в форме цилиндрического каркаса, изготовленная из металла или пластика. В организме он обеспечивает расширение определенного участка для лучшей проходимости жидкости. В данном случае речь идет об установке в артерию для налаживания кровотока, но может устанавливаться также в кишечник, пищевод, мочеточник и желчевыводящие пути.

    Виды стентов

    В хирургической практике они подразделяются на следующие типы.

    Голометаллические

    Успешно применяются в острых ситуациях (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), для лечения стенозов крупных корональных артерий сердца с низким риском рестеноза (повторного сужения). Изготавливаются из различных металлических сплавов — тантала, нитинола, иридия, платины, сплавов кобальта.

    С нанесением лекарственного покрытия

    Нашли широкое применение в хирургической терапии ишемической болезни сердца. Цитостатик (лекарственное покрытие) препятствует развитию осложнений — реокклюзии и рестеноза. Подразделяются на разные виды:

    • Конструкции четвертого поколения (скафолды) — наиболее современные и актуальные для кардиохирургии. Основным их преимуществом является полное рассасывание. Диаметр просвета сосудов остается практически идентичным физиологичному размеру.
    • Конструкции третьего поколения изготавливаются с саморассасывающимся полимерным покрытием или без такового. Лекарство тогда фиксируется на пористой стенке конструкции, постепенно высвобождая его в организм. С ними работают большинство Европейских клиник.
    • Стенты второго поколения (биосовместимые) показывают не плохие результаты в лечении стенозов корональных сосудов, имеют низкий процент риска развития тромбоза. Часто используются в России.
    • Конструкции первого поколения почти не используются из-за частого возникновения осложнений — ранних и поздних тромбозов, микроаневризм, развития инфаркта.

    Кроме того, коронарные стенты подразделяются на:

    • Проволочные — выполненные из одной тонкой проволоки.
    • Кольцевые — собранные из отдельных звеньев.
    • Сетчатые — в виде плетенной сетки.
    • Тубулярные — из цилиндрической трубки.

    Преимущества

    По сравнению с другими хирургическими методами стентирование обладает явными преимуществами:

    • Главное из них состоит в том, что операция относится к малоинвазивной хирургии. Врачу не требуется вскрывать грудину, как при проведении открытых оперативных вмешательств на сердце. Процесс осуществляется через маленький прокол на коже (около 2 мм) в месте введения катетера.
    • Процедура проводится с введением местной анестезии. Пациент на протяжении всего времени пребывает в сознании. Это исключает возможные осложнения и побочные действия связанные с введением глубокого наркоза.
    • Не нужно длительно пребывать в условиях стационара. Пациента выписывают домой уже на 3-4 день.
    • Высокая результативность — примерно в 80-95% случаев (в зависимости от типа стенда и покрытия).

    Недостатки

    Недостатками метода являются:

    • Риск развития осложнений (инфаркт, тромбообразование и т.д.) и рестеноза (в 15% случаев из 100%). Пациентам с высоким процентом развития риска рестеноза рекомендуется установка конструкций с лекарственным покрытием.
    • Не смотря удобство процедуры, процесс установки достаточно трудоемкий, особенно если есть большие отложения кальция в организме.
    • Недостатком метода также является его ограниченное применение в кардиохирургии. Невозможно его применение в случае выявления продленного сужения сосудов, поражения артерий в месте разветвления. Невозможна установка стента в мелких кровеносных сосудах сердца.

    Показания и противопоказания

    Операция может назначаться в следующих случаях:

    • Инфаркт миокарда в острой стадии (первые часы его развития).
    • Прогрессирование стенокардии с частыми непрогнозируемыми приступами, а также ранняя постинфарктная стенокардия, когда приступы повторяются на фоне лечения инфаркта миокарда.
    • Для поддержания искусственного кровотока после шунтирования. В течение 10 лет он имеет свойство сужения.
    • Осложнения после ранее установленного стента (рестеноз, тромбоз).

    Противопоказания:
    Относительными противопоказаниями могут стать:

    • Диффузное поражение коронарного русла
    • Дыхательная и почечная недостаточность в тяжелой форме.
    • Нарушения свертываемости крови.
    • Диаметр артерии меньше 3 мм.
    • Аллергия на йод и йодосодержащие препараты. В этом случаем перед оперативным вмешательством пациенту может назначаться медикаментозная терапия, снижающая риск осложнений.

