Пальпация области сердца

Биология и медицина

Пальпация области сердца

Расположение, ширину, силу, длительность и направление верхушечного толчка определяют кончиками пальцев в положении больного на левом боку. В норме верхушечный толчок расположен на уровне левой среднеключичной линии или медиальнее нее в четвертом-пятом межреберье, появляется в начале систолы, имеет в ширину не более 3 см. Механизм образования верхушечного толчка — отдача сердца в ответ на выброс крови. Толчок может смещаться латерально и вниз в шестое-седьмое межреберье, особенно при объемной перегрузке левого желудочка (например, при аортальной недостаточности или дилатационной кардиомиопатии ). При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок усиленный, длительный и, часто, разлитой.
При очень высокой посленагрузке левого желудочка, ишемии миокарда или инфаркте миокарда осмотр и пальпация области верхушки сердца иногда позволяют выявить выраженное пресистолическое выбухание левого желудочка , которое обычно сочетается с IV тоном .
При дисфункции левого желудочка и митральной недостаточности на апекскардиограмме появляется выраженная волна быстрого наполнения в сочетании с III тоном ( рис. 227.1 ).
При гипертрофии правого желудочка может наблюдаться систолическое выбухание снизу у левого края грудины , появление которого совпадает по времени с верхушечным толчком.
Прекордиальный толчок возникает в результате неравномерного сокращения разных сегментов левого желудочка: оно наблюдается при ИБС (особенно после недавнего инфаркта миокарда и во время приступов стенокардии ) и дилатационной кардиомиопатии . Его можно обнаружить на одно-два межреберья выше и на 1-2 см медиальнее верхушечного толчка .
При тяжелой митральной недостаточности наблюдаются выбухание и пульсация по левому краю грудины . Пульсация возникает позднее, чем верхушечный толчок, но одновременно с волной V на кривой давления в левом предсердии. Эта пульсация вызвана тем, что правый желудочек смещается вперед увеличенным левым предсердием. При тяжелой трикуспидальной недостаточности с гигантским правым предсердием появляется похожая пульсация по правому краю грудины . При правосторонней дуге аорты и аневризме восходящего отдела аорты возникает пульсация правого грудино-ключичного сустава . Пульсацию легочной артерии можно наблюдать и пальпировать во втором межреберье слева: у взрослых астенического телосложения и у детей она встречается в норме, в остальных случаях это признак легочной гипертензии , повышенного легочного кровотока или постстенотического расширения легочной артерии.
Дрожание над областью сердца — это пальпируемая низкочастотная вибрация грудной стенки, вызванная шумом в сердце . При митральной недостаточности систолическое дрожание появляется на верхушке. Если положить ладонь на область основания сердца, то при аортальном стенозе можно ощутить, что дрожание проводится на правую половину шеи, а при стенозе клапана легочной артерии — на левую. Дефект межжелудочковой перегородки сопровождается дрожанием в третьем- четвертом межреберье у левого края грудины.
Перкуссия применяется для определения границ сердца, желудка и печени. Однако при нормальном расположении сердца выявить расширение его границ можно и без перкуссии — путем осмотра и пальпации.

http://medbiol.ru/medbiol/har3/00242a54.htm

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.
Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).
При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.
Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.
При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.
При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.
Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.
Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).
Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.
Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).
Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.
Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.
Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

http://www.plaintest.com/circulation/palpation

Лекция № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение

Относительная тупость сердца– область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.
Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.
Абсолютная тупость сердца– область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Граница определяется по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. Для удобства границу можно отмечать легко смывающимися чернилами. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
Изменение границ сердца происходит при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде.
При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединноключичной линии и вниз (при хронической ишемической болезни сердца, хронической гипертонической болезни, некоторых пороках сердца).
Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е. вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца.
Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда (иногда значительного количества) – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.
Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

