Аневризма брюшного отдела аорты: симптомы, диагностика, лечение

Аневризма брюшной аорты — что это такое и как лечить?

Аневризмой брюшной аорты называется частичное местное расширение аортального просвета в области брюшины, причиной которого может стать врожденная аномалия строения стенок кровеносного сосуда, либо их патологические изменения.
Данная патология лидирует среди всех случаев аневризматических заболеваний кровеносных сосудов. Ее частота составляет практически 95%. При этом от болезни страдают, преимущественно, мужчины старше 60-летнего возраста. Представительницы женского пола подвергаются данной болезни гораздо реже.
Опасность заболевания в том, что часто оно протекает абсолютно бессимптомно. Но постепенно размеры аневризмы увеличиваются (ежегодно – приблизительно на 10-12%). Как итог, стенки аорты настолько растягиваются, что могут просто разорваться в любой момент. Следствием разрывать аневризмы является интенсивное внутреннее кровотечение, а затем – летальный исход больного.

Причины возникновения аневризмы и повреждающие факторы

Крайне важно определить причины развития образования аневризматического мешка, поскольку от болезни погибает 50-60% всех больных. При этом между выявлением патологии и наступлением летального исхода проходит довольно мало времени – всего 1-2 года. Причины деформации сосудистой стенки могут быть воспалительными и невоспалительными.

При невоспалительном происхождении патологии причиной ее развития в большом количестве случаев становится атеросклеротическая болезнь. Для нее характерно образование холестериновых бляшек на стенках сосудов, под воздействием чего происходит изменение структуры выстилающего их слоя. Постепенно ткани сосудистой стенки замещаются соединительнотканными структурами, что делает ее менее эластичной и более подверженной деформации под воздействием давления крови. К расширению аорты может привести и артериальная гипертензия, имеющая тесную взаимосвязь с атеросклеротическими процессами.

Редко, но, все же, встречается травматическая форма аневризмы. Возникает она вследствие закрытых травм грудной клетки, живота или позвоночника. Может стать следствием ДТП, когда при ударе пострадавший сильно ударяется или упирается животом либо грудью в руль. Повышает риск развития заболевания и падение с высоты, а также осколочные, ножевые или другие ранение в область живота. При таких обстоятельствах повреждаются все слои аортальных тканей, вследствие чего в них начинает образовываться гематома. Затем происходит процесс рубцевания стенки, и только после этого в месте образования рубца может случиться разрыв аневризматического образования.

Воспалительные. Прежде всего, к данной группе относятся аневризмы сифилитической этиологии. При таких условиях сначала развивается воспалительный процесс в сосудах, питающих аорту. После этого поражается стенка самой аорты, вследствие чего нарушается ее нормальная структура. Именно в месте поражения и формируется аневризматический мешок.

Специфическая воспалительная аневризма может развиться по причине туберкулеза или ревматизма. В этом случае патологический процесс от позвоночника или других очагов воспаления переходит на аорту, что приводит к выпячиванию артериальной стенки.

Неспецифические воспалительные аневризмы развиваются на фоне различных инфекционных процессов, поразивших организм человека. Возбудитель проникает в аорту вместе с кровотоком, и может вызывать воспаление не только в ней, но также в соседних кровеносных сосудах. Такая аневризма называется инфекционно-эмболической. Болезнетворные микроорганизмы могут проникнуть в брюшную аорту из легких, кишечника, поджелудочной железы (при панкреатите) и других органов.

Классификация

Особое значение имеет анатомическая градация аневризм брюшной аорты. По этому критерию болезнь может быть инфраренальной (когда аневризма расположена ниже места ответвления почечных артерий) и супраренальной (когда очаг патологического процесса находится выше почечных артерий).
Согласно классификации аневризм по форме выпячивания аортальной стенки, они бывают:

мешотчатыми;

диффузными веретенообразными;

расслаивающимися.

По структуре аневризматической стенки такие образования разделяют на истинные и ложные.
Существует классификация аневризм и по этиологии (происхождению). Такая градация делит патологический процесс на врожденный и приобретенный. Вторая группа может иметь невоспалительное происхождение, и стать следствием травм, атеросклероза, сифилиса, инфекционных заболеваний и т. д.
По клиническому течению аневризму брюшной аорты делят на неосложненную и осложненную. По своим размерам аневризматические мешки бывают:

малыми (от 3 до 5 см);

средними (от 5 до 7 см);

большими (больше 7 см);

гигантскими, диаметр которых в 8-10 раз превышает диаметр инфраренального аортального отдела.

Существует классификация аневризм и по распространенности, согласно которой различают 4 типа патологического процесса:

Первый тип называют инфраренальной аневризмой с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком.

При втором типе инфраренальной аневризмы проксимальный перешеек имеет достаточную протяженность, при этом патологический процесс распространяется до аортальной бифуркации.

При третьем типе инфраренальной аневризмы в патологический процесс вовлекается бифуркация аорты и подвздошные артерии.

При последнем, четвертом типе речь идет уже о инфра- и супраренальной аневризме брюшной аорты.

Симптомы аневризмы аорты брюшной полости

Зачастую патология ничем не проявляет себя, и выявляется только при проведении рентгенографического, ультразвукового, пальпационного или лапароскопического обследования брюшной полости.
Но порой болезнь, все же, может проявить себя следующими симптомами:

болевыми ощущениями в животе;

чувством распирания и тяжести в области живота;

ощущением пульсации в месте локализации очага патологического процесса.

Зачастую источник боли располагается в левой части живота. Она может быть умеренной, но иногда способна становиться просто невыносимой, из-за чего пациенту приходится ставить обезболивающие уколы.
Боли могут иррадиировать в различные части живота, в поясницу, а также в область паха. В связи с этим пациентам часто ставят ложные диагнозы – радикулит, панкреатит, почечная колика и др.
По мере своего роста аневризма начинает давить на стенки желудка и ДПК. Это приводит к появлению неприятной симптоматики, проявляющейся:

тошнотой;

рвотой;

отрыжкой воздухом;

вздутием живота и метеоризмом;

частыми запорами.

В отдельных случаях аневризма приводит к смещению почки и сдавливанию мочеточника. Это вызывает появление дизуретической симптоматики и развитие гематурии. При сдавливании аневризмой вен и артерий у мужчин возникают болезненные ощущения в области яичек, параллельно с которыми происходит развитие варикоцеле.
При сдавливании спинномозговых корешков увеличивающейся в размерах аневризмой развивается ишиорадикулярный симптомокомплекс, сопровождающийся персистирующими болями в позвоночнике, двигательными и чувствительными расстройствами в области ног.
При данном заболевании может произойти развитие хронического расстройства процесса кровообращения в сосудах ног, что, в свою очередь, вызывает трофические расстройства и перемежающую хромоту.
Если аневризма разрывается в область аорты, у пациента открывается интенсивное кровотечение, способное в считанные секунды привести к смерти. Такое патологическое состояние сопровождается:

внезапным приступом острой, жгучей боли в области живота и/или нижнего сегмента позвоночника;

резким приступом гипотонии, влекущим за собой развитие коллапса;

пульсирующими ощущениями в области брюшины.

Клинические проявления разрыва аневризмы аорты брюшной полости зависят от направления кровотечения. Так, при забрюшинном кровотечении наблюдается возникновение сильного болевого синдрома, отличающегося значительной продолжительностью. Если гематома начинает распространяться на органы малого таза, больной жалуется на боли в паху, промежности, гениталиях, бедрах. Обширное поражение гематомой внутренних органов часто маскируется под клинические проявления сердечного приступа.
При внутрибрюшинном разрыве аневризмы происходит развитие массивного гомеоперитонеума, для которого характерно возникновение интенсивной боли и вздутия живота. Во всех его сегментах отмечается возникновение симптома Щеткина-Блюмберга. Методом перкуссии в брюшной полости выявляется наличие свободной жидкости.
Наряду с признаками острого живота, для разрыва аневризматического мешка характерны симптомы в виде:

внезапного побледнения эпидермиса и слизистых оболочек;

сильного упадка сил;

появления холодного пота;

физической и психической заторможенности;

частого нитевидного пульса;

выраженной гипотонии;

снижения количества выделяемой суточной урины.

При разрыве аневризмы в область нижней полой вены происходит образование артерио-венозной фистулы. Этот процесс сопровождается:

болями в животе и пояснице;

формированием в полости брюшины опухоли, над которой четко прослушиваются систоло-диастолические шумы;

отечностью ног;

учащением сердцебиения и пульса;

усугубляющимися приступами одышки;

ярко выраженным упадком сил.

Постепенно развивается сердечная недостаточность. При нарастании ее симптомов может наступить летальный исход.
Разрыв аневризматического мешка в полость ДПК приводит к открытию интенсивного желудочно-кишечного кровотечения. При этом у пациента могут наблюдаться такие клинические проявления:

резкое падение АД;

открытие кровавой рвоты;

сильный упадок сил;

апатичность.

Отличить кровотечение при разрыве аневризмы от такового при различных заболеваниях ЖКТ (например, ЯБЖ и ДПК) очень сложно.

Диагностика

Если ярко выраженная клиническая картина не проявляется, то обнаружить заболевание можно совершенно случайно, например при УЗИ брюшной полости, проводимому по иному поводу.
При возникновении симптоматики, характерной для аневризмы аорты брюшной полости, для начала проводится тщательный осмотр и опрос пациента, после чего врач направляет его на лабораторные и инструментальные исследования. Во время осмотра определяется пульсация стенки брюшной полости. Больной при этом находится в лежачем положении.
Обязательное мероприятие – прослушивание брюшной полости стетоскопом для выявления систолического шума в проекции аневризмы. Во время пальпации может обнаружиться опухолевидное образование. В области его локализации нередко определяется пульсация.
Из аппаратных диагностических методов пациентам зачастую назначается проведение:

Рентгенографии брюшной полости, которая является информативной при образовании на аневризматических стенках обезвествленных кальциевых солей. В этом случае на снимке можно заметить выпячивание аортальных контуров, которое в норме не отслеживается.

Ангиографии – разновидности рентгенологического исследования, основанной на применении специального контрастного вещества, которое вводится внутривенно.

МРТ и КТ, необходимых для подтверждения или опровержения предварительного диагноза и определения степени поражения аорты.

УЗИ и ДС аорты. Это самый распространенный диагностический метод, позволяющий обнаружить тромбы и атеросклеротические очаги в области аорты. С помощью этих процедур оценивается кровоток в пораженном участке сосуда, а также определяется степень его поражения патологическим процессом.

Большое значение придается и клиническим анализам: ревмопробам, анализу крови на сахар и холестерин, общему и биохимическому анализам крови.
Если диагноз был подтвержден, пациент должен пожизненно находиться на учете у флеболога или кардиохирурга. Единственным радикальным методом лечения заболевания является хирургическое вмешательство. Но и оно не всегда может быть проведено, поскольку:

процедура является весьма сложной, и отличается высокой травматичностью;

существуют большие риски развития послеоперационных осложнений, и даже летального исхода;

операция тяжело переносится пожилыми пациентами и лицами, у которых имеются сопутствующие заболевания сердца, мозга или сосудов, протекающие в тяжелой форме;

практически в 95-99% случаев при разрыве аневризмы наступает летальный исход;

операция является дорогостоящей.

Главная задача врачей при лечении столь серьезного заболевания – подобрать правильную тактику терапии, которая не навредит больному. Советы по этому поводу следующие:

Аневризмы небольших размеров (до 5 см), не имеющие тенденции к увеличению, либо же увеличивающиеся в размерах на 0,3см за полгода, не оперируются. В данном случае наблюдается динамика прогрессирования патологии.

Большие аневризматические образования (от 6 до 10 см и больше), которые стремительно увеличиваются в течение 6 месяцев, должны быть немедленно удалены. Такие образования грозят разрывом со всеми вытекающими из этого последствиями.

Аневризматические расширения, локализующиеся выше почечных артерий, нужно оперировать без наличия строгих показаний (то есть, невзирая на склонность к увеличению, либо без наличия таковой).

Пожилых пациентов старше 70 лет оперировать опасно при любых расположениях и размерах аневризмы. Особенно же это касается больных, у которых имеются сопутствующие заболевания, отличающиеся тяжелым течением. В этом случае предпочтение отдается консервативно-наблюдательной терапевтической тактике.

Радикальным оперативным методом лечения аневризмы является ее удаление с последующей заменой иссеченного участка на специальный гомотрансплантат. Вмешательство выполняется через лапаротомический разрез. В случае необходимости, могут быть затронуты и подвздошные артерии. При таких условиях проводится бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. При открытом хирургическом вмешательстве смертность составляет от 3,8 до 8,2%.
Иссечение аневризмы строго противопоказано при:

недавно перенесенном инфаркте (меньше 30 дней);

недавнем инсульте (меньше 1,5 месяца);

тяжелой сердечно-легочной недостаточности;

обширном окклюзирующем поражении подвздошных и бедренных артерий.

Если имеет место надрыв или разрыв аневризмы, операция проводится по жизненно важным показаниям.
На сегодняшний день малотравматичным способом радикального лечения заболевания является эндопротезирования аорты с помощью использования стент-графта. Операция проводится в рентген-операционной.
В области бедренной артерии делается незначительный надрез, через который вводится имплантат. Контроль за ходом процедуры осуществляется с помощью специального рентгентелевидения. Установка стент-графта обеспечивает изолирование аневризмы, что помогает существенно снизить риск ее разрыва. Параллельно с этим создается новый канал для кровотока.
Несмотря на все плюсы такой операции, иногда возможны некоторые осложнения. В частности, это касается возможности дистальной миграции эндоваскулярных стентов.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения патологии прогнозы весьма неблагоприятны. Связано это с высоким риском развития осложнений, способных приводить к летальному исходу.

При небольших размерах аневризматического мешка годовая смертность составляет меньше 5%. При размерах больше 9 см – 75%.

Летальный исход после выявления патологии при средних и больших размерах аневризмы на протяжении первых 2 лет – 50-60%.

При разрыве аневризматического мешка летальность составляет 100%. После оказания медицинской помощи спустя 2 месяца после операции – 90%.

При своевременно проведенной операции прогнозы благоприятны. Выживаемость в ближайшие 5 лет после вмешательства составляет почти 65-70%.

Для профилактики заболевания или его своевременного выявления пациентам, находящимся в группе риска, необходимо каждые 6-12 месяцев проводить УЗ диагностику, и проходить осмотры у врачей. Огромное значение играет отказ от курения и алкоголя, ведение ЗОЖ и полное излечение системных, воспалительных или инфекционных патологий.

http://simptomy-lechenie.net/anevrizma-bryushnoj-aorty/

Аневризма брюшной аорты – большой обзор болезни

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности \»Лечебное дело\».
Из этой статьи вы узнаете: что такое аневризма брюшной аорты, и чем она опасна. Причины, как проявляется и диагностируется эта болезнь, насколько возможно ее вылечить, и что для этого нужно.
При аневризме брюшной аорты происходит избыточное увеличение диаметра и расширение просвета самого крупного сосуда организма (аорты), расположенное в его брюшном отделе. Стенка измененной брюшной аорты, из которой исходят артерии, приносящие кровь к внутренним органам, истончается и становится ослабленной. Результат таких изменений – угроза спонтанного разрыва с сильным кровотечением, нарушение кровоснабжения органов брюшной полости .Эта патология хоть и относительно редкостная (болеет не более 1% населения), но очень опасная (более 90% больных с аортальной аневризмой умирают от ее осложнений).

Коварность болезни в бессимптомном течении – годами аневризма брюшной аорты никак себя не проявляет и обнаруживается случайно в ходе обследований по поводу различных заболеваний. Только 30% больных обращаются к врачам по поводу ранних незначительных жалоб, обусловленных этой патологией (боли, пульсирующая опухоль в животе). Более 40% пациентов в экстренном порядке госпитализируются в больницу в тяжелом, угрожающем жизни состоянии в связи с внезапным грозным осложнением аневризмы аорты – разрывом или расслоением.
Лечением болезни занимаются сосудистые хирурги и кардиохирурги. Единственный вариант успешной терапии – операция по замещению измененного участка аорты искусственным протезом. Но даже она либо лишь на время (месяцы, годы, десятилетия), либо частично избавляет больного от проблемы в связи с высоким риском послеоперационных осложнений и необходимостью пожизненного приема препаратов.

Что такое брюшная аорта

Аорта – это то первый сосуд, в который сердце выбрасывает кровь. Она тянется в виде крупного трубчатого образования диаметром от 1,5–2 см до 2,5–3 см через грудную клетку, исходя из аортально-сердечного соединения, и всю брюшную полость до уровня сочленения позвоночника с тазом. Это самый крупный и значимый сосуд организма.

Анатомически важно разделять аорту на два отдела: грудной и брюшной. Первый расположен в грудной клетке выше уровня диафрагмы (мышечной полоски, которая осуществляет дыхание и разделяет брюшную и грудную полости). Брюшной отдел расположен ниже диафрагмы. Из него отходят артерии, которые кровоснабжают желудок, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки. Заканчивается брюшная аорта после раздвоения на правую и левую общие подвздошные артерии, приносящие кровь к нижним конечностям и органам таза.

Что происходит при заболевании, и в чем его опасность

Аневризмой брюшной аорты называют такое патологическое изменение этого сосуда:

Внешне выглядит, как расширение, выпячивание, увеличение общего диаметра и внутреннего просвета участка аорты по сравнению с вышележащими и нижележащими отделами.

Расположено ниже диафрагмы (в любом сегменте от диафрагмы до уровня разделения) по ходу брюшной полости – в брюшном отделе.

Характеризуется истончением, ослаблением стенок сосуда в области выпячивания.

Все эти патологические изменения несут в себе большую опасность в связи с:

очень высоким артериальным давлением в аорте, которое создается в момент изгнания крови из сердца;

неспособностью слабой стенки противостоять кровяному давлению;

разрушением аорты в области аневризмы;

угрозой расслоения или разрыва аневризмы, которые сопровождаются сильнейшим внутренним кровотечением;

нарушением кровоснабжения внутренних органов в связи с закупоркой артерий, расположенных в зоне расширения.

Между специалистами ведутся дискуссии по поводу критериев для постановки диагноза аневризмы брюшной аорты. Если раньше считалось, что только расширение более 3 см – это достоверный симптом болезни, то последние исследования показали относительную достоверность этой информации. Это связано с тем, что учитываться должны множество дополнительных факторов:

пол – у мужчин брюшная аорта в среднем на 0,5 см шире по диаметру, чем у женщин;

возраст – с возрастом происходит закономерное расширение брюшного отдела аорты (в среднем на 20%) в связи с ослаблением ее стенки и повышенным артериальным давлением;

участок брюшной аорты – самые нижние отделы в норме на 0,3–0,5 см меньше по диаметру, чем верхние.

Поэтому расширение аорты в брюшном отделе более 3 см – правильный, но не единственный признак болезни. Это связано с тем, что ни при каких обстоятельствах здоровая аорта не должна иметь большего диаметра. В связи с вариабельностью величины нормального диаметра аорты специалисты относят к аневризмам даже расширения менее 3 см, если имеется:

увеличение диаметра брюшного отдела ниже уровня отхождения почечных артерий более чем на 50% по сравнению с отделом выше этих сосудов;

любое расширение веретенообразной формы, на 0,5 см превышающее диаметр нормальной аорты;

очаговое ограниченное расширение в виде мешкообразного выпячивания любого размера и протяженности.

Типы аортальных аневризм

По локализации аневризмы брюшной аорты важно разделять на два вида:

Расположенные выше уровня отхождения почечных артерий – они очень опасны, поскольку затрагивают все крупные артерии, кровоснабжающие внутренние органы. Поэтому их тяжело оперировать.

Расположенные ниже почечных артерий – менее опасны, так как затрагивают только аорту, что облегчает выполнение операции.

По виду и форме брюшные аневризмы бывают:

Очаговыми (ограниченными, мешковидными) – имеют вид ограниченного выпячивания всех стенок, или одной из них (участка протяженностью в несколько сантиметров), который отчетливо отделяется от вышележащих и нижележащих отделов нормального диаметра.

Диффузными (тотальными, распространенными, веретенообразными) – протяженность выпячивания занимает всю или большую часть брюшной аорты в виде общего расширения без четких границ – вся аорта равномерно расширена.

Малые аневризмы

Специалисты выделяют группу малых аневризм аорты – любые расширения диаметром до 5 см. Целесообразность в этом связана с тем, что чаще их рекомендуют наблюдать, а не оперировать. Если происходит стремительное увеличение размеров более 0,5 см за 6 месяцев, это говорит об угрозе разрыва. Такие аневризмы требуют оперативного лечения, несмотря на небольшие размеры. По статистике они разрываются одинаково часто по сравнению большими аневризмами, но количество послеоперационных осложнений и неудач значительно ниже.

Причины заболевания

Существует четыре основные причины развития аневризм брюшной аорты:

атеросклероз;

генетические и врожденные факторы;

воспалительные процессы в аорте;

травмы и повреждения.

1. Роль атеросклероза

Атеросклероз – главная причина 80–85% аневризм. Холестериновые бляшки как в самой аорте, так и нижележащих отделах – артериях нижних конечностей разрушают сосудистую стенку, снижают ее прочность, способствуют образованию тромбов, повышают давление крови в аорте. На этом фоне формируется ее расширение или выпячивание. Замечено, при атеросклерозе преимущественно возникают веретенообразные аневризмы, склонные к постепенному расслоению.

2. Значение генетических и врожденных факторов

Доказана наследственная связь брюшных аортальных аневризм среди мужчин между родственниками первой лини (родители-дети). Если у отца имеется это заболевание, вероятность его возникновения у сына составляет около 50%. Виной тому дефекты генетического материала, строения генов и аномалии (мутации) хромосом. В определенный момент они нарушают работу ферментных систем, ответственных за выработку веществ, которые являются основой для прочности стенки аорты.
Врожденные особенности строения сосудов в виде аномальных сужений, расширений, ангиодисплазий (нарушения ветвления, структуры стенки) также могут стать причиной формирования аневризмы. Такое случается при синдроме Марфана и артериально-аортальной фиброзно-мышечной дисплазии.

3. Воспалительные процессы

В зависимости от причин аневризма брюшной аорты может быть на невоспалительной (атеросклеротические, генетические, травматические) и воспалительной. Причина и механизм формирования второй – вялотекущий хронический воспалительный процесс.
Он может протекать как непосредственно в стенке аорты, так и в окружающей жировой клетчатке. В первом случае аневризма возникает из-за разрушения сосудистой стенки воспалением, замещения нормальных тканей слабыми рубцовыми. Во втором – аорта вторично вовлекается в воспаление, растягивается в разные стороны и расширяется в результате образования плотных спаек между нею и окружающими тканями.
Воспалительный процесс возможен при:

Аорто-артериите – аутоиммунном процессе, поломке иммунитета, при которой иммунные клетки уничтожают стенку аорты, воспринимая ее ткани за чужеродные.

Сифилисе и туберкулезе. Такие аневризмы называют специфическими инфекционными. Они возникают при длительном существовании этих болезней (годами, десятилетиями).

Любых инфекциях (кишечных, герпетических, цитомегаловирусных, хламидийных). Такое бывает очень редко (не более 1–2%) при индивидуальной повышенной чувствительность к конкретному возбудителю а также при иммунодефицитах.

4. Какие травмы провоцируют аневризму

Непосредственное травматическое повреждение стенки брюшной аорты возможно при:

закрытых травмах и ранениях живота (огнестрельные, ножевые), затрагивающих аорту;

выполнении открытых операций на органах забрюшинного пространства;

эндоваскулярных (внутрипросветных) вмешательствах и манипуляциях на аорте.

Все эти факторы ослабляют стенку сосуда, что в дальнейшем может стать причиной аневризматического расширения в поврежденной зоне.

Значение факторов риска

Факторы, которые сами по себе не способны вызвать аневризму, но усугубляют ее течение – это факторы риска:

мужской пол;

возраст от 50 до 75 лет;

выраженная артериальная гипертензия (повышение давления);

курение и злоупотребление алкоголем;

ожирение и сахарный диабет.

Характерные симптомы

В таблице приведены типичные симптомы и возможные варианты течения аневризмы брюшной аорты:

http://okardio.com/bolezni-sosudov/anevrizma-aorty-bryushnoj-polosti-058.html

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

Классификация аневризмы брюшной аорты

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.
По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.
С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).
По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).
По признаку распространенности А.А. Покровский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;

II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;

III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

Причины аневризмы брюшной аорты

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.
Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.
Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.
Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.
Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.
Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

Патогенез аневризмы брюшной аорты

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.
Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.
Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.
Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.
Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.
Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.
Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.
При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.
Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Симптомы разрыва аневризмы

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.
Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.
Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).
Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синдромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.
При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Летальный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.
Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.
При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровотечения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

Диагностика аневризмы брюшной аорты

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.
При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.
Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.
КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.
Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму подвздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.
Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.
К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Прогноз и профилактика аневризмы брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.
В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.
Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/abdominal-aortic-aneurysm