    Подготовка к операции

    Перед операцией больному назначаются все необходимые анализы и обследования, позволяющие оценить физиологическое состояние больного, оценить характер кровоснабжения пораженной области, степень сужения артерий и их закупорку, скорость кровотока и т.д. Сюда относятся:

    • Осмотр и подробное изучение анамнеза. Врач собирает данные о наличие хронических заболеваний, проведенных медицинских вмешательствах, перенесенных болезнях сердца и т.д.
    • Общий анализ крови и мочи, биохимия, коагулограмма, анализ крови на ВИЧ и гепатит.
    • Диагностика сердечной деятельности и сосудов: эхокардиография, ЭКГ, доплеровское картирование, холтеровское мониторирование, МРТ, компьютерная томография сердца, УЗИ (доплерография и дуплексное исследование), коронарная ангиография.

    Стоит отметить, что виды исследования подбираются врачом индивидуально исходя из каждого конкретного случая.

    Правила подготовки

    Накануне проведения процедуры врач просит пациента выполнить ряд несложных правил:

    • Последний прием пищи должен быть не позднее 8-9 часов вечера. Накануне нельзя есть ничего жирного, копченого, соленого, употреблять газированные сладкие напитки и алкоголь. Ужин должен быть легким, а утром разрешается пить только простую воду.
    • Заранее назначаются препараты для разжижения крови (аспирин), снижающие частоту ишемических осложнений. Также может назначаться клопидогрел, тикарелор, тиклопидин и другие ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов
    • Больной обязательно должен поставить в известность врача о приеме медикаментозных средств и их дозировке. Возможно, что часть из них придется временно отменить. Важно также сообщить о наличии аллергии на местные анестетики и йод.
    • Перед процедурой нужно будет снять контактные линзы и украшения (цепочки, серьги, кольца).
    • Прокол для введения катетера будет сделан на руке или ноге. Если планируется сделать прокол в области паха нужно будет сбрить волосы в этой области.

    Как выполняется операция

    Процедура выполняется в несколько этапов:

    • Вначале врач налаживает мониторинг физиологически-важных функций организма (наблюдение за АД и частотой дыхания, ЭКГ).
    • За 25-30 минут до начала процедуры проводится премедикация, вводятся седативные препараты.
    • Пациент ложится на стол, врач обрабатывает область прокола, дезинфицирует, вводит местный анестетик. Процесс проводится под местной анестезией. Больной на протяжении всего времени будет находиться в сознании и четко следовать указаниям врача.
    • Внутривенный доступ осуществляется через общую бедренную артерию (трансфеморально) или через лучевую артерию предплечья (трансрадиально).
    • После пункции в артерию вводят проводник с диагностическим катетером и доводят его до восходящей аорты. Затем по проводнику устанавливается баллонный катетер в месте суженной артерии и надувается специальным шприцем. При раздувании баллона атеросклеротическая бляшка придавливается к стенке сосуда, просвет увеличивается. Процедура безболезненна и проводится под рентгенологическим контролем.
    • После этого врач приступает к трансплантации стента. Для этого установленный баллонный катетер извлекается, а на его место устанавливается новый катетер со стентом. Баллон снова раздувают под определенным давлением и извлекают из артерии. Стент образует надежный вспомогательный каркас, помогающий артерии оставаться открытой.
    • После процедуры пациента переводят в блок интенсивного наблюдения, а потом переводят в палату, где он назодится до выписки.

    Реабилитационный период

    Как правило, пациента выписывают из больницы на 2-3 сутки. После операции очень важно соблюдать все рекомендации лечащего врача, чтобы восстановление прошло успешно.

    • В первые несколько дней после стационара следует ограничить физические нагрузки, не поднимать тяжести.
    • В течении двух суток рекомендовано обильное питье, чтобы очистить организм от остатков анестезии и контрастного вещества.
    • Нельзя в течении первых суток принимать душ.
    • Важно больше отдыхать, набираться сил и следить за правильным питанием.

    Диета должна быть направленной на регулировании веса и уровня холестерина в крови. Это очень опасные факторы, провоцирующие сердечные заболевания.

    Принципы диеты

    • Исключение из рациона жирной, высококалорийной пищи. Продукты должны содержать минимальное количество животных жиров. Исключаются: баранина, свинина, сметана, полуфабрикаты, сало.
    • Сократить потребление сахара и соли.
    • Ограничить потребление рафинированных углеводов (сладости, выпечка).
    • Исключить потребление различных соусов и добавок (маргарин, кетчуп, майонез). Заменить сливочное масло на растительное.
    • Нельзя употреблять черный чай и кофе. Их можно заменить на цикорий, слабый зеленый и травяные чаи.
    • Необходимо добавлять в рацион больше свежих фруктов и овощей, круп, овощных супов, рагу и салатов, нежирные сорта мяса, морепродукты, компоты, ягодные морсы, кефир, ацидофилин, хлебцы.
    • Рекомендуется отказаться от копченых, соленых, жареных блюд. Пищу предпочтительней готовить в духовке или в пароварке.
    • Питаться нужно дробно (небольшими порциями по 5-6 раз в день). Последний прием еды за три часа до сна.

    Лекарственная терапия

    Назначение препаратов необходимо для укрепления организма, хорошей реабилитации, профилактики тромбообразования и других возможных осложнений. Как правило, к ним относятся:

    • Аспирин — на длительный срок.
    • Клопидогрел или другие схожие препараты (Кардутол, Агрегаль, Тромбекс, Трокен).
    • Статины в случае повышенного уровня холестерина.
    • Общеукрепляющие витаминно-минеральные комплексы для сердца.

    Физические упражнения

    Умеренные физические нагрузки полезны при сердечных заболеваниях. Они способствуют замедлению развития атеросклероза, нормализуют АД, тренируют сердечную мышцу, укрепляют организм, помогают поддерживать в норме вес.
    Интенсивность и режим тренировок подбираются индивидуально в зависимости от физиологического состояния больных. В период восстановления полезны курсы ЛФК, ходьба, посещение бассейна, езда на велосипеде.

    Осложнения

    Как и при любом другом проведении операции, во время стентирования возможно развитие осложнений.

    • Интраоперационные осложнения (возникающие в процессе работы): приступ стенокардии, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, аллергические реакции на лекарства. Примерно в 1,5% случаев возможно развитие кровотечения.
    • Ранние послеоперационные осложнения: тахикардия, аритмия, гематома в области прокола, тромбоз, аневризма, инфаркт.
    • Поздние осложнения: инфаркт, тромбоз, рестеноз.

    Вероятность летального исхода — 0,1%. Что интересно, согласно статистике, ежегодно в мире умирает 0,3% женщин в родах, а 9,3% смертей приходится на случаи ДТП. Поэтому процент довольно низкий.

    Где сделать операцию

    Стентирование коронарных артерий можно сделать на платной и бесплатной основе.

    • Чтобы получить услугу на бюджетной основе нужно обратиться в городскую поликлинику по месту жительства к терапевту или кардиологу и подробно узнать про условия. Некоторые клиники предоставляют медицинскую услугу по квотам. В Москве, например, можно обратиться по квоте в Российский кардиологический научно-производственный комплекс.
    • На платной основе в России можно сделать операцию в Московском Центре сердечно-сосудистой хирургии им. Бурденко, в Медицинском центре GMS Clinic, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в Санкт Петербурге и других медицинских учреждениях. Средняя стоимость составляет 100-136 тысяч рублей.
    • Предоставляют такую услугу и в других странах, например в Израильской клинике Асаф ха Рофе. Стоимость операции здесь составляет 13 тысяч долларов, включая три стента. Распространено стентирование в клиниках Южной Кореи — Госпитале Гиль при Гачонском университете в городе Инчон, Медкомплексе Ильсан при университете Донгук в городе Коянг, а также во многих учреждениях Германии, где стоимость стентирования доходит до 10000 евро. Не смотря на столь высокую цену, пациенты оставляют очень положительные отзывы о лечении в Европейских клиниках.

    Цена индивидуальна в каждом конкретном случае и может складываться из многих факторов: типа медицинского учреждения, вида используемого стента, назначаемых дополнительных исследований и анализов.

    Эффективность коронарного стентирования достаточно высокая. Процедура достаточно современная, безболезненная, инвазивная, занимает немного времени, имеет положительные отзывы. Это делает ее востребованной в сфере кардиологии.
    Что касается отдаленных прогнозов, то они напрямую зависят от качества проведенной процедуры, типа стента и восстановительной терапии, которое получит больной. Рестеноз происходит примерно в 15% случаев.
    В отличие от проведения открытой хирургической операции под глубоким наркозом, стентирование длится всего 30-40 минут и практически не имеет осложнений.

    http://expertpososudam.ru/sosudy/serdtsa/koronarnoe-stentirovanie.html

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: