Как происходит установка ЭКС: описание

Содержание

Как происходит установка кардиостимулятора: описание

Электрокардиостимулятор (его также называют искусственным водителем ритма – ИВР) – медицинское устройство, призванное поддерживать нормальную частоту сердечных сокращений.
Так, например, устройство кардиостимулятора позволяет навязывать правильный ритм при атриовентрикулярной блокаде, когда нарушается проведение электрического импульса из предсердий в желудочки, что ведет за собой электрофизиологическое разобщение.
В некоторых случаях электрокардиостимуляция является единственным способом поддержания удовлетворительного состояния у категории людей с серьезными кардиоваскулярными заболеваниями, подверженных высокому риску внезапной сердечной смерти.

Показания и противопоказания к имплантации

После прохождения пациентом диагностических исследований врач анализирует его состоянии. На основе результатов обследований, клинико-анамнестических данных, индивидуальных особенностей и общего состояния больного доктор принимает решение об имплантации кардиостимулятора.
1. Атриовентрикулярная блокада – электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками, что приводит к нарушению ритма.
2. Брадикардия, неподдающаяся консервативному лечению, создающая угрозу жизни и здоровью, сопровождающаяся частыми головокружениями, предобморочными проявлениями и потерями сознания.
3. Дисфункция синусового узла по причине структурного повреждения СА-узла.
1. Эндо-, пери-, миокардиты.
2. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
3. Хроническая почечная недостаточность.
4. Злокачественная артериальная гипертензия.
5. Индивидуальная непереносимость контрастных веществ.
6. Декомпенсированное некардиологическое заболевание.
7. Тяжелая гипокалиемия.
Впрочем, указанные противопоказания являются относительными. Необходима консультация специалиста.

Техника операции

Устанавливается кардиостимулятор двумя путями – эндокардиально, или миокардиально
Имплантация – вживление системы электрокардиостимуляции, включающей в себя электроды и сам искусственный водитель ритма.
Устанавливается кардиостимулятор двумя путями – эндокардиально, либо миокардиально. Первый вариант практикуется чаще. Проводится имплантация в рентгеноперационной.
Операция представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором общий наркоз не требуется. Выполняется сочетанная анестезия – введение седативных препаратов парентерально и местное обезболивание.
Перед операцией требуется проверка батареи ЭКС при помощи программатора.
Доктор заранее психологически готовит пациента операции, объясняет, как происходит установка кардиостимулятора.

Как происходит эндокардиальная имплантация?

После обработки операционного поля и обезболивания хирургом выполняются следующие манипуляции:

  • В подключичной области рассекается кожа. Длина разреза составляет 4 см.
  • Выбор стороны, в которую имплантируется электрокардиостимулятор, осуществляется с учетом индивидуальных особенностей.
  • Выделение вены, через которую вводится электрод в сердце. Манипуляция осуществляется под рентген-контролем, пока он не достигнет нужной камеры. Если имплантируется однокамерный электрокардиостимулятор, то вводится один электрод.
  • Выбор камеры сердца зависит от характера заболевания.
  • При вживлении двухкамерного электрокардиостимулятора вводятся два электрода – в правый желудочек и в правое предсердие.
  • Далее тестируется работа устройства, измеряются электрофизиологические показатели разных частей сердца (камер).
  • Электрод устанавливается в то место, где сопротивление наименьшее.
  • Состыковка другого конца электрода с ЭКС.
  • Ложе электрокардиостимулятора формируется субфасциально.
  • Зашивается разрез.
  • Продолжительность операции – не более полутора-двух часов.

В процессе имплантации может появляться сонливость, желанием подремать. Сон неглубокий, поэтому пациент в состоянии отвечать на вопросы врача.

Чем отличается миокардиальная имплантация?

Показанием для установки ЭКС является нарушение ритма сердца
При миокардиальной имплантации электрод крепится к наружной поверхности сердца, а само устройство устанавливается в брюшной полости.
Такой метод показан тем, кому предстоит кардиохирургическая операция. Также способ практикуется при невозможности имплантировать эндокардиально.
Блок ЭКС стимулирует сердце сокращаться. Но происходит это лишь в том случае, если зафиксируется пауза. Таким образом, стимулятор постоянно отслеживает естественный сердечный ритм, а вмешивается лишь тогда, когда возникает угроза для жизни.
Поэтому кардиостимулятор нельзя считать полной заменой проводящей системе сердца, – он лишь «подстраховывает» в нужный момент.

Послеоперационный период

Послеоперационный период требует полного покоя и бережного отношения к здоровью. Из реанимации пациент переводится в тот же день в общую палату.
Первые несколько недель – полный запрет на физические нагрузки. Через 1,5 месяца можно возвращаться к прежнему образу жизни – выполнять посильную физическую работу. Важно стараться не давать слишком большую нагрузку на ту руку, со стороны которой установлен ЭКС.

Возможные осложнения

Как и любое оперативное вмешательство, имплантация электрокардиостимулятора может спровоцировать осложнения.
Среди возможных последствий:

  • Геморрагические. Кровоизлияние под кожу – частое явление, требующее быстрого удаления. Рана не вскрывается, выполняется лишь небольшой разрез, при помощи которого удаляется тромб. Давящая повязка позволяет избежать повторного образования сгустка.
  • Смещение электродов. Сейчас такая проблема встречается редко.
  • Инфекции.
  • Венозный тромбоз.
  • Тем не менее, избежать этих осложнений можно. Необходимо обращаться в крупные кардиологические центры к опытным специалистам. Но самое главное – строго соблюдать все предписания врача в послеоперационный период и отдавать себе отчет в том, что в организм вживлен инородный предмет, что требует мер предосторожности.
    Как происходит установка ЭКС вы можете узнать из видео:

    Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

    http://organserdce.com/cardiovascular/kak-proishodit-ustanovka-kardiostimulyatora.html

    Кардиостимулятор сердца: как проходит операция?

    Электрокардиостимулятор (ЭКС) является электронным приспособлением, которое оснащено специальной схемой и способно генерировать электрические импульсы. Для нормальной работы прибора должен быть достаточный заряд батарейки, встроенной в его небольшой корпус. От ЭКС отходят тонкие электроды, которые во время операции подводят к одной, двум или трем камерам сердца.
    Каждый год по всему миру имплантируется порядка 300 тыс. электрокардиостимуляторов, что позволяет продлить жизнь пациентов, больных на тяжелые нарушения сердечной деятельности.
    Кардиостимуляторы бывают различных видов. Чаще всего устанавливаются однокамерные и двухкамерные, с частотной адаптацией и без нее. Перед операцией больной обязательно обследуется и определяются показания к имплантации, которые могут быть абсолютные и относительные. Чаще всего ЭКС устанавливают при брадикардиях, атриовентрикулярных блокадах, синдроме слабости синусового узла.
    Видео Имплантация кардиостимулятора

    Этапы имплантации кардиостимулятора

  • Делают местную анестезию, действия которой вполне хватает для проведения малоинвазивной операции длительностью 40-60 мин. В редких случаях выполняется общий наркоз.
  • Над левой или правой грудной мышцей выполняют небольшой разрез, через который в крупные сосуды вводят электроды.
  • С помощью рентгенологического исследования электроды одним концом устанавливают в сердечной полости, а другой прикрепляют к прибору.
  • ЭКС помещают в небольшую нишу, сделанную над грудной мышцей.
  • Проводят небольшое тестирование имплантированного прибора.
  • На место разреза накладывают швы.
  • Устанавливать ЭКС могут как с правой, так и левой стороны. Также в зависимости от показаний может быть выбрана локализация прибора в брюшной полости. Окончательное решение по местонахождению прибора принимает лечащий врач.
    Область грудной мышцы является самой неподвижной в организме человека, поэтому при установке ЭКС в этом месте можно избежать перегиба и поломки электродов.
    Повторная имплантация кардиостимулятора возможна как на прежнем месте, так и на новом, более подходящем. Предварительно в обязательном порядке удаляют старое устройство. Электроды могут устанавливать новые, или же подсоединять старые. В последнем случае общее количество находящихся в кровеносном сосуде электродов не должно превышать пяти штук.

    Длительность операции по установке кардиостимулятора

    Операция все больше переходит на уровень малоинвазивной процедуры, в результате чего время ее проведения составляет малозаметных 40-60 минут. Чем меньше сложностей во время проведения имплантации, тем быстрее она проходит. Все же время операции немало зависит от разновидности кардиостимулятора:

    • однокамерный устанавливается примерно 40-60 минут;
    • двухкамерный — приблизительно 1,5 часа;
    • трехкамерный — до 2,5 часов.

    Наибольше времени от всей операции приходится на обработку антисептиком и наложение швов, но в крупномасштабных клиниках выполнение даже этих манипуляций занимает минимум времени.
    После операции больной, как правило, находится несколько часов в реанимационном отделении. Если в нем нет мест, могут разместить в ближайшей к нему палате. При отсутствии каких-либо осложнений, выполняют рентген и электрокардиографию. Больного с нормальным течением послеоперационного периода приблизительно через 2-3 часа отправляют в общую палату. В дальнейшем нужно строго придерживаться рекомендаций врача, своевременно проходить осмотры, что позволит продлить срок службы прибора, а значит — существенно улучшить качество жизни больного.

    Что стоит знать больному об имплантации кардиостимулятора

    Существует несколько особенностей, о которых следует знать больным, готовящимся к имплантации кардиостимулятора. В частности, во время операции нужно неподвижно лежать и, как правило, смотреть в противоположную от операционного поля сторону. В некоторых клиниках для большего комфорта пациента включают приятную музыку.
    Операционное поле зачастую вовсе отгораживается от поля зрения больного. Для этого используется специальная перегородка, на которую вешается полотенце. Поэтому даже повернув голову или скосив глаза не удастся увидеть ход операции или разрез. Таким образом, чаще всего приходится смотреть на мониторы или наблюдать за рентгеном, который используется для продвижения электродов по сосудам.
    В обязанности больного, которому проводят операцию по имплантации кардиостимулятора, зачастую входит информировать врача о дискомфортных ощущений, нередко возникающие в месте разреза. В большинстве случаев ощущается жжение, давление, а после подключения электродов может возникнуть чувство, что по венам бежит ток. Но это проявление через несколько дней постепенно проходит.
    Важно помнить, что подавляющее большинство пациентов отмечает абсолютную безболезненность операции по имплантации кардиостимулятора. В крайне редких случаях может возникнуть ранние осложнения: кровотечение, тромбоэмболия, инфицирование послеоперационной раны. У некоторых больных отмечаются отдаленные осложнения в виде пейсмекерной тахикардии, синдрома ЭКС, преждевременное нарушение работы кардиостимулятора. Но при этом многие врачи заверяют, что практически неудачные операции отсутствуют, поэтому эту процедуру считают потоковой.

    Операция по замене кардиостимулятора

    Регулярные осмотры у кардиолога позволяют своевременно определить снижение заряда у кардиостимулятора. Подобное зачастую происходит при подходе окончания срока службы батареи, тогда во время очередной проверки устройство издает сигнал. Также показанием к замене ЭКС является воспаление в области имплантата и его поломка.
    Для замены прибора проводят операцию под местной анестезией. Электроды могут оставаться старые, но лучше, если будет проведена замена на новые. Сегодня все чаще используются биполярные, которые считаются более долговечными и надежными. При надлежащем отноешнии к устройству со стороны больного можно на протяжении 7-10 лет вести более качественнвй образ жизни.

    http://arrhythmia.center/questions/kardiostimulyator-serdtsa-kak-prohodit-operatsiya/

    Когда показана установка кардиостимулятора сердца?

    Во врачебной практике все чаще встречаются пациенты, для которых кардиостимулятор сердца является жизненной необходимостью. Прибор помогает справиться с нарушениями сердцебиения, которые ранее бы привели к инвалидности и ранней смерти пациента.

    Показания к операции

    Нарушения сердечной деятельности неизбежно ведут к потере функциональности других внутренних органов, включая ЦНС, вследствие недостатка кислорода. Патологическое состояние может развиться при слишком медленном ритме пульса (брадикардии), аритмии, осложненной тахикардией, и блокаде органа, при которой происходит сбой проводимости электрических импульсов.
    Необходимость в кардиостимуляторе и показания к установке возникают при следующих болезнях:

    • Синдроме слабости синоатриального узла, при котором частота ударов сердца падает до 40 и ниже. Он включает также синусовую блокаду, брадикардию и брадиаритмию (приступы сниженной частоты ритма сменяются эпизодами тахикардии).
    • Предсердно-желудочковой блокаде (нарушение атриовентрикулярной проводимости) 2-3 степени.
    • Патологии каротидного синуса – резком падении частоты ударов сердца при раздражении места расширения внутренней сонной артерии. Может провоцироваться активным движением головы или сдавливанием шеи одеждой. Проявляется сильным головокружением и обмороками.
    • Необходимости в медикаментозной терапии (например, «Амидароном») для нормализации сократительной функции сердца при различных блокадах и аритмиях.
    • Иных видах брадикардии, которые сопровождаются судорогами и/или потерей сознания из-за кратковременной полной остановки электрической системы сердца (асистолии).
    • Пароксизмальной тахикардии желудочков.

    • Мерцательной аритмии.
    • Регулярных случаях экстрасистолий с высокой вероятностью перехода в фибрилляцию желудочков, левожелудочковой недостаточности, часто возникающих вследствие инфаркта.

    Установка кардиостимулятора показана в тех случаях, когда с опасными для жизни больного состояниями невозможно справиться медикаментозными методами.

    Какие бывают кардиостимуляторы?

    Чтобы иметь понятие о методике установки и разновидностях приборов, необходимо разобраться, что такое кардиостимулятор и в чем состоит принцип его работы.
    Электрокардиостимулятор (ЭКС), также называемый искусственным водителем ритма – это устройство, которое поддерживает или навязывает нормальную частоту сердечных сокращений, подавляет иные очаги возбуждения импульса и отслеживает собственный пульс пациента.

    Строение ЭКС

    Современные модели искусственных водителей ритма напоминают мини-компьютеры: они состоят из электродов, сложнейшей микросхемы и батарейки, которая позволяет им работать в среднем около 10 лет. Новые кардиостимуляторы рассчитываются и на большую продолжительность работы – до 12-15 лет.
    С помощью микросхемы прибор распознает электрический потенциал миокарда – иначе говоря, кардиограмму. Электроды с чувствительной головкой вживляются в толщу сердечной мышцы, передавая информацию об импульсах и возвращая электрические заряды, нормализующие ритм ударов.
    Размеры прибора различаются в зависимости от модели и функций, а средний вес составляет порядка 50 г. Настройка ЭКС выполняется компьютером-программатором в пределах медучреждения, где проводилась операция по его внедрению.

    Классификация

    Кардиостимуляторы разделяются по назначению и количеству электродов. По назначению они классифицируются на:

    • Пейсмекеры (водители ритма), которые применяются при брадикардии, чтобы обеспечить нормальную частоту выбросов крови.
    • Кардиовертеры-дефибрилляторы, которые, помимо функции водителя ритма при редких сокращениях сердца, способны распознавать состояние фибрилляции и восстанавливать нормальную частоту ударов с помощью сильного электрического разряда в 12-35 Дж или специальных схем стимуляции.

    По количеству электродов ЭКС разделяются на:

    • Однокамерные. Электрод-стимулятор располагается в левом желудочке и инициирует сокращение других полостей. Применяется редко, так как в случае совпадения предсердного и желудочкового ритмов нарушается кровообращение сердца. Бесполезны при наджелудочковых аритмиях.
    • Двухкамерные. Оснащены двумя электродами, которые размещают в желудочке и предсердии. Хорошо контролируют и согласовывают ритм сокращений полостей.
    • Трехкамерные. Являются наиболее оптимальными и физиологичными. Три электрода располагаются соответственно в двух желудочках и правом предсердии. Такие модели активно применяются при диссинхронии сокращений левого и правого желудочков.

    Кардиостимуляцию классифицируют также по длительности. ЭКС устанавливается для следующих видов воздействия:

    • Постоянного. Эпикардиальная имплантация выполняется только на открытом сердце специальными приборами.

    • Временного. Применяется перед установкой постоянного ЭКС, при лекарственной передозировке или преходящем сбое сердечного ритма. Для стабилизации состояния больного при необходимости реанимации используется наружная или эндокардиальная кардиостимуляция. Установка электродов на грудину менее эффективна, чем проведение их по центральному венозному катетеру прямо в предсердие или желудочек.
    • Диагностического. Чреспищеводная стимуляция используется для устранения приступов предсердных аритмий, а также проверки функциональности сердца при подозрении на пароксизмальную тахикардию, патологию синусового узла, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, ИБС.

    Возможность выбора ритма извне позволяет использовать кардиостимулятор как замену велоэргометрии и тредмил-теста при диагностике причин стенокардии.

    Маркировка кардиостимуляторов

    Для краткого обозначения используются трехбуквенные (ICHD) и пятибуквенные (NBG) коды. Маркировка указывает на количество электродов и наличие дополнительных функций. Буквы кода последовательно обозначают:

  • Локализацию имплантированных электродов (A – предсердная, V – желудочковая, D – обе полости).
  • Детектируемую камеру.
  • Ответ на принятый импульс (стимуляция – I, подавление – T, обе функции – D, отсутствие отклика – O).
  • Адаптацию к требованиям организма пациента к частоте сокращений (нагрузке). В маркировке частотно-адаптивных кардиостимуляторов ставится буква R.
  • Наличие и параметры других функций при тахикардиях.
  • Противопоказания

    Для имплантации кардиостимулятора сердца нет абсолютных противопоказаний ни по возрасту, ни по жизненным показателям. Решение принимается хирургами и кардиологами относительно каждого клинического случая. Операция может быть рекомендована даже тем пациентам, что уже находятся в отделении реанимации в связи с инфарктом. Это возможно, если прекращение кровоснабжения участка сердечной мышцы сопровождается полной предсердно-желудочковой блокадой или сильной аритмией.
    Дата вмешательства может быть перенесена в связи с несколькими клиническими обстоятельствами (показаниями), если больной не нуждается в немедленной установке электрокардиостимулятора. К ним относятся:

    • Повышенная температура или симптомы инфекционных болезней.
    • Обострение хронических патологий внутренних органов (астма, язвенные заболевания ЖКТ).
    • Нарушения психики, которые исключают нормальный контакт с пациентом и снижают вероятность успешной реабилитации.

    Подготовка и анализы до вмешательства

    Перечень необходимых диагностических процедур различается в зависимости от экстренности операции и нормативов конкретной клиники. Обычно выполняются стандартные предоперационные анализы и исследования сердца:

    • ЭКГ (суточный мониторинг кардиограммы и АД);
    • ЭхоКГ.
    • Анализ мочи.
    • Исследование кала на наличие яиц глистов.
    • Анализы крови (клинический, коагулограмма, биохимия, концентрация йодсодержащих гормонов, пробы на венерические заболевания и ВИЧ).
    • ФГДС (обследование желудка с целью исключения язв, которые могут спровоцировать кровотечение во время постоперационной медикаментозной терапии).
    • МРТ мозга (проводится, если у пациента в анамнезе отмечен инсульт).

    В подготовку к операции входит консультация следующих врачей:

    • Аритмолога.
    • Отоларинголога и стоматолога (они исключают или лечат очаги инфекции).
    • Других специалистов в случае наличия хронических заболеваний почек, ЦНС, эндокринной системы.

    За несколько дней до вмешательства врачи могут потребовать прекратить терапию НПВС и антикоагулянтами. Параллельно с этим необходимо облегчить рацион, а в день процедуры, начиная от полуночи, ничего не есть и не пить.

    Как проводится имплантация?

    Стимулятор сердечной деятельности устанавливается с местным обезболиванием грудины, реже – под общим наркозом. Вся процедура длится 1-2 часа и включает следующие этапы:

  • После всех диагностических процедур пациента доставляют в операционную. Осуществляется местная анестезия грудины над левой ключицей.
  • Производится надрез кожи и вены под ключицей. Электроды проводятся через сосуд к полостям сердца. Продвижение детекторов контролируют с помощью рентгена.
  • Когда они достигают нужных камер, хирург ищет наиболее удачное место для стимуляции, проверяя параметры сердцебиения на ЭКГ. По завершению поиска электроды фиксируются в стенке органа «усиками» или штопороподобным креплением.
  • После установки детекторов в подкожной клетчатке подготавливается ложе для корпуса ЭКС. Поставив устройство, врачи подсоединяют к нему электроды, сшивают рану и накладывают стерильную повязку. На месте шва позже остается заметный шрам.
  • После проведения операции аритмолог программирует ЭКС, задавая режимы записи кардиограммы, стимуляции сердечной мышцы, параметры анализа нагрузки и выбора степени активности стимуляции. Также в настройках задается аварийный режим, который действует при малом заряде батареи.

    В течение 6-10 дней пациент наблюдается в стационаре, получая терапию из анальгетиков, антикоагулянтов и антибактериальных препаратов.

    Сколько служит стимулятор?

    Водитель ритма устанавливается навсегда, однако продолжительность бесперебойной работы одного источника импульсов не превышает десяти лет. Срок службы ЭКС составляет в среднем 8-10 лет: он определяется емкостью аккумулятора. После полной разрядки или отказа стимулятора по причине несоблюдения норм безопасности или заводского брака нужно заменить прибор. Часто электроды служат дольше, чем генераторы электроимпульсов, поэтому при повторной операции могут установить только новый титановый корпус с микросхемой и аккумулятором.
    Гарантия распространяется на первые 3-5 лет работы прибора.

    Какова стоимость операции?

    При необходимости имплантации кардиостимулятора сердца, стоимость операции может быть оплачена по квоте, то есть, обойтись пациенту бесплатно, исключая цену проезда, пребывания в медучреждении и проживания во время подготовки к процедуре и реабилитации. Вследствие высокого спроса на ЭКС, плановая установка производится по очереди.
    Цена на электростимуляторы варьируется в зависимости от производителя и конфигурации прибора. Однокамерные водители ритма обойдутся пациенту в 10-70 тыс. руб., двухкамерные – 80-200, трехкамерные – до 450. Стоимость электродов, а также затраты на саму имплантацию нередко считаются отдельно.

    Осложнения

    Побочные эффекты после операции, которые могут привести к ухудшению состояния пациента, встречаются нечасто. По статистике, осложнения наблюдаются у 6,2% среди пожилых больных (старше 65 лет) и 4,5% лиц младше этого возраста. Вероятность смертельных последствий на порядки ниже этих значений. При установке ЭКС существует риск:

    • Инфекционных заражений – нагноения разреза, образования свища, сепсиса.
    • Смещения электродов-детекторов.
    • Внутрисердечного кровотечения.
    • Стимуляции внесердечных мышц, диафрагмы.
    • Утраты анализирующей функции ЭКС, приводящей к сбоям стимуляции.
    • Отека верхней конечности.
    • Пневмоторакса.
    • Закупори крупных сосудов.
    • Перелома детектора.
    • Раннего окончания срока работы батареи.

    Большинства из этих осложнений можно избежать с помощью правильной имплантации прибора, использования качественного оборудования и адекватной постоперационной терапии. Чтобы обезопасить себя, следует обращать внимание на отзывы пациентов о кардиостимуляторах сердца определенного производителя, а также об операциях у конкретного врача.

    Образ жизни после операции

    Жизнь с кардиостимулятором полноценна и отличается от действительности здорового человека лишь в ряде аспектов. Придерживаясь рекомендаций, пациент может работать, выполнять домашние дела и даже увлекаться спортом.

    При этом необходимо соблюдать технику безопасности:

    • Посещать кардиохирурга и аритмолога раз в квартал на протяжении 1 года после имплантации стимулятора, раз в полгода – на протяжении второго и ежегодно – в дальнейшем.
    • Отслеживать состояние своего здоровья (самочувствие, АД, частоту пульса).
    • Отказаться от вредных привычек (алкоголя, никотина), наладить баланс работы и отдыха.
    • Избегать некоторых методов диагностики (УЗИ грудины, МРТ) и физиотерапии (воздействие магнитными полями теплом).
    • Консультироваться с кардиологом перед малоинвазивными вмешательствами (электрокоагуляции, операции с разрезами электроскальпеля, дробление камней во внутренних органах).
    • Не находиться рядом с высоковольтными источниками тока в течение длительного времени.
    • Избегать ударов в грудину и падений.
    • Мобильный телефон и источники электромагнитного излучения (в том числе бытовые) при использовании желательно располагать с другой стороны тела относительно прибора, на расстоянии более 25-30 см от него.

    Пациенту нужно носить с собой документ, подтверждающий установку ЭКС: это позволит избежать опасных для работы прибора проверок детекторами.
    Работоспособность больного устанавливает врачебная комиссия, учитывая наличие или отсутствие осложнений (ИБС, ХСН). Больному может быть дана группа инвалидности, если труд на конкретном рабочем месте может нанести серьезный вред ему или прибору (контакт с электросварочным оборудованием, сталеплавильными аппаратами).

    Наличие кардиостимулятора не является абсолютным противопоказанием для вынашивания плода. Но пациентка должна наблюдаться у кардиолога в течение всего срока беременности и выполнять все рекомендации врача по питанию и нагрузке. Роды проходят лишь путем кесарева сечения, операция назначается планово.
    Физическая активность должна быть умеренной, без напряжения в области грудины. В течение срока реабилитации (до 3 месяцев) спорт запрещен наравне с любыми интенсивными нагрузками верхней части тела.
    Пожизненно запрещаются боевые искусства вследствие риска ударов в область прибора, экстремальные виды спорта, футбол, регби, баскетбол, хоккей, стрельба, бодибилдинг с отягощениями на грудные мышцы.
    Рекомендованы занятия в бассейне, спортивная ходьба.
    Баня и сауна разрешаются только после консультации с врачом в случае отсутствия осложнений, уже после окончания реабилитации. Посещения должны быть нечастыми и проходить в щадящем режиме.
    Применение ЭКС в медицине позволило существенно увеличить продолжительность жизни больным с аритмией, блокадами сердца и слабостью синусового узла. При брадиаритмиях и наджелудочковых тахикардиях эффективность установки прибора достигает 100%. При фибрилляции предсердий и желудочков ЭКС помогает 80-99 пациентам из 100.
    Зная не только собственные показания к установке кардиостимулятора, но и что это, какие преимущества и минусы несет в себе операция по его вживлению, можно с большей уверенностью принять правильное решение. ЭКС позволяет устранить неприятные симптомы сердечных патологий и вовремя купировать опасные для жизни состояния.

    http://mirkardio.ru/raspoznanie/kardiostimulyator-serdca.html

    Все тонкости и нюансы операции по установке кардиостимулятора, советы по восстановлению и возможные осложнения

    Кардиостимулятор (КС) — маленькое устройство, которое генерирует электрические импульсы, чтобы заставить камеры сердца сокращаться в определенном порядке. Другими словами, это искусственный водитель ритма, который синхронизирует работу предсердий и желудочков. Цель его имплантации — заменить утраченную функцию естественного источника электрического импульса — синусового узла.
    Чаще всего операция по установке кардиостимулятора выполняется, когда синусовый узел «вышел из строя”. Второй вариант — появление блока в проводящей системе сердца.
    Читайте в этой статье

    Цели установки кардиостимулятора

    Кардиостимуляторы подразделяются на временные и постоянные. Первые используются, когда возникла краткосрочная проблема с сердцем, например, появилась аритмия на фоне острого инфаркта миокарда. Если нарушения сердечного ритма приобрели хронический характер, то устанавливается постоянный КС. Есть абсолютные и относительные показания к имплантации кардиостимуляторов на длительные сроки.
    Абсолютные показания:
    • синдром слабости синусового узла;
    • мерцательная аритмия с дисфункцией синусового узла;
    • полная атриовентрикулярная блокада (третьей степени);
    • хронотропная некомпетентность (состояние, при котором синусовый узел неадекватно реагирует на физический или эмоциональный стресс; даже при максимальной физической нагрузке частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов в минуту);
    • синдром удлиненного интервала QT;
    • сердечная ресинхронизирующая терапия с бивентрикулярной стимуляцией.
    Относительные показания:
    • кардиомиопатии (гипертрофическая или дилатационная);
    • тяжело протекающие нейрокардиогенные обмороки.
    Кардиохирург Аке Сеннинг в далеком 1958 году первым выполнил имплантацию КС человеку. С тех пор установка кардиостимулятора считается методом выбора при лечении брадикардии и блокад сердца. Количество произведенных операций неуклонно растет. Так, например, ежегодный прирост имплантаций обычных кардиостимуляторов в Англии составляет 4,7%, а кардиодефибрилляторов – 15.1%.

    Типы кардиостимуляторов

    «Адаптация» к каждому виду нарушений сердечного ритма побудила разработать различные виды кардиостимуляторов и их режимов работы. Все современные КС способны воспринимать внутреннюю электрическую активность сердца и стимулировать его только тогда, когда частота сердечных сокращений падает ниже запрограммированного уровня. По существу, все они имеют встроенный «датчик», который улавливает необходимость в изменении частоты сердечных сокращений в ответ на физиологические потребности.
    Для постоянной кардиостимуляции используются три вида устройств:
    ? однокамерные (PM-VVI): электрод размещается или в правом желудочке или в правом предсердии;
    ? двухкамерные (PM-DDD): устанавливается два электрода (в правом желудочке и в правом предсердии), это наиболее распространенный тип КС;
    ? трехкамерные (PM-BiV): используются при так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии. Как правило, по одному электроду имплантируют в правое предсердие, в оба желудочка. Обычно устанавливаются данные кардиостимуляторы пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Они способны «ресинхронизировать» работу желудочков, что способствует улучшению насосной функции сердца. Их еще называют бивентрикулярные кардиостимуляторы. Сердечная ресинхронизирующая терапия может включать имплантацию кардиовертер-дефибриллятора.

    Методика имплантации

    Как проводят операцию по установке кардиостимулятора? Процедура выполняется в специально оборудованной операционной под местной анестезией (редко используется общий наркоз). Она относится к категории малоинвазивных хирургических вмешательств.
    Применяется трансвенозный доступ к камерам сердца. То есть провода (электроды), идущие от кардиостимулятора, располагают внутривенно.
    Для этого чаще всего катетеризируют подключичную вену. После чего делается небольшой надрез (3,8 — 5,1 см) в подключичной области, где создается подкожный карман, куда имплантируют кардиостимулятор. Реже с этой целью задействуют латеральную подкожную вену руки. Очень редко используют доступ к камерам сердца через подмышечную, внутреннюю яремную или бедренную вены.
    Затем через прокол в вене вводят направляющий катетер (проводники) в правое предсердие. В случае необходимости по тому же маршруту направляют второй катетер, который устанавливают в другой камере. Либо для этого используют прокол в иной вене. После чего электроды по проводникам направляют в камеры сердца.
    К эндокарду (внутренняя оболочка сердца) электроды крепятся двумя способами. Пассивная фиксация — на конце электрода находится крючок, который «цепляется» за эндокард. Активная фиксация — с помощью специального крепления, напоминающего штопор, электрод как бы ввинчивается во внутреннюю оболочку.
    В завершение процедуры делают специфические тесты, чтобы убедиться в надежности работы установленного кардиостимулятора. На кожу накладываются саморассасывающиеся швы, руку на 24 часа иммобилизуют с помощью повязки.
    На то, сколько длится операция по установке кардиостимулятора, будет влиять ее течение, возможные форс-мажорные обстоятельства во время проведения. Сама по себе процедура по имплантации КС, как правило, не превышает 3 часов. Продолжительность госпитализации обычно составляет 24 часа.
    Профилактика инфекционных осложнений с помощью антибиотикотерапии является обязательной. Обычно назначается цефазолин 1 г. За час до процедуры или в качестве альтернативы 1 г. ванкомицина в случае аллергии к пенициллину и/или цефалоспоринам. На следующий день после имплантации выполняются рентгенография грудной клетки, чтобы убедиться в правильности расположения электродов и самого кардиостимулятора, а также отсутствии возможных осложнений (например, пневмоторакса).
    О том, как проводят операцию по установке кардиостимулятора, смотрите в этом видео:

    Осложнения

    Естественно, многие пациенты, переживая за будущее вмешательство в организм, задумываются, насколько опасна операция по установке кардиостимулятора. Хотя имплантация КС считается малоинвазивной процедурой, тем не менее, существует вероятность возникновения осложнений как во время, так и после операции. В крупных клиниках с большим опытом выполнения имплантаций частота ранних осложнений, как правило, не превышает 5%, а поздних – 2,7%. Смертность находится в пределах 0.08 — 1.1%.
    Свищ в области имплантации кардиостимулятора
    Ранние осложнения:
    • кровотечение (формирование гематом в кармане, где установлен КС);
    • тромбофлебит и флебит;
    • инфекционное воспаление в области имплантации;
    • инфаркт участка сердечной стенки, где фиксируется электрод;
    Поздние осложнения:

    • карманные эрозии (деструктивные изменения в тканях вокруг КС);

    • смещение электродов;

    • флебиты или тромбоз глубоких вен;

    • системная инфекция;

    • атриовентрикулярный свищ;

    • поломка устройства;

    • эндокардит;

    • образование тромба в правом предсердии.

    Технологический прогресс и усовершенствование хирургических манипуляций привели к значительному снижению частоты осложнений. Обычно восстановление после процедуры происходит быстро. Тем не менее, в течение первых двух-четырех недель наблюдается боли и неприятные ощущения, которые ограничивают подвижность в руке. Смещение электродов, отрыв их от места фиксации — наиболее частая проблема, которая может возникнуть после имплантации.

    Восстановительный период

    Большинство людей чувствуют себя прекрасно, значительно лучше, чем перед процедурой. Обычно уже на второй день после имплантации они могут вернуться к своей повседневной жизни в полном объеме.
    На то, как проходит реабилитация после операции по установке кардиостимулятора, влияет и поведение самого пациента, соблюдение рекомендаций врача, к которым относятся:
    • Первые 48 часов необходимо избегать попадания влаги в послеоперационную рану.
    • Если появился отек, болезненность, локальное тепло в области швов, то следует обратиться к врачу.
    • В течение первых 4 недель необходимо ограничить движение в руке, на стороне которой установлен кардиостимулятор.
    • Рекомендуется избегать подъема тяжестей в этот период, превышающего 20 кг.

    Дальнейшее наблюдение

    Людям, которым установлен постоянный кардиостимулятор, следует соблюдать рекомендации врача и придерживаться определенных ограничений. Первый осмотр, как правило, назначается через 3 месяца, затем через полгода. Частота последующих осмотров — два раза в год при условии, если ничего не беспокоит. Если появились обмороки, головокружение, частота сердечных сокращений снизилась ниже запрограммированного уровня, то следует посетить доктора раньше запланированного срока.

    Замена батареи

    Источник энергии, который используется в постоянном кардиостимуляторе, имеет ограниченный срок службы (от 5 до 10 лет). Батарея находится внутри металлического корпуса устройства и является его составной частью. Поэтому, когда истощается ее заряд, требуется процедура по замене генератора импульсов.
    Под местной анестезией выполняется разрез кожи в области кармана, старое устройство извлекается (предварительно отсоединяют электроды), а на его место имплантируется новое. Проверяется работа нового кардиостимулятора, после чего накладывают швы. В этот же день пациента отпускают домой.
    О том, какой сигнал подает кардиостимулятор , когда у него заканчивается батарея, смотрите в этом видео:

    Стоимость процедуры

    Затраты на установку современных кардиостимуляторов, не включая их стоимости, могут варьироваться от 3500 до 5000$.
    Как правило, установка кардиостимулятора значительно улучшает качество жизни пациента, если он страдает аритмией, которая сопровождается выраженной симптоматикой сердечной недостаточности. Эти электротерапевтические устройства хорошо себя зарекомендовали, эффективно применяются уже на протяжении последних 60 лет. Осложнения при их установке и дальнейшем использовании встречаются очень редко.
    Жизнь и период реабилитации после установки кардиостимулятора требуют определенных ограничений. Могут возникнуть и осложнения, например, болеть левая рука, появятся слабость и боль, повысится давление. Какие нужны лекарства? Какие есть противопоказания?
    Имплантация электрокардиостимулятора — необходимая процедура при проблемах с ритмом миокарда. Однако даже при тщательной установке могут возникнуть осложнения ЭКС.
    Иногда аритмия и брадикардия возникают одновременно. Или же аритмия (в том числе мерцательная) на фоне брадикардии, с тенденцией к ней. Какие лекарства и антиаритмики пить? Как проходит лечение?
    Своевременная проверка кардиостимулятора позволяет установить состояние прибора, выявить проблемы с ним. Как проводится и как часто нужна проверка работы ЭКС?
    Такой неприятный диагноз, как синдром слабости синусового узла, иногда можно встретить даже у детей. Как он проявляется на ЭКГ? Какие признаки патологии? Какое лечение назначит врач? Можно ли в армию при СССУ?
    При проблемах с сердечным ритмом просто необходимо лечение мерцательной аритмии, препараты при этом подбираются в зависимости от формы (пароксизмальная, постоянная), а также индивидуальных особенностей. Какое медикаментозное лечение предложит врач?
    Для некоторых пациентов эдектрокардиостимуляция сердца становится единственным шансом для нормальной жизни. Она может быть чреспищеводная, временная, постоянная, наружная. Режимы и электрод подбирает врач. Какие есть методы ЭКС, показания к ней? Можно ли делать ЭКГ?
    Такая процедура, как радиочастотная абляция проводящих путей сердца, требует определенной подготовки. И хоть катетерная РАС показана при многих видах аритмий, радиочастотная абляция проводящих путей сердца может иметь и осложнения, а также требует реабилитации.
    Возникает аритмия после операции довольно часто. Причины появления зависят от того, какое именно вмешательство было проведено — РЧА или абляция, шунтирование, замена клапанов. Также возможна аритмия после наркоза.

    http://cardiobook.ru/operaciya-po-ustanovke-kardiostimulyatora/

    Сколько живут с кардиостимулятором, его плюсы и минусы

    Современный ритм жизни часто приводит к ряду заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и непосредственно связанных с нарушениями ритма сердца. Совместные усилия кардиохирургов и реаниматологов еще в средине прошлого века привели к разработке прибора для нормализации ЧСС, который позволил продлить жизнь многим людям.
    Кардиостимулятор – компактное устройство, возвращающее сердцу нормальный ритм. Имплантируемый под кожу стимулятор корректирует направленными электрическими импульсами работу сердечной мышцы и купирует возникшие фибрилляции и аритмии без врачебного вмешательства.

    Что такое кардиостимулятор?

    Кардиостимулятор сердца (далее – ЭКС) – внедряемое в человека хирургическим путем электронное небольшое устройство. Стимулятор размещается под кожей пациента, а электроды – на необходимых участках сердца.
    Предварительно врач программирует ЭКС, учитывая диагноз и прогнозируемые риски. Емкий аккумулятор позволяет работать стимулятору на протяжении 7-10 лет без необходимости дополнительного вмешательства или обслуживания.

    Используют множество разнообразных типов кардиостимуляторов. Самые распространенные – однокамерные и двухкамерные стимуляторы с опцией частотной адаптации.
    Любой ЭКС обязательно содержит в себе:

    • аккумулятор, обеспечивающий бесперебойную работу устройства;
    • микросхему, определяющую необходимость дополнительной стимуляции, ее частоту, длительность и силу;
    • электроды, являющие собой спиралевидные провода. Непосредственно по ним передается импульс от блока стимулятора к сердцу.

    Размеры ЭКС без электродов, как правило, не превышают 10 сантиметров, а вес – 50 грамм. Во избежание отторжения прибора организмом после имплантации его корпус покрывают титановым сплавом.

    Виды и процесс работы ЭКС
    В современной медицине, кардиохирурги используют следующие типы кардиостимуляторов:

    • однокамерный кардиостимулятор – направляет импульс к правому желудочку и не влияет на работу предсердий. Работает с одним электродом;
    • двухкамерный – несет импульс к правому желудочку и правому атриуму сердца, контролируя двумя электродами время между их сокращениями;
    • трехкамерный нового поколения – улучшает качество работы сердца и обеспечивает внутрисосудистую гемодинамику, направляя импульсы в оба желудочка и правое предсердие.

    Существуют стимуляторы, оснащенные специальными датчиками – частотно-адаптивные. Они регистрируют перепады температуры, изменения частоты дыхания, изменения в нервной системе. Затем адаптируют работу кардиостимулятора под полученные данные, для максимально комфортной работы сердца.

    Некоторые приборы содержат в себе встроенный дефибриллятор. С его использованием возможно немедленно и автоматически купировать начавшийся приступ аритмии или фибрилляции практически незаметно для человека.
    Современные ЭКС автоматически фиксируют, сохраняют и анализируют данные о перепадах в работе сердца. Таким образом, появляется возможность оперативной корректировки лечения.

    Показания и противопоказания к установке

    Электрокардиостимулятор имеет разнообразные показания к установке. Это могут быть как врожденные заболевания, так и приобретенные.
    К ним относятся:

    • стенокардии с нарушением ритма;

    • синусовая брадикардия;
    • синоаурикулярная блокада;
    • последствия инфаркта миокарда;
    • сердечная недостаточность;
    • приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
    • атриовентрикулярная блокада.

    При выборе конкретного вида стимулятора врач обращает внимание на все плюсы и минусы конкретного прибора и особенности заболевания пациента.
    Операция по установке кардиостимулятора достаточно безопасна для пациента, абсолютные противопоказания отсутствуют. При некоторых острых состояниях операцию переносят на время их купирования.
    Наиболее яркими примерами таких состояний являются: острый живот (обострение язвенной болезни ЖКТ, аппендицит, острый панкреатит), острые воспалительные заболевания, психиатрические болезни, из-за которых пациент не контактен. Данные противопоказания являются относительными, то есть временными.

    Обследование перед операцией

    Перед проведением операции пациенту обязательно проводится обследование сердца и организма в целом. Это существенно минимизирует все возможные риски операции. Обследование определяет дальнейшую тактику лечения.
    Стандартный список необходимых исследований включает в себя:

  • стресс-ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру;
  • рентгенографию грудной полости;
  • коронарографию;
  • клиническое исследование крови и мочи;
  • биохимическое исследование крови.
  • Это не единственные возможные исследования, их список может меняться в зависимости от осложнений и особенностей пациента.

    Проведение операции и ее длительность

    Данная операция относится к малоинвазивным (небольшим) и проводится под местной анестезией. Но в операционной обязательно должен быть рентген-аппарат.
    Перед операцией проводится обезболивание, длительность которого редко превышает 40 минут. Этого достаточно, чтобы сделать надрез в грудной клетке и внедрить электрод в необходимый участок сердца. В случае установки двух-, трехкамерных аппаратов, процедура повторяется с остальными полостями сердца.

    Установка водителя ритма
    Затем врач программирует и проверяет прибор. После пробного ЭКГ, если оно удовлетворяет хирурга, под кожей грудной мышцы или в подключичной области фиксируется корпус стимулятора. После чего ткани зашиваются, накладываются швы.
    В некоторых случаях ЭКС устанавливают в брюшной области. Руководствуясь результатами обследований, особенностями заболевания и индивидуальными нюансами, врач определяет, как происходит установка электрокардиостимулятора.

    Послеоперационный период и возможные осложнения

    По окончании операции пациента переводят в палату интенсивной терапии. Первые 2-3 часа после операции необходимо лежать на спине. В палате ведется наблюдение за сердцем, измеряется артериальное давление, ведется мониторинг общего состояния. В случае отсутствия осложнений больной переводится в общую палату.

    Первые сутки необходим постельный режим, после чего физическая нагрузка может быть увеличена. Для профилактики инфекционного заражения, врач назначает курс антибиотиков и противогрибковых препаратов. Антиагреганты и антикоагулянты предотвращают тромбоз.
    При необходимости пациент получает обезболивающие препараты. На 5-8-й день больному снимают швы и выписывают его домой. В редких случаях в ранний послеоперационный период возможны следующие осложнения:

    • отечность в области послеоперационной раны;
    • кровотечение;
    • образование гематомы;
    • присоединение инфекции;
    • поражение кровеносных сосудов;
    • пневмоторакс;
    • тромбоэмболия легочной артерии.

    Возможность возникновения таких последствий – не более 5%. Развиваются такие осложнения в основном у пациентов с вторичной патологией, хроническими заболеваниями, ослабленным иммунитетом либо из-за нарушений правил асептики и антисептики.

    Реабилитация

    В последующие полтора месяца пациенту необходимо минимум раз в неделю посещать аритмолога. Это необходимо, чтобы убедиться в нормальной работе стимулятора, отсутствии синдрома отмены и других нежелательных реакций. В дальнейшем количество визитов к врачу значительно уменьшится. Достаточно будет посещать его один-два раза в год. При этом вести полноценный образ жизни, не переживая за работоспособность своего сердца.
    На протяжении нескольких месяцев нельзя резко поднимать ту руку, со стороны которой установлен прибор. Заниматься тяжелыми физическими нагрузками, поднимать тяжести. Физкультура на ближайшие 3 месяца также исключена.

    Жизнь после установки прибора

    Только у 6% людей, с установленными кардиостимуляторами, спустя время после операции, встречаются такие осложнения:

    • воспаление камеры сердца в месте прикрепления электрода;
    • отечность в области прикрепления генератора;
    • смещение прибора;
    • непереносимость нагрузок.

    Ограничения в быту и профессии

    Человек, которому установлен электрокардиостимулятор, всегда должен учитывать появившиеся в его жизни ограничения:

    • Недопустимы падения и удары в область грудной клетки, давление на нее.
    • Стоит избегать нахождения вблизи с линиями электропередач, трансформаторными будками, электрощитами – мощное электромагнитное поле нарушает работу прибора.

    • В повседневной жизни необходимо дозировать физические нагрузки на грудную область и руки.
    • К электроприборам можно прикасаться только противоположной от стимулятора рукой.
    • Мобильный телефон лучше всегда держать как минимум в 20 см от места расположения ЭКС.

    Все электроприборы, в том числе и в офисе, должны быть исправны и заземлены. В этом случае работать с ними разрешается. Запрещена работа с оборудованием, которое может привести к большим электрическим сбоям: сварочные машины, электродвигатели, сталеплавильные печи и др. Исходя из этого, под запретом такие профессии, как:

    Одни из часто задаваемых вопросов перед операцией у пациентов, можно ли летать на самолете и на что обратить внимание в аэропорту. Зачастую сам перелет не является противопоказанием. Не следует долго стоять рядом с рамками металлоискателей. Обязательно при себе иметь документы, подтверждающие присутствие ЭКС в организме.

    Занятия спортом и физкультура

    Первые 1,5-3 месяца после операции следует ограничивать занятия спортом до полного восстановления организма. Затем, постепенно увеличивая нагрузку, можно и нужно начинать занятия. Стоит отказаться от тех видов спорта, которые способствуют поломке или сбою в работе кардиостимулятора, таких как борьба, футбол, прыжки с парашютом, хоккей.
    Рекомендуется отказаться от экстремальных видов спорта, занятий с высокой нагрузкой на грудь и возможными ударами в нее.
    Врачи рекомендуют отдавать предпочтение бегу, спортивной ходьбе, плаванию, йоге. Данные виды спорта, помимо отсутствия травматичности, прекрасно тренируют сердце.

    Медицинские процедуры

    Пациенту с искусственным водителем ритма противопоказаны многие виды медицинских исследований. Под запретом:

    • МРТ;
    • некоторые виды УЗИ;
    • электротерапия;
    • литотрипсия;
    • магнитотерапия.

    Практически каждой запрещенной процедуре можно найти разрешенную альтернативу. У некоторых моделей стимуляторов отсутствуют противопоказания к медицинским обследованиям. При посещении любого медицинского учреждения следует обязательно иметь при себе документы о наличии прибора в организме с указанием модели.

    Срок службы прибора и продолжительность жизни

    При условии правильной эксплуатации кардиостимулятор прослужит 7-10 лет. Чтобы не допустить полного разряжения батареи, следует посещать лечащего врача в назначенное время и при наличии жалоб.
    Если на осмотре врач увидел, что заряд батареи практически истек, назначается операция по замене кардиостимулятора. Замена старого ЭКС проводится под местной анестезией. Допускается оставить старые электроды, но рекомендуется менять и их.

    Сколько живут с данным аппаратом, зависит от многих факторов: возраст пациента, наличие хронических заболеваний, образ жизни. Если пациент соблюдает все рекомендации и назначения врача, бережно эксплуатирует прибор, своевременно обращается к врачу, ведет здоровый образ жизни – его ждет полноценная жизнь с незначительными ограничениями.
    Операция по установке кардиостимулятора направлена на то, чтобы существенно улучшить качество жизни людей с тяжелыми сердечными недугами. Во многих случаях имплантация ЭКС является единственным способом продлить пациенту жизнь, спасти от опасных состояний.
    Обычно прибегают к данному виду лечения, когда медикаментозная терапия уже не результативна либо когда пациент не может регулярно принимать соответствующие препараты. Операция влечет за собой ряд ограничений, но позволяет вести практически полноценную и социально-активную жизнь без страха внезапной остановки сердца.

    http://simptomov.com/kardio/terapiya-03/lechenie/kardiostimulyator/

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: