Трехпучковая блокада на экг
Билатеральная блокада
Пройти онлайн тест (экзамен) по теме \»Нарушения сердечной проводимости\».
Билатеральной блокадой называют сочетанную блокаду правой ножки пучка Гиса и блокаду ствола левой ножки, что обычно сопровождается нарушениями атриовентрикулярной проводимости. Степень блокад может быть различной: полной и неполной, постоянной и преходящей. Если развивается полная билатеральная блокада, то проведение импульсов к желудочкам нормальным путем прекращается, что приводит к развитию полной поперечной блокады. Также возможен противоположный случай, когда наблюдается сверхнормальная проводимость на уровне атриовентрикулярного узла.
При билатеральной блокаде признаки блокады правой и левой ножки могут одновременно наблюдаться на одной и той же ЭКГ. Но, симптомы блокады одной из ножек могут периодически исчезать. В таких случаях проводимость по ножкам зависит от частоты сердечного ритма, и при его смене периоды блокады одной ножки сменяются периодами блокады другой ножки.
Вопрос о билатеральных блокадах до сих пор не решен однозначно.
Трехпучковая блокада
О трехпучковой блокаде говорят в том случае, если блокада правой ножки сочетается с перемежающейся блокадой передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса. При этом на ЭКГ наблюдаются комплексы QRS различной формы, характерные то для блокады передней ветви левой ножки, то для блокады ее задней ветви, при наличии признаков блокады правой ножки. Трехпучковая блокада также может привести к развитию полной поперечной блокады, сверхнормальному или скрытому проведению.
Билатеральные и трехпучковые блокады чаще всего связаны с ишемической болезнью сердца и наблюдаются у больных пожилого возраста. Помимо ИБС билатеральные и трехпучковые блокады могут быть обусловлены:
- гипертонической болезнью;
- болезнью Ленегра;
- болезнью Леви;
- приобретенными или врожденными пороками сердца;
- инфарктом миокарда.
Как уже отмечалось ранее, проводящая система сердца состоит из пяти основных сегментов. Ниже перечислены эти сегменты в порядке убывания их ранимости (на первом месте стоит наиболее ранимый сегмент, который, обычно, поражается в первую очередь):
- правая ножка пучка Гиса;
- передняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
- основной ствол левой ножки;
- пучок Гиса;
- задняя ветвь левой ножки.
Пройти онлайн тест (экзамен) по теме \»Нарушения сердечной проводимости\».
http://diabet-gipertonia.ru/ekg/31_bilateralnaja_blokada.html
Трехпучковая блокада на экг
Существует много разновидностей трехпучковой блокады, которые варьируют в зависимости от числа затронутых пучков. Согласно полученным данным, самыми частыми вариантами трехпучковой блокады являются:
а) все двухпучковые блокады, с блокадой в других непораженных пучках. Самым распространенным является сочетание блокады правого желудочка с гемиблоком. Оно носит название синдрома Rosenbaum, потому что было подробно описано этим автором и его коллегами. Часто такие электрокардиографические изменения приводят к значительной АВ блокаде;
б) существование полной блокады в трех пучках, приводит к полной АВ блокаде, если поражены две ножки и левый пучок (1+2-1-3) или (1+2+4). Если правая ножка и два левых пучка (1+2 + 4) поражены, то скорее всего существует полная ЛВ блокада, хотя, по мнению Medrano, синусовый импульс может не быть блокирован, а активация желудочков осуществляется по переднеперегородочным медиальным волокнам. В результате отмечается полная блокада правой ножки пучка Гиса, если максимальный вектор во фронтальной плоскости направлен приблизительно к 0°. Обычно имеют место иные начальные, медиальные и конечные сглаживания, которые не возникают при изолированной блокаде правого желудочка с QRS, расположенной на 0°, что наблюдается у больных с горизонтальным положением сердца;
в) двухпучковая блокада с длинным интервалом Р—R (например, блокада правого желудочка+ПВГ и длинный интерпал Р—R или блокада правого желудочка+ЗНГ и длинный интервал Р—R) развивается, вероятно, из-за трехпучковой блокады, вызванной задержкой проводимости по одному из двух пучков;
г) иногда значительная блокада правого или левого желудочка с длинным интервалом Р—R или АВ блокадой II степени может быть вызвана трехпучковой блокадой. Например, значительная полная блокада правого желудочка с блокадой 1 степени передневерхнего или задненижнего пучка может быть причиной длинного интервала Р—R;
д) наконец, некоторые случаи скрытой блокады являются по существу трехпучковой блокадой.
В пунктах в и г следует упомянуть, что удлинение интервала Р—R может быть вызвано задержкой, создаваемой в пучке Гиса, в этом случае трехпучковая блокада не существует. В такой ситуации полезна внутриполостная регистрация ЭКГ, которая должна быть выполнена для выявления точной области возникновения задержки предсердно-желудочкового проведения.
Примечания:
1. По этой причине лучше говорить о значительной, чем о полной блокаде, потому что если правая транссептальная деполяризация отсутствует, то, вероятно, импульс может продвигаться, хотя и с большой задержкой, по правой ножке и вызывать деполяризацию правого желудочка по нормальному пути.
2. Полная I степени или незначительная блокада правого (или левого) желудочка включает блокаду I или II степени по классификации, предложенной Мексиканской школой.
3. Этимологически термин гемиблок не является точным, поскольку более точным было бы говорить о блокаде соответствующего пучка, он сохраняется в честь М. В. Rosenbaum, который первым ввел его в современную электрокардиографическую практику.
4. Изучение электрокардиограмм показало, что часто трудно дифференцировать блокаду правой ножки пучка Гиса и гипертрофию правого желудочка. Анализ данных момептной топографии потенциалов сердца позволил: выделить основные отличия в динамике диполя периода QRS. При гипертрофии правого желудочка диполь деполяризации на протяжении периода QRS совершает непрерывное движение по кругу с образованием зон перекрытия, достигающих области правых грудных отведений. При блокаде правой ножки пучка Гиса вначале периода QRS существенных отличий от нормальной динамики не отмечается, однако через 20—30 мс наблюдается быстрое перемещение электронегативности с проекцией на левой стороне передней поверхности грудной клетки, а электропозитивности — на правой: стороне с проявлением ее в виде добавочного зубца R\’. При этом на протяжении 80—90 мс диполь изменяется по амплитуде потенциалов и круговое движение прекращается, т. е. динамика носит локальный характер.
Данные моментной топографии свидетельствуют о том, что одинаковые по форме комплексы rsR\’ могут быть результатом различной динамики диполя. В последние годы при изучении моментных топограмм у детей с блокадой правой ножки пучка Гиса и гипертрофией правого желудочка аналогичные данные были получены J. Liebman и сотр..
http://medicalplanet.su/cardiology/188.html
Трехпучковая блокада на экг
При развитии блокады проведения во всех трех основных ветвях пучка Гиса наступает атриовентрикулярная блокада. Если при этом блокада одной или двух ветвей неполная, то и атриовентрикулярная блокада будет неполной. Тогда на ЭКГ будут регистрироваться признаки двухпучковой блокады в системе Гиса (тех двух ветвей, блокада которых полнее) и признаки неполной А — V блокады соответствующей степени.
Такой тип (уровень) атриовентрикулярной блокады называют дистальным, ибо нарушения проводимости возникают в дистальной части атриовентрикулярной системы (дистальная локализация А — V блокады).
На рисунке представлена ЭКГ с неполной трехпучковой блокадой в системе Гиса, определяющейся по наличию замедления атриовентрикулярной проводимости (блокады I степени, Р — Q=0,31 сек.) и полной блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса. Признаков неполной блокады третьей ветви (левой задней в данном случае), по которой и проходит импульс в желудочки (с замедлением, приводящим к уширению Р — Q), на ЭКГ нет.
Конечно, в представленном случае нельзя полностью исключить сочетания проксимального типа атриовентрикулярной блокады (блокады на уровне А — V узла) и двухпучковой блокады в системе Гиса. Однако такое предположение менее вероятно, ибо для этого должно иметь место поражения миокарда на двух уровнях: между тем указанное сочетание встречается реже. Окончательно решить вопрос об уровне А — V блокады в таких случаях иногда удается по динамике изменений ЭКГ.
Например, исчезновение или появление А — V блокады одновременно с блокадой одной из ветвей пучка Гиса доказывает дистальную локализацию поперечной блокады. При отсутствии такого доказательства в заключении по ЭКГ следует писать «возможно дистального уровня».
Полная блокада всех трех основных ветвей пучка Гиса является одной из причин полной атриовентрикулярной блокады. Характерной особенностью полной трехпучковой блокады, определяющей серьезность прогноза для страдающих ею больных, следует считать идиовентрикулярный ритм. Последний характеризуется малой частотой и нередко аритмичностью сокращений желудочков вследствие миграции источника автоматизма в желудочках. Малая надежность идиовентрикулярного ритма проявляется нередко в виде периодов асистолии различной длительности и появления мерцания желудочков, клинически проявляющихся синдромом Морганьи — Адамса — Стокса.
На ЭКГ полная трехпучковая блокада характеризуется картиной полной атриовентрикулярной блокады дистального уровня (полное отсутствие связи обычно редких желудочковых комплексов и более частых предсердных зубцов — интервалы Р— Q разные) и деформацией желудочкового комплекса по типу двухпучковой блокады. Однако такая деформация желудочкового комплекса отражает не блокаду пучка Гиса, а идиовентрикулярный ритм, исходящий из третьей ветви, признаков блокады которой на ЭКГ нет.
Импульс, возникший в этой ветви, возбуждает прежде всего соответствующий желудочек или его половину, а затем с опозданием распространяется на другие отделы желудочков, снабжаемые остальными двумя ветвями Гиса. Таким образом, если при полной А — V блокаде желудочковый комплекс деформирован по типу блокады двух левых ветвей, то это значит что идиовентрикулярный ритм происходит из правой ветви пучка Гиса. Если наблюдается картина блокады правой и левой передней ветвей, то идиовентрикулярный ритм исходит из левой задней ветви. При смене идиовентрикулярного водителя ритма изменяются одновременно форма QRS (по типу другой блокады двух ветвей) и частота ритма. Нередко неполная трехпучковая блокада переходит в полную и наоборот.
Для иллюстрации приводим ЭКГ — наблюдения трехпучковых блокад.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
— Вернуться в оглавление раздела \»Кардиология.\»
http://meduniver.com/Medical/cardiologia/783.html
Блог по клинической электрофизиологии
Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов
суббота, 17 марта 2018 г.
Симптомная брадикардия и так называемая трехпучковая блокада
Симптомная брадикардия и так называемая трехпучковая блокада
Сегодня мы возьмем один из великолепных случаев, описанных доктором Смитом (оригинал см. здесь) и еще порассуждаем.
Мужчина среднего возраста с анамнезом фибрилляции предсердий, злоупотребления алкоголем, сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и ИМ, поступил с жалобой на периодическую боль в груди в течение 5 дней. Он указал, что боль интенсивная (10/10), резкая, не иррадиирующая, продолжается «пару секунд» и сопровождается одышкой и выраженной потливостью. Боль не меняется при физической нагрузке или смене положения тела и, по-видимому, разрешается самопроизвольно.
Вот его исходная ЭКГ:
- На первый взгляд, ритм похож на фибрилляцию предсердий, но это неверно.
- Имеется нерегулярная синусовая брадикардия и две блокады ножек (двухпучковаяя блокада) — правой и передней ветви левой, а также АВ-блокада 1-й степени с интервалом PR=260 мс.
- Последний комплекс приходит так поздно, что возможно является узловым выскальзывающим комплексом, появившимся очередного зубца P. Тем не менее, каждый зубец P, который имеет возможность для проведения, действительно проводится.
- Нет признаков полной АВ-блокады.
Такую комбинацию блокад — двухпучковую Гиса и АВ-блокаду часто называют трехпучковой. Ниже, мы подробнее об этом поговорим.
У пациента имеются подозрения на ИМ. Помните, что БПНГ и блокада передней ветви левой ножки при наличии ИМпST подразумевают огромный ИМ (проксимальная окклюзия ПМЖВ или окклюзия левой главной КА) и очень опасна.
Всякий раз, когда вы видите блокаду высокой степени и/или брадикардию, нужно думать о гиперкалиемии и ишемии и, конечно, приеме лекарственных препаратов, таких как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, хотя последние будут, в основном, вызывать синусовую брадикардию и/или АВ-блокаду, а не блокаду пучка Гиса.
Лаборатория дала K = 4,5 ммоль/л. Тропонины были отрицательными. Нашлась старая ЭКГ (записанная примерно 4 годами ранее):
- Присутствует так называемая «Трехпучковая блокада», но без синусовой брадикардии
Следующая ЭКГ была записана через 22 минуты после первой:
- Имеется выраженная синусовая брадикардия, настолько выраженная, что комплексы 3, 4 и 7 являются АВ-узловыми.
Врач сообщил, что ночью у пациента были эпизоды АВ-блокады третьей степени.
В этот момент была записана вот такая ЭКГ:
- Зубцов P нет вообще.
- Нельзя наверняка называть это остановкой синусового узла, потому что есть выскальзывающий ритм с частотой 38 в мин, а остановка синусового узла требует по крайней мере 2-секундной паузы (некоторые говорят о 3-х секундах).
- Такой выскальзывающий ритм является слишком медленным для узлового, который обычно имеет частоту 40-60 в мин.
- Кроме того, узловому ритму следует иметь ту же морфологию, что и проводящемуся на желудочки синусовому ритму.
- Тем не менее, эта морфология похожа на БПНГ с блокадой задней ветви, что подразумевает выскальзывание вблизи передней ветви.
- Необычная инверсия зубцов T.
Таким образом, это выскальзывающий идиовентрикулярный ритм. Причудливо инвертированные зубцы T весьма распространены в подобной ситуации.
Итак, у этого пациента есть 2 проблемы:
1) Полная поперечная блокада, которая была замечена на мониторе, но не записана в 12-ти отведениях.
2) Длинные синусовые паузы (которые могут быть остановкой синусового узла или просто синусовой брадикардией, но поскольку выскальзывание происходит менее чем за 2-3 секунды, завершая паузу, нельзя быть в этом уверенным).
Ему был имплантирован кардиостимулятор.
Трехпучковая блокада
Давайте еще раз взглянем на 1-ю ЭКГ:
Двухпучковая блокада + АВ-блокада 1-й степени неверно называется «трехпучковой (или трифасцикулярной) блокадой».
Почему это неверно? Имеется АВ-блокада и двухпучковая блокада, а 3-х заблокированных пучков НЕТ, а в термине имеется слово «три». Если бы была блокада правой ножки, левой передней ветви и левой задней, т.е. всех 3-х, то это была бы истинная трехпучковая блокада и она была бы, по определению, полной («третьей степени») AВ-блокадой с локализацией ниже пучка Гиса.
Однако остается верным, что когда в дополнение к двухпучковой блокаде имеется АВ-блокада 1-й степени, то такая ситуация делает более вероятной блокаду ниже пучка Гиса, и еще более вероятным последующую полную поперечную блокаду сердца.
По указанным выше причинам, в научном заявлении AHA/ACCF/HRS 2009 года о стандартизации в интерпретации электрокардиограммы имеется рекомендация НЕ использовать термин трехпучковая/трифаскулярная блокада.
Хроническая двухпучковая блокада у бессимптомного пациента (такого как этот пациент 4 года назад) связана с низким риском прогрессирования до полной блокады сердца. Напротив, новая бифасцикулярная блокада при остром переднем инфаркте миокарда несет гораздо больший риск полной блокады сердца.
Альтернирующая блокада правой и левой ветвей пучка интерпретируется как признак трехпучковой блокады. Напротив, АВ-блокада первой степени плюс двухпучковая блокада не обязательно указывают на вовлечение третьего пучка, поскольку эта комбинация может отражать медленное проведение через АВ-узел с сопутствующей двухпучковой блокадой.
Хроническая бессимптомная АВ-блокада
Эта статья из далекого 1981 г. (журнал Circulation (volume 64(6):1265, полный текст) сообщает об изученных пациентах с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой (как у нашего пациента выше). N = 329 с БПНГ и левой, 46 с БПНГ и правой ветви и 142 пациента с блокадой левой ножки (БЛНПГ). Эти пациенты были разделены на основании электрофизиологического исследования на тех, у которых имелся длительный (больший или равный 56 мс) интервал HV на электрограмме пучка Гиса ((n = 319) в сравнении с пациентами с нормальным интервалом HV (менее чем или равный 55 мс, n = 198). [Длинный интервал HV приводит к удлинению интервала PR, и для этих пациентов используется неверный термин — «трехпучковая блокада».]
Пациенты с длинным интервалом HV чаще имели такие находки как кардиомегалия, ХСН, ЖЭ и стенокардия. В течение периода наблюдения, составившего в среднем 3,7 года, развитие истинной «трехпучковой блокады», что определялось по наличию АВ-блокады второй или третьей степени ниже пучка Гиса, составило 0,6% в нормальной группе HV-проводимости и 4,5% в группе с удлиненным HV.
Таким образом, у этих пациентов с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой и АВ-блокадой 1-й степени может быть задержка проводимости ниже пучка Гиса (а не только задержка собственно в АВ-узле). Конечно, без электрофизиологического исследования, просто в палате интенсивной терапии вы не узнаете, имеется ли задержка на уровне АВ-узла или ниже пучка Гиса, но если у пациента имеется органическое заболевание сердца, то блокада, вероятно, будет ниже пучка Гиса. У этих пациентов действительно может быть высокий риск полной АВ-блокады, но он не является неизбежным и не нуждается в экстренном лечении.
Однако, если у такого пациента есть симптомы, упомянутые выше (обморок, пресинкопе, слабость и т. д.), то такое состояние действительно может быть связано с задержкой проводимости ниже АВ-узла с преходящей AV-блокадой высокой степени (собственно и вызывающей преходящие симптомы) и требующим помощи, или, по крайней мере, электрофизиологического исследования.
У нашего пациента ситуация осложнялась тем фактом, что у него также была выраженная синусовая брадикардия и, возможно, синусовые паузы или остановка СУ в качестве причины его симптомов (возможно, синдром слабости синусового узла). И затем у него, как сообщалось выше, в больнице развилась полная АВ-блокада (на мониторе).
Вот еще одно исследование хронической двухпучковой блокады, показывающее низкую долгосрочную смертность у бессимптомных пациентов.
Еще одно исследование 2-х пучковой блокады: в этом исследовании пациентов с БПНГ и левой или БПНГ и блокадой правой ветви наблюдалась более высокая частота полной блокады и были обнаружены 4 независимых фактора риска: наличие обморока или пресинкопа, QRS более 140 мс, почечная недостаточность и интервал HV более 64 мс.
«После среднего периода наблюдения в 4,5 года (2,16-6,41 года) 102 пациентам потребовался кардиостимулятор. Факторы, предсказывающие необходимость кардиостимулятора были: наличие обморока или пресинкопа (отношение риска [HR] = 2,06, доверительный интервал 95% [CI], 1,03-4,12), ширина QRS> 140 мс (HR = 2,44, 95% ДИ, 1,59-3,76), почечная недостаточность (HR = 1,86, 95% ДИ, 1,22-2,83) и интервал HV> 64 мс (HR = 6,6, 95% ДИ, 4,04-10,80). Наличие всех четырех факторов риска было связано с 95%-ной вероятностью имплантации кардиостимулятора в течение 1 года после наблюдения».
___
Таким образом, было высказано предположение, что иначе необъяснимый обморок в присутствии двухпучковой блокады является показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Рандомизированное исследование продолжается.
http://andrejcepov.blogspot.com/2018/03/blog-post_17.html
Двухпучковая, трехпучковая и полная сердечная блокада
Кардиологам важно определить вероятность развития опасной для жизни полной сердечной блокады у больных с острым инфарктом миокарда (особенно с передним). Можно предположительно выделить группу больных высокого риска. При остром инфаркте миокарда передней стенки ЛЖ и полной сердечной блокаде до развития полной блокады часто возникают другие нарушения проводимости – двухпучковые блокады.
Вспомните, что проводящая система желудочков состоит из трёх пучков: ПНПГ и ЛНПГ с передней и задней ветвью (см. раздел «Нарушение внутрижелудочковой проводимости»). Блокада только передней ветви ЛНПГ вызывает отклонение ЭОС влево, а только задней ветви ЛНПГ – её отклонение вправо. Двухпучковая блокада – блокада любых двух ветвей из трёх. Например, блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ создаёт картину блокады ПНПГ с резким отклонением ЭОС влево (рис. 17-7; см. рис. 8-20 ). Блокада ПНПГ и задней ветви ЛНПГ (рис. 17-8) на электрокардиограмме выглядит как блокада ПНПГ с резким отклонением ЭОС вправо (необходимо исключить другие причины отклонения оси вправо, особенно гипертрофию ПЖ и инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ). Аналогично, полная блокада ЛНПГ – блокада её передней и задней ветвей.
Двухпучковые блокады диагностически значимы, потому что при их возникновении желудочковая проводимость зависит от единственной сохранной ветви. Дополнительное повреждение этой третьей ветви полностью нарушает АВ-проводимость, вызывая полную сердечную (трёхпучковую) блокаду. Острое развитие двухпучковой блокады (особенно с удлинением интервала P-R) в острой стадии инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ – важный предвестник возможной полной сердечной блокады.
Важно различать острые двухпучковые блокады при инфаркте миокарда передней стенки ЛЖ (рис. 17-7; см. рис. 8-20 ) и хронические двухпучковые блокады (см. рис. 17-7,17-8). У многих людей, не предъявляющих жалоб, на электрокардиограмме выявляют блокаду ПНПГ с отклонением ЭОС влево из-за блокады передней ветви ЛНПГ (см. рис. 17-7). Больные с хронической двухпучковой блокадой этого типа обычно не нуждаются в постоянной электрокардиостимуляции при отсутствии у них АВ-блокады II или III степени (рис. 17-9).
Риск развития полной блокады у таких больных при отсутствии симптомов относительно низкий. Напротив, больные с острым инфарктом миокарда передней стенки ЛЖ с внезапно возникшей двухпучковой блокадой имеют плохой прогноз из-за обширного некроза миокарда, а также более высокий риск острого развития полной сердечной блокады.
http://cardiography.ru/atrioventrikulyarnaya_blokada/dvuhpuchkovaya_trehpuchkovaya_polnaya/
Трехпучковая блокада на экг
Механизмы:
Неполная блокада: электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени). Полная блокада: ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ-блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов.
Причины:
Хроническая ИБС, АГ, острый ИМ и другие заболевания, сопровождающиеся распространенными патологическими процессами в сердце, а также болезнь Ленегра и болезнь Леви.
ЭКГ-признаки:
Неполная блокада:
- 1) ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады — см. выше);
- 2) ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.
Полная блокада:
- 1) ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (дистальной формы);
- 2) ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады.
Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)
Трехпучковая блокада характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется неполная трехпучковая блокада, электрический импульс из предсердий проводится к желудочкам по одной, менее пора женной, ветви пучка Гиса. При этом атриовентрикулярная прово димость либо замедляется, либо отдельные импульсы в желудоч ки не проводятся вообще. На ЭКГ фиксируются различные нару-
http://modernmif.ru/elektr~1/79~1.htm
Трехпучковые блокады
Физиологические механизмы, лежащие в основе развития трехпучковых блокад, такие же, как при билатеральных блокадах. Об этих блокадах говорят в тех случаях, когда блокада правой ножки сочетается с перемежающейся блокадой передней и задней ветвей левой ножки. Иногда о трехпучковой блокаде свидетельствует наличие на ЭКГ одновременно комплексов QRS различной формы, характерных то для блокады передней ветви левой ножки, то для блокады ее задней ветви, и наличие признаков блокады правой ножки пучка Гиса. На эту блокаду указывает также блокада правой ножки, регистрируемая то в сочетании с блокадой передней ветви, то вместе с блокадой задней ветви левой ножки, причем обе блокады ветвей левой ножки наблюдаются в разное время на различных ЭКГ.
О трехпучковой блокаде можно также думать, если при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки имеется одновременно нарушение атриовентрикулярной проводимости различной степени, которое является следствием блокады задней ветви левой ножки. Точно так же об этой блокаде может свидетельствовать комбинация блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки с частичной атриовентрикулярной блокадой I или II степени, когда последняя обусловлена блокадой передней ветви левой ножки. При трехпучковой блокаде возможно также развитие полной поперечной блокады, сверхнормального проведения, скрытого проведения и т.д.
Билатеральная и трехпучковая блокады большей частью наблюдаются у больных пожилого возраста и обычно связаны с хронической ишемической болезнью сердца или с дегенеративными процессами в проводящей системе сердца. Помимо ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, эти блокады могут быть обусловлены болезнью Ленегра или болезнью Леви, могут наблюдаться при приобретенных и врожденных пороках сердца, возникать в связи с развитием у больных инфаркта миокарда.
При определении частоты поражения различных участков внутрижелудочковой проводящей системы сердца отмечены следующие закономерности.
Как уже указывалось, внутрижелудочковую проводящую систему сердца можно рассматривать как состоящую из 5 основных сегментов: пучка Гиса, правой ножки, основного ствола левой ножки и двух ветвей левой ножки – передней и задней. Наиболее ранимыми сегментами являются правая ножка и передняя ветвь левой ножки. Далее в убывающем порядке по их ранимости можно расположить основной ствол левой ножки, пучок Гиса и, наконец, заднюю ветвь левой ножки, которая наименее ранима из всех ветвей. В большинстве случаев поражение миокарда вызывает начальное поражение правой ножки пучка Гиса или блокаду передней ветви левой ножки, или их сочетание. Позднее, когда в процесс вовлекается дополнительно любой из оставшихся сегментов, может развиться полная поперечная блокада.
«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов
http://www.serdechno.ru/electrocard/blokada/751.html
Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)
Характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса.
Электрокардиографическими признаками трехпучковой блокады являются:
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
Изменение ЭКГ при синдроме WPW, названном так по имени исследователей, впервые описавших его клинические проявления, обусловлены наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам — так называемых пучков Кента.
Пучок Кента проводит электрические импульсы гораздо быстрее, чем АВ-узел. Поэтому возбуждение желудочков при синдроме WPW начинается почти сразу после деполяризации предсердий. Это ведет к резкому укорочению интервала P—Q (менее 0,12 с), что является одним из важнейших признаков преждевременного возбуждения желудочков.
Основными электрокардиографическими признаками синдрома WPW являются:
В основе этого синдрома лежит наличие дополнительного аномального пути проведения электрического импульса между предсердиями и пучком Гиса — так называемый пучок Джеймса.
Комплекс QRS не деформирован и не уширен.
Таким образом, для синдрома СLC характерны укорочение интервала P—Q (менее 0,12 с) и обычно узкие нормальной формы комплексы QRS (D-волны).
Кроме того, у больных с синдромом CLC нередко наблюдаются приступы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии или мерцательной аритмии, что также обусловлено возможностью кругового движения волны возбуждения (re—entrу) по пучку Джеймса и АВ-узла.
http://www.medkurs.ru/kardiolog/karddiag/diagnostisszab/23129.html
Обзор всех видов блокады пучка Гиса
Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Из этой статьи вы узнаете: что это такое – блокада пучка Гиса, ее виды, причины возникновения, симптомы и характерные ЭКГ-признаки. Методы диагностики и лечения.
Блокада ножек пучка Гиса (сокращенно БНПГ) – это проблемы с проведением импульсов возбуждения по особым волокнам, называемым ножками пучка Гиса.
Для БНПГ характерна неполная или полная блокировка по одной или одновременно по двум ответвлениям. Последняя – полная блокада ножки пучка Гиса, первая – частичная.
Такое нарушение проводимости имеет перемежающийся либо постоянный характер. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножек. Первая разделяется на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним проходят импульсы к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любое блокирование импульсов возбуждения приводит к развитию разного рода аритмии.
БНПГ – не отдельная самостоятельная болезнь, а следствие и электрокардиологическое проявление основной сердечной патологии. У пациентов с возрастом процент обнаружения этого нарушения увеличивается.
В среднем БНПГ, по данным ЭКГ, обнаруживают примерно у 0,6% пациентов, чаще у мужчин. Среди людей после пенсионного возраста частота диагностирования патологии возрастает до 1–2 %.
Влияние на физическое самочувствие, нормальную жизнь человека зависит от вида, степени БНПГ, возраста пациента, особенностей протекания основной кардиологической болезни и правильности проводимой терапии. При недостаточно полной блокаде правой ножки пучка Гиса в основном симптомов не наблюдается. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса обнаруживается лишь на ЭКГ при плановом обследовании. А при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, или трехпучковой, человека беспокоят боли в проекции сердца, учащенный пульс, головокружение, одышка.
Подобными нарушениями занимается врач-кардиолог. Его консультация нужна при обнаружении БНПГ.
http://okardio.com/bolezni-serdca/blokada-puchka-gisa-251.html
Загрузка...