http://studfiles.net/preview/1553091/

Верхушечный толчок при гипертрофии левого желудочка

Значительно большую диагностическую ценность имеют изменения в положении верхушечного толчка при изменениях самого сердца — его увеличениях.
Смещение верхушечного толчка как результат изменения самого сердца наблюдается в следующих случаях:
1. При гипертрофии левого желудочка, когда верхушечный толчок смещается посколько влево и вниз.
Однако степень этого смещения при чистой гипертрофии (концентриче ская гипертрофия) левого желудочка, по сопровождающейся расширением его полости, редко достигает значительных размеров.
2. При расширении полости левого желудочка, его дилатации. При этом наблюдается более выраженное смещение верхушечного толчка влево и вниз.
3. При одновременной гипертрофии и дилатации (так называемая эксцентрическая гипертрофия) левого желудочка. В этом случае наблюдается особенно значительное смещение верхушечного толчка влево и вниз, достигающего аксиллярпых линий и спускающегося до уровня седьмого межреберья. Это, в частности, нередко бывает при пороках аортальных клапанов и в первую очередь при их недостаточности.
4. При значительных увеличениях правого желудочка, когда левый желудочек как бы оттесняется им влево, а в силу этого и верхушечный толчок смещен влево. Выраженного смещения обычно при этом не наблюдается.
5. При увеличениях всего сердца. Смещение верхушечного толчка наблюдается влево и часто вниз.
Силу верхушечного толчка определяют по удару, который воспринимают кончики пальцев пальпирующей руки, приложенные к области верхушки сердца.
Изменение силы верхушечного толчка может и не быть связанным с изменениями самого сердца, а может обусловливаться внесердечными (экстракардиальными) причинами. Так, усиление сердечного толчка экстракардиального порядка может являться следствием сморщивания края левого легкого, как известно, несколько прикрывающего верхушку сердца, а также отмечаться при топкой грудной стенке, при некоторых опухолях в заднем средостении, более плотно придвигающих сердце к передней грудной стенке.
Изменения со стороны сердца, приводящие к усилению верхушечного толчка, сводятся главным образом к гипертрофии мышцы, преимущественно левого желудочка. Особенной силы достигает верхушечный толчок при недостаточности аортальных клапанов, когда толчок приобретает приподнимающий, куполообразный характер. Приподнимающий характер такого верхушечного толчка хорошо выявляется, если в области его максимальной пульсации поставить стетоскоп. Последний явственно поднимается и опускается синхронно с деятельностью сердца.
Наконец, усиление верхушечного толчка может быть результатом повышенной возбудимости, например при базедовой болезни, при ряде неврозов. Напротив, уменьшение силы верхушечного толчка, ослабление его вплоть до полного исчезновения наблюдаются у тучных больных со значительными отложениями подкожно-жирового слоя на передней грудной стенке, при отеках подкожной клетчатки или при ее эмфиземе, при эмфиземе легких.
Из заболеваний сердца следует в первую очередь отметить ослабление сердечной мышцы, острую сердечную слабость, скопление в полости сердечной сумки жидкости (выпотной перикардит, гидроперикардиум) или воздуха (пневмоперикардиум).
Интересные медицинские статьи:

http://www.normphysiology.com/index.php?option=com_content&view=article&id=264:2011-02-16-20-10-33&catid=4:2011-02-15-18-54-25&Itemid=6

Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.
Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.
После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов — ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.
Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка — сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.
Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.
Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста — на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см — до семи лет, на 0.5 см — после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

  • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
    Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
  • Аневризма грудного отдела аорты,
  • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
  • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
  • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема — асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда «спаиваются» с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.
В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.
Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

Пальпация сердца — советский обучающий фильм

Пальпация сердца — фрагмент лекции

http://sosudinfo.ru/serdce/palpaciya/

Важные точки при диагностике заболеваний сердца: описание верхушечного и сердечного толчка

Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.
Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.
Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.
Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

Свойства: характеристики в норме и при отклонениях

Локализация

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.
Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

  • До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
  • С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
  • С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
  • У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Почему может быть смещен?

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

  • Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
  • Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).

