Типовые ситуационные задачи — Студопедия
Типовые ситуационные задачи
Задача 1.[/i]У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт. ст. Влияние психоэмоциональных факторов отсутствует. Колебаний АД практически нет. Головной боли нет. Нормализовать АД с помощью антигипертензивных препаратов не удается. Слева и справа от пупка выслушивается систолический шум. Общий анализ мочи без патологии. Назовите предположительную форму артериальной гипертензии и ее вероятную причину у данного больного. Каков механизм формирования артериальной гипертензии? Какое исследование следует выполнить для подтверждения или опровержения диагноза? Какой результат данного исследования подтвердит ваше предположение?
Эталон ответа. Вторичная (симптоматическая) вазоренальная артериальная гипертензия (ВРАГ). Вероятная причина – врожденная аномалия (сужение) почечных артерий. Обоснование: существование артериальной гипертензии с детства, отсутствие влияния психоэмоциональных факторов, отсутствие эффекта от антигипертензивных препаратов, отсутствие изменений в моче (нет заболевания почечной паренхимы, следовательно, это не ренопривная артериальная гипертензия), систолический шум с обеих сторон от пупка (в области отхождения почечных артерий). Механизм повышения АД при ВРАГ связан с активацией РААС вследствие уменьшения перфузионного давления и объема протекающей крови (через возбуждение волюморецепторов клеток юкстагломерулярного аппарата). Отдельные компоненты РААС (ангиотензин II, альдостерон, АДГ) обладают прессорным эффектом. Необходимо визуализировать почечные сосуды методом УЗИ, например. Обнаружение сужения обеих почечных артерий подтвердит диагноз ВРАГ.
Задача 2[/i]. Женщина 46 лет, раздражительная, амбициозная, руководитель низшего звена, часто конфликтует с персоналом. Последние 2-3 года после волнений, конфликтов стала отмечать повышение АД до 150-160/90-95 мм рт. ст. продолжительностью 1-3 дня. Доставлена по неотложной помощи в приемное отделение стационара с жалобами на головную боль, тревожность, дрожь во всем теле, колющую боль в области сердца, сердцебиение, перебои. АД 170/105 мм. рт. ст. После введения транквилизатора и ?-блокатора АД нормализовалось и самочувствие улучшилось. Назовите предположительную форму артериальной гипертензии. Каков механизм формирования артериальной гипертензии? Объясните патогенез симптомов при поступлении пациентки в стационар.
Эталон ответа. Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия, или гипертоническая болезнь, являющаяся самостоятельной нозологической единицей. В пользу данного диагноза свидетельствуют: возраст возникновения заболевания, четкая связь повышения АД с воздействием психоэмоциональных факторов, особенности личности пациентки, признаки активации симпатоадреналовой системы, эффект от применения транквилизатора и ?-блокатора. Механизм формирования артериальной гипертензии при гипертонической болезни связан с активацией сосудистой РААС и САС на фоне имеющегося наследственного дефекта механизмов регуляции АД (эндотелиальная дисфункция). Повышение АД при наличии такого дефекта носит стойкий и ситуационно неоправданный характер. Формируется ремоделирование сосудов, вследствие чего меняется реактивность стенки сосуда – повышается чувствительность к действию сосудосуживающих импульсов. Патогенез симптомов: головная боль объясняется остро развившимся повышением АД, а тревожность, дрожь во всем теле, колющая боль в области сердца, сердцебиение, перебои – эффекты катехоламинов (из-за активации САС).
Задача 3.[/i] У больной Р., 42 лет, отмечаются упорные головные боли, общая слабость, мышечная слабость, ощущение ползания мурашек, полиурия, никтурия. Относительная плотность мочи 1001-1002. АД 230/120 мм рт. ст. В крови снижено содержание калия. При ультразвуковом исследовании обнаружена опухоль правого надпочечника. Назовите форму артериальной гипертензии. Какой гормон продуцирует опухоль? Каковы механизмы формирования артериальной гипертензии при данной патологии?
Эталон ответа. Вторичная (симптоматическая) эндокринная артериальная гипертензия. Обоснование: имеется основное заболевание – опухоль надпочечника, а артериальная гипертензия – один из симптомов этого заболевания. Опухоль продуцирует альдостерон. Избыток альдостерона повышает АД по 2 механизмам. Почечный механизм: избыток альдостерона обеспечивает реабсорбцию избытка ионов натрия, следовательно, повышение осмотического давления крови, возбуждение осморецепторов сосудов и, следовательно, секрецию гипофизом АДГ, эффектом которого является реабсорбция воды. Усиленная реабсорбция воды ведет к увеличению ОЦК и МОС – факторов, непосредственно формирующих АД. Внепочечный механизм: гиперпродукция альдостерона ведет к усилению транспорта ионов натрия через мембраны клеток, в том числе гладкомышечных клеток стенок сосудов. Это, в свою очередь, ведет к набуханию клеток, уменьшению просвета сосудов, повышению их тонуса и чувствительности к вазоконстрикторам (катехоламинам, вазопрессину, ангиотензину II и др.). Гипокалиемия и связанные с ней симптомы (мышечная слабость, парестезии) позволяют исключить вероятность продуцирования опухолью глюкокортикоидов или катехоламинов.
Задача 4.[/i] У больной Н., 26 лет, постоянное повышение АД до 170-180/90-110 мм рт. ст., выявленное случайно 7-8 лет назад, имеются изменения в общем анализе мочи (низкий удельный вес, протеинурия, эритроцитурия). В возрасте 12 лет после перенесенной ангины отмечались отеки лица и голеней, обнаруживались изменения в моче. Назовите предположительную форму артериальной гипертензии и ее вероятную причину у данной больной. Каков механизм формирования артериальной гипертензии?
Эталон ответа. Вторичная (симптоматическая) ренопривная артериальная гипертензия (РАГ). Вероятная причина – заболевание почек (хронический гломерулонефрит). О наличии хронического заболевания почек свидетельствуют данные анамнеза (отеки и изменения в моче после перенесенной ангины), а также наличие изменений в моче в настоящее время. Механизм РАГ: уменьшение массы почечной паренхимы и снижение синтеза депрессорных веществ в почках (кинины, простагландины). Как следствие – снижение кровотока в почках, активация РААС, компоненты которой обладают прессорными эффектами за счет сужения сосудов (ангиотензин II, АДГ), повышения чувствительности стенок сосудов к действию вазоконстрикторов (ангиотензин II, АДГ), увеличения ОЦК и МОС (альдостерон, ангиотензин III, АДГ). Рост диастолического давления ведет к увеличению венозного возврата к сердцу и увеличению УО, а увеличенный УО, выбрасываемый в суженное сосудистое русло, усугубляет рост АД (порочный круг).
Задача 5.[/i] Больная П., 32 лет, страдает внезапно начинающимися и внезапно заканчивающимися приступами сильной головной боли с резким повышением АД (до 280-300 мм рт.ст.), потливостью, беспокойством, чувством страха, учащенным сердцебиением, тошнотой, рвотой, болью в животе. Во время приступа лицо красное, тремор, кисти и стопы холодные, ЧСС 100-140 в минуту. Дополнительным исследованием обнаружена опухоль правого надпочечника. Назовите форму артериальной гипертензии. Какой гормон продуцирует опухоль? Каковы механизмы формирования артериальной гипертензии при данной патологии?
Эталон ответа.Вторичная (симптоматическая) эндокринная артериальная гипертензия. Обоснование: имеется основное заболевание – опухоль надпочечника, а артериальная гипертензия – один из симптомов этого заболевания. Опухоль продуцирует катехоламины, поскольку практически все клинические проявления объясняются эффектами этих гормонов. Механизмы повышения АД при гиперкатехоламинемии: 1) повышение под действием катехоламинов тонуса сосудов и работы сердца, следовательно, повышение ОПСС и сердечного выброса; 2) активация РААС. Активация РААС происходит 2 путями: вследствие сужения под действием катехоламинов приносящих артериол, а значит, снижения перфузионного давления в почках (через активацию волюморецепторов) и вследствие возбуждения почечных ?-адренорецепторов. Отдельные компоненты РААС обладают прессорными эффектами.
Задача 6.[/i]Больной М., 63 лет, страдающий бронхиальной астмой, на протяжении нескольких лет принимал препараты глюкокортикоидов. В течение этих лет постепенно увеличивалась масса тела, развился сахарный диабет и артериальная гипертензия. Назовите форму артериальной гипертензии. Каковы механизмы формирования артериальной гипертензии при данной патологии?
Эталон ответа. Вторичная (симптоматическая) эндокринная артериальная гипертензия. Вероятная причина – прием глюкокортикоидов. Механизмы формирования артериальной гипертензии связаны с эффектами этих гормонов. Глюкокортикоиды премиссируют действие эндогенных катехоламинов (повышают чувствительность стенок сосудов к катехоламинам), стимулируют синтез ангиотензиногена и серотонина, обладающих прессорными эффектами, обладают минералокортикоидным действием (действуют подобно альдостерону), стимулируют глюконеогенез, в результате чего образуется аммиак, повышающий тонус гладкомышечных клеток стенок сосудов.
Задача 7.[/i] Больной Д., 46 лет, после субтотальной резекции щитовидной железы, выполненной по поводу гормонально активной опухоли, была назначена гормонозаместительная терапия (препаратом гормонов щитовидной железы). Через полгода на приеме у эндокринолога зарегистрировано АД 140/70 мм рт.ст. С чем связано развитие артериальной гипертензии? Каков механизм повышения систолического АД? Почему нет повышения диастолического АД? Какова должна быть дальнейшая врачебная тактика в данном случае?
Эталон ответа. Развитие артериальной гипертензии связано с избыточной дозой препарата гормона щитовидной железы. Механизм повышения систолического АД связан с кардиотоническим действием гормонов и, как следствие, увеличением сердечного выброса (фактор, прямо формирующий уровень АД). Диастолическое давление остается в пределах нормы (а может быть и сниженным) вследствие компенсаторного в ответ на увеличение сердечного выброса расширения резистивных сосудов, а также вследствие прямого повреждающего действия гормонов на стенки сосудов и снижения их тонуса по этой причине.
Задача 8.[/i] Больному С., 54 лет, страдающему алкогольным циррозом печени, выполнен парацентез. Эвакуировано около пяти литров асцитической жидкости. Сразу после вмешательства пациент почувствовали резкую слабость, дурноту, потемнение в глазах. Систолическое АД – 60 мм рт.ст., диастолическое не определяется. Назовите патологический процесс, развившийся у пациента и его причину. Каковы механизмы снижения АД? С чем непосредственно связаны жалобы больного? Как можно было избежать развития данного осложнения?
Эталон ответа. У больного развился коллапс вследствие быстрой эвакуации большого объема асцитической жидкости. Механизм снижения АД в данной ситуации связан с резким уменьшением ОЦК. Еще до парацентеза у больного сформировалась абсолютная гиповолемия из-за развития асцита вследствие перехода жидкости из сосудистого русла в брюшную полость. Однако сосуды органов брюшной полости были сдавлены, и объем сосудистого русла соответствовал ОЦК. Быстрая эвакуация асцитической жидкости вызвала резкое снижение внутрибрюшного давления, восстановление просвета сосудов, резкое увеличение объема сосудистого русла и, как следствие, развитие относительной гиповолемии, а значит – снижение АД. Кроме того, произошло перераспределение крови в «расширившиеся» сосуды органов брюшной полости, вследствие чего кровоснабжение головного мозга оказалось недостаточным. Ишемией мозга объясняются слабость, дурнота и потемнение в глазах. Предупредить развитие коллапса в данной ситуации можно путем «дозирования» скорости удаления жидкости и ее объема.
Контрольные вопросы
1. Гипертоническая болезнь: понятие, факторы риска и механизмы развития.
2. Понятие о ремоделировании сосудов и органах-мишенях при гипертонической болезни.
3. Причины и механизмы развития вазоренальных артериальных гипертензий.
4. Причины и механизмы развития ренопривных артериальных гипертензий.
5. Причины и механизмы развития минералокортикоидных артериальных гипертензий.
6. Причины и механизмы развития глюкокортикоидных артериальных гипертензий.
7. Причины и механизмы развития катехоламиновых артериальных гипертензий.
8. Причины и механизмы развития гипертиреоидных артериальных гипертензий.
9. Причины и механизмы развития артериальных гипертензий при нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы.
10. Причины и механизмы развития центрогенных артериальных гипертензий.
11. Причины и механизмы развития рефлекторных артериальных гипертензий.
12. Коллапс: понятие, причины, механизмы развития отдельных видов коллапса.
13. Гипотоническая болезнь: понятие, причины, механизмы развития.
14. Причины и механизмы развития нейрогенных артериальных гипотензий.
15. Причины и механизмы развития эндокринных артериальных гипотензий.
16. Причины и механизмы развития метаболических артериальных гипотензий.
78.30.251.74 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
http://studopedia.ru/7_23326_tipovie-situatsionnie-zadachi.html
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ
Пациент Д., 60 лет, длительное время страдает гипертонической болезнью с постоянно высокими цифрами АД. При обследовании исключена симптоматическая артериальная гипертензия. Из сопутствующих заболеваний отмечаются: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. АД при повторных измерениях 180—200 / 110—120 мм рт. ст. По ЭКГ ритм правильный, ЧСС = 85 в мин., признаки гипертрофии левого желудочка.
Выберите сочетание препаратов, наиболее показанное данному пациенту:
A. Пропранолол + амлодипин.
B. Эналаприл + хлорталидон.
C. Клонидин + гидрохлоротиазид.
D. Гидрохлоротиазид + атенолол.
E. Эналаприл + верапамил.
Пациентка Д., 35 лет, по поводу гипертонической болезни постоянно принимала каптоприл 25 мг 3 раза в день. АД стабильно поддерживалось на уровне 130/80—140/90 мм рт. ст. Последние 2 недели у пациентки задержка месячных. Экспресс-тест на беременность положительный.
Требуется ли изменение лечения в этой ситуации?
A. Да, необходимо отменить каптоприл, так как он обладает тератогенным действием, и перейти на прием других гипотензивных средств.
B. Нет, так как каптоприл у данной пациентки эффективен и достигнуты «целевые цифры» АД.
C. Да, так как во время беременности необходимо отменить все лекарственные препараты.
D. Да, необходимо продолжить лечение каптоприлом, но дозу препарата необходимо уменьшить.
У пациентки А., 55 лет, установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск IV (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность 1 стадии, I функциональный класс. АД = = 160/100 мм рт. ст., ЧСС = 92 в мин., ритм правильный.
Какая группа базисных антигипертензивных лекарственных средств наиболее показана данной пациентке?
B. Антагонисты кальция.
C. Тиазидные диуретики.
D. Ингибиторы АПФ.
E. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
Пациент R, 57 лет, предъявляет жалобы на головные боли в лобной и теменной областях. Боли непостоянные, усиливаются после физической нагрузки и психоэмоционального напряжения. При обращении к врачу отмечалось повышение АД в пределах 150/90—170/100 мм рт. ст.
Из анамнеза жизни: пациент страдает сахарным диабетом 2 типа. Наследственность отягощена (мать имела повышенное артериальное давление и умерла от мозгового инсульта).
Объективные данные: рост 165 см, вес 110 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Левая граница относительной тупости сердца расширена до левой среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны приглушенные, ритм правильный, акцент второго тона на аорте. ЧСС = 90 ударов в мин. АД = 160/100 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Дополнительное обследование: по ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. При осмотре глазного дна — гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Диагноз: гипертоническая болезнь, 2 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск IV (очень высокий).
Назначено лечение: пропранолол 40 мг 3 раза в день и гипотиазид 12,5 мг — утром. АД снизилось до 130/80 мм рт. ст., ЧСС до 75 ударов в минуту, однако у пациента периодически стали возникать состояния, сопровождающиеся слабостью, головокружением. В этот период в анализе крови уровень сахара снижался ниже нормы.
С чем может быть связано подобное осложнение?
Выбор обсуждается в дискуссионном порядке.
Пациентка В., 54 года, в течение 12 лет страдает гипертонической болезнью. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг утром. Последние 2 месяца отмечается нестабильность АД с повышением до 160/100— 180/110 мм рт. ст., распирающие головные боли, шум в голове, колющие боли в области сердца. Госпитализирована в стационар для подбора адекватной гипотензивной терапии.
Объективные данные: вес 90 кг, рост 155 см. Кожные покровы влажные. Левая граница относительной тупости сердца расширена до левой среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны звучные, ритм правильный, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС = 90 в мин, АД = 160/100 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет.
Дополнительное обследование: по ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, диффузные изменения в миокарде. При осмотре глазногодна — гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Какие группы базисных антигипертензивных препаратов можно рекомендовать пациентке дополнительно?
B. Дигидропиридиновые антагонисты кальция.
C. Ингибиторы АПФ.
D. Агонисты центральных имидазол и новых рецепторов.
У пациента С., 55 лет, установлен диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск IV (очень высокий).
Проводилось лечение гипотиазидом 12,5 мг/сутки и бисопрололом 10 мг/ сутки, однако АД оставалось на уровне 160/100 мм рт. ст. Последние несколько дней больного стало беспокоить учащенное мочеиспускание.
Проконсультирован урологом, установлен диагноз: аденома предстательной железы второй степени.
Какой гипотензивный препарат следует добавить к проводимой у данного пациента терапии для усиления гипотензивного эффекта?
У пациента В., 60 лет, установлен диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск IV (очень высокий).
Назначено лечение: индапамид 2,5 мг — утром, эналаприл 10мг — утром и вечером. При осмотре через неделю АД снизилось до 140/90 мм, но появился упорный сухой кашель. Врач посчитал его побочным действием эналаприла и снизил дозу препарата вдвое, однако кашель не уменьшился.
Какая тактика лечения является правильной в данной ситуации?
A. Отменить эналаприл и перейти на прием более новых ингибиторов АПФ (периндоприл, квинаприл).
B. Отменить эналаприл и перейти на прием ингибиторов АПФ, не содержащих карбоксильной группы (каптоприл, фозиноприл).
C. Отменить эналаприл и назначить блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан и др.).
D. Отменить эналаприл и назначить спиронолактон (верошпирон).
Пациентка М. на 20-й неделе беременности стала отмечать появление отеков ног и повышение АД до 160/100 мм рт ст. При дальнейшем наблюдении цифры АД стабильно повышены.
Выберите лекарственные средства, которые можно назначить пациентке:
Пациентка П., 50 лет, отмечает повышение АД в течение 10 лет до 180/110 мм рт. ст. Ранее не обследовалась и не лечилась. Обратилась к врачу в связи с появлением головных болей, шума в ушах. Направлена на стационарное обследование и лечение. При обследовании исключена симптоматическая артериальная гипертензия. Установлено поражение органов-мишеней — гипертрофия миокарда левого желудочка поданным
ЭХОКГ, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий более 0,9 мм по данным дуплексного сканирования.
Какая тактика ведения больной соответствует современным рекомендациям?
A. Проведение немедикаментозных мероприятий, наблюдение в течение нескольких недель, при неэффективности — назначение антигипертензивной терапии.
B. Проведение немедикаментозных мероприятий, наблюдение в течение нескольких месяцев, при неэффективности — назначение антигипертензивной терапии.
C. Немедленно назначить медикаментозную терапию одним базисным антигипертензивным препаратом, при неэффективности монотерапии добавить второй антигипертензивный препарат.
D. Немедленно назначить рациональную комбинацию двух базисных антигипертензивных средств в низких дозах, при неэффективности — увеличить дозировки препаратов или добавить третий антигипертензивный препарат.
http://m.studref.com/396690/meditsina/situatsionnye_zadachi_teme
Ситуационные задачи: \»Патофизиология сердечно-сосудистой системы\»
У больной 46 лет в детстве после перенесенного ревматизма сформировался стеноз митрального отверстия. В течение многих лет чувствовала себя удовлетворительно, но в последнее время, после частых ангин, состояние резко ухудшилось: появились одышка, кашель с выделением «ржавой» мокроты, сердцебиение, боли в области сердца, отеки на ногах, прибавила в весе.
Объективно: кожа и слизистые оболочки цианотичны, границы сердца равномерно расширены. Пульс 100 в мин., АД 120/60 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 24 в мин.. Венозное давление 200 мм вод.ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, болезненна при пальпации, стопы и голени отечны. Содержание в крови эритроцитов — 5,5х10 12 /л. При рентгенологическом исследовании выявлено усиление сосудистого рисунка легких.
1. Какие симптомы право- или левожелудочковой недостаточности имеются у больной? Какое заболевание является основным, какое — осложнением?
2. О чем свидетельствует появление у больной хрипов и изменения дыхания?
3. Какая одышка характерна для данной больной?
4. Почему у больной возник цианоз кожных и слизистых покровов?
5. Каких видов гипоксия возникла у больной?
6. Каков возможный механизм эритроцитоза?
Больной 22 лет поступил в клинику с жалобами на упорные головные боли, периодически появляющиеся онемение пальцев рук и ухудшение зрения. Считает себя больным около 12 лет. Живет в хороших условиях, соль употребляет умеренно, не курит. При объективном обследовании обнаружено расширение границ сердца влево, акцент II тона на аорте. Пульс — 100 в мин., АД 190/100 мм рт.ст.. На ФКГ определяется систолический шум над пупком. На ангиограмме выявлено сужение почечных артерий, при офтальмоскопии — мелкое кровоизлияние на глазном дне. В анализе мочи — небольшая протеинурия и гематурия.
1. По поводу какой патологии поступил больной в клинику?
2. Что является причиной данного заболевания?
3. С чем связано расширение границ сердца?
4. С чем связано ухудшение зрения и онемение пальцев?
5. Принцип лечения.
Больной 50 лет, начальник участка, в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью с периодическими кризами. Много курит, любит острую и соленую пищу, во время очередного криза появились резкие боли за грудиной, отдающие в левую руку и не проходящие после приема нитроглицерина, слабость, холодный пот.
При осмотре больного: сознание спутанное, кожные покровы и слизистые бледные. Конечности холодные и влажные. Пульс 120 в мин., нитевидный, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст., тоны сердца глухие. На ЭКГ отрицательный зубец Т. Рост больного 175 см, вес 95 кг.
1. Какой диагноз поставили больному в клинике?
2. Что является основным заболеванием, что осложнением?
3. Какие факторы способствовали заболеванию?
Больной 46 лет поступил в клинику с инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка. Состояние больного при поступлении и в последующие дни было удовлетворительным. Отмечалась положительная динамика на ЭКГ. Больной соблюдал требуемый режим, хорошо переносил лекарственные препараты. Через 2 недели состояние больного ухудшилось. Появились резкие боли за грудиной, тахикардия, одышка, единичные хрипы в легких, поднялась температура до 38 0 С. На ЭКГ — отрицательный зубец Т, в крови лейкоцитов — 12х10 9 /л, эозинофилов 7%. После проведения противоаллергической терапии состояние больного вновь улучшилось.
1. Чем можно объяснить ухудшение в состоянии больного?
2. Какие дополнительные методы в исследовании можно провести для уточнения вашего предположения?
3. Каков возможный механизм одышки и температуры?
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ
«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ»
1. Основное заболевание — ревматизм, осложнение — стеноз митрального отверстия.
2. В легких возникают застойные явления.
3. Сердечная. В большей степени должен быть затруднен выдох.
4. Вследствие снижения оксигемоглобина крови и венозной гиперемии.
5. Циркуляторная и дыхательная гипоксии.
6. В ответ на гипоксию выделяются эритиропоэтины.
1. Артериальная гипертензия.
2. Сужение почечных сосудов.
3. Гипертрофия левого желудочка сердца.
4. С нарушением микроциркуляции.
5. Оперативное вмешательство на сосудах почек.
1. Инфаркт миокарда.
2. Основное — гипертоническая болезнь, осложнение — инфаркт, кардиогенный шок.
3. Курение, избыточное потребление соли, психоэмоциональные стрессы, астения.
1. Образование антител на поврежденную ткань (синдром Дресслера).
2. Определить уровень антител.
3. В связи с повышением венозного давления в малом круге кровообращения возникает интерстициальная форма легочного отека. Наличие поврежденных тканей приводит к выделению эндопирогенов и возбуждению центра терморегуляции.
http://dendrit.ru/page/show/mnemonick/situacsss/
№7: «Гипертоническая болезнь. Гипертонические кризы»
Больной К. 57 лет длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД — 180/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 106 в мин., АД 90/60. Прекратилось отделение мочи.
1) Сформулируйте диагноз
2) Укажите осложнения и их проявления
3) Окажите экстренную помощь
4) Определите методы хирургической помощи
5) Укажите виды реабилитации больных при данном заболевании
Больной, 40 лет, жалуется на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с резким повышением АД. В последнее время приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, сопровождавшийся резкой головной болью, ознобом, потливостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе. Объективно: пониженного питания, холодные и влажные кожные покровы, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах. АД 260/120 мм. рт. ст. Пульс 95 в минуту. В анализах крови: лейкоциты 12,0; глюкоза 8,0 ммоль/л.
1) Поставьте предварительный диагноз
2) Определите патогенез заболевания
3) Перечислите исследования для уточнения диагноза
4) Назовите препараты для купирования гипертонического криза у данного больного
5) Определите спектр организационных мероприятий больному
Больная И., 35 лет, поступила в стационар для экстренной помощи с жалобами на головную боль, тошноту, ноющие боли в области сердца, повышенное АД до 220/110 мм. рт. ст. Жаловалось на значительное снижение выделения мочи. В анамнезе: повышение давления отмечает последние 3 года, антигипертензивные препараты принимает ситуационно, обычным для себя считает давление 140/90 мм. рт. ст. У матери АГ с 50 лет. ОАК и ОАМ без особенностей. Дислипидемии нет. ЭКГ: индекс Соколова-Лайона = 35 мм. ЭхоКГ: ИММЛЖ = 105 г/м 2 .
1) Поставьте диагноз
2) Определите осложнение заболевания
3) Назовите спектр дополнительные обследования для постановки диагноза
4) Выберете наиболее эффективный гипотензивный препарат при этом кризе
5) Дайте рекомендации больной при выписке
В стационар был доставлен больной, 65 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни и полной атриовентрикулярной блокадой. В анамнезе: АД повышается с 50 лет, максимальные цифры 200/100 мм. рт. ст. СД, БА нет. Не курит. Алкоголь в умеренных количествах. Объективно: гиперстеник, повышенного питания. Рост 165 см, вес 80 кг, ОТ 130 см. В легких хрипов нет, ЧДД = 15 в мин., сердечные тоны ритмичные, Ps = 46 в мин., АД = 140/90 мм. рт. ст. При обследовании: ОАК, ОАМ без особенностей, глюкоза натощак: 4,4 ммоль/л, креатинин крови 100 мкмоль/л, дислипидемии нет, СКФ 95 мл/мин. ЭКГ: ЧСС = 46 в мин., полная АВ-блокада. ГЛЖ. ЭхоКС: ИММЛЖ = 130 г/м 2 . Выяснилось, что больной длительное время, по рекомендации участкового кардиолога, принимал обзидан 40 мг 3 раза в день, на фоне чего АД было около 140/90 мм. рт. ст. В последнюю неделю врачом в связи с нестабильностью артериального давления был добавлен верапамил 80 мг 2 раза в день.
1) Определите ошибку лечащего врача, которая привела к нарушению проводимости у данного больного
2) Сформулируйте диагноз
3) Определите тактику лечения
4) Назовите антигипертензивные препараты, показанные больному
5) Определите прогноз у данного пациента
Больная, 60 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на плохо регулируемое артериальное давление. В течение 10 лет страдает ГБ. Последние 5 лет сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести. АД поднимается до 150/90 мм. рт. ст. Принимает эналаприл по 5 мг днем. При обследовании по ЭКГ – ГЛЖ. Сахар крови натощак 6,1 ммоль/л.
1) Сформулируйте диагноз
2) Определите спектр необходимых обследований
3) Назовите группу гипотензивных средств, которые нужно с осторожностью назначать этой больной
4) Скорректируйте лечение и назовите группу антигипертензивных средств при побочных эффектах эналаприла
5) Определите уровень достижения цифр у данной больной
У больного, 50 лет, принимающего по поводу гипертонической болезни в течение последних 2 недель гипотиазид в дозе 25 мг и эналаприл 10 мг 2 раза в день появился сухой надсадный кашель. АД = 130/80 мм. рт. ст. Ранее на ЭКГ регистрировались признаки ГЛЖ.
1) Укажите стадию ГБ.
2) Определите причину причина кашля у этого больного
3) Назовите показанные больному препараты
4) Выделите интересующие показатели ОАК и б/х анализа крови
5) Назовите препараты для купирования криза в домашних условиях
Больной Н., 50 лет, с 10-летним анамнезом гипертонической болезни. Последние года 2 отмечает возникновение давящих болей при обычной физической нагрузке, в покое боли не возникают. В течение 2-х последних лет принимает, наряду с другими лекарственными средствами, диуретики. В последнее время перестал отмечать эффект на их прием. Объективно: В легких без хрипов. ЧД – 14 в мин. Границы сердца расширены влево, верхушечный толчок усилен, с/тоны ясные, ритмичные, акцент II тона во II межреберье справа. ЧСС – 66 в мин. АД 140/94 мм. рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. ОТ 104 см. ИМТ = 30 кг/м2. При обследовании: ОАК, ОАМ без особенностей. Глюкоза крови натощак 4,1 ммоль/л, креатинин крови 0,099 ммоль/л, дислипидемии нет.
1) Сформулируйте диагноз на основании имеющихся данных
2) Определите данные физикального обследования, указывающие на поражение сердца
3) Назовите данные инструментальных методов исследования, подтверждающие поражение сердца
4) Определите лекарственные средства, снижающие рефрактерность к диуретикам при длительном лечении
5) Укажите группы аетигипертензивных препаратов, показанные больному
Беременная женщина, 40 лет, поступила в родильный дом со срочными родами. До беременности давление было около 140/90 мм. рт. ст., чувствовала себя хорошо, не лечилась. В I триместре АД стало 130/80 мм рт. ст. и сохранялось таким в течение всего II триместра. В третьем триместре на 37 неделе АД вновь стало 140/90. А две недели спустя 152/96 мм. рт. ст. Самочувствие не изменилось, терапию не получала. В родах артериальное давление достигло 200/110 мм. рт. ст. После внутривенного введения 5 мл дибазола АД практически не снизилось, далее дважды с небольшим интервалом вводили пентамин по 0,5 мл в мышцу. АД достигло нормальных цифр. У родившегося ребенка через некоторое время возник паралитический илеус.
1) Определите, можно ли говорить о ХАГ в данном случае
2) Укажите степень и стадию ГБ
3) Определите, показана ли была терапия в период беременности
4) Назовите причину паралитического илеуса у новорожденного
5) Укажите антигипертензивные препараты, отвечающие критериям фармакотерапии в период беременности
У больного, 66 лет, час назад начался приступ удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм. рт. ст. Три года назад перенес инфаркт миокарда. Получает эналаприл по 5мг 2 раза в день. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс 110, ритмичный, напряженный. АД 230/140. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0,05% 0,5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД 210/130. Пульс 130 в минуту.
1) Назовите основное заболевание и возникшее осложнение
2) Оцените проведенное неотложное лечение
3) Определите дальнейшую лечебную тактику
4) Назовите необходимый уровень снижения АД
5) Оцените необходимость в госпитализации
В поликлинику на прием пришел 50-летний больной с 5-летним анамнезом гипертонической болезни. В анамнезе язвенная болезнь ДПК с частыми обострениями.
1) Назовите гипотензивный препарат, снижающий желудочную секрецию
2) Определите группу лекарственных средств и поколение
3) Укажите, применяется ли он для планового лечения АГ
4) Назовите побочные эффекты
5) Определите, в лечении каких состояний он находит применение
Беременная женщина 30 лет с анамнезом гипертонической болезни около 5 лет и упорным желанием иметь ребенка поступила в стационар в связи со стойко повышенными цифрами артериального давления и тахикардией. Ранее она принимала резерпин.
1) Выделите формы АГ у беременных
2) Определите форму АГ в данном случае
3) Определите, можно ли ей оставить этот препарат, изменив дозу
4) Укажите группы антигипертензивных препаратов, разрешенные к применению у беременных
5) Назовите препараты, показанные данной больной
Больной 45 лет в течение нескольких лет страдает гипертонической болезнью. АД на фоне терапии 140/86 мм. рт. ст. Ранее на ЭКГ индекс Соколова Лайона был 40 мм. В настоящее время отмечает сердцебиение даже при незначительных физических нагрузках. Врач поликлиники отменила клофелин и добавила пропранолол.
1) Оцените тактику врача в отношении одномоментного снятия клофелина
2) Определите правильность дальнейшей лечебной тактики
3) Назовите опасения при одномоментной отмене клофелина
4) Укажите стадию и степень ГБ
5) Назовите случаи для использования клофелина в настоящее время
Эталоны ответов на ситуационные задачи.
Эталон ответа к задаче №1.
1) Расслаивающая аневризма аорты.
2) Нарушением проходимости артерий, отходящих от аорты. Коарктация аорты.
3) Ишемический инсульт, кардиогенный шок.
4) Выраженная гипертрофия левого желудочка. Ангиография, МРТ.
Эталон ответа к задаче № 2.
1) Систоло – диастолическая гипертония, III стадия.
2) Головные боли, шум в голове – вероятные проявления дисциркуляции, одышка – сердечная недостаточность, боли в ногах – перемежающаяся хромота, прочие – побочные проявления клофелина.
3) Клофелин (применяется только при кризах), ? — блокаторы (стенозирующий атеросклероз нижних конечностей), резерпин – сухость во рту, апрессин – тахикардия в покое.
4) АД лежа и стоя, диурез, масса тела, электролиты.
5) Стационарный, амбулаторный, санаторно-курортный.
Эталон ответа к задаче №3.
1) Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма), т.к. имеются развернутые признаки гипокалиемии (мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение К в плазме). Имеется также гипернатриемия.
2) Отменить гипотиазид, повторить определение электролитов, определить активность ренина плазмы и суточную экскрецию альдостерона. УЗИ надпочечников
3) Ренин плазмы должен быть снижен. Экскреция альдостерона повышена.
4) Лечение неадекватное. ?- блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина. Гипотиазид – в связи с гипокалиемией. Диета с ограничением натрия, богатая калием. Верошпирон – 25- 100 мг 3 раза в день, операция – удаление опухоли надпочечников.
5) Амбулаторный и санаторно-курортный.
Эталон ответа к задаче №4.
1) Дибазол, пентамин, клофелин, коринфар, капотен.
2) ЭКГ, анализ крови (лейкоциты), сахар крови.
4) Исследование ванилин-миндальной кислоты, катехоламинов, УЗИ надпочечников, КТ или МРТ, радиоизотопное сканирование с использованием MIBG (метайодобензилгуанина).
5) Хирургическое удаление феохромоцитомы.
Эталон ответа к задаче № 5.
1) Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма), так как имеются некоторые признаки гипокалимии: мышечная слабость, полиурия.
2) Низкий уровень калия плазмы крови.
3) Отменить гипотиазид и повторить определение электролитов, определить активность ренина плазмы и суточную экскрецию альдостерона, УЗИ надпочечников. Ренин плазмы должен быть снижен, секреция альдостерона – повышена.
4) ? — блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид – в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает. Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон 25-100 мг х 3 раза в сутки; операция удаления опухоли надпочечников.
5) Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.
Эталон ответа к задаче №6.
3) НЦД, феохромоцитому.
4) Исследование КА и их метаболитов в суточной моче, УЗИ надпочечников и парааортальной области, ЭхоКС, КТ или МРТ.
5) Больная относится ко 2-ой диспансерной группе и должна осматриваться врачом 2 раза в год, с предварительным исследованием глазного дна.
Эталон ответа к задаче № 7.
1) Стационарное, терапевтическое отделение.
2) Холод на затылок, переносицу.
3) Антигипертенсивная терапия, тампонада носа.
4) Анамнез, выявление факторов риска, сопутствующих заболеваний и АКС, ПОМ при дообследовании.
5) ?-адреноблокаторы (доксазозин).
Эталон ответа к задаче № 8.
1) III стадия гипертонической болезни.
2) ИБС, стенокардией напряжения.
3) Частота, топика, дефицит пульса.
5) К лечебно-оздоровительным мероприятиям, проводимым диспансерным больным, относятся следующие: противорецидивное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях; лечение в дневном стационаре поликлиники; стационарное лечение в плановом порядке; оздоровление в санаториях, пансионатах, санаториях-профилакториях, домах отдыха, на курортах; рациональное трудоустройство; занятие лечебной гимнастикой; массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия; диетическое питание; психотерапия, психологическая коррекция.
Эталон ответа к задаче № 9.
1) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III ст. Риск IV.
3) Кардиогенный шок, ОПН, анурическая стадия.
3) Sol. Morphini hydrochloridi 1% -1,0 в/в. Heparini в/в капельно 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ. Sol. Dopamini в/в капельно 5—20 мкг/кг/мин., Sol. Noradrenalini hydrochloridi 0,2% р-р 1-2 мл. При повышении АД, появлении мочи – Sol. Isoceti 10 мкг/кг/мин. При подъеме сегменгта ST на ЭКГ — тромболитическая терапия (тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в в в течение 30-60 мин., стрептокиназа 1500 000 МЕ в/в за 1,5 часа).
4) Проведение ангиопластики на фоне балонной контрпульсации.
5) Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.
Эталон ответа к задаче № 10.
2) Гиперсекреция катехоламинов.
3) Определение экскреции с мочой адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты после прекращения криза. УЗИ и КТ надпочечников. Функциональные пробы с тропафеном.
4) Препарат выбора – тропафен. Вводится 1-2 мл 1% раствора в/в или в/м.
5) Диспансеризация работающего населения способствует раннему выявлению заболеваний (в т. ч. артериальной гипертензии) и своевременному лечению.
http://d.120-bal.ru/doc/3124/index.html?page=2
Ситуационные задачи. 1.Пациент, 76 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью II стадии, риск 4
1.Пациент, 76 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью II стадии, риск 4. В амбулаторных условиях получает монотерапию эналаприлом 20 мг/сутки. Согласно дневнику пациента, в течение месяца САД в пределах 135-140 мм.рт.ст с однократным подъемом до 165 мм.рт.ст. Ваша дальнейшая тактика в отношении гипотензивной терапии?
2. Больной, 67 лет, два месяца назад перенес ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне. Артериальная гипертония в анамнезе отсутствует. На момент осмотра в поликлинике АД 140/80 мм.рт.ст. Необходима ли гипотензивная терапия и если да, то укажите препараты?
3. Больной, 57 лет, обратился к врачу с жалобами на отеки лодыжек. Из анамнеза известно, что больной в течение 5 месяцев принимает амлодипин 10 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. Отеки на ногах появились около 1 месяца назад. Состояние больного удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. АД 135/90 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 90 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Отеки лодыжек, симметричные. Врач назначил гидрохлортиазид 25 мг/сутки для ликвидации тибиальных отеков. Оцените тактику врача?
4. У мужчины, 49 лет, с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения ФК II в анамнезе в течение последнего месяца отмечается повышение АД до 150/90 мм.рт.ст, ЧСС 80-90 ударов в минуту. Укажите группы гипотензивных препаратов, показанных данному пациенту.
5. Пациенту, 78 лет, с гипертонической болезнью в анамнезе врач назначил с гипотензивной целью фуросемид 40 мг/сутки. Оцените назначенную терапию. Какой препарат из той же группы ЛС, что и фуросемид, может быть назначен в подобной ситуации и в какой дозе?
6. Больная, 74 года, 2 года назад перенесла Q-позитивный ИМ переднесептальной области левого желудочка. Беспокоит одышка при ходьбе на расстояние более 200 метров. На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, единичные влажные хрипы в базальных отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. АД 115/70 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 95 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Пастозность лодыжек. Нуждается ли больная в терапии бета-блокаторами наряду с иАПФ и если да, то какими и в какой стартовой дозе?
7. Больной, 58 лет, поступил в OРИТ с жалобами на давящие загрудинные боли, общую слабость длительностью более 10 часов. Состояние больного тяжелое. Масса тела 110 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 120 в минуту, АД 195/100 мм.рт.ст. На ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда верхушечно-боковой области ЛЖ. Обоснуйте необходимость гипотензивной терапии и выберите наиболее оптимальный режим ее проведения
8. Больная, 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на сухой кашель. Из анамнеза известно, что больная в течение 3 месяцев принимает периндоприл 8 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. Состояние больной удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 125/80 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 70 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Тактика врача? Возможна ли замена периндоприла на эналаприл?
9. Больная, 62 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет. С удовлетворительным комлаенсом принимает амлодипин 10 мг однократно утром. Так как уровень САД оставался высоким (более 160 мм.рт.ст), больная самостоятельно начала прием гидрохлортиазида 100/мг сутки. Через 2 недели от начала терапии тиазидным диуретиком появились общая слабость, перебои в работе сердца, судорожные подергивания мышц. Объективно тоны ритмичные с ЧСС 74 в минуту, прерывающиеся частыми экстрасистолами, АД – 130/80 мм.рт.ст. На ЭКГ – депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 на 0,8 мм, частая монотопная желудочковая экстрасистолия. Оцените клиническую ситуацию. Какой параметр биохимического анализа крови наиболее информативен в данной ситуации?
10. Больная, 60 лет, поступила в стационар с жалобами на сильную головную боль, рвоту и мелькание мушек перед глазами. В течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. Целевой уровень АД у данной пациентки не достигнут: АД постоянно выше 140/90 мм.рт.ст. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Больная вялая, адинамичная. Лицо одутловатое. Отечность век. АД 240/130 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 70 в минуту. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Пастозность голеней. Какие препараты показаны для терапии данного состояния?
Ответы к ситуационным задачам:
6. целевое АД [САД менее 130 мм.рт.ст] у пациента не достигнуто; необходимо увеличить дозу эналаприла до 30-40 мг/сутки или – лучше – добавить к терапии тиазидоподобный диуретик индапамид в дозе 2,5 мг/сутки.
7. гипотензивная терапия после окончания острейшего периода инсульта должна быть назначена всем пациентам вне зависимости от наличия АГ и типа нарушения мозгового кровообращения; предпочтение следует отдать диуретикам или их комбинации с иАПФ.
8. необходимо снизить дозу или отменить амлодипин полностью; назначение диуретиков неэффективно.
9. бета-блокаторы, лучше кардиоселективные; иАПФ; при противопоказаниях к применению бета-блокаторов рассмотреть возможность терапии недигидропиридиновыми антагонистами кальция.
10. фуросемид не показан для лечения гипертонической болезни; единственный петлевой диуретик, который может быть использован в терапии ГБ, – торасемид в субдиуретической дозе 5-10 мг/сутки
11. терапия бета-блокаторами показана; бисопролол 1,25 мг/сутки или метопролола сукцинат 12,5 мг/сутки или карведилол 3,125 мг 2 раза в сутки или небиволол 1,25 мг/сутки.
12. в данном случае имеет место коморбидная острая артериальная гипертензия, угрожающая развитием фатальных осложнений; бета-блокаторы внутривенно под мониторным контролем параметров гемодинамики: эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1-5 минут с переходом на инфузию 0,05-0,3 мкг/кг/мин или метопролол 2,5-5 мг болюс с переходом на прием per os; нитраты, учитывая тахикардию свыше 100 ударов в минуту, временно не показаны
13. сухой кашель при исключении других причин его возникновения является побочным эффектом терапии иАПФ; тактика: отмена иАПФ и назначение блокаторов рецепторов AT1; замена одного иАПФ на другой в данном случае неэффективна.
14. бесконтрольный прием тиазидного диуретика в максимальной дозе обусловил развитие гипокалиемии, выявляемой путем определения содержания ионов калия в крови.
15. фуросемид 80 мг внутривенно медленно или натрия нитропруссид внутривенно со скоростью 0,5-1,0 мкг/кг/мин
Место проведения самоподготовки:
Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, палаты больных.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:
1. Оценка эффективности и безопасности применения диуретиков и лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов по картам стационарных больных и написание алгоритма
2. Составление и проведение реферативных сообщений по особенностям рационального применения диуретиков и лекарственных средств, влияющих на сосудистый тонус у больных в стационарах
3. Работа с основной дополнительной литературой
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.025 с) .
http://studopedia.org/10-103301.html
Гипертоническая болезнь задачи с ответами
Практическая работа.
В результате изучения темы студент должен овладеть:
— методами опроса, физикального осмотра, клинического обследования больного с артериальной гипертензией;
— интерпретации современных лабораторных, функциональных исследований – ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭХО КГ.;
— методологией постановки диагноза с учетом МКБ и современных классификаций;
— алгоритмами выбора адекватного медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с артериальной гипертензией;
— алгоритмом оказания первой врачебной помощи неотложных и угрожающих жизни состояниях у больных с гипертоническим кризом;
— методологией организации общеоздоровительных мероприятий для больных с артериальной гипертензией.
Задания на закрепление темы занятия.
Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.
Ситуационные задачи по теме «Артериальная гипертензия»
Задача № 1.
Больная, 60 лет, предъявляет жалобы на интенсивную пульсирующую головную боль, тошноту, мелькание “мушек “ перед глазами. Плохо себя почувствовала около часа назад, после эмоционального стресса.
Из анамнеза: более 10 лет страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом. В течение месяца не принимает антигипертензивных препаратов.
При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, повышенного питания, гипергидроз, гиперемия лица, положение активное. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 185/100 мм рт.ст., ЧСС 86 в минуту. Периферических отеков нет.
1. Предварительный диагноз?
2. Вероятная причина данного состояния?
3. Какова тактика? Первая врачебная помощь?
4. Составьте план обследования.
5. Составьте план длительного лечения.
Эталон к решению задачи № 1.
1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, степень АГ 3, группа риска 4(очень высокий риск). Гипертонический криз.
2. Стресс и отсутствие систематического лечения.
3. Купирование гипертонического криза таблетированными средствами: анаприлин, клофелин, каптоприл, фуросемид.
Снижение АД – постепенное (не более чем на 25% от исходного уровня в течение 30-40 мин.).
Экстренная госпитализация не требуется.
4. Обязательные исследования: ОАК, ОАМ, глюкоза, липидограмма, креатинин, калий, мочевая кислота, ЭКГ, осмотр глазного дна, ЭхоКГ.
Задача № 2.
Больная, 40 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области на фоне повышения АД. Из анамнеза: в течение года отмечает повышение АД до 160/90 мм рт.ст., после эмоциональных и физических перегрузок, в конце рабочего дня. Антигипертензивные препараты принимает ситуационно (адельфан — по совету знакомых). За медицинской помощью не обращалась.
Заболевания почек, ИБС, цереброваскулярные заболевания отрицает. Вредные привычки: курит более 10 лет. Наследственный анамнез: мама страдала АГ с 50-летнего возраста.
При осмотре: состояние удовлетворительное, резко повышенного питания. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритм сердечной деятельности правильный. АД 160/90 мм рт.ст., ЧСС 72 в мин. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.
Лабораторно-инструментальные методы исследования: глюкоза периферической крови натощак 3,9 ммоль/л, холестерин 7,0 ммоль/л. По ЭКГ: ритм синусовый, 70 в мин. Глазное дно — без особенностей.
1. Предварительный диагноз?
2. Каковы факторы риска?
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 4564 | Нарушение авторских прав
Задача№ 1
Больной 65 лет, жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на первый этаж, сухость во рту, запоры, сонливость. Артериальная гипертензия 15 лет, получает гемитон по 1 табл. 2 раза в сутки. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день. 3 года не курит.
Объективно: масса тела 65 кг, рост 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов, в задне-нижних отделах.ЧД 20 в минуту. Сердце: акцент II тона и грубый систолический шум на аорте. АД 180/105 мм рт.ст. Пульс 88 в минуту. Пульсация на артериях стопы отсутствует.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
Глюкоза крови 4,5 ммоль/л, мочевая кислота 280 ммоль/л, белок 65г/л, креатинин 70 ммоль/л.
5) Дайте характеристику артериальной гипертензии, объясните шум на аорте.
6) Оцените все жалобы больного
7) Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?
Какие методы контроля за назначенным лечением?
Задача№2
Больная 55 лет, предъявляет жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, чувство тревоги, плохой сон. В течение 5 лет находят повышение АД190/90 мм рт.ст.Пульс 96 в минуту, ритмичный, тоны ясные, дующий систолический шум на верхушке, ЭКГ без особенностей. У матери больной гипертоническая болезнь.
1) Стадия заболевания?
2) Какая форма артериальной гипертензии?
3) Какие заболевания следует исключить у данной больной.
Задача№3
У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение.
1) В каких условиях целесообразно оказание помощи?
2) Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в домашних условиях?
3) Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара?
Задача№4
Больной 54 лет, поступил с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической нагрузке. В течение 5 лет повышения АД до 190/100 мм рт.ст., привычные цифры АД 140/95 мм рт.ст. В последние 2 года возникают боли за грудиной во время подъема АД, быстро купируются нитроглицерином. Ощущения перебоев в работе сердца появились в течение полугода.
Объективно: границы сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте. Пульс 88 в минуту, АД 175/100мм рт.ст.
На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый, желудочковая экстрасистолия. Анализ крови и мочи без изменений.
5) Определите стадию гипертонической болезни?
6) Как объяснить загрудинные боли?
7) Какая характеристика экстрасистолии требуется? Какой препарат выбора для данного больного?
Эталоны ответов:
Задача№1
5) Хроническая систоло-диастолическая, III стадия (сердечная недостаточность, атеросклероз, гипертрофия левого желудочка). Шум на аорте. Вероятно проявления ее атеросклероза.
6) Головные боли, шум в голове- вероятные проявления дисциркуляции; одышка- сердечная недостаточность; боли в ногах перемежабющаяся хромота; прочие-побочные проявления гемитона.
7) b-блокаторы (стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей), резерпин- сухость во рту; апрессин- тахикардия в покое. АД лежа и стоя, диурез, масса тела, электролиты.
Задача№2
Задача№3
1) Стационарное, терапевтическое отделение.
2) Холод на затылок, на переносицу
3) Гипотензивная терапия, тампонада носа
Задача№4
5) III стадия гипертонической болезни.
6) ИБС, стенокардией напряжения.
7) Частота, топика, дефицит пульса.
11.Перечень и стандарты практических умений:
1. Уметь собрать жалобы и анамнез у больного с гипертонической болезнью.
2. Уметь провести объективное обследование больного с ГБ
3. Уметь снять ЭКГ и уметь интерпретировать полученные данные (ЭКГ, ЭхоКГ)
4.Уметь применять алгоритм оказания неотложной помощи больным с гипертоническим кризом.
Для цитирования: Клинические тесты и задачи // РМЖ. 2014. №2. С. 181
1. Какие цифры артериального давления дают возможность констатировать наличие артериальной гипертензии:
A. >140 и >90 мм рт. ст.
Б. 150 и 90 мм рт. ст.
В. >139 и >85 мм рт. ст.
Г. >129 и >90 мм рт. ст.
2. Назовите основные факторы риска артериальной гипертензии:
A. Гиперлипидемия
Б. Отягощенная наследственность
В. Низкая физическая активность
Г. Ожирение
Д. Избыточное потребление поваренной соли
Е. Курение
Ж. Чрезмерное потребление алкоголя
З. Стрессовые ситуации бытового и производственного характера
И. Жесткая вода
К. Молодой возраст
Л. Умственное перенапряжение
М. Храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента)
3. Назовите основные патогенетические звенья артериальной гипертензии:
A. Увеличение минутного объема крови
Б. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления
В. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Г. Все вышеуказанное
4. Какие факторы стратификации риска у больных с артериальной гипертензией указывают на очень высокий риск?
A. АГ 3-й степени >=180/110 мм рт. ст. + >=3 ФР, ПОМ, МС или СД
Б. АГ 3-й степени >=180/110 мм рт. ст. + 1–2 ФР
В. АГ 3-й степени >=180/110 мм рт. ст.+ АКС
Г. АГ 3-й степени >=180/110 мм рт. ст.
Д. АГ 2-й степени 160–179/100–109 мм рт. ст.
Е. +>=3 ФР, ПОМ, МС или СД
Ж. Все вышеуказанное
5. Укажите препараты, относящиеся к ?-адреноблокаторам:
A. Карведилол
Б. Амлодипин
В. Лозартан
Г. Празозин
Д. Соталол
Е. Атенолол
6. К органам-мишеням при гипертонической болезни относятся:
1. Почки, печень, головной мозг, сетчатка глаза, сердце
2. Сердце, сетчатка глаза, скелетная мускулатура, головной мозг
3. Артерии, печень, почки, сердце, сетчатка глаза
4. Сердце, почки, головной мозг, артерии, сетчатка глаза
5. Сердце, печень, артерии, головной мозг, почки
7. Гипертоническая болезнь II стадии проявляется:
1. Повышением уровня креатинина плазмы свыше 133 мкмоль/л
2. Суточной экскрецией альбумина с мочой в количестве 300–500 мг
3. Снижением скорости клубочковой фильтрации
31.01.2014 Интересные факты
Для «ремонта» сердца будут применять нетоксичный растворимый пластырь
10-й ежегодный Всероссийский конгресс по артериальной гипертонии–2014
1. У больной картина осложненного гипертонического криза.
2. Пароксизмальный характер повышения АД, сопровождающийся выраженной активацией симпато-адреналовой системы в виде головной боли, сердцебиения, дрожи в теле – требует исключения в первую очередь феохромоцитомы.
3. Следует определить уровень катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, а также провести КТ или МРТ надпочечников (УЗИ надпочечников в данной ситуации недостаточно чувствительный метод).
4. Для купирования феохромоцитомных кризов наиболее целесообразно применение альфа-адреноблокаторов парентерально (фентоламин, тропафен). При отсутствии такой возможности – показаны альфа-адреноблокаторы внутрь (доксазозин, празозин) или нитраты (изокет, перлинганит) или антагонисты кальция. Не допускается монотерапия бета-блокаторами (ввиду опасности парадоксального повышения АД).
5. При подтверждении диагноза феохромоцитомы больная нуждается в оперативном удалении опухоли в условиях специализированного отделения – на фоне плановой терапии альфа-адреноблокаторами.
Ситуационная ЗАДАЧА №3
Больная М., 38 лет, была направлена на стационарное лечение по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. При поступлении: жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, постоянную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.
Объективно: масса тела – 58 кг, рост – 168 см. Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно — ясный легочный звук. Аускультативно — дыхание везикулярное. Частота дыханий — 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, редкие экстрасистолы. АД лежа – 165/105 мм рт.ст., стоя – 150/100 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту. Живот безболезнен. Диурез – 3 литра в сутки.
Общий анализ крови и мочи – без патологии, за исключением низкого удельного веса мочи – 1004. Биохимический анализ крови: натрий – 166 ммоль/л, калий – 2,7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 230 ммоль/л, белок – 69 г/л, содержание ренина – 2,5 нг/мл (N – 3,35±0,25 нг/мл). На электрокардиограмме: ритм синусовый. Единичные преждевременные сокращения в виде появляющихся комплексов PQRST с неизмененным QRS и неполной компенсаторной паузой. RI+ SIII = 30 мм, R V5 ,V6 =28 мм, S V1 – 12 мм. R V6> R V5> R V4. Определяется сглаженность зубца Т и появление волны U.
Лечащий врач назначил больной терапию: бисопролол 5 мг/сут, гипотиазид 12,5 мг/сут.
1. Какова наиболее вероятная причина артериальной гипертензии?
2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?
3. Ваша интерпретация электрокардиограммы
4. Оцените назначенное лечение
5. Ваши рекомендации по лечению
Эталоны ответов к задаче № 3
1. Наиболее вероятно наличие первичного гиперальдестеронизма (синдрома Конна), так как уровень калия сыворотки снижен, а натрия – повышен, имеются развернутые клинические признаки гипокалиемии (мышечная слабость, запоры, парестезии, полидипсия, полиурия, появление патологических зубцов U на ЭКГ, превышающих по амплитуде зубцы Т, предсердная экстрасистолия), активность ренина плазмы – снижена.
2. Необходимо исследовать уровень альдостерона крови, провести КТ или МРТ надпочечников (УЗИ надпочечников – менее чувствительна).
3. По ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка, предсердная экстрасистолия.
4. Лечение неадекватное: b-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид – в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.
5. Диета с ограничением натрия, богатая калием; спиронолактон по 25-100 мг х 3 раза в сутки; при наличии альдостеромы — оперативное удаление опухоли надпочечника (при двусторонней гиперплазии надпочечников ограничиваются медикаментозной терапией).
Ситуационная ЗАДАЧА №4
Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Нерегулярно принимает адельфан по 1 таблетке в день. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД — 36 в минуту. В легких влажные крупнопузырчатые хрипы по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс — 110 в минуту, ритмичный, напряженный. АД — 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0.05% 0.5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состо
Загрузка...
