Вентрикулоперитонеальное шунтирование
Вентрикулоперитонеальное шунтирование
Гидроцефалия – грозное заболевание, сопровождающееся увеличением желудочковой системы головного мозга, обусловленное нарушением нормального оттока спинномозговой жидкости (ликвора), либо дисбалансом в процессе ее формирования и резорбции.
В настоящее время применяются несколько видов ликворошунтирующих операций в зависимости от типа гидроцефалии. Наиболее распространённым и общепринятым методом лечения является методика вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ), направленная на создание дополнительного «обходного» пути для оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга. С этой целью могут быть использованы более 200 разновидностей шунтирующих систем, известных в настоящее время.
Вне зависимости от технических нюансов выполнения операции, конечным итогом ВПШ является создание искусственного оттока ликвора из расширенных желудочков в брюшную полость. В некоторых случаях с целью снижения риска травматизации органов брюшной полости, при наличии спаечного процесса после перенесенных ранее полостных операций, возможно использование лапароскопических методик.
Вне зависимости от моделей, все клапанные шунтирующие системы разделяются на три основных типа в зависимости от уровня ликворного давления или, другими словами, «пропускной способности». Выбор оптимального давления для конкретного пациента всегда является краеугольными камнем в достижении необходимого лечебного эффекта, так как неправильный подбор системы может приводить к недостаточному или, напротив, избыточному дренированию спинномозговой жидкости.
Существенным подспорьем в решении данной проблемы явилось появление современных шунтирующих систем с программируемыми клапанами. Технически, данная операция не отличается существенно от стандартного вентрикулоперитонеального шунтирования. Секрет заключается в специальном антисифонном устройстве в клапане шунта с возможностью дистанционного контроля за степенью дренирования и соответственно, внутричерепным давлением пациента.
Во время нахождения в стационаре, лечащим врачом осуществляется стартовый подбор необходимого уровня давления. Однако, для достижения оптимального лечебного эффекта могут потребоваться несколько повторных визитов к врачу с целью коррекции и подбора необходимой «пропускной способности». Этот фактор является ограничивающим для иногородних пациентов, проживающих на большом отдалении от клиники.
Данная операция выполняется при лечении гидроцефалии
Другие операции
Также при лечении гидроцефалии выполняются операции:
http://xn—-8sbfcvdbds2aaicbjma7c9a6cyj.xn--p1ai/Operations/Details/VentriculoperitonealShunting
Шунты различной локализации. 1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):
1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):
A. наиболее часто используемый шунт в настоящее время
B. проксимальный катетер обычно устанавливается в боковой желудочек
2. вентрикуло-атриальный шунт (ВАШ) («сосудистый шунт»):
A. соединяет желудочки мозга через яремную вену с верхней полой веной; называется вентрикуло-атриальным, поскольку конец катетера находится с области правого предсердия
B. является методом выбора при наличии каких-либо нарушений в брюшной полости (обширные хирургические вмешательства, перитонит, значительное ожирение, у недоношенных детей, перенесших некротический энтероколит, впоследствии могут быть проблемы с ВПШ и т.д.)
C. меньшая длина системы приводит к меньшему перепаду дистального давления и меньшему сифонному эффекту, чем при ВПШ
3. шунт по Торкильдсену:
A. шунтирование желудочка в цистернальное пространство
B. используется редко
C. эффективен только при приобретенной окклюзионной ГЦФ, т.к. у пациентов с врожденной ГЦФ часто не развиваются нормальные субарахноидальные пути ликвороциркуляции
4. смешанные: различные локализации дистального конца системы, применявшиеся ранее. Используются, если имеются серьезные проблемы с традиционным размещением шунта (напр., перитонит при ВПШ, ПСЭ при ВАШ):
A. плевральная полость (вентрикуло-плевральный шунт): не может быть основным вариантом, но является жизненно важной альтернативой в том случае, если не может быть использована брюшная полость 33 ; в последующем, из-за угрозы возникновения клинически значимого гидроторакса, требуется перемещение дистального конца системы. Рекомендуется только больным >7 лет
B. желчный пузырь
C. мочеточник и мочевой пузырь: из-за потерь с мочой возникают электролитные нарушения
5. люмбо-перитонеальный шунт (ЛПШ):
· только при сообщающейся ГЦФ: в основном при псевдоопухоли мозга или ликворной фистуле 34 ; полезен в ситуации, когда желудочки имеют маленькие размеры
· в возрасте >2 лет предпочтительной является чрескожная установка с помощью иглы Тоухи
6. кистозный или субдуральный шунт: между полостью арахноидальной кисты или субдуральной гидромы и, обычно, брюшной полостью
Недостатки/осложнения различных шунтов
1. могут наблюдаться при любом типе:
A. закупорка: наиболее частая причина нарушения функции шунта
o проксимальная: вентрикулярный катетер (наиболее частое место)
o дистальная: частота 12-34% 35 . Происходит с перитонеальным катетером при ВПШ (см. ниже), с артериальным катетером при ВАШ
B. разъединение в местах соединения или обрыв в любом месте
D. эрозия системы через кожу, обычно только у ослабленных пациентов (особенно у недоношенных с увеличенной головой и истонченной кожей от хронической ГЦФ, которые лежат на одной стороне головы из-за увеличенного черепа). Также может быть указанием на аллергию к силикону (см. ниже)
E. припадки (только при вентрикулярных шунтах): в первый год после установки шунта риск возникновения припадков ?5,5%, который через 3 года снижается до ?1,1% 36 (NB: это не значит, что шунты были причиной всех этих припадков). Риск припадков, возможно, выше при лобных катетерах, чем при теменно-затылочных
F. являются проводником для экстраневральных mts для некоторых опухолей (напр., медуллобластомы); риск, по-видимому, небольшой 37
G. аллергия к силикону 38 : редко (если она вообще существует). Может напоминать шунтовую инфекцию с повреждением целостности кожи и формированием грибовидных гранулом). ЦСЖ сначала является стерильной, но позднее может инфицироваться. Может потребоваться изготовление на заказ специальной системы, не содержащей силикона (напр., из полиуретана)
2. ВПШ:
A. паховые грыжи наблюдаются в 17% (часто шунты устанавливаются в то время, когда вагинальный отросток еще не закрылся) 39
B. необходимость удлиннения катетера по мере роста: можно избежать, используя длинный катетер (см. с.616)
C. закупорка перитонеального катетера:
o может быть чаще, если на конце катетера имеются щелевые отверстия («щелевые клапаны») в результате окклюзии сальником или кусочками детрита из системы 35
o перитонеальной кистой (или псевдокистой) 40 : обычно ее возникновение связано с инфекцией, но может быть и в результате реакции на тальк из хирургических перчаток. В редких случаях может возникнуть необходимость дифференцировать скопление ЦСЖ от мочи у пациентов с развывом перерастянутого мочевого пузыря (напр., при нейрогенном мочевом пузыре). Жидкость можно аспирировать через кожу и сделать ее анализ на мочевину и креатинин (в ЦСЖ их быть не должно)
o выраженные перитонеальные спайки: уменьшают поверхность для всасывания ЦСЖ
o смещение конца катетера
· во время операции: напр., в предбрюшинную клетчатку
· по мере роста трубка может выскочить из брюшной полости
E. перитонит в результате инфицирования шунта
F. миграция конца катетера
o перфорация внутренних органов 42 : желудка 43 , мочевого пузыря и др. наблюдается более часто при использовании старых трубок со стенкой, укрепленной спиралью (Raimondi)
o через диафрагму 44
G. закупорка кишки (в противоположность перфорации): редко
H. ликворный асцит
I. заворот кишки 46
J. странгуляция кишки: происходит только в тех случаях, когда при попытке вытащить систему через разрез на голове происходит обрыв абдоминального конца катетера (в этой ситуации рекомендуется немедленная эксплоративная лапаротомия) 46
K. избыточное шунтирование: более вероятно, чем при ВАШ. Некоторые авторы рекомендуют ЛПШ для сообщающейся ГЦФ (см. с.188)
3. ВАШ:
A. по мере роста ребенка требуется повторное удлиннение системы
B. более высокий риск инфицирования и септицемии
C. при неисправности клапана (наблюдается редко) возможен ретроградный заброс крови в желудочки
D. шунтовые эмболы
E. сосудистые осложнения: перфорация, тромбоэмболия, легочная микроэмболия может вызвать легочную гипертензию 47 (частота ?0,3%)
4. ЛПШ:
A. если это возможно, не следует использовать у растущих детей за исключением случаев, когда нельзя установить катетер в желудочек (напр., спавшиеся желудочки), т.к.:
o у детей ламинэктомия вызывает сколиоз в 14% случаев 48
o имеется риск прогрессирующего вклинения миндалин мозжечка (мальформация Киари I) 49 вплоть до 70% случаев 50,51
B. труднее контролировать избыточное шунтирование, когда оно возникает (специальный горизонтально-вертикальный клапан повышает сопротивление в вертикальном положении, см. ниже)
C. трудный доступ к проксимальному концу для ревизии или оценки проходимости (см. Оценка ЛПШ, с.617)
D. истечение ЦСЖ вокруг катетера
E. раздражение поясничного корешка (радикулопатия)
F. трудно регулировать давление
G. двусторонние нарушения функций VI -го и VII -го ЧМН в результате избыточного шунтирования
H. высокая частота возникновения арахноидита и спаек
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1084 | Нарушение авторских прав
http://medlec.org/lek2-89939.html
Вентрикуло перитонеальный шунт
1. Предоперационная подготовка при гидроцефалии. Перед операцией больным показано выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости для планирования установки дистального конца шунтирующей системы.
Специальной предоперационной подготовки не требуется.
2. Анестезия. Комбинированный эндотрахеальный наркоз с обеспечением достаточной релаксации мышц.
3. Положение больного на операционном столе. На спине, с повернутой на 30° головой в сторону, противоположную вмешательству.
4. Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования гидроцефалии.
4. 1. Пункция и дренирование переднего рога бокового желудочка. Производят линейный разрез кожи головы в проекции точки Кохера (2 см кпереди от коронарного шва и 2 см кнаружи от сагиттального шва). После скелетирования кости накладывают фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают точечным разрезом после коагуляции. Вентрикулярным катетером на мандрене производят пункцию переднего рога бокового желудочка. Траектория пункции должна проходить перпендикулярно условной линии, соединяющей наружные слуховые проходы. Глубина введения катетера составляет 5 см. После получения ЦСЖ катетер фиксируют во фрезевом отверстии за надкостницу.
4. 2. Установка клапана шунтирующей системы. В заушной области, на стороне пункции желудочка, в проекции наружного слухового прохода производят дугообразный разрез длиной около 3 см. Скелетируют подлежащую кость. К области заушного разреза под кожей с помощью стилета из области фрезевого отверстия проводят дистальный конец вентрикулярного катетера. Последний соединяют с клапаном шунтирующей системы, который укладывают на кость в проекции наружного слухового прохода.
4. 3. Проведение кардиоперитонеалъного катетера к брюшной полости. Производят два дополнительных кожных разреза длиной до 1 см в надключичной области на стороне пункции желудочка и в проекции мечевидного отростка. Под кожей с помощью стилета проводят перитонеальный катетер от места установки клапана (заушная область) к передней брюшной стенке. Проксимальный конец катетера соединяют с дистальным концом клапана шунтирующей системы. Прокачивают клапан и убеждаются в функционировании системы — ЦСЖ должна поступать из дистального конца перитонеального катетера.
4. 4. Погружение перитонеального катетера в брюшную полость.
Из параумбиликального прокола в брюшную полость вводят инсуффлятор закиси азота. Создается пневмоперитонеум. Из прокола в правой подвздошной области, под контролем эндовидеолапароскопа в брюшную полость вводят длинный зажим. Через прокол у основания мечевидного отростка по направителю вводят дистальный конец перитонеального катетера. Последний захватывают зажимом и укладывают на диафрагмальную поверхность правой доли печени. Проверяют функционирование шунта путем прокачивания помпы клапана. Инструменты извлекают. Гемостаз. Послойное ушивание ран наглухо.
Модификацией вентрикулоперитонеального шунтирования является вентрикулоатриальное шунтирование. Этапы пункции желудочка и установки клапана при данном способе имплантации идентичны ВПШ. Особенностью данной операции является проведение кардиоперитонеального катетера на переднюю поверхность шеи, где осуществляют препаровку лицевой вены (ветвь наружной яремной вены). После выделения вены последнюю вскрывают точечным разрезом, через который в ушко правого предсердия под рентгенологическим контролем погружают дистальный конец шунтирующей системы.
http://meduniver.com/Medical/Neurology/shuntirovanie_gidrocefalii.html
Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование)
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Общая информация
Краткое описание
Гидроцефалия (от др.-греч.???? — вода и ?????? — голова), водянка головного мозга — заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения её перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзионная гидроцефалия, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбтивная гидроцефалия. Также встречается гиперсекреторная гидроцефалия, обусловленная избыточной продукцией ликвора.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование).
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
Q03.0 – Врожденный порок сильвиева водопровода
Q03.1 – Атрезия отверстий Мажанди и Лушки
Q03.8 – Другая врожденная гидроцефалия
Q03.9 – Врожденная гидроцефалия неуточненная
G91.1 – Гидроцефалия обструктивная
G94.0 – Гидроцефалия при инфекционных и паразитарных болезнях
G94.1 – Гидроцефалия при опухолевых болезнях
Дата разработки протокола: 2014 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ЖДА – железодефицитная анемия
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ –компьютерная томография
МРТ –магниторезонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ТМО – твердая мозговая оболочка
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭКГ – электрокардиография
Эхо-КГ – эхокардиография
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: нейрохирурги, невропатологи.
Классификация
Клиническая классификация [1]
По наличию сообщения между полостями желудочков мозга и субарахноидальным пространством:
Сообщающаяся гидроцефалия. Данная форма болезни предполагает свободное сообщение ликвороносных пространств – развитие патологии связано с нарушением нормального соотношения процессов резорбции и продукции ликвора.
Закрытая гидроцефалия (оклюзионная). Болезнь развивается в результате разобщения ликвороносных путей на различных уровнях. В случае если окклюзия имеет место на уровне межжелудочкового отверстия, наблюдается расширение одного бокового желудочка. Окклюзия на уровне III желудочка приводит к расширению обоих боковых желудочков, а окклюзия на уровне IV желудочка и водопровода мозга (тривентикулярная форма) вызывает расширение боковых и III желудочка. Если же окклюзия имеет место на уровне большой затылочной цистерны, происходит расширение всей желудочковой системы мозга;
Гидроцефалия exvacua. Является следствием уменьшения объёма мозговой паренхимы, наступившего в результате атрофии, при патологических состояниях ЦНС, которые сопровождаются атрофическими изменениями (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), или при старении организма (физиологическая норма). Данная форма гидроцефалии не является истинной, поскольку она обусловлена не нарушениями ликвородинамики, а является следствием заполнения спинномозговой жидкостью «свободных» пространств внутри черепа.
По преимущественному накоплению ликвора:
• Общая гидроцефалия — гидроцефалия со скоплением ликвора как в желудочках, так и в субарахноидальном пространстве.
Вентрикулярное шунтирование
Для введения вентрикулярного катетера в большинстве случаев используется затылочное фрезевое отверстие. Некоторые авторы предпочитают лобное фрезевое отверстие (в точке Кохера), ссылаясь на низкую частоту закупорки катетера сосудистым сплетением в этом случае (это спорно). Использование лепестковых катетеров (специально созданных для того, чтобы предотвратить приближение сосудистого сплетения к отверстиям катетера) разочаровало, поскольку частота окклюзий сосудистым сплетением оказалась даже выше, а кроме того эти катетеры могут так прочно фиксироваться, что их нельзя удалить без значительного риска получить кровотечение).
Для того, чтобы система не располагалась непосредственно под линией кожного разреза, используется перевернутый « J »-образный разрез (при этом ? риск расхождения кожных краев, а также создается дополнительный барьер для попадания инфекции на близлежащую систему). При установке шунта следует направить ЦСЖ на посев, поскольку в ? 3% случаев ЦСЖ уже является инфицированной.
Если есть необходимость использовать переходник вблизи ключицы, то при помещении его ниже ключицы риск рассоединения системы выше, чем если переходник будет находиться над ней.
У маленьких детей интраперитонеальная часть катетера с учетом их дальнейшего роста должна быть по крайней мере 30 см (при общей длине перитонеальной части 120 см наблюдалась меньшая частота ревизий, связанных с ростом детей, без значительного повышения частоты других осложнений). Место входа катетера в брюшную полость помечают серебряным клипсом для того, чтобы можно было оценивать оставшуюся часть катетера на последующих снимках (более существенно для растущих детей).
Дистальные прорези в дистальном катетере могут способствовать риску дистальной обструкции и, вероятно, эту часть катетера лучше отрезать. Не следует использовать катетеры с внутренней проволокой, поскольку это связано со значительным повышением риска перфорации внутренних органов. Эти катетеры были предложены для предотвращения перегибов, но для современных шунтов это не является проблемой.
Одним из возможных вариантов является вертикальный разрез латеральнее и выше пупка. Следует определить следующие слои для того, чтобы не перепутать предбрюшинную жировую клетчатку с сальником и по ошибке не поместить конец шунта в предбрюшинное пространство:
1. подкожная жировая клетчатка
2. передний листок фасции прямой мышцы живота
3. волокна прямой мышцы живота: их следует разделить вертикально
4. задний листок фасции прямой мышцы живота
5. предбрюшинная клетчатка (в некоторых случаях может быть очень развита, но в большинстве случаев практически отсутствует)
6. брюшина (обычно вплотную спаяна с задним листком фасции прямой мышцы живота)
Вентрикуло-перитонеальный шунт, послеоперационные назначения (для взрослых)
1. горизонтальное положение в постели (во избежание избыточного шунтирования и возможной СДГ)
2. если дистальный катетер новый, или проводилась его ревизия, то больного не следует кормить до восстановления кишечных шумов (обычно по крайней мере 24 ч, в связи с угрозой развития кишечной непроходимости после манипуляций на брюшине)
3. рентгенограмма всего шунта (снимки черепа в прямой и боковой проекциях, снимки грудной клетки и брюшной полости), чтобы иметь возможность для сравнения в дальнейшем (некоторые хирурги производят эти снимки непосредственно после операции, т.к. в некоторых случаях ревизия шунта может потребоваться сразу же, напр., при попадании вентрикулярного катетера в височный рог)
Установка вентрикуло-атриального шунта
Для обнаружения общей лицевой вены (ОЛВ) производят косой разрез на шее вдоль переднего края кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти или сразу же ниже него (ОЛВ может располагаться в пределах ? 2 см ниже этой точки). Рассекают подкожную шейную мышцу, ОЛВ находят у места ее впадения во внутреннюю яремную вену (ВЯВ) на уровне подъязычной кости. Вводят атриальный катетер в ОЛВ и фиксируют его в ней с помощью надежной лигатуры у места впадения во ВЯВ. Если ОЛВ не годится для катетеризации, то катетер вводят непосредственно во ВЯВ. Для этого сначала на ее стенку накладывают кисетный шов, затем вскрывают ее и вводят катетер.
Используется у взрослых (можно использовать и у детей). Пункция ВЯВ у переднего края кивательной мышцы с введением катетера по проволочному направителю по методу Сельдингера. Положение направителя контролируют с помощью флуороскопии. Затем по направителю вводят интродюсер #13 Френч и дилататор, загибают проводник на выходе у кожи и вытаскивают (у детей можно использовать интродюсер #7 Френч с люмбо-перитонеальным катетером с внешним ? 1,5 мм в качестве дистального атриального катетера). Атриальный катетер отрезают соответственно загнутой части проводника и вводят его через интродюсер. Следует еще раз проконтролировать положение дистального кончика катетера (напр., введя КВ при флуороскопии). Затем в месте пункции делают небольшой кожный разрез, чтобы можно было провести катетер п/к.
Положение дистального кончика
Идеальным является положение дистального конца катетера в верхней полой вене (ВПВ) вблизи правого предсердия. Благодаря турбулентному току крови здесь уменьшается риск образования тромба. Кончик катетера может проходить в правое предсердие, но не далее трехстворчатого клапана. Предложен ряд способов, обеспечивающих контроль оптимального положения кончика катетера:
1. определение кончика катетера на и/о РГК на уровне Т6-8 у взрослого. У растущего ребенка первоначального кончик катетера устанавливают на уровне ? Т10. При этом методе возможны ошибки, связанные с косым ходом рентгеновских лучей
2. определяют положение кончика катетера вышеописанным способом, затем под контролем флуороскопии вводят иодсодержащее КВ для уточнения его положения в ВПВ
3. заполняют катетер ФР или 3% р-ра NaCl и используют его в качестве электрода для ЭКГ. По мере продвижения катетера в предсердие Р-волна из направленной вниз становится двухфазной. При приближении к трехстворчатому клапану возникает резкое отклонение вверх. Некоторые авторы рекомендуют сначала продвинуть катетер вперед до тех пор, пока Р-волна не достигнет мах величины, а затем подтянуть его назад на 1-2 см
4. заполняют катетер гепаринизированным ФР и по мере его продвижения измеряют давление. Кончик катетера должен быть непосредственно вблизи места, где регистрируется кривая, характерная для колебаний предсердного давления
5. с помощью и/о эхокардиографии
У растущего ребенка положение шунта контролируют ежегодными рентгенограммами. Если кончик катетера находится выше ? Т4, катетер следует удлинить или перевести шунт в вентрикуло-перитонеальный.
Установка вентрикуло-плеврального шунта
Производят горизонтальный разрез длиной 3 см сразу ниже молочной железы по среднеключичной линии. Рассекают п/к клетчатку, глубокую фасцию, грудную мышцу. Наружную и внутреннюю межреберные мышцы рассекают по верхнему краю нижнего из 2 -х обнаженных ребер. Установка самоудерживающегося межреберного ретрактора помогает осуществлению доступа. Обнажают париетальную плевру, под которой видна двигающаяся при дыхании висцеральная плевра. Плевру вскрывают только после того, как п/к катетер проведен непосредственно в рану. Анестезиолог должен задержать дыхание больного, после этого вскрывают плевру и, когда легкое спадется, вводят катетер длиной 20-40 см в плевральную полость. Если отверстие в плевре облегает катетер неплотно, то следует наложить рассасывающийся шов 4-0. Шов затягивают после того, как анестезиолог осуществит маневр Вальсальвы, затем зашивают слой глубоких мышц. Установка плеврального дренажа не требуется. Сразу после операции делают контрольную РГК.
http://medbe.ru/materials/operatsii-i-manipulyatsii/ventrikulyarnoe-shuntirovanie/
Вентрикулоперитонеальный шунт
Что такое вентрикулоперитонеальный шунт?
Вентрикулоперитонеальный (VP) шунт — это медицинское устройство, которое снимает давление на мозг, вызванное накоплением жидкости.
Шунтирование VP — это хирургическая процедура, которая в основном лечит состояние, называемое гидроцефалией. Это состояние возникает, когда избыточная спинномозговая жидкость (CSF) собирается в желудочках головного мозга. CSF смягчает ваш мозг и защищает его от травмы внутри вашего черепа. Жидкость действует как система доставки питательных веществ, необходимых вашему мозгу, а также отнимает отходы. Как правило, CSF протекает через эти желудочки к основанию мозга. Жидкость затем купает мозг и спинной мозг, прежде чем он будет поглощен кровью.
Когда этот нормальный поток нарушен, накопление жидкости может создать вредное давление на ткани мозга, что может повредить мозг. Врачи хирургически размещают шунты VP внутри одного из желудочков мозга, чтобы отвести жидкость от мозга и восстановить нормальный поток и абсорбцию CSF.
Кому нужен шунт VP?
Люди любого возраста могут развить гидроцефалию и, следовательно, требуют шунта VP. Однако, по данным клиники Майо, гидроцефалия чаще встречается у младенцев и пожилых людей. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS) оценивает, что от 1 до 2 из каждых 1000 детей рождаются с гидроцефалией.
Избыток жидкости может нараститься вокруг мозга по ряду причин, в том числе:
- перепроизводство CSF
- плохая абсорбция CSF кровеносными сосудами
- завалов, препятствующих протеканию жидкости по всему мозгу
Блокировка является наиболее распространенной причиной гидроцефалии. Кисты, опухоли или воспаление в мозге могут препятствовать нормальному потоку CSF и создавать небезопасное накопление. Симптомы гидроцефалии могут включать:
- большой размер головы
- головные боли
- приступы
- раздражительность
- чрезмерная сонливость
- недержание
- плохой аппетит
- когнитивные задержки или регресс
- потеря памяти
- Плохая координация
- нарушение зрения
Тестирование на изображение может подтвердить диагноз гидроцефалии. Ультразвук, компьютерная томография и МРТ-сканирование позволяют врачам просматривать полости и ткани в головном мозге. Тестирование покажет, содержат ли области мозга больше жидкости, чем обычно.
Процедура шунтирования VP
Врачи обычно выполняют размещение шунта VP, когда пациент находится под общей анестезией. Вы будете спать во время операции и не будете испытывать боль. Вся процедура занимает около 90 минут.
Поговорите со своей медицинской командой о предоперационных ограничениях на питание и напитки. Старшим детям и взрослым, возможно, потребуется поститься не менее восьми часов до операции.Младенцам и малышам может потребоваться только прекратить употреблять детскую формулу и твердые продукты за шесть часов до операции, но они обычно могут пить воду до четырех часов до запланированной процедуры. Во всех случаях эти инструкции должны быть пересмотрены с помощью вашей хирургической команды.
Хирургическая медсестра побрит область за ухом, готовясь к шунтированию, так как именно там они помещают катетер. Катетеры представляют собой тонкие гибкие трубки, используемые для слива избыточной жидкости. Хирург сделает крошечный разрез за ухом, а также просверлит небольшое отверстие в черепе. Через это отверстие они прорежут один катетер в мозг. Другой катетер идет за ухом и подкожно, то есть он находится под кожей. Эта трубка перемещается вниз к груди и животу, позволяя избыточному CSF стекать в брюшную полость, где ваше тело поглощает ее. Ваш хирург может приложить крошечный насос к катетерам и поместить его под кожу за ухом. Насос автоматически активируется, чтобы удалить жидкость, когда давление в черепе увеличивается. Возможно даже программировать насос, также называемый клапаном, для активации, когда жидкость увеличивается до определенного объема.
Восстановление
Восстановление от размещения шунта VP занимает от трех до четырех дней. Большинство людей могут покинуть больницу в течение семи дней после процедуры.
Во время госпитализации сотрудники больницы будут контролировать ваш сердечный ритм и кровяное давление, а ваш врач будет применять профилактические антибиотики. Ваш врач будет следить за тем, чтобы шунт работал правильно, прежде чем уйти.
Риски VP шунтирования
Размещение шунта — очень безопасная процедура. Однако осложнения могут возникать во время или после процедуры. Риски, связанные с любой хирургической процедурой, включают чрезмерное кровотечение и инфекцию. Вы также можете испытывать побочные реакции на анестезию, такие как затруднения дыхания, изменения частоты сердечных сокращений или изменения уровня артериального давления.
Существуют редкие риски, характерные для шунтирования VP, которые могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни, если их не лечить, включая:
- инфекция в шунтах или головном мозге
- сгустки крови
- кровотечение в головном мозге
- повреждение ткани головного мозга
- припухлость головного мозга
Лихорадка, головная боль, боль в животе, усталость и скачок уровня артериального давления или те же симптомы, которые присутствовали при первоначальном размещении шунта, могут указывать на инфекцию или неисправность шунта. Немедленно сообщите об этом врачу, если появятся признаки и симптомы. По данным Чикагского университета, инфекция наиболее распространена в первые несколько недель после размещения шунта.
Шунтирование успешно сокращает давление в мозге у большинства людей. Винные шунты, вероятно, потребуют замены через несколько лет, особенно у маленьких детей. Средний срок службы шунта ребенка составляет два года. Взрослым и детям старше 2 лет не требуется замена шунта на восемь или более лет.Шунтирующие системы требуют частого мониторинга и контроля. Осложнения, которые могут возникать при шунтирующих системах, включают:
- механический отказ
- препятствия
- инфекции
Неисправности могут привести к серьезным осложнениям, таким как чрезмерный или недостаточный дренирование CSF. Чрезмерное истощение происходит, когда CSF стекает из желудочков быстрее, чем он производится. Это может привести к краху желудочков, что может привести к головным болям или кровоизлияниям в мозг. Недостаточное дренирование позволяет CSF накапливаться на головном мозге и может привести к возврату симптомов гидроцефалии. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникли симптомы, указывающие на то, что ваша шунтирующая система работает неправильно.
http://ru.lifehealthdoctor.com/ventriculoperitoneal-shunt-27299
Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефальном синдроме у собак и кошек
Автор: Коробова Н. В., к.в.н., невролог, главный врач ветеринарной клиники «Самарская Лука», г. Самара.
Гидроцефалия – это прогрессирующее полиэтиологическое состояние, сопровождающееся аномальным увеличением желудочковой системы головного мозга, обусловленное нарушением нормального оттока спинномозговой жидкости либо дисбалансом в процессе ее формирования и резорбции. Накопление избыточного ликвора неизбежно приводит к развитию серьезных неврологических нарушений. Прогрессирующая, неврологически значимая гидроцефалия может привести к неврологической дисфункции за счет сдавливания и растяжения паренхимы головного мозга, а также к ишемии мозга и интерстициальному отеку (фото 1).
Лечение неврологически значимой гидроцефалии при отсутствии других интракраниальных причин неврологических нарушений – хирургическое. Различные консервативные приемы лечения пациентов с прогрессирующей гидроцефалией, включающие применение ацетазоламида (диакарба), мочегонных средств, гормональных препаратов, омепразола, создают только иллюзию лечения. Однако, по мнению доктора Curtis W. Dewey, вышеперечисленные препараты могут быть использованы для снижения выработки спинномозговой жидкости, но только в легких случаях болезни с целью облегчения ее симптомов и в течение непродолжительного времени.
В настоящее время применяются несколько видов ликворошунтирующих операций в зависимости от типа гидроцефалии. Наиболее распространенной и общепринятой методикой лечения в ветеринарной нейрохирургии является вентрикулоперитонеальное шунтирование, направленное на создание дополнительного «обходного» пути для оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга в брюшную полость.
Отсутствие специальных ветеринарных шунтирующих систем привело к необходимости адаптации существующих педиатрических имплантов для их установки животным. В настоящее время с успехом используются системы компании «Medtroniс», максимально подходящие для животных (по размеру черепной коробки и внутричерепному давлению). Для установки вентрикулоперитонеального шунта нами используются клапаны с контролем оттока спинномозговой жидкости. Данный клапан состоит из материалов (силикон и полипропилен), исключающих его слипание и деформацию.
В нем имеется встроенный коннектор, облегчающий соединение с катетером и минимизирующий возможность его отсоединения. Отсутствие металлических деталей в клапанах позволяет без помех проводить дальнейшие КТ- и МРТ-исследования.
Мы используем два типа клапанов с различными способами крепления, включающих в себя центральный резервуар для инъекций и взятия проб ликвора, а также окклюдеры для осуществления дистальной и проксимальной промывок. Для правильной работы шунта и выбора клапана желательно определение внутричерепного или артериального давления у животного. Как правило, это либо ультранизкое, либо низкое (+/- 25 мм H2O)
Первый тип – клапан Ultra Small, удобный в применении у собак карликовых пород, – мы размещаем в толще подкожно-жировой клетчатки в области холки (фото 3-7):
[/i] [/b]
Второй тип – клапан Burr Hole, устанавливаемый во фрезерное отверстие, – размещается на голове животного с последующей фиксацией титановыми имплантами. Несмотря на то что сам клапан прячется под кожу, он становится заметен визуально и, на наш взгляд, может подойти для шунтирования собак средних и крупных пород (фото 11-12).
Животное укладывается строго вентро-дорсально, голова фиксируется во избежание интраоперационной ротации, предварительно подготавливаются операционное поле в области холки и латерально в области последнего ребра. Интраоперационно вводим антибиотики широкого спектра антимикробной активности с учетом проникновения через гематоэнцефалический барьер. Мы используем цефалоспорин IV поколения – ладеф (цефепим), также можно использовать цефтазидим или цефуроксим (зиннат). Клафоран (цефотаксим), цефобит и сульперазон не проникают через ГЭБ, и их использование в постоперационный период в качестве антимикробных препаратов нежелательно.
Место введения вентрикулярного катетера определяется по сериям томограмм в сагиттальных и аксиальных срезах с наименьшим объемом коры, при разности боковых желудочков выбирается наибольший. Отверстие в черепе просверливается с помощью высокоскоростного бора, диаметр которого должен быть не более диаметра угловой клипсы. В созданное отверстие ставится клипса, защелкивается предварительно проведенный с помощью проводника катетер, глубина ввода в желудочек также вымеряется заранее по МРТ-исследованию. Мы фиксируем угловую клипсу либо клапан под фрезерное отверстие к черепу титановыми имплантами диаметром 2 мм, длиной 4 мм, предварительно сделав резьбовое отверстие в кости. Это необходимо для надежного удержания вентрикулярного катетера и невозможности его последующей миграции. Фиксация клипсы либо клапана лигатурой с дальнейшим укрытием лоскутом соединительной или мышечной ткани, на наш взгляд, не является достаточно стабильной и может привести к проксимальной миграции шунта.
• Фото 13-14. Интраоперационные рентгеновские снимки – контроль положения ликворошунтирующей системы с креплением клапана на черепе.
Далее при наличии свободного выделения ликвора вентрикулярный катетер соединяется с клапаном, затем с перитонеальным катетером. Клапан свободно укладывается в области холки с небольшим запасом длины катетера, либо при фиксации Burr Hole в холке мы оставляем только петлю из катетера, равную двукратной длине установленного клапана. Для проведения катетера с черепа до холки мы используем спицу Киршнера 2 мм, которую предварительно проводим через кожу, затем на нее надеваем сам катетер, максимально подходящий под катетер по диаметру, и далее пропускаем катетер через кожу. То же самое проделываем от холки до места входа катетера в брюшную полость. Кожа ушивается по любой удобной хирургу методике, мы используем либо клей Vetbond 3М, либо простые узловые швы.
В постоперационный период мы применяем животному антибиотикотерапию сроком на 3 недели, в течение первых 2 дней также вводим маннитол и преднизолон (дексаметазон). В случае дачи животному антиконвульсантов до операции их прием не прекращается и в постоперационный период, контроль уровня антиконвульсантов в крови осуществляется не реже 1 раз в 90 дней.
Анализируя клинические случаи неврологически значимой гидроцефалии, следует отметить, что проведение подобных хирургических вмешательств возможно лишь в специализированных ветеринарных учреждениях с неврологическим профилем. Вентрикулоперитонеальное шунтирование на сегодняшний момент является успешным методом лечения гидроцефалии собак и кошек, однако следует отметить, что диагноз, показания к операции, тактика ее исполнения, а также выбор шунтирующих систем находится сугубо в компетенции нейрохирурга. Необходимо четко понимать, что проведение данной операции не приведет к полному восстановлению структурных изменений головного мозга, и она может быть использована только как мера стабилизации и недопущения дальнейших изменений и прогрессирования неврологических нарушений. Не каждое увеличение желудочков мозга является прямым показанием к вентрикулоперитонеальному шунтированию. Различные воспалительные заболевания нервной системы, сопровождающиеся вторичной гидроцефалией, являются абсолютным противопоказанием к проведению данной хирургической коррекции и неизбежно приведут к резкому ухудшению неврологического статуса в ранний постоперационный период.
http://www.spbvet.info/arh/detail.php?ID=157
Вентрикуло-перитонеальное шунтирование как метод лечения гидроцефалии
Данное заболевание относится к специализациям: Нейрохирургия
1. Что такое вентрикуло-перитонеальное шунтирование?
Вентрикуло-перитонеальное шунтирование – хирургическая операция, позволяющая успешно бороться с гидроцефалией.
Гидроцефалия, получившая в народе название водянки головного мозга, серьезное заболевание, суть которого заключается в нарушении систематического оттока ликвора (спиномозговой жидкости), что, в свою очередь, приводит к увеличению объема желудочков головного мозга.
2. Основные методики проведения операций
Операция вентрикуло-перитонеального шунтирования практикуется уже более пятидесяти лет, являясь основным стандартным методом избавления от практически любой формы гидроцефалии. Суть этой операции состоит в том, чтобы с помощью особой системы трубочек, снабженных клапаном, вывести избыток ликвора в естественные полости организма. В зависимости от того, какая для этого будет выбрана полость, можно выделить такие виды шунтирования:
- вентрикуло-перитонеальное (ликвор поступает в брюшную полость);
- вентрикуло-атриальное (ликвор отводится в правое предсердие);
- вентрикуло-плевральное (ликвор поступает в полость плевры).
На сегодняшний день наиболее распространенной методикой лечения гидроцефалии является методика вентрикуло-перитонеального шунтирования. Для проведения подобной операции хирург располагает возможностью выбора из двухсот разновидностей шунтирующих систем, которые существуют в настоящий момент.
Как уже говорилось, основной целью вентрикуло-перитонеального шунтирования является формирование искусственного пути оттока избытков спиномозговой жидкости из желудочковой системы мозга в брюшную полость. В ряде случаев врач может принять решение о проведении хирургического вмешательства малоинвазивным лапароскопическим способом, т.е. не прибегая к широким разрезам передней брюшной стенки – это позволяет снизить риск травматизации внутренних органов, располагающихся в брюшной полости и сократить период реабилитации больного.
3. Виды шунтирующих систем
Мы уже упоминали, что современная медицина располагает целым арсеналом различных шунтирующих систем – их более 200 видов. Все шунтирующие модели, снабженные клапанами, можно разделить на три вида в зависимости от их пропускной способности, или, говоря иначе, от уровня давления ликвора.
Шунтирующие системы с клапанами заданного давления представляют определенную сложность для хирурга, поскольку ошибка в подборе параметров шунтирующей системы может привести как к чрезмерному, так и к недостаточному уровню дренирования ликвора.
Эту проблему позволяют решить появившиеся не так давно шунтирующие системы, снабженные программируемыми клапанами. Сложность операции по установке такой системы практически ничем не отличается от аналогичной операции, в ходе которой устанавливается система с клапаном заданного давления. «Изюминка» же программируемого клапана состоит в том, что он оснащен антисифонным устройством, рассчитанным на возможность дистанционного контроля уровня дренирования и внутричерепного давления больного.
http://medintercom.ru/articles/ventrikulo_peritonealnoye_shuntirovaniye
Вентрикулоперитонеальное шунтирование
Вентрикулоперитонеальное шунтирование – хирургическая операция для лечения от избыточной спинномозговой жидкости (ликвора) в головном мозге ( гидроцефалия ). В данной статье рассматриваются операции у детей.
Описание
Эта процедура проводится в операционной под общим наркозом. Она занимает около 1 1/2 часа. Волосы на голове ребенка сбриваются. Это место может быть за ухом или на верхней или задней части головы. Хирург делает разрез в форме подковы (U-формы) за ухом. Еще одно небольшое хирургическое рассечение производится в животе ребенка. Небольшое отверстие просверливают в черепе. После чего небольшая тонкая трубка, называемая катетером, помещается в желудочек головного мозга. Это можно сделать с помощью компьютера или без него в качестве ориентира. Она также может помещена с эндоскопом. Другой катетер размещается под кожей за ухом и перемещается вниз по шее и груди. Иногда он останавливается на область грудной клетки. Врач может сделать небольшой надрез в области шеи, чтобы помочь его разместить. Клапан помещают под кожей позади уха. Клапан подключен к обоим катетерам. Когда дополнительное давление накапливается вокруг мозга, клапан открывается, и лишняя жидкость стекает в область живота или груди. Это помогает уменьшить внутричерепное давление. Эта операция выполняется, когда у человека слишком много спинномозговой жидкости (ликвора) в головном и спинном мозге. Это называется гидроцефалия. Это приводит к более высокому давлению на мозг. Это может вызвать повреждение мозга. Дети могут родиться с гидроцефалией. Это может произойти с другими врожденными дефектами позвоночника или мозга.
Риски
Риски для любой анестезии:
- Реакции на лекарства
- Проблемы с дыханием
- Изменения артериального давления или частоты дыхания
Риски для любой операции:
Возможные риски вентрикулоперитонеального размещения шунта:
- Сгусток крови или кровоизлияния в мозг
- Отек головного мозга
- Отверстие в кишечнике (перфорации кишечника), которое может произойти позже, после операции
- Утечка жидкости под кожу
- Повреждение тканей мозга
Шунт может перестать работать. Если это произойдет, жидкость начнет накапливаться в мозге снова. Шунтирование обычно успешно в уменьшении давления в мозге. Но если гидроцефалия связана с другими условиями, такими как расщепление позвоночника , опухоль головного мозга , менингит , энцефалит или кровоизлияние, эти условия могут повлиять на прогноз. Тяжесть гидроцефалии также будет влиять на результат.
http://4medical.in/ventrikuloperitonealnoe-shuntirovanie/
Проблемы, связанные с шунтами
Нейрохирургическая диагностика обычно требуется у пациентов с ликворными шунтами при целом ряде симптомов. «Проблемы», связанные с шунтами обычно включают одну или несколько из следующих:
1. недостаточное шунтирование
2. инфицирование
пункты #1 и #2 охватывают основную массу проблем
3. избыточное шунтирование: спавшиеся желудочки, СДГ и т.д.
4. припадки
5. проблемы, связанные с дистальным катетером
A. перитонеальные
B. атриальные
6. повреждение кожи над системой: инфекция или аллергическая реакция на силикон
Показания к пункции шунта или устройства, обеспечивающего доступ к желудочку (напр., резервуар Оммая):
1. анализ ЦСЖ
A. выяснение инфицирования шунта
B. цитология: напр., при ПНЭО для обнаружения в ЦСЖ злокачественных клеток
C. удаление крови: напр., при интравентрикулярном кровоизлиянии
2. оценка функционирования шунта
A. измерение давлений
B. контрастные исследования:
1) введение КВ (иодистого или изотопного) в проксимальном направлении
2) введение КВ в дистальном направлении
3. в качестве временной меры, обеспечивающей функцию системы при окклюзии ее дистального конца
4. введение лекарств
A. АБ: при инфицировании шунта или вентрикулите
B. ХТ (противоопухолевых) препаратов
5. если катетер установлен в опухолевой кисте (что не является типичным шунтированием):
A. периодическое выведение накопившейся жидкости
B. введение р-ра радиоактивного препарата (обычно фосфора) для воздействия на опухоль
Каждая пункция шунта связана с риском его инфицирования. При соблюдении мер предосторожности этот риск может быть сведен к минимуму.
1. побрейте кожу
2. обработайте ее иодистым р-ром повидона х5 мин
3. используйте иглу 25 гейджей с «бабочкой» или еще меньше (идеальной является noncoring игла): для обычных проколов иглу можно вводить только в те места шунта, которые специально предназначены для этого
Последовательность измерений давления см. табл. 8-2.
Табл. 8-2. Последовательность действий при пункции шунта
Инструкции для пациентов
Необходимо, чтобы все пациенты с ГЦФ и их родственники знали следующее:
1. признаки нарушения работы шунта или его инфицирования
2. не следует прокачивать шунт, если это не рекомендовано по какой-либо причине
3. профилактическое использование АБ: рекомендуется в следующих ситуациях (обязательно для ВАШ, но иногда рекомендуется и при других):
A. зубные процедуры
B. инструментальное исследование мочевого пузыря: цистоскопия, CMG и т.д.
4. требуется периодическая оценка состояния системы, включая положение ее дистального конца у растущих детей
У детей частота нарушений функционирования шунтов в течение первого года после их установки составляет ?17%.
Нарушения могут быть вызваны одной или несколькими из следующих причин:
1. блокада (окклюзия)
A. возможные причины окклюзии:
1) закупорка сосудистым сплетением
2) сращения в результате белковых отложений
3) кровь
4) клетки (воспалительные или опухолевые)
5) после инфекции
B. место блокады
1) блокада вентрикулярного конца (наиболее частая): обычно из-за сосудистого сплетения, а также в результате глиальных спаек, интравентрикулярной крови
2) блокада средней части системы (клапаны, переходники и т.д.; опухолевый фильтр может забиться клетками опухоли; АСУ может закрыться из-за давления различных вышележащих подкожных тканей)
3) блокада дистального конца
C. рассоединение, перегибы или обрывы системы в любом месте: со временем силиконовые эластомеры, используемые для производства катетеров, кальцифицируются и ломаются, становятся более твердыми и хрупкими, что может вести к их сращению с подкожной клетчаткой. Импрегнация барием может ускорить этот процесс. Трубка часто ломается около ключицы, вероятно, в результате ее движений, она здесь подвергается повышенному воздействию
Жалобы и симптомы при недостаточном шунтировании
Жалобы и симптомы вызваны острой ГЦФ и включают:
1. жалобы при остром повышении ВЧД
A. Г/Б
B. Т/Р
C. диплопия
D. сонливость
E. атаксия
F. у младенцев: апноэ и/или брадикардия; раздражительность
G. припадки: появление новых припадков, учащение старых; проблема контроля припадков
2. симптомы при остром повышении ВЧД
A. парез взора вверх («симптом заходящего солнца», см. Синдром Парино
B. парез отводящего нерва: ложно локализующий симптом
C. ограничения полей зрения или слепота
D. отек соска зрительного нерва (в возрасте до 2 лет встречается редко)
E. у младенцев: выбухающий родничок, набухшие кожные вены
3. отек вокруг трубки шунта: вызван просачиванием ЦСЖ вдоль трубки
4. хронические изменения: величина лобно-затылочной окружности опережает среднюю кривую (до наступления закрытия швов)
Оценка системы на предмет недостаточного шунтирования
1. анамнез и клинический осмотр должны быть направлены на выяснение наличия выше указанных жалоб и симптомов; кроме того следует учитывать:
A. причины первоначальной установки шунта (миеломенингоцеле, последствия менингита и т.д.)
B. дата последней ревизии шунта и ее причины
C. наличие дополнительных приспособлений в системе (напр., АСУ и др.)
D. для детей: лобно-затылочная окружность головы. Отметьте ее значение на стандартном графике (если у ребенка уже имеется свой график, то воспользуйтесь им)
E. напряжение родничка (если он еще открыт): в норме родничок мягкий пульсирующий, напряжение его меняется при дыхании. При напряженном выбухающем родничке следует подозревать обструкцию; запавший родничок может быть в норме или при избыточном шунтировании
F. способность клапана наполняться и опорожняться
1) предостережение: при этом можно усугубить обструкцию, особенно если шунт окклюзирован эпендимой в результате избыточного шунтирования: спорно
2) трудно сдавить клапан: предполагает окклюзию дистального конца
3) медленно заполнение клапана после опорожнения (обычный срок заполнения любого клапана 15-30 с): предполагает окклюзию проксимального (вентрикулярного) конца
G. признаки ЦСЖ снаружи трубки вдоль ее хода
H. если у детей, особенно с церебральным параличом и питанием через гастростомическую трубку, основной жалобой является рвота, то необходимо исключить гастро-эзофагеальный рефлюкс
2. рентгенологическая диагностика
A. «серийное изображение шунта»: серия обзорных рентгенограмм, на которых должен быть виден весь шунт (для ВПШ это прямая и боковая краниограммы + РГК (нижние отделы) и/или брюшной полости)
1) рентгеновская визуализация всего шунта позволяет исключить рассоединение или миграцию конца шунта; внимание: рассоединившаяся система может продолжать функционировать за счет оттока ЦСЖ по фиброзному каналу; следующие приспособления в системе могут быть рентгенопрозрачными и поэтому вызывать подозрение на рассоединение: центральная силиконовая часть в клапане типа Холтера
a. переходники («Y»- или «Т»-образные, а также прямые)
b. АСУ
c. опухолевые фильтры
2) постарайтесь получить наиболее свежие предшествующие рентгенограммы для сравнения и определения обрывов (это особенно важно, для «сложных» шунтирующих систем, в которых имеются множественные вентрикулярные или кистозные катетеры или дополнительные приспособления)
B. у пациентов с открытыми родничками оптимальным методом диагностики является УЗ (особенно, если есть результаты предыдущего УЗ исследования)
C. КТ: если роднички уже закрыты, в случае «сложной» системы может потребоваться проведение КТ (напр., при шунтировании кисты)
D. МРТ: слишком дорогое и длительное исследование для рутинной оценки шунта; элементы шунта трудно различимы. Однако, в «сложных» случаях может быть незаменимо (может показать трансэпендимальную абсорбцию ЦСЖ, образование полостей и т.д.)
E. «шунтограмма» в том случае, если все равно неясно, работает ли система
F. радиоизотопная
G. используя иодистое КВ: напр., иогексол (Omnipaque 180)
3. пункция клапана: показания вариабельны, обычно производится в том случае, если предполагается хирургическая ревизия или если есть серьезные подозрения на инфицирование
4. ревизия шунта: иногда даже после весьма тщательного исследования всей шунтирующей системы единственным способом определить работает или не работает тот или иной ее элемент, является проведение операции и проверка работы каждого элемента по отдельности. Даже если нет подозрения на инфицирования необходимо взять посев с каждого удаленного элемента системы
Радиоизотопная шунтограмма: т.н. радиоизотопная шунтография.
Методика: сбрейте волосы и обработайте кожу бетадином. В положении больного на спине произведете пункцию резервуара клапана иглой 25 гейджей с «бабочкой». Измерьте давление и выведите 2-3 мл ликвора. Направьте 1 мл на посев. Перекройте дистальный конец системы с помощью «замка» или надавив на клапан и введите изотоп (напр., для ВПШ у взрослого используйте 1 мКю 99m-технеция пертехнетата (обычные пределы: 0,5-3 мКю) в 1 мл жидкости). Промойте резервуар остатками набранной ЦСЖ. При наличии множественных вентрикулярных катетеров необходимо исследовать их по отдельности, чтобы убедиться в проходимости каждого из них.
Необходимо сразу же исследовать брюшную полость гамма-камерой, чтобы исключить прямое введение в дистальном направлении. Затем проводится исследование черепа, чтобы определить поступление препарата в желудочек (проходимость проксимального катетера). Если через 10 мин нет спонтанного поступления препарата в брюшную полость, пациента сажают и проводят обследование повторно. Если еще через 10 мин поступления препарата все еще нет, прокачивают клапан. Необходимо убедиться в диффузном распределении препарата по брюшной полости, чтобы исключить образование псевдокисты вокруг кончика катетера.
Возможные осложнения избыточного шунтирования
1. спавшиеся желудочки: включая синдром спавшихся желудочков
2. внутричерепная гипотензия
3. субдуральные гематомы
4. краниосиностоз и микроцефалия
5. стеноз или окклюзия сильвиевого водопровода
Одна из выше указанных проблем наблюдается у 10-12% пациентов с долгосрочным вентрикулярным шунтированием в течение 6,5 лет после первоначального шунтирования. Некоторые авторы считают, что проблемы связанные с избыточным шунтированием можно уменьшить, используя при сообщающейся ГЦФ ЛПШ и оставив вентрикулярные шунты только для обструктивной ГЦФ. Избыточное шунтирование чаще при ВПШ, чем при ВАШ, что объясняется большей длиной шунта, что -> более выраженный сифонный эффект.
Т.н. синдром низкого ВЧД. Встречается очень редко. Симптомы аналогичны таковым, как при спинальной Г/Б (связаны с положением тела, проходят в лежачем положении). Хотя обычно другие симптомы не возникают, иногда они все-таки могут быть: Т/Р, сонливость и неврологические симптомы (напр., диплопия, парез взора вверх). Иногда симптоматика напоминает таковую, как при повышенном ВЧД, за исключением того, что состояние улучшается в лежачем положении. Возможно возникновение следующих острых состояний: тахикардия, потеря сознания, другие симптомы со стороны ствола мозга за счет рострального смещения внутричерепного содержимого или низкого ВЧД.
Причиной является сифонный эффект, вызванный столбом жидкости в трубках шунтирующей системы, когда пациент находится в выпрямленном положении. Желудочки могут быть щелевидными (как при синдроме щелевидных желудочков – СЩЖ), либо иметь обычный вид. Иногда для диагностики этого состояния требуется подтвердить падение ВЧД при переходе из лежачего положения в вертикальное. У этих пациентов может развиться окклюзия шунта, и тогда они будут отличаться от пациентов с СЩЖ.
При кратковременной симптоматики методом выбора при лечении может быть использование АСУ. Однако, пациенты, у которых симптомы избыточного шунтирования существуют уже в течение длительного времени, могут не переносить попыток вернуться к нормальному уровню внутрижелудочкого давления.
1. бессимптомные:
A. совершенно спавшиеся (щелевидные) желудочки могут быть обнаружены на КТ у ?3-80% шунтированных пациентов, большинство из которых не имеют симптоматики
B. у таких пациентов могут быть симптомы не связанные с шунтами, например, истинная мигрень
2. синдром щелевидных желудочков (СЩЖ): наблюдается у < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. перемежающаяся окклюзия шунта: избыточный сброс ликтора приводит к спадению стенок желудочков. При этом из-за прилипания эпендимы желудочков к отверстиям катетера может возникнуть закупорка шунта. Со временем у многих из этих пациентов желудочки становятся крайне мало податливыми. Поэтому последующая (даже минимальная) дилатация приводит к повышению давления и вызывает симптоматику. Однако, расширение желудочка в конце концов приводит к открытию входных отверстий катетера и возобновлению дренирования (отсюда перемежающиеся симптомы). Симптомы могут напоминать таковые при плохо функционирующем шунте: периодические Г/Б, не связанные с позой, часто с Т/Р, сонливость, беспокойство, нарушения мышления. Частота СЩЖ у шунтированных пациентов ?2-5%59,64. На КТ и МРТ могут быть признаки трансэпендимального всасывания
B. полное нефункционирование шунта (т.н. нормоволемическая ГЦФ): может возникнуть, но желудочки при этом остаются все равно щелевидными, т.к. они потеряли способность к расширению из-за субэпендимального глиоза или в соответствии с законом Лапласа (который говорит о том, что для расширения большой емкости требуется меньшее давление, чем для расширения маленькой)
C. венозная гипертензия при нормальном функционировании шунта: может происходить из-за частичной венозной окклюзии, которая возникает при многих состояниях (напр., при синдроме Крузона на уровне яремного отверстия). Обычно проходит при достижении взрослого возраста
3. у некоторых пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией могут быть щелевидные желудочки на фоне постоянно повышенного ВЧД
4. внутричерепная гипотензия: симптомы могут ослабевать в лежачем положении
Оценка щелевидных желудочков
Если желудочки коллабированы, то при прокачке шунта резервуар клапана наполняется медленнее.
Мониторинг давления ЦСЖ: или через люмбальный дренаж или через иглу с «бабочкой», введенную в резервуар шунта (с помощью этого метода можно следить за изменениями давления при перемене положения, например, возникновением отрицательного давления при переходе в вертикальное положение; недостатком является угроза инфицирования). Также проводится мониторинг резких подъемов давления, особенно во время сна.
С другой стороны состояние желудочков у этих пациентов можно оценивать с помощью «шунтограммы».
При лечении пациента со щелевидными желудочками необходимо выяснить, к какой из 4-х групп он относится. Если это удается сделать, то лечение должно проводиться соответственно этой группе. С другой стороны, обычно принято начинать лечение эмпирически как внутричерепной гипотензии, а к другим методам переходить при отсутствии необходимого эффекта.
Бессимптомные спавшиеся желудочки
Большинство авторов оставили профилактический переход на клапан с более высоким давлением или установку АСУ. Однако, эти мероприятия могут быть оправданы, если ревизия шунта производится по каким-либо другим причинам.
Постуральная Г/Б в результате внутричерепной гипотензии (истинного избыточного дренирования) обычно проходит самостоятельно. Если симптоматика держится более ?3 дней постельного режима, приема анальгетиков и пробного использования тугого бинтования живота, следует проверить давление, при котором клапан закрывается. Если оно низкое, то может понадобиться установка либо только антисифонного устройства (АСУ), которое само по себе повышает сопротивление системы, либо иногда в сочетании с клапаном более высокого давления.
Синдром щелевидных желудочков
Пациенты с симптомами СЩЖ на самом деле страдают от периодического повышения давления. Если причиной является полностью нефункционирующий шунт, то показана его ревизия. При перемежающейся окклюзии возможны следующие лечебные мероприятия:
1. если симптомы возникли вскоре после установки системы или ее ревизии, сначала стоит просто понаблюдать за больным, т.
Загрузка...