  • Левосторонние плеврит, пневмо- или гемоторакс, опухоль плевры/легких, средостения;
  • Правосторонние плеврокардиальные спайки или цирроз легкого

  • Увеличение толщины стенки или полости правого желудочка;
  • Правосторонние плеврит, опухоль средостения или плевры/легких, пневмо- или гемоторакс;
  • Левосторонние плеврокардиальные спайки и цирроз легкого

Положительный и отрицательный

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.
Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

  • Гиперстеническом телосложении;
  • Избыточной массе тела.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

  • Экссудативный или геморрагический перикардит;
  • Опухоль, расположенную в грудной полости;
  • Экссудативный плеврит слева.

Ширина и площадь

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

  • Расширении камер сердца;
  • Астенизации;
  • Недостатке массы тела;
  • Широких межреберьях;
  • Циррозе или распаде легких (особенно слева);
  • Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

Ограниченный

Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

  • Ожирение;
  • Повышенная воздушность легких;
  • Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
  • Узость грудной клетки;
  • Низкое расположение диафрагмального купола.

Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

  • Токсический зоб;
  • Физическое перенапряжение;
  • Лихорадка;
  • Стресс.

При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).
Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:

  • Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
  • Удовлетворительная сила — показатель нормы;
  • Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.

Резистентность

Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

http://oserdce.com/diagnostika/verxushechnyj-i-serdechnyj-tolchok.html

I
Пульсация (лат. pulsatio биение, удары)
толчкообразные движения стенок сердца и сосудов, а также передаточные смещения прилежащих к сердцу и сосудам мягких тканей, возникающие в результате сокращений сердца.
Понятие «пульсация» является более широким, чем понятие «пульс», относящееся только к определенной по природе П. стенок кровеносных сосудов; не совпадают эти понятия также в связи с изучением пульса не только в рамках механического движения сосудистых стенок (см. Пульс, Сфигмография). Передача движений сокращающегося сердца и пульсирующих стенок сосудов на определенное расстояние зависит от эластических свойств проводящих тканей. Смещение быстрее всего гасится легочной тканью, относительно неплохо оно передается через жировую ткань, лучше — через мышцы, фасции, хрящевую ткань и кожу.
С диагностической целью изучают как существующую в норме П. сердца и сосудов, так и наблюдаемую в патологии пульсацию других органов и тканей. Из основных методов исследования применяют осмотр и пальпацию, выбор дополнительных методов определяется его задачами, локализацией пульсирующего объекта и причинами, вызывающими пульсацию.
Пульсацию сердца, большая часть поверхности которого окружена слоем воздушной легочной ткани, при осмотре и пальпации грудной стенки у большинства здоровых людей удается выявить только в области верхушки (примерно на 1,5 см медиальнее левой среднеключичной линии в пятом межреберном промежутке), где амплитуда движений сердца наиболее велика — верхушечный толчок. Момент видимого выпячивания грудной стенки или пальпаторно определяемого толчка соответствует систоле желудочков сердца, В положении больного лежа на левом боку область П. выявляют на 3—4 см латеральнее, чем при положении на спине. Верхушечный толчок труднее определяется у лиц с ожирением, при снижении ударного объема сердца, наличии плевроперикардиальных сращений, экссудата в плевральной или перикардиальной полости; у здоровых людей верхушечный толчок не обнаруживается при локализации за ребром. Исследуя верхушечный толчок, обращают внимание на расположение и характер пульсации. При различных изменениях топографии органов и объема грудной полости (пневмоторакс, гидроторакс, опухоли и др.), при выраженном метеоризме, асците локализация верхушечного толчка изменяется в направлении действия смещающей силы. Гипертрофия левого желудочка сердца приводит к смещению верхушечного толчка влево и вниз (иногда до седьмого межреберья); при увеличении правого желудочка верхушечный толчок также смещается влево (но не вниз) вследствие оттеснения левого желудочка.
Пульсация в области верхушечного толчка характеризуется площадью, высотой и силой. Высотой верхушечного толчка называют амплитуду смещения грудной стенки, а силой — давление, оказываемое верхушечным толчком на пальцы или ладонь, приложенные к области пульсации. Площадь и высоту верхушечното толчка оценивают с учетом строения грудной клетки: при узких межреберных промежутках они меньше, при тонкостенной грудной клетке — больше. Основная и наиболее частая причина увеличения площади и высоты верхушечного толчка — увеличение левого желудочка. Сильный (приподнимающий) верхушечный толчок — единственный доступный непосредственному врачебному исследованию признак гипертрофии левого желудочка, хотя П. подобного характера возможна и при выраженной гиперкинезии сердца. Очень высокий и сильный (куполообразный) верхушечный толчок характерен для значительной эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, наблюдаемой, например, при недостаточности клапана аорты. Ослабленный и разлитой (увеличенный по площади) верхушечный толчок отмечается при дилатации дистрофически измененного левого желудочка сердца. Несомненной патологией является П. межреберных промежутков в прекардиальной области — признак аневризмы передней стенки левого желудочка (см. Аневризма сердца). При облитерации перикардиальной полости или массивных сращениях перикарда с плеврой пульсация в области верхушечного толчка может носить парадоксальный характер (отрицательный верхушечный толчок) вследствие того, что подобные изменения препятствуют движению верхушки сердца во время систолы вперед и кверху, причем сокращающееся сердце втягивает спаянные с ним ткани грудной стенки. Объективное исследование верхушечного толчка возможно с помощью апекскардиографии. Для изучения П. контуров сердца используют рентгенологические методы исследования, особенно рентгенокимографию и электрокимографию. Получить представление о П. различных структур работающего сердца позволяет Эхокардиография.
У здоровых людей, особенно молодых и худощавых, нередко визуально и пальпаторно определяется П. в надчревной области, иногда распространяющаяся на нижнюю треть грудины и прилежащие к ней отделы передней грудной стенки (сердечный толчок). Это обусловлено преимущественно сокращениями правого желудочка сердца. После значительных физических нагрузок сердечный толчок удается обнаружить и у здоровых людей старших возрастных групп, склонных к полноте. Однако резкая и сильная П. в надчревной области в покое, сопровождающаяся сотрясением нижней трети грудины и прилегающей к ней области передней стенки грудной клетки, служит достоверным признаком выраженной гипертрофии правого желудочка, П. в надчревной области может быть связана также с прохождением пульсовой волны по аорте (такая П. лучше видна, когда больной лежит на спине) и с пульсирующими изменениями объема печени, обусловленными ретроградным прохождением пульсовой волны по венам и пульсовыми изменениями кровенаполнения печени. П. аорты можно обнаружить при глубокой пальпации брюшной полости в направлении позвоночника. Отличить П. печени от ее смещений, обусловленных сердечным толчком, можно с помощью двух приемов. Первый состоит в том, что край печени захватывают таким образом, чтобы он оказался между большим и остальными пальцами пальпирующей руки (ладонь подводят под нижний край печени), при наличии печеночной П. ощущаются изменения объема захваченного рукой участки печени. Второй прием сводится к тому, что на переднюю поверхность печени накладывают несколько расставленные указательный и средний пальцы пальпирующей руки если в момент ощущения П. пальцы раздвигаются, то это свидетельствует о пульсовых изменениях объема печени, а не о ее смещении. Вспомогательную роль в идентификации П., выявляемой в надчревной области, играют реогепатография и положительный венный пульс, который вместе с П. печени наблюдается при трикуспидальной недостаточности.
У лиц астенического телосложения иногда видна П. в яремной ямке (ретростернальная П.), вызванная прохождением пульсовой волны по дуге аорты. В патологических условиях ретростернальная П. обнаруживается визуально при выраженном удлинении или расширении аорты, особенно при ее аневризме (см. Аневризма аорты). При сифилитической аневризме аорты могут истончаться ткани передней стенки грудной клетки, тогда П. определяется на значительной площади, прилегающей к рукоятке грудины.
При аортальной недостаточности, тиреотоксикозе, выраженной гиперкинезии сердца, поверхностном расположении артерий или их аневризмах, наличии артериовенозных шунтов может визуально обнаруживаться П. над разными сосудистыми областями. Так, для аортальной недостаточности характерна выраженная П., или так называемая пляска сонных артерий, может наблюдаются П. зрачков, П. пятна гиперемированной кожи (прекапиллярный пульс).
В некоторых случаях визуально определяется П. крупных поверхностных вен шеи. П. вен может быть пресистолической (при трикуспидальном стенозе) и систолической (при трикуспидальной недостаточности). Точное представление о характере П. вен получают при синхронной записи флебосфигмограммы и ЭКГ.
II
Пульсация (pulsatio; лат. «толкание, удары»)
ритмичное изменение объема сердца или сосудов либо связанное с ним колебательное движение прилегающих тканей: при некоторых патологических состояниях наблюдаются характерные типы П.
Пульсация загрудинная (р. retrosternalis; син. П. ретростернальная) — П. аорты, определяемая пальпаторно в области яремной ямки; признак удлинения и (или) расширения аорты.
Пульсация надчревная (р. epigastrica) — П. брюшной стенки, определяемая в эпигастральной области, под мечевидным отростком, например, при низком стоянии диафрагмы, расширении или гипертрофии правого желудочка.
Пульсация парадоксальная (р. paradoxalis) — П. в направлении, противоположном нормальному, например втяжение вместо выпячивания в области верхушечного толчка при адгезивном перикардите.
Пульсация печени венозная (р. hepatis venosa) — см. Пульсация печени истинная.
Пульсация печени истинная (р. hepatis vera; син.: пульс печеночный экспансионный, П. печени венозная) — П. печени, обусловленная обратным поступлением части крови из правого желудочка сердца в полые вены или препятствием оттоку из них; наблюдается при пороках трехстворчатого клапана.
Пульсация печени ложная (р. hepatis spuria; син.: пульс печеночный пульсационный, П. печени передаточная) — П. печени, обусловленная распространением на нее через прилегающие ткани пульсации гипертрофированного сердца или пульсации. аорты.
Пульсация печени передаточная — см. Пульсация печени ложная.
Пульсация предсердечная (р. praecardialis; син. П. прекардиальная) — П. передней стенки грудной клетки в зоне проекции на нее сердца, возникающая при аневризме сердца.
Пульсация прекардиальная (р. praecardialis) — см. Пульсация предсердечная.
Пульсация ретростернальная (р. retrosternalis; лат. retro позади, за + греч. sternon грудина) — см. Пульсация загрудинная.

http://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/%D0%9F%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%81%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F

Левожелудочковый верхушечный толчок при гипертрофии левого желудочка

1. Каким образом посредством пальпации можно выявить нормальный верхушечный толчок, т.е. убедиться в том, что у больного отсутствуют гипертрофия, дилатация или снижение эластичности левого желудочка?
Вположении лежа на спине и на левом боку для нормального верхушечного толчка характерно систолическое нарастание и быстрое спадение, в результате которого толчок достигает своей нижней точки в момент появления второго гона сердца (S2) или даже раньше, в последней трети систолы. Т.к. спадение верхушечного толчка невозможно увидеть, вам придется сравнивать лишь слуховые и пальпаторные ощущения (рис. 17).

Рис. 17. На рисунке изображен нормальный верхушечный толчок (апикальная кардиограмма или апекскардиограмма), зарегистрированный над областью верхушки сердца в положении лежа на левом боку. При пальпации нисходящее колено апекскардиограммы Е-0 ощущается как систолическое втяжение. Отрезок кривой S2-O настолько краток и непродолжителен, что нижняя точка апикальной кардиограммы О ощущается одновременно с окончанием второго тона сердца (S2). Конечно-систолический горб на нисходящем колене кривой верхушечного толчка (Е-О) пальпаторно не ощущается
Точка О представляет собой самую низкую точку апикальной кардиограммы и соответствует фазе изоволюмического расслабления (О [от англ. opening] означает раскрытие митрального клапана). Однако точка О обычно несколько запаздывает по сравнению с открытием митрального клапана и соответствует минимуму давления в левом желудочке.
2. Что такое удлиненный верхушечный толчок?
Удлиненным называется толчок, который остается приподнятым на протяжении всей систолы и начинает опускаться только одновременно со вторым топом сердца. Обычно он обнаруживается у пациента, находящегося в положении лежа на левом боку (рис. 18).

Рис.18. Усиленный верхушечный толчок заканчивается не одновременно со вторым тоном сердца, а немного позже него
3. Какое значение имеет удлиненный верхушечный толчок?
а. Он может быть обусловлен желудочковой аневризмой, захватывающей верхушку сердца.
б. Он может быть обусловлен полным отсутствием перикарда (в этом случае верхушечный толчок смещается в подмышечную впадину).
в. При гипертрофической кардиомиопатии удлиненный верхушечный толчок обычно свидетельствует о выраженной гипертрофии левого желудочка. В отсутствии выраженной гипертрофии левого желудочка удлиненный толчок является признаком снижения фракции выброса.
При легкой и умеренной аортальной регургитации верхушечный толчок может быть гипермобильным, однако он снижается до минимума перед появлением второго тона сердца. В то же время наблюдаемая при среднетяжелой и тяжелой аортальной регургитации пропорциональная гипертрофия приводит к появлению удлиненного верхушечного толчка.
Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 928 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

http://helpiks.org/3-81045.html

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО И ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА;

ЦЕЛИ
ПАЛЬПАЦИЯ
? Определить наличие сердечного толчка;
? определить верхушечный толчок и оценить его свойства (ло­кализацию, распространенность и силу);
? выявить симптом «кошачьего мурлыканья»;
? исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, напол­нение, напряжение, синхронность).
Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Оп­ределение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.
Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие ко-ш-бания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловлен­ные ударами левого желудочка о грудную стенку при его

работе.

  • Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину груд­ной клетки больного в области III—IV ребер между около-грудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.
  • 2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определя­ют наличие или отсутствие пульсации.
    Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется нали­чие сердечного толчка.
    Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.
    3. Затем определяют свойства \»верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II—IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 856) и по
    ощущениям оценивают:
    а) локализацию верхушечного толчка,
    б) его распространенность (оценивается по площади или ди­аметру зоны пульсации),
    в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).
    NB!Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключе­нием редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не I более 2 см, умеренной силы.
    V Непальпируемый сердечный толчок — это информация об от­сутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.
    V Выраженный сердечный толчок — признак усиленной рам ты правого желудочка.
    Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия— дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.
    V Смещение верхушечного толчка влево определяется:
    ? при заболеваниях, сопровождающихся увеличением лево­го желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая бо­лезнь, недостаточность митрального клапана);
    ? при увеличении правого желудочка, который оттесняет ле­вый желудочек влево;
    ? при скоплении жидкости или воздуха в правой плевраль­ной полости;
    ? при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смеще­нию левого желудочка влево (у гиперстеников, при асци­те, метеоризме, беременности).
    V Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.
    V «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при сме­щении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилата­ции левого желудочка.
    V Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполо­образным (приподнимающим) и является характерным при­знаком аортальных пороков.
    V Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе лег­ких).
    V Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикар­дите, левостороннем экссудативном плеврите.
    ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»
    При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпа­ция области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», которое появ­ляется в связи с толчкообразным продвижением крови через су­ке иное отверстие.
    Для определения этого симптома ладонь правой руки (поло­жение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствую­щие клапаны сердца (см. рис. 88). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.
    Оценка результатов
    V «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастолическое дрожание), — признак мит­рального стеноза.
    V «Кошачье мурлыканье» во Пмежреберье справа у края груди­ны во время систолы (систолическое дрожание) определя­ется при аортальном стенозе.

    http://studopedia.su/4_39730_opredelenie-serdechnogo-i-verhushechnogo-tolchka.html

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector