Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ

Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ

Лекция.
Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА
ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) — ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.
ПО ВЕЛИЧИНЕ: 1. Крупночаговый.
ПРИЧИНЫ ИМ: 1. Тромбоз коронарных артерии.
2. Сужение сосудов атеросклеротической бляшкой.
3.Длительный спазм коронарных артерий на фоне
психического или физического перенапряжения.
ПЕРИОДЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
1.ПРОДРОМАЛЬНЫЙ (ПРЕДИНФАРКТНЫЙ) — от нескольких минут до месяца — клиника соответствует прогрессирующей стенокардии.
2.ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД (от 30 минут до 2 часов) — от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза — чрезвычайно интенсивная боль за грудиной, с иррадиацией в левую половину туловища; боли 30 минут, не купируется нитроглицерином.
3.ОСТРЫЙ (от 2 до 14 дней) — образование некроза — боль исчезает. Появляются изменения лабораторных данных. У 90% больных — аритмии, с 1-2 суток повышение температуры тела (3-5 дней).
4.ПОДОСТРЫЙ (от 4 до 8 недель от начала заболевания) — завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной — болевой синдром отсутствует. У 35-40% больных сохраняется аритмия. Постепенно нормализуются лабораторные показатели.
5.ПОСТИНФАРКТНЫЙ (ДО 3-6 месяцев от начала ИМ) — увеличение плотности рубца и максимальная адаптация миокарда к новым условиям — при благоприятном течении особых клинических проявлений нет. Лабораторные данные в норме.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ТИПИЧНОЙ ФОРМЫ КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.
ЖАЛОБЫ: 1.Интенсивная боль за грудиной (давящая, сжимающая), с иррадиацией в левое плечо, предплечье, руку, лопатку. Длится более 30 минут, несколько часов, даже суток.
2.Возбуждение, беспокойство, чувство страха.
5.Боли не снимаются, приемом нитроглицерина.
1. Кожа бледная, акроцианоз.
2.Холодные, влажные конечности.
3.Пульс — брадикардия, сменяющаяся тахикардией, аритмии.
4. АД сначала повышается, затем снижается.
5.Перкуссия — границы сердца расширены влево.
6.Аускультацня — ослабление I или обоих тонов. Может быть ритм талона, систолический шум на верхушке сердца, аритмии.
7.На 2-3 день повышается температуратела до субфебрильной и удерживается 3-5 суток
1. OAK: Лейкоцитоз (появляется через несколько часов после начала ИМ, продолжается 3-7 дней), повышение СОЭ (со 2-3 дня, продолжительность 3- 4 недели).
2. БАК: повышение миоглобина (в первые 3 — 4 часа); КФК; ЛДГ; Ac AT; тропонина, глобулины, фибриноген.
Сывороточные маркеры инфаркта
Патогномоничной для инфаркта миокарда является динамика маркеров сыворотки крови, характеризующаяся превышением верхней границы нормы не менее чем на 50% и последующим снижением.
Содержание мышечного белка миоглобина (MГ) в крови повышается через 1,5—3 часа после начала ангинозного приступа с превышением верхней границы нормы в 5—10 раз и более к 6-7 часу и возвращается к исходному уровню в среднем через сутки
Активность креатинфосфокиназы (КФК) увеличивается через 3— 6 часов от начала болезни, превышает верхнюю границу нормы в 6— 12 раз и более к 18—24 часу и возвращается к норме в среднем на 3-й сутки.
Более специфичной для ИМ является динамика активности изофермента КФК-МВ. Пиковые значения обшей КФК и КФК-МВ свидетельствуют о размерах инфаркта.
Активность аспартатаминотрансферазы (ACT) повышается через 8—12 часов от начала болевого приступа, достигает максимума через 18—36 часов, превышая норму в 4—8 раз и более, и возвращается к исходному уровню на 3—4-е сутки.
ЭКГ: Различают стадии ИШЕМИЧЕСКУЮ, ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОСТРУЮ (стадию некроза), ПОДОСТРУЮ, РУБЦОВУЮ.
1.ИШЕМИЦЕСКАЯ СТАДИЯ. 15-30 минут — увеличивается амплитуда

http://studopedia.net/4_35848_topicheskaya-diagnostika-infarkta-miokarda-po-dannim-ekg.html

Топическая диагностика окклюзии одной коронарной артерии у больных с инфарктом миокарда с подъёмом ST Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Хафизов Р.Р., Загидуллин Б.И., Лакман И.А., Мустафина И.А., Загидуллин Н.Ш.

В диагностике инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ( ИМпST ) основную роль играют электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет определить не только наличие самого инфаркта миокарда, но, во многих случаях, и локализацию окклюзии . Цель. Изучение эффективности топической диагностики поражения коронарных артерий при ИМпST с однососудистым поражением с помощью ЭКГ. Материал и методы. Были исследованы 200 пациентов (59,9±0,93 лет) с ИМпST с однососудистым поражением коронарных артерий. Оценена точность диагностики локализации коронарной окклюзии в трёх коронарных артериях и в 2-х сегментах в каждой из них с помощью созданного алгоритма диагностики. Результаты. Создан алгоритм диагностики многососудистого поражения трёх коронарных артерий, позволяющий проводить топическую диагностику поражения передней межжелудочковой артерии (чувствительность 92,2% и специфичность 96,5%), правой коронарной артерии (92,3% и 95,1%) и, в меньшей степени, огибающей артерии (81,5% и 66,7%), а также 2-х секторов в каждой из них с чувствительностью 48,8-66,7% и специфичностью 60,0-74,5%. Заключение. При ИМпST созданы алгоритм, а также программа, позволяющая рассчитать риск окклюзии конкретной коронарной артерии и её сегментов, а также риск летального исхода.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Хафизов Р.Р., Загидуллин Б.И., Лакман И.А., Мустафина И.А., Загидуллин Н.Ш.,

TOPICAL DIAGNOSTICS OF SINGLE CORONARY ARTERY OCCLUSION IN ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS

In ST elevation myocardial infarction ( STEMI ) diagnostics, main role is played by electrocardiography (ECG), which makes it to define MI itself as, in many cases, localization of occlusion . Aim. To investigate on the efficacy of topical diagnostics of coronary arteries lesion in STEMI with single vessel disease, by ECG. Material and methods. Totally, 200 STEMI patients (59,9±0,93 лет) included, with single vessel disease. The accuracy of diagnostics evaluated, of the coronary occlusion localization in three coronary arteries and in 2 segments in each of them, by original diagnostical algorithm. Results. An algorithm invented, for diagnostics of multivessel disease of three coronary arteries, that makes it to perform topical diagnostics of the left anterior descending artery (sensitivity 92,2% and specificity 96,5%), of the right coronary artery (92,3% and 95,1%) and, at lesser grade, of the circumflex artery (81,5% and 66,7%), as two sectors in each of them with sensitivity 48,8-66,7% and specificity 60,0-74,5%. Conclusion. In STEMI , an algorithm invented, and the software that calculates risk of occlusion of an exact coronary artery and its segments, as the risk of fatal outcome.

Текст научной работы на тему «Топическая диагностика окклюзии одной коронарной артерии у больных с инфарктом миокарда с подъёмом ST»

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОККЛЮЗИИ ОДНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ ST
Хафизов Р. Р. , Загидуллин Б. И. , Лакман И. А. , Мустафина И. А. , Загидуллин Н. Ш. \’
В диагностике инфаркта миокарда с подъёмом сегмента (ИМ^Т) основную роль играют электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет определить не только наличие самого инфаркта миокарда, но, во многих случаях, и локализацию окклюзии.
Цель. Изучение эффективности топической диагностики поражения коронарных артерий при ИМ^Т с однососудистым поражением с помощью ЭКГ Материал и методы. Были исследованы 200 пациентов (59,9±0,93 лет) с ИМ^Т с однососудистым поражением коронарных артерий. Оценена точность диагностики локализации коронарной окклюзии в трёх коронарных артериях и в 2-х сегментах в каждой из них с помощью созданного алгоритма диагностики. Результаты. Создан алгоритм диагностики многососудистого поражения трёх коронарных артерий, позволяющий проводить топическую диагностику поражения передней межжелудочковой артерии (чувствительность 92,2% и специфичность 96,5%), правой коронарной артерии (92,3% и 95,1%) и, в меньшей степени, огибающей артерии (81,5% и 66,7%), а также 2-х секторов в каждой из них с чувствительностью 48,8-66,7% и специфичностью 60,0-74,5%. Заключение. При ИМ^Т созданы алгоритм, а также программа, позволяющая рассчитать риск окклюзии конкретной коронарной артерии и её сегментов, а также риск летального исхода.
Российский кардиологический журнал 2017, 11 (151): 43-46
Ключевые слова: ИМ^Т электрокардиограмма, биомаркеры, моноартериальное поражение, окклюзия.
1фГБОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России, Уфа; 2ГАУЗ Республики Татарстан Больница скорой медицинской помощи, Набережные Челны; 3фГБОУ ВО Уфимский государственный авиационный технический университет, Уфа, Россия.
Хафизов Р. Р. — врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2, Загидуллин Б. И. — к.м.н., зав. отделения рентгенхирургиче-ских методов диагностики и лечения, Лакман И. А. — к.т.н., доцент кафедры вычислительной математики и кибернетики, Мустафина И. А. — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, Загидуллин Н. Ш.* — д.м.н., доцент, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): znaufal@mail.ru
GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events, TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction, ИМ — инфаркт миокарда, ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, ОА — огибающая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия, ПТА — передняя тупая артерия, ЭКГ — электрокардиография
Рукопись получена 06.02.2017 Рецензия получена 21.05.2017 Принята к публикации 23.05.2017
TOPICAL DIAGNOSTICS OF SINGLE CORONARY ARTERY OCCLUSION IN ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS
Khafizov R. R. , Zagidullin B. I. , Lakman I. A. , Mustafina I. A. , Zagidullin N. Sh. \’
In ST elevation myocardial infarction (STEMI) diagnostics, main role is played by electrocardiography (ECG), which makes it to define MI itself as, in many cases, localization of occlusion.
Aim. To investigate on the efficacy of topical diagnostics of coronary arteries lesion in STEMI with single vessel disease, by ECG.
Material and methods. Totally, 200 STEMI patients (59,9±0,93 лет) included, with single vessel disease. The accuracy of diagnostics evaluated, of the coronary occlusion localization in three coronary arteries and in 2 segments in each of them, by original diagnostical algorithm.
Results. An algorithm invented, for diagnostics of multivessel disease of three coronary arteries, that makes it to perform topical diagnostics of the left anterior descending artery (sensitivity 92,2% and specificity 96,5%), of the right coronary artery (92,3% and 95,1%) and, at lesser grade, of the circumflex artery (81,5% and 66,7%), as two sectors in each of them with sensitivity 48,8-66,7% and specificity 60,0-74,5%.
Conclusion. In STEMI, an algorithm Invented, and the software that calculates risk of occlusion of an exact coronary artery and its segments, as the risk of fatal outcome.
Russ J Cardiol 2017, 11 (151): 43-46
Key words: STEMI, electrocardiography, biomarkers, single vessel lesion, occlusion.
1Bashkirsky State Medical University of the Ministry of Health, Ufa; 2SAHI of Tatarstan Republic, Hospital of Emergency Care, Naberezhnye Chelny; 3Ufimsky State Aviation Technics University, Ufa, Russia.
Как известно, инфаркт миокарда (ИМ) можно диагностировать при обнаружении увеличения кар-диоспецифического тропонина и одного из следующих признаков: кардиалгии, новых изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), в том числе патологического зубца Q и визуального подтверждения некроза миокарда [1]. За многие годы использования ЭКГ не утратила своего значения в диагностике
ИМ, особенно ИМ с подъёмом ST (ИМпST). Показатели ЭКГ способны показать не только локализацию пораженной стенки миокарда, но и выявить топику пораженной коронарной артерии (КА) и даже уровень окклюзии [2]. Возможность определения локализации поражения позволит улучшить точность диагностики, увеличить скорость принятия решений, определить первоочередность обсле-
Рис. 1. Алгоритм диагностики ИМпST с определением окклюзированной артерии и двух секторов в каждой артерии по данным ЭкГ.
дования КА, своевременно подготовить необходимые расходные материалы, а также предупредить осложнения, ассоциированные с поражением того или иного коронарного сосуда. Рядом исследователей созданы алгоритмы диагностики топического поражения КА по показателям стандартной ЭКГ [3, 4], однако они являются несколько громоздкими и сложными для использования в реальной клинической практике.
Целью исследования было улучшение диагностики ИМпST у пациентов с однососудистым поражением КА с помощью стандартной электрокардиографии.
Материал и методы
Было обследовано 200 пациентов (59,9±5,4 лет), поступивших в больницу Скорой Медицинской Помощи г. Набережные Челны в 2011-2013гг с диагнозом ИМпST, которым была выполнена коронаро-ангиография (КАГ) с определением однососудистого поражения КА. У 200 пациентов было проведено сплошное проспективное исследование для создания и определения эффективности алгоритма диагностики поражения КА и их сегментов по ЭКГ. Критериями включения в исследование были ИМпST, давность заболевания до 12 ч, возможность проведения КАГ и моноартериальная коронарная окклюзия. У всех больных КАГ была проведена по стандартной методике на ангиографических установках Siemens Artis Zee Ceiling и Siemens Artis Zee Biplane и Phillips Allura.
Электрокардиограммы, полученные при первичном поступлении в стационар, были проанализированы с помощью модифицированного алгоритма [5]
диагностики поражения КА по A. Bayes DeLuna (2007), который является весьма громоздким и сложно выполнимым в реальной клинической практике [3]. В модифицированном алгоритме возможно ориентироваться на наличие подъёма ST или депрессию в стандартных отведениях I, II, III, усиленных отведениях от конечностей AVL, AVR, AVF и 6 грудных отведений (рис. 1). Для диагностики окклюзии правой КА (ПКА) использовано определение депрес-сии/элевации ST в отведении V4R на правой половине грудной клетки симметрично V4. Затем было проведено сравнение полученного алгоритма с данными КАГ у больных с ИМпST с определением его чувствительности и специфичности для каждой артерии. Эффективность алгоритма оценивали по чувствительности и специфичности при сравнении предполагаемых окклюзий по ЭКГ при поступлении в стационар и реального поражения КА по данным КАГ.
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Результаты и обсуждение
ЭКГ и диагностика поражения КА. При ИМпST
с окклюзией передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) алгоритм диагностики поражения каждой из трех КА (рис. 1) показал высокую чувствительность и специфичность (соответственно, 96,5 и 96,5%), что, вероятно, связано с поражением передней стенки миокарда с лучшей передачей электриче-
Чувствительность и специфичность алгоритма в отношении окклюзии трёх КА при ИМпST
коронарная артерия ПМЖА пка ОА
Чувствительность, % 96,5 92,3 81,5
Специфичность, % 96,5 95,1 66,2
Оценка чувствительности и специфичности топической диагностики поражения КА с помощью ЭКГ-алгоритмов у пациентов с ИМпST
Коронарная артерия ПМЖА ОА ПКА
Сегменты Прокс. D1, S1 Прокс. D1, дист. S1 Прокс. ПТА домин. ОА Прокс. ПЖ вет. дист. ПЖ вет.
n 28 51 I7 9 30 41
Чувствительность, % 60,7 68,6 57,1 77,8 60 48,8
Специфичность, % 53,13 74,5 66,7 70 51,2 71,4
ского сигнала на грудные электроды (табл. 1) [6]. Высокие результаты чувствительности и специфичности были получены и при поражении ПКА (92,3 и 95,1%). При анализе огибающей артерии (ОА) установлены сравнительно низкие показатели как чувствительности (81,5%), так и специфичности (66,2%), что может быть следствием как меньшей зоны кровоснабжения и, соответственно, возможного поражения миокарда, так и меньшей зоны отражения повреждения на ЭКГ.
В дальнейшем были изучены возможности диагностики окклюзии двух секторов в каждой из трех КА. ЭКГ, полученные при госпитализации, были проанализированы с помощью модифицированного алгоритма по A. Bayes DeLuna (2007) [2] для двух секторов для каждой из трех КА. При поражении ПМЖА были выбраны два сектора каждой КА и соответствующие им сегменты: окклюзия проксимальнее ветвей D1 и S1 — сегмент 6 и окклюзия проксимальнее ветвей D1 и дистальнее S1 — сегмент 7. Для поражения ОА нами были выбраны два сектора и соответствующие им сегменты: окклюзия проксимальнее передней тупой артерии (ПТА) — сегмент 11 и окклюзия доминирующей огибающей артерии — сегменты 13, 14. При окклюзии ПКА были выбраны два сектора и соответствующие им сегменты: окклюзия прокси-мальнее передних желудочковых ветвей — сегмент 2 и окклюзия дистальнее правожелудочковых ветвей — сегменты 3, 4 (рис. 2). В соответствии с созданным алгоритмом было проведено их тестирование, результаты которого представлены в таблице 2. Для двух секторов при поражении ПМЖА чувствительность составила 60,7 и 68,6%, специфичность — 53,13 и 74,5%, для секторов в ОА: чувствительность — 57,1 и 77,8% и специфичность — 66,7 и 70% и для ПКА чувствительность — 48,8 и 60,0% и специфичность — 51,2 и 71,4%.
Рис. 2 (А, Б, В, Г, Д, Е). Cегменты при окклюзии ОА проксимальнее ПТА (А) и при окклюзии выраженно доминирующей ОА (Б); при окклюзии ПкА проксимальнее передней желудочковой ветви (В) и при окклюзии ПМЖА проксимальнее и дистальнее S1 (Г); при окклюзии ПМЖА проксимальнее ветвей и S1 (Д) и проксимальнее и дистальнее S1 (Е).
Показатели чувствительности и специфичности при тестировании созданного алгоритма диагностики окклюзированной артерии при ИМпST находились в диапазоне 50-75%, что несколько меньше, чем в аналогичных исследованиях [3, 4, 7]. В частности, в исследовании Birnbaum Y, et al. (2003) элевация ST в I, AVL и депрессия ST в III, AVF при окклюзии проксимальной части ПМЖА имели чувствительность 76% и специфичность 81%. В связи с вариабельностью анатомического расположения ОА и её ветвей для данной КА эффективность алгоритма снижается (для сектора \»проксимальнее ПТА\» чувствительность определялась
как 57,1% и специфичность 66,7%), однако, он был более точен для сектора \»окклюзия доминирующей ОА\» (77,8 и 70%, соответственно). Для ПКА показатели чувствительности и специфичности были относительно невысокими, что, возможно, связано с тем, что ишемия и некроз миокарда попадают в \»слепую\» для стандартной ЭКГ зону.
В качестве практического применения полученных данных создана информационная система топической диагностики поражения КА при ИМпST (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014661055 от 28.08.2014). Работу информационной системы можно представить в виде выполнения следующих этапов: на первом этапе информация о больном и результатах его обследования заносится в базу данных, на втором — на основании данных ЭКГ рассчитывается риск поражения конкретной КА, и на третьем — риск окклюзии двух секторов в каждой из них. Как продолжение данного исследования было создано приложение, функционирующее на мобильных телефонах и планшетах, имеющих операционную систему \»Андроид\», и которое можно интегрировать в электронные системы учета пациентов и диагностики.
Результаты исследования несколько ограничены количеством включенных пациентов (n=200), выбором только моноартериального поражения при ИМпST, а также фактом, что были исследованы только два наиболее встречающихся сектора поражения каждой артерии, что несколько снижает специфичность модели. Кроме того, в связи с анатомическими особенностями кровоснабжения миокарда
1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012; 126: 2020-35.
2. Macias M, Peachey J, Mattu A, Brady WJ. The electrocardiogram in the ACS patient: high-risk electrocardiographic presentations lacking anatomically oriented ST-segment elevation. Am J Emerg Med. 2016; 34 (3): 611-7.
3. Bayes de Luna A. Basic electrocardiography. Normal and abnormal ECG patterns. 2007: 174p.
4. Birnbaum Y Drew BJ. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J 2003; 79 (935): 490-504.
возможно несоответствие изученных выше секторов КА и сегментов миокарда.
1. При ИМпST с однососудистым поражением создан алгоритм диагностики поражения трех основных КА, который позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью производить топическую диагностику поражения ПМЖА — соответственно, 92,2% и 96,5%, ПКА — 92,3% и 95,1% и в меньшей степени ОА — 81,5% и 66,7%. Разработаны алгоритмы диагностики поражения двух секторов в каждой из трех основных КА и изучена их эффективность. Для двух секторов при поражении ПМЖА чувствительность составила 60,7 и 68,6%, специфичность — 53,13 и 74,5%, для секторов ОА — чувствительность 57,1 и 77,8% и специфичность — 66,7% и 70% и для ПКА чувствительность — 48,8 и 60% и специфичность — 51,2% и 71,4%.
2. Создана информационная система, позволяющая на амбулаторном и стационарном этапах рассчитать риск окклюзии конкретной КА, её сегментов и риск летального исхода как для стационарных компьютеров, так и мобильных устройств, имеющих операционную систему \»Андроид\».
Благодарности. Исследование было проведено при поддержке гранта Российского гуманитарного научного фонда (15-36-01255) \»Создание модели оценки риска неблагоприятных исходов у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы\» и гранта Президента РФ для молодых докторов наук МД-7395.2016.7.
5. Khafizov RR, Zagidullin BI, Zagidullin NSh, et al. Topical ECG-coronary arteries diagnostics in STEMI. Rossiyskie medizinskie vesti. 2014; 19 (4): 41-7. (In Russ.) Хафизов P. P., Загидуллин Б.И., Загидуллин Н. Ш., и др. Возможности топической ЭКГ-диагностики поражения коронарных артерий при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST. Российские медицинские вести. 2014; 19 (4): 41-7.
6. Lee Y Lim YH, Shin J, Kim KS. A case report of type VI dual left anterior descending coronary artery anomaly presenting with non-ST-segment elevation myocardial infarction. BMC Cardiovasc Disord. 2012; 13; 12: 101.
7. Antman EM, Jessup M. Clinical practice guidelines for chronic cardiovascular disorders: a roadmap for the future. JAMA. 2014; 26: 311 (12): 1195-6.

http://cyberleninka.ru/article/n/topicheskaya-diagnostika-okklyuzii-odnoy-koronarnoy-arterii-u-bolnyh-s-infarktom-miokarda-s-podyomom-st

Топическая диагностика инфаркта миокарда по экг статья

Отведения, в которых регистрируются изменения
Локализация инфаркта миокарда
Окклюзированная коронарная артерия
Передняя нисходящая артерия
Передняя нисходящая артерия
Передняя нисходящая артерия
V1 — V6, I, AVL, (II)
Переднеперегородочная и боковая
Передняя нисходящая артерия
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
II, III, AVF, V5-V6
Правая коронарная или огибающая артерия
V7-V9, высокие R в V1-V2 и депр. ST
Правая коронарная или огибающая артерия
Правая коронарная артерия
II, III, AVF, V2-V6

Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Диагностика инфаркта миокарда при хронической полной блокаде левой ножки пучка Гиса затруднена, а порой невозможна. Блокада левой ножки пучка Гиса в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса \»скрывает\» инфаркт миокарда.
Остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса расценивается, как свежие очаговые изменения и свидетельствует в пользу острого инфаркта миокарда.
Критериями диагностики инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса служат:
Динамика сегмента ST в первые 5 суток инфаркта миокарда
Подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS)
Патологические зубцы Q в отведениях I, AVL, V6 или III, AVF
Зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 (признак Кабреры)
Наличие патологического зубца Q и подъем сегмента ST в желудочковых экстрасистолах
Неадекватный прирост зубцов R в грудных отведениях
Полифазность зубцов R в грудных отведениях
Электрокардиотопография(ЭКТГ).Количественный метод оценки обширности и глубины инфаркта миокарда, позволяющий так же уточнить топику поражения.Метод основан на записи грудных отведение ЭКГ через малое расстояние. Количество точек на грудной клетке, с которых записывается ЭКГ, может быть разным (от 35 до 260 и более). Например, регистрация 35 грудных отведений мотивируется тем, что проекция сердца на переднюю грудную стенку составляет 35 кв. см, тем самым ЭКГ записывается с каждого сантиметра поверхности сердца. Подсчеты и расшифровка проводятся с помощью компьютера (КЭКТГ). Метод КЭКТГ (260 отведений) с высокой достоверностью позволяет выявить ЭКГ- признаки инфаркта миокарда, осложненного ПБЛНпГ, а так же констатировать отсутствие инфарктных изменений при ЭКГ – картине ПБЛНпГ. Признаками некроза миокарда на фоне ПБЛНпГ являются комплексы QRS типа Qr, QrS, а так же отсутствие нарастания или регресс амплитуды зубца r в нескольких правых картографических отведениях, которые на ЭКГ могут быть не видны.
Для получения дополнительной диагностической информации могут проводиться изотопные исследования миокарда, но данные методики являются весьма дорогостоящими, их ценность и место в диагностическом процессе до конца не определены и это прерогатива крупных диагностических центров, оснащенных соответствующим оборудованием.
Эхокардиография. В современных клиниках эхокардиографическими аппаратами оснащены палаты интенсивного наблюдения и лечения инфарктных больных, что позволяет проводить эхо-исследования в первые часы заболевания и в динамике непосредственно у постели больного. Наиболее ценным является определение нарушений региональной сократимости миокарда (зоны гипокинеза, акинеза и дискинеза), обширности поражения сердечной мышцы, а так же ряда осложнений инфаркта миокарда (аневризма сердца, псевдоаневризмы, разрыв папиллярных мышц, разрыв межжелудочковой перегородки, пристеночный тромб, томпанада сердца и др.), что позволяет определить прогноз и индивидуализировать проводимую терапию.
Сцинтиграфия миокарда. Метод радионуклидной диагностики, основанный на способности поглощения миокардом радиоактивных «меченых» изотопов (обычно талий-201 или технеций -99), вводимых пациенту внутривенно и определяемых посредством гамма-камер.
В норме изотопы равномерно распределяются по всему миокарду. При инфаркте миокарда наблюдается дефект поглощения. Прежде всего метод позволяет исключить ложноположительные диагнозы впервые возникшего инфаркта миокарда у лиц с ангинозным «дебютом», у которых в действительности дефект перфузии отсутствует, однако способ сцинтиграфии не позволяет отдифференцировать «свежий» инфаркт от имеющегося «старого» рубца.
Эмиссионная компьютерная томография(ЭКТ) сердца, как в виде позитивной ЭКТ (ПЭКТ), так и однофотонной (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить поперечные срезы распределения радиофармпрепарата в миокарде пациента для определения точных анатомо-топографических и функциональных характеристик патологического процесса.
Изотопная вентрикулографияпроводится для оценки общей сократительной способности миокарда через определение фракции выброса левого желудочка (ФВ). В норме ФВ равна 62 + 12%.
Коронарография.Рентгенологическое исследование коронарных сосудов с использованием контрастных препаратов (кардиотраст, урографин и др.). После введения контраста регистрация идет в режиме видеозаписи (24-36 кадров в 1 сек), затем отбираются фрагменты записи информативные для оценки коронарного кровотока. Показания для проведения коронарографии:
Резидуальная (остаточная) ишемия миокарда, выявляемая при проведении стресс-теста (ВЭМ, ЧПЭС)

http://studfiles.net/preview/540805/page:5/

Диагностика острого инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из основных причин смертности работоспособного населения во всем мире. Главное предусловие летального исхода при ИМ связано с поздней диагностикой и отсутствием профилактических мероприятий у пациентов из группы риска. Своевременное установление диагноза подразумевает комплексную оценку общего состояния больного, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Особенности параклинической диагностики ИМ представлены в статье.

Опрос больного

Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.
Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:

• в анамнезе – ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
• факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
• провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
• жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».

Кроме того, ряд пациентов отмечают «ауру» для ИМ, которая начинается за 2—3 дня до «катастрофы»:

• общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение (цереброваскулярный вариант патологии);
• усиленное потоотделение;
• приступы сердцебиения.

Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью стетофонендоскопа).
ИМ — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.
Вероятные клинические признаки при ИМ:

• бледность и высокая влажность кожных покровов;
• цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности (ОСН);
• расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
• прекардиальная пульсация — пальпаторное явление (реже определяется при осмотре), которое характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке, развивается при острой аневризме;
• аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
• тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.

Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.
Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.

Изменение формулы крови и температура тела

Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.
В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.
Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:

• лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*10 9 /л (норма — 4—9*10 9 /л);
• палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
• анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).

Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*10 9 /л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда. Регистрация электрических импульсов, активность разных участков сердечной мышцы характеризуют функциональное состояние органа.
Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.
Актуальные международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии диагноза ИМ при кардиографии.

Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице.

http://cardiograf.com/diagnostika/shemy/diagnostika-infarkta-miokarda.html

Топическая экг — диагностика инфаркта миокарда

Отведения, в которых регистрируются изменения
Локализация инфаркта миокарда
Окклюзированная коронарная артерия
Передняя нисходящая артерия
Передняя нисходящая артерия
Передняя нисходящая артерия
V1 — V6, I, AVL, (II)
Переднеперегородочная и боковая
Передняя нисходящая артерия
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
II, III, AVF, V5-V6
Правая коронарная или огибающая артерия
V7-V9, высокие R в V1-V2 и депр. ST
Правая коронарная или огибающая артерия
Правая коронарная артерия
II, III, AVF, V2-V6

Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Диагностика инфаркта миокарда при хронической полной блокаде левой ножки пучка Гиса затруднена, а порой невозможна. Блокада левой ножки пучка Гиса в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса \»скрывает\» инфаркт миокарда.
Остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса расценивается, как свежие очаговые изменения и свидетельствует в пользу острого инфаркта миокарда.
Критериями диагностики инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса служат:
Динамика сегмента ST в первые 5 суток инфаркта миокарда
Подъем сегмента ST (>2 мм конкордантно комплексу QRS либо >7 мм дискордантно комплексу QRS)
Патологические зубцы Q в отведениях I, AVL, V6 или III, AVF
Зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 (признак Кабреры)
Наличие патологического зубца Q и подъем сегмента ST в желудочковых экстрасистолах
Неадекватный прирост зубцов R в грудных отведениях
Полифазность зубцов R в грудных отведениях
Электрокардиотопография(ЭКТГ). Количественный метод оценки обширности и глубины инфаркта миокарда, позволяющий так же уточнить топику поражения. Метод основан на записи грудных отведение ЭКГ через малое расстояние. Количество точек на грудной клетке, с которых записывается ЭКГ, может быть разным (от 35 до 260 и более). Например, регистрация 35 грудных отведений мотивируется тем, что проекция сердца на переднюю грудную стенку составляет 35 кв. см, тем самым ЭКГ записывается с каждого сантиметра поверхности сердца. Подсчеты и расшифровка проводятся с помощью компьютера (КЭКТГ). Метод КЭКТГ (260 отведений) с высокой достоверностью позволяет выявить ЭКГ- признаки инфаркта миокарда, осложненного ПБЛНпГ, а так же констатировать отсутствие инфарктных изменений при ЭКГ – картине ПБЛНпГ. Признаками некроза миокарда на фоне ПБЛНпГ являются комплексы QRS типа Qr, QrS, а так же отсутствие нарастания или регресс амплитуды зубца r в нескольких правых картографических отведениях, которые на ЭКГ могут быть не видны.
Для получения дополнительной диагностической информации могут проводиться изотопные исследования миокарда, но данные методики являются весьма дорогостоящими, их ценность и место в диагностическом процессе до конца не определены и это прерогатива крупных диагностических центров, оснащенных соответствующим оборудованием.
Эхокардиография. В современных клиниках эхокардиографическими аппаратами оснащены палаты интенсивного наблюдения и лечения инфарктных больных, что позволяет проводить эхо-исследования в первые часы заболевания и в динамике непосредственно у постели больного. Наиболее ценным является определение нарушений региональной сократимости миокарда (зоны гипокинеза, акинеза и дискинеза), обширности поражения сердечной мышцы, а так же ряда осложнений инфаркта миокарда (аневризма сердца, псевдоаневризмы, разрыв папиллярных мышц, разрыв межжелудочковой перегородки, пристеночный тромб, томпанада сердца и др.), что позволяет определить прогноз и индивидуализировать проводимую терапию.
Сцинтиграфия миокарда. Метод радионуклидной диагностики, основанный на способности поглощения миокардом радиоактивных «меченых» изотопов (обычно талий-201 или технеций -99), вводимых пациенту внутривенно и определяемых посредством гамма-камер.
В норме изотопы равномерно распределяются по всему миокарду. При инфаркте миокарда наблюдается дефект поглощения. Прежде всего метод позволяет исключить ложноположительные диагнозы впервые возникшего инфаркта миокарда у лиц с ангинозным «дебютом», у которых в действительности дефект перфузии отсутствует, однако способ сцинтиграфии не позволяет отдифференцировать «свежий» инфаркт от имеющегося «старого» рубца.
Эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) сердца, как в виде позитивной ЭКТ (ПЭКТ), так и однофотонной (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить поперечные срезы распределения радиофармпрепарата в миокарде пациента для определения точных анатомо-топографических и функциональных характеристик патологического процесса.
Изотопная вентрикулография проводится для оценки общей сократительной способности миокарда через определение фракции выброса левого желудочка (ФВ). В норме ФВ равна 62 + 12%.
Коронарография. Рентгенологическое исследование коронарных сосудов с использованием контрастных препаратов (кардиотраст, урографин и др.). После введения контраста регистрация идет в режиме видеозаписи (24-36 кадров в 1 сек), затем отбираются фрагменты записи информативные для оценки коронарного кровотока. Показания для проведения коронарографии:
Резидуальная (остаточная) ишемия миокарда, выявляемая при проведении стресс-теста (ВЭМ, ЧПЭС)

http://studfiles.net/preview/2143506/page:59/

Способы диагностики инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда может протекать в атипичной форме. В таких случаях диагностика становится весьма затруднительной. Как правило, поставить диагноз и классифицировать патологию удается только после госпитализации пациента и проведения полного обследования.
Диагностические мероприятия направлены не только на подтверждение инфаркта, но и на исследование работы миокарда, определение вероятности осложнений.
Диагностирование инфаркта может проводиться при помощи следующих методов:

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

• физикальный осмотр;
• электрокардиография;
• МРТ;
• эхокардиография;
• сцинтиграфия;
• коронарография;
• анализ маркеров некроза.

Физикальный осмотр

Физикальный осмотр предполагает использованием методов исследований, которые не требуют использования дополнительного оборудования. Для постановки диагноза при физикальном осмотре необходима высокая подготовка специалиста.
Во время физикального обследования специалист может использовать следующие методы:

• для постановки диагноза специалисту необходимо знать, как давно появились боли в груди и их характер;
• в некоторых случаях удается уточнить фактор, который спровоцировал боли;
• это может быть физическая или психо-эмоциональная нагрузка.

• представляет собой прощупывание тканей;
• когда речь идет об инфаркте миокарда, требуется обнаружить точку миокарда, плотно прижатую к передней грудной стенке;
• если отсутствуют аномалии, то она находится в пятом межреберье слева, перпендикулярно ключице;
• площадь этой точки может равняться от 2 до 4 см.кв.;
• смещение может наблюдаться при некоторых осложнениях, например, аневризме миокарда;
• увеличенные лимфоузлы могут свидетельствовать о развитии воспалительного процесса, что касается инфаркта, то такие изменения можно обнаружить в остром и подостром периоде;
• также методом пальпации устанавливают частоту пульса;
• инфаркт может сопровождаться ослабленным сердцебиением, пульс прочувствовать сложно, как правило, выявляется аритмия.

• специалист простукивает переднюю стенку грудной клетки с целью определить границы сердца;
• как правило, каких-либо специфических изменений не обнаруживается;
• вследствие нарушения работы миокарда и застойных явлений, может наблюдаться расширение левого желудочка, тогда будет зафиксировано смещение границы миокарда влево;
• расширение границ наблюдается при перикардите, аневризме.

• другими словами – выслушивание;
• для этого врач при помощи стетофонендоскопа на слух определяет аномальные шумы;
• инфаркт характеризуется ослаблением первого тона, наличием систолического шума в области верхушки сердца;
• обнаружение 3 и 4 патологичских тонов свидетельствует о левожелудочковой недостаточности;
• по прошествии нескольких дней после приступа (3-4) можно услышать шум трения перикарда.

Также измеряют температуру и давление. Давление обычно снижено, что вызвано неправильной реализацией насосной функции.

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ является наиболее распространенным методом диагностирования при инфаркте. В процессе процедуры происходит создание электро-магнитного поля и установление характера распространения волны возбуждения по сердечной мышце.
ЭКГ обладает рядом преимуществ: невысокая стоимость проведения процедуры, возможность использования аппарата даже на дому, скорость получения результата. Процедура не вызывает дискомфорта и является абсолютно безопасной.
Благодаря полученным результатам появляется возможность установить причину плохого самочувствия: имел место инфаркт либо же это приступ стенокардии.
Признаки инфаркта, которые можно обнаружить благодаря ЭКГ:

• характеризуется снижением сегмента ST, превышающим 1 мм;
• появляется коронарный отрицательный зубец Т;
• зубец Q отсутствует, т.к. некротические процессы еще не развились.

• сразу после приступа (15-20 минут) признаков некроза еще не наблюдается;
• однако на кардиограмме уже заметны изменения – заострение и увеличение амплитуды зубца Т;
• зона ишемического поражения расширяется, что отображается смещением сегмента ST вниз;
• расширение участка некроза определяется по смещению вверх сегмента ST, который становится куполообразным и может сливаться с зубцом Т;
• уже в этот момент может появляться зубец Q либо QS.

• формирование участка некроза сопровождается наличием зубца Q либо QS;
• зубец SТ остается в куполообразной форме, а амплитуда R уменьшается;
• если некротическое поражение локализуется под эндокардом (прогноз более благоприятный), формирование зубца Q не происходит.

• зубцы Q и QS сохраняются, сегмент ST перемещается к изолинии;
• зубец T какое-то время остается отрицательным, однако постепенно его глубина становится меньше;
• стадия считается завершенной, когда отсутствуют изменения положения зубца Т.

• зубцы Q и QS сохраняются на всю жизнь;
• сегмент ST фиксируется на изолинии, зубец Т не меняется;
• хорошим признаком является уменьшение глубины Q – это свидетельствует о регенерации миокарда, формировании новых сосудов;
• при увеличении глубины зубца Т можно утверждать, что ишемия сохранилась.

Итак, основным показателем, на который можно ориентироваться при изучении результатов ЭКГ, является наличие/отсутствие зубца Q.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

ЭхоКГ относится к визуальным методам исследования. Изображение получают при помощи ультразвуковых волн. Процедура безопасна, безболезненна и не отнимает много времени.
Благодаря использованию этого метода, можно выяснить:

• локализацию поражения – нарушается сократительная функция некротизированного участка;
• оценку кровотока, при этом для диагностирования сердечной недостаточности особенно актуален показатель выброса крови;
• выявление образующихся тромбов;
• выявление аневризмы, а также ее показатели: форма, величина, толщина стенок;
• выявление симптомов перикардита;
• процесс работы сердечных клапанов;
• состояние основных сосудов;
• расширение полостей сердца и иных структурных нарушений.

ЭхоКГ является обязательным для прохождения методом исследования при инфаркте миокарда.

Сцинтиграфия миокарда

В кровоток вводятся радиоактивные изотопы, имеющие свойство накапливаться в определенном месте, например, в омертвевших клетках сердечной мышцы. На снимке данный участок будет явно виден, если его масса будет составлять более 3 гр.
Также может быть использовано другое вещество – оно накапливается в тканях, которые получают питание в необходимом количестве. Целесообразно применять данный метод в течение 6 часов поле приступа.
Эти варианты полезны, когда не удается с точностью расшифровать кардиограмму – например, мешает наличие старых рубцов.
По этой ссылке вы найдете еще больше информации о микроинфаркте и его осложнениях.

Коронарография в диагностике инфаркта миокарда

Целью метода является изучение кровотока. При этом он не назначается всем пациентам ввиду высокого риска осложнений. Во время процедуры через бедренную артерию пропускают катетер, по которому в коронарные артерии поступает специальное вещество. После этого на снимке можно рассмотреть сосуды, обнаружить атеросклеротические бляшки, тромбозы.
В число показаний к проведению коронарографии входят:

• запланированная операция на коронарных сосудах;
• кардиогенный шок;
• наличие стенокардических приступов в раннем постинфарктном периоде;
• сердечная недостаточность в тяжелой форме, пороки клапанов.

В результате проведения процедуры могут возникнуть следующие осложнения:

• кровотечения, которые возникают в месте хирургического доступа, т.е. как правило, страдает бедренная артерия;
• проникновение инфекции в течение процедуры;
• стимулирование приступа аритмии;
• развитие аллергической реакции в случаях непереносимости вводимых компонентов;
• отхождение внутреннего слоя сосуда и его перекрытие.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Данный метод применяется редко в связи с его высокой стоимостью. Метод позволяет найти даже незначительные по размеру поврежденные участки тканей. Также можно получить информацию об образовании тромбов и структуре сосудов.

Определение биохимических маркеров

Инфаркт миокарда сопровождается процессом разрушения кардиомиоцитов. Все составляющие клеток проникают в кровоток, это – резорбционно-некротический синдром. Эти вещества, которые при отсутствии поражений в составе крове не наблюдаются, являются маркерами некроза миокарда, которые выявляются при проведении биохимической диагностики инфаркта миокарда.
Показатели маркеров для подтверждения диагноза:

http://serdce.hvatit-bolet.ru/diagnostika-infarkta-miokarda.html