Лекарства для лечения гипертонии: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ

Лекарства для лечения гипертонии

Артериальное давление (АД) зависит от ударного объема, частоты сердечных сокращений и общего периферического сопротивления сосудов:
Из этой формулы вытекают методы воздействия на повышенное АД:

• Уменьшение ударного объема — выведение жидкости из организма при помощи мочегонных средств.
• Уменьшение ЧСС путем блокировки рецепторов, ответственных за ускорение ЧСС. Такие препараты называются адреноблокаторами.
• Расширение сосудов с целью снижения общего периферического сопротивления сосудов.

Показания для назначения медикаментозной терапии при гипертонии:

• АД > 160/100 мм рт. ст.;
• АД > 140/90 мм рт. ст. + наличие трех и более факторов риска развития осложнений течения артериальной гипертензии;
• АД > 130/85 мм рт. ст. + наличие одной из следующих патологий:
  • сахарный диабет;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • ИБС;
  • почечная недостаточность;
  • тяжелая ретинопатия.

Основные антигипертензивные лекарственные средства делятся на 5 групп:
При проведении антигпертензивной терапии врач в первую очередь назначает прием одного или нескольких препаратов, относящихся к группам, указанным выше. Документально доказана эффективность этих лекарственных средств не только в плане нормализации АД, но также и снижение общей смертности у гипертоников + предотвращение развития гипертонических осложнений. При этом следует учитывать различный механизм действия антигипертензивных препаратов различных групп, которые имеют, как свои показания, так и противопоказания и побочные эффекты.
ВАЖНО! Антигипертензивные препараты, назначенные врачом, должны приниматься строго по назначению, непрерывно, ежедневно. Самовольные перерывы в приеме назначенных препаратов недопустимы. Лекарства должны приниматься независимо от самочувствия и показателей АД (если это не оговорено лечащим врачом отдельно). Отменить или заменить препарат может только лечащий врач.
Правильно подобранная антигипертензивная терапия позволяет продлить жизнь больному гипертонией, улучшить качество его жизни, снизить риск развития осложнений (при этом надо быть готовым, что в некоторых случаях лекарственные препараты от гипертонии могут быть назначены пожизненно).
Диуретики (мочегонные средства) показаны для снижения АД при наличии следующих патологий:

• сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• высокий риск развития повторного инсульта;
• петлевые диуретики — застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность;
• тиазидные диуретики — ИБС, старческий возраст, остеопороз, подагра, выраженная гипонатриемия;
• изолированная систолическая стенокардия у пожилых людей.

Одним из главных достоинств диуретиков является их низкая стоимость. Чаще всего диуретики назначаются в комбинации с антигипертензивными препаратами других классов с целью усиления их эффективности.
Наиболее популярными мочегонными препаратами являются индапамид (арифон, индап) и гидрохлотиазид (дихлотиазид, гипотиазид). Считается, что индапамид не оказывает вредного влияния на обмен веществ (за что приходится расплачиваться более высокой стоимостью индапамида по сравнению с гидрохлотиазидом). Доказано, что индапамид также снижает риск развития инфаркта и инсульта у гипертоников.
При тяжелой гипертонии могут назначаться мочегонные препараты, антагонисты альдостерона: спиронолактон или эплеренон (имеет меньше побочных эффектов). Противопоказаниями для назначения этих препаратов являются низкая скорость клубочковой фильтрации почек (менее 30-60 мл/мин) или высокая концентрация калия в крови (гиперкалиемия). При первичном гиперальдостеронизме спиронолактон или эплеренон назначаются автоматически.
Бета-блокаторы показаны для снижения АД при наличии следующих патологий:

• сердечная недостаточность;
• перенесенный ИМ;
• сахарный диабет;
• стенокардия, тахикардия, аритмия;
• тиреотоксикоз, мигрень, эссенциальный тремор;
• послеоперационная артериальная гипертензия;
• аневризма аорты;
• фибрилляция предсердий.

Бета-блокаторы не раз подвергались атакам со стороны медиков, но по-прежнему остаются одним из ведущих классов в лечении гипертонии.
Бета-блокаторы считаются препаратами первого выбора для гипертоников с сахарным диабетом 2-го типа или метаболического синдрома.
Применение бета-блокаторов нецелесообразно у пациентов с не осложненной гипертонией (низкий риск развития ИМ).

• карведилол;
• небиволол;
• бисопролол;
• метопролол;
• пропранолол.

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) показаны для снижения АД при наличии следующих патологий:

• сахарный диабет;
• синдром Рейно;
• наличие некоторых видов сердечных аритмий;
• гипертрофия левого желудочка;
• бессимптомный атеросклероз;
• стенокардия;
• хроническая сердечная недостаточность;
• сосудистые поражения ног;
• изолированная систолическая гипертония у пожилых, метаболический синдром.

Антагонисты кальция являются самыми популярными антигипертензивными средствами. Блокаторы кальциевых каналов особенно эффективны в случае сочетания гипертонии с ИБС, аритмиями, хроническими патологиями почек.
Применение антагонистов кальция целесообразно у гипертоников, потребляющих много поваренной соли, т. к., блокаторы кальциевых каналов активно выводят натрий с мочой.
В последнее время все большую популярность приобретают дигидропиридиновые антагонисты кальция (амплодипин). Доказано, что комбинация амплодипина + ингибитор АПФ (или сартан) при хроническом заболевании почек тормозит развитие хронической почечной недостаточности.
Популярные антагонисты кальция:
Ингибиторы АПФ (ангиотензин-1 превращающего фермента) показаны для снижения АД при наличии следующих патологий:

• сердечная недостаточность;
• перенесенный ИМ;
• сахарный диабет;
• хронические почечные патологии;
• снижение риска развития повторного инсульта;
• нарушения функции левого желудочка сердца;
• недиабетическая нефропатия;
• микроальбинурия, протеинурия;
• снижение почечной функции без симптомов почечной недостаточности;
• предупреждение эпизодов фибрилляции предсердий;
• бессимптомный атеросклероз, сосудистые поражения ног, метаболический синдром.

Ингибиторы АПФ пользуются огромным спросом при медикаментозном лечении гипертонии (особенно комбинированные таблетки, содержащие два действующих вещества одновременно: ингибитор АПФ + диуретик или ингибитор АПФ + антагонист кальция).
Экспериментально доказано, что ингибиторы АПФ у гипертоников снижают риск развития инфаркта и инсульта, защищая кровеносные сосуды и почки.
Самым распространенным побочным действием ингибиторов АПФ является сухой кашель, который развивается у 10-15% пациентов.
Популярные ингибиторы АПФ:
Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина-II) показаны для снижения АД при наличии следующих патологий:

• сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• хронические заболевания почек;
• нефропатия;
• микроальбинурия, протеинурия;
• гипертрофия левого желудочка сердца;
• перенесенный ИМ;
• метаболический синдром.

Сартаны постепенно завоевывают рынок антигипертензивных препаратов, и сейчас используются в качестве лекарства первого выбора при лечении гипертонии. Одним из главных достоинств сартанов является их отличная переносимость пациентами и малое количество побочных эффектов. Считается, что сартаны снижают риск развития инфаркта и инсульта у гипертоников, защищая сосуды и почки, не хуже, чем ингибиторы АПФ.
Считается, что сартаны более предпочтительны по сравнению с ингибиторами АПФ при лечении не осложненной гипертонии, а также при сахарном диабете 2-го типа при наличии нефропатии. Также сартаны назначаются взамен ингибиторов АПФ в случае развития у больного сухого кашля.
Главная причина, по которой сартаны еще не нашли такого широкого применения как ингибиторы АПФ — это их недостаточная изученность.

Лекарства от гипертонии второй линии

• метилдопа;
• клофелин;
• физиотенз;
• коэнзим Q10.

Данные препараты снижают АД нисколько не хуже, чем лекарства из рассмотренных выше основных групп, однако, имеют либо значительные побочные эффекты, либо еще недостаточно изучены. По этой причине к назначению препаратов от гипертонии второй линии прибегают только в \»крайних\» случаях, как дополнение к основным таблеткам.

http://diabet-gipertonia.ru/gipertonia/14_medikament.html

№ 9. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) и их классификация

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.
Антагонисты кальция (сокращенно — АК) — важная группа препаратов в кардиологии. В первую очередь они используются для лечения артериальной гипертензии (АГ). Антагонисты кальция имеют и другое название (синоним) — блокаторы кальциевых каналов (сокращенно — БКК). Понятие БКК используется реже по сравнению с АК . Обязательно запомните, что БКК — то же самое, что и АК .

Механизм действия антагонистов кальция

В мебранах клеток нашего организма есть несколько типов кальциевых каналов, которые способны пропускать ионы Ca 2+ в одном направлении (внутрь клетки или наружу). Кальциевые каналы бывают нескольких типов. Все применяемые в кардиологии антагонисты кальция действуют только на медленные каналы L-типа, которые находятся в поперечно-полосатых мышечных клетках миокарда (как в проводящих клетках, так и в сократительных) и в гладких мышцах кровеносных сосудов. Кальциевые каналы активируются катехоламинами (адреналин, норадреналин). Таким образом, для нормальной работы кальциевых каналов одновременно требуются ионы кальция и (нор)адреналин, поэтому одновременное использование антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов чревато излишним угнетением деятельности кальциевых каналов (в отношении кровеносных сосудов это не так страшно, но двойное действие на миокард может привести к замедлению атривентрикулярной проводимости с развитием AV-блокады разных степеней).
Антагонисты кальция (греч. anti — против, agon — борьба; дословный перевод — борцы с кальцием) блокируют поступление кальция по кальциевым каналам в клеточных мембранах из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и кровеносных сосудов. Кальций необходим для сокращения мышечной клетки. Чем выше концентрация кальция в клетке, тем выше сила сокращения.
Препараты кальция (например, хлорид кальция) запрещено вводить внутримышечно из-за опасности неконтролируемого сильного и длительного сокращения мышц, которое приведет к пережатию кровеносных сосудов и некрозу (омертвению) мышцы с образованием абсцесса (большого гнойника). Препараты кальция разрешается вводить только внутривенно.
Благодаря энергозатратной работе по удалению ионов кальция из клетки концентрация Ca 2+ снаружи в 25 раз выше, чем внутри клетки (речь идет о сердце). Ионы кальция из-за разницы концентраций постоянно стремятся всеми правдами и неправдами попасть внутрь клетки. В конце мышечного сокращения ионы кальция активно удаляются из клетки ионными насосами против разницы концентраций, что требует затрат энергии (АТФ).
Здесь уместно вспомнить и механизм трупного окоченения. Оно является достоверным признаком смерти, относится к ранним трупным изменениям и заключается в затвердевании и тугоподвижности мышц трупа. После смерти прекращается доставка кислорода к клеткам, АТФ больше не образуется. Ионы кальция постепенно просачиваются внутрь клетки из-за разницы концентраций. При этом кальций не может быть удален из клетки ионными насосами, т.к. это энергозависимый процесс. В результате через несколько часов после смерти концентрация кальция внутри мышечных клеток пассивно вырастает до нужного уровня, и начинается трупное окоченение. Оно достигает максимума через сутки после смерти и потом начинает постепенно ослабевать из-за ферментативного разрушения мышечных белков. Если же перед смертью были судороги, то прижизненное сокращение мышц сразу переходит в посмертное окоченение.

Потребление кальция с пищей и артериальное давление

Исследования ученых показали, что диета, богатая кальцием (например, с большим потреблением молочных продуктов), способна снизить уровень артериального давления на 3-5 мм ртутного столба. Считается, что гормоны, повышающие уровень кальция в организме (паратиреоидный гормон, атриопептид, а также витамин D3), повышают также и артериальное давление с помощью сужения сосудов и активации симпатоадреналовой системы. Богатая кальцией диета по механизму обратной связи уменьшает уровень этих гормонов, а следовательно, и уровень артериального давления. Однако эффект богатой кальцием диеты заметен лишь у людей с низким исходным уровнем кальция в крови.
Исследования на животных показали, что чрезмерный уровень кальция в крови тоже способен привести к артериальной гипертензии.

Классификация блокаторов кальциевых каналов

Обычно используется классификация по химическому строению, но она сложновата для запоминания (например, дигидропиридиновые препараты), поэтому я упрощенно предпочитаю делить блокаторы кальциевых каналов, использующиеся в кардиологии, на 2 группы по препаратам-родоначальникам и общим свойствам:
№ 1. Группа верапамила (препараты действуют на как мышечную ткань сердца, так и на сосуды):

• верапамил (единственный доступный препарат группы),
• галлопамил (отсутствует в аптеках России и Беларуси согласно поиску по аптекам на сайтах poisklekarstva.ru или tab.by),
• дилтиазем (есть в аптеках. По химическому строению отличается от верапамила и галлопамила, но по своим свойствам относится в эту группу),
• клентиазем (отсутствует в аптеках РФ и РБ, по химическому строению похож на дилтиазем).

№ 2. Группа нифедипина, или дигидропиридиновые препараты (действуют лишь на гладкие мышцы кровеносных сосудов):

• нифедипин (родоначальник группы),
• амлодипин, лерканидипин (это современные препараты нового поколения с кратностью приема 1 раз в сутки),
• фелодипин, нимодипин (зарегистрированы в РФ, но отсутствуют в РБ),
• нитрендипин, лацидипин, никардипин, исрадипин (все они отсутствуют в аптеках РФ и РБ).

Если подходить строго научно, то у верапамила влияние на гладкие мышцы сосудов превышает влияние на миокард в 1.4 раза, у дилтиазема — в 7 раз и у нифедипина — в 14 раз. Поэтому верапамил сильнее всех остальных АК действует на миокард, дилтиазем упрощенно относят в группу верапамила, а действием нифедипина на миокард пренебрегают из-за его незначительности.

Сравнение антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами

В отличие от бета-адреноблокаторов, все антагонисты кальция:

• не суживают бронхи и потому безопасны в применении у пациентов с бронхиальной астмой,
• не ухудшают липидный профиль крови (т.е. не увеличивают содержание холестерина и триглицеридов в крови), в некоторой степени снижают вязкость крови.

Интересно знать

К антагонистам кальция L-типа относят также препараты, расширяющие мозговые сосуды: циннаризин, флунаризин. В аптеках продается только первый препарат (циннаризин), который улучшает кровообращение в головном мозге и уменьшает головную боль, шум в ушах, повышает устойчивость нервных клеток к недостатку кислорода. Циннаризин действует преимущественно на мозговые сосуды и почти не влияет на уровень АД и ЧСС . Назначается при атеросклерозе сосудов головного мозга, для лечения ишемических инсультов, вестибулярных нарушений (головокружение, шум в ушах и др. из-за проблем во внутреннем ухе), нарушений периферического кровообращения (т.е. в конечностях).

http://www.happydoctor.ru/info/1336

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Стенограмма лекции

Общая продолжительность: 20:10
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН: – Я с большим удовольствием передаю слово профессору Глезер Марии Генриховне. «Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов»
Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:
– Глубокоуважаемые коллеги. Артериальная гипертония на сегодняшний день является фактором риска № 1. В 2010-м году она признана Всемирной организацией здравоохранения убийцей № 1. Именно повышенное артериальное давление определяет больше 50% всех случаев ишемической болезни сердца, инсультов.
Какие есть классы лекарственных препаратов для длительного лечения артериальной гипертонии. 8 классов. Но мы должны, в первую очередь, использовать первые 5 классов:

• диуретики;
• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• сартаны;
• блокаторы кальциевых каналов.

Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.
Для этой первой пятерки препаратов есть достаточная доказательная база. Эти классы препаратов могут снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смерть.
Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.
Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).
В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.
Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена. Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.
Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным. У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы. У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.
Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.
Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.
Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.
Категории пациентов, у которых, скорее всего, потребуется комбинированная терапия:

• лица, которые имеют значительное повышение артериального давления (выше 160/100 мм рт. ст.);
• пациенты с сахарным диабетом (СД);
• люди, имеющие те или иные поражения органов систем. Например, поражение почек;
• гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ);
• люди курящие, имеющие ожирение, нарушение дыхания во сне.

Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).
Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.
В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.
Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.
У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.
Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.
Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году. Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов. Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.
Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.
В исследовании \»VALUE\» было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.
Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.
На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.
Но дальше не нужно идти по этому порочному кругу: достигли максимального увеличения дозы, убедились, что неэффективно, сменили препарат и так далее. Больные прекращают это лечение, они уходят от врача.
Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.
Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.
Когда идет речь о комбинированной терапии, всегда говорят: «Это полипрагмазия, это плохо для больных и так далее». Правильно, потому что комбинированная терапия, несомненно, должна быть рациональной.
Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.
За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.
Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.
Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ.
Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.
Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.
Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.
На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.
Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.
В настоящее время комбинация «диуретики плюс антагонисты кальция» считается нерациональной, потому что эта комбинация увеличивает риск развития инфаркта миокарда почти вдвое. Диуретики плюс бета-блокаторы оказывали в этом случае лучший эффект.
Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.
На слайде показаны рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов в виде трапеции.
Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.
Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.
Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).
Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.
В то же время ингибиторы или сартаны , уменьшая выработку альдостерона, уменьшают выведение калия из организма, которое всегда не хорошо при назначении диуретических препаратов. Кроме того, ингибиторы и сартаны благотворно влияют на пуриновый обмен, уменьшают выраженность гиперурикемии.
Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.
Ингибиторы АПФ (в общем-то, наверное, и сартаны тоже самое) – это препараты с выраженными органопротензивными свойствами. Они влияют на ремоделирование сосудов, уменьшая или нормализуя соотношение между просветом сосудов и комплексом интима-медиа. Это очень важно для стойкого поддержания артериального давления на нормальных цифрах и отсутствия кризов. Данные приведены по одному из ингибиторов АПФ длительного действия – препарату «Лизиноприл» (\»Lisinopril\»). В нашей стране часто используется в виде препарата «Диротон» (\»Diroton\»). Нормализация соотношения сосудов при артериальной гипертонии.
Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине. Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности. Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.
Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.
Одно из первых исследований, которое было проведено, продемонстрировало, что «Лизиноприл» эффективен примерно у 60-ти пациентов. «Гидрохлортиазид» (\»Hydrochlorothiazide\») (ГТХ) имеет меньшую эффективность. Самое главное, что этот эффект выявляется при дозах «Лизиноприла» 10 мг, а «Гидрохлортиазида» – 50 мг. Побочные эффекты «Гидрохлортиазида» могут быть уже достаточно выраженными.
В России было проведено очень интересное исследование – исследование \»Desire\». В этом исследовании было показано, что применение «Лизиноприла» может нормализовывать неправильный суточный профиль артериального давления. В частности, «Лизиноприл» у женщин вдвое снижал тип night-picker тогда, когда в ночные часы идет резкое повышение артериального давления.
Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.
Сочетание с диуретиками. Диуретики – один из самых важных классов препаратов для лечения артериальной гипертонии. Возвращаясь к исследованию «Афина», хочу сказать, что разница в назначении препаратов там, где было неэффективно: реже использовали диуретики. Все остальные классы использовались примерно одинаково. Если диуретики не назначаются, то даже трудно говорить о том, что что-то эффективно или неэффективно.
Два исследования \»UKPDS\» и \»LIFE\». В исследовании \»UKPDS\» целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании \»LIFE\», где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.
В нашей стране использование диуретиков составляет где-то около 30%. Это недостаточное назначение. По данным исследования \»LIFE\» люди, которые получали диуретические препараты, имели риск различных неблагоприятных событий ниже на 30-40% (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт), общую смертность ниже на 45%. Это очень важный класс препаратов, который должен быть использован в комбинированной терапии.
Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.
Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.
Я вам хочу показать еще одно исследование. Там, где использовали комбинацию «Лизиноприла» с «Гидрохлортиазидом» (в нашей стране препарат «Ко-Диротон» (\»Co-Diroton\»), приверженность больных к лечению была выше, чем когда «Лизиноприл» и «Гидрохлотиазид» использовали в 2-х разных таблеточках.
Создание готовых лекарственных форм идет по пути рациональных комбинаций, то есть диуретик плюс ингибитор АПФ, либо диуретик плюс сартан. Либо комбинация, основанная на антагонистах кальция, к которым добавляются ингибиторы, сартаны или бета-блокаторы при лечении больных с ишемической болезнью сердца.
Сейчас вышел препарат, который содержит комбинацию из 3-х групп. Это «Амлодипин» (\»Amlodipine\») плюс «Валсартан» (\»Valsartan\») плюс «Гидрохлортиазид» (\»Hydrochlorothiazide\»). Это правильное направление: когда вы подобрали некие дозировки, тогда уже можно использовать готовые комбинированные формы.
В двух словах по поводу комбинации антагонистов кальция с ингибиторами или сартанами. Антагонисты кальция хорошо снижают риск инсульта, ингибиторы хорошо снижают риск инфаркта миокарда. Это обеспечивает снижение риска главных сердечно-сосудистых событий.
Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии.
Конечно, если вы используете комбинированную терапию, это всегда более высокая частота положительного ответа. Это очень высокая возможность титрования доз, потому что из одной упаковки можно взять четверть таблетки, из другой полную таблетку и так далее. Ниже частота побочных эффектов, если мы используем рациональные комбинации.
Но возникает сложность для приема. Больным с гипертоний все, что сложно, то они не будут использовать. Как только были подобраны необходимые дозировки, нужно переходить на фиксированные комбинации, что имеет преимущество абсолютно по всем позициям.
Заканчивая, я хочу сказать, что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия. Это воздействие на разные звенья патогенеза гипертонии и устранения активации контррегуляторных механизмов. Исходя из этого – увеличение эффективности лечения. Когда эффективно – люди будут больше привержены (идет увеличение приверженности).
Хорошая комбинация – это уменьшение частоты побочных эффектов – значит, увеличение приверженности. Увеличение приверженности – это увеличение эффективности лечения.
Рассмотрим вторую часть этого круга. Увеличение эффективности, увеличение приверженности – это уменьшение стоимости. Любое изменение терапии влечет за собой, конечно, повышение стоимости лечения. А когда это и не так дорого, то люди будут более привержены. Будут лучше исполнять назначение врача. Об этом всегда следует думать.
Благодарю вас за внимание.
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Мария Генриховна.

http://internist.ru/publications/detail/6410/

Блокаторы кальциевых каналов, они же антагонисты кальция: классификация, механизм действия и список препаратов от гипертонии

Антагонисты кальция представляют собой группу лекарственных препаратов, которые имеют видимые различия по химической структуре и идентичный механизм воздействия.
Они используются для понижения артериального давления.
Процесс влияния на организм заключается в следующем: происходит моментальное торможение проникновения ионов кальция в клетки сердечной мышцы, а также артерии, вены и капилляры по соответствующим канальцам. На данный момент нарушение баланса этого вещества в структурах тела и крови считается одной из основных причин появления гипертонической болезни.
Кальций принимает активное участие в перенаправлении сигналов от нервов к внутриклеточным структурам, которые подталкивают наименьшие единицы жизни сокращаться. При повышенном давлении концентрация рассматриваемого вещества бывает крайне низкой, а вот в клетках, напротив, высокой.
Вследствие этого сердечная мышца и сосуды демонстрируют яркую реакцию на влияние гормонов и иных биологически активных веществ. Так что собой представляют антагонисты кальция и для чего они нужны?

Роль кальция в организме человека

По процентному соотношению данное вещество занимает пятое место среди всех минеральных компонентов, имеющихся в организме. Примерно 2% массы тела взрослого человека приходится именно на него. Он нужен для прочности и здоровья костной ткани, которая составляет скелет.
Главным источником кальция является молоко и производные продукты из него.
Невзирая на некоторые общеизвестные факты, он нужен и для других процессов, протекающих в каждом организме. Все знают о том, что кальций занимает главное место в перечне обязательных веществ, необходимых для нормального развития костей и зубов.
Особенно он нужен новорожденным, детям и подросткам, поскольку их организм находится на начальной стадии развития. Тем не менее, людям всех возрастов он так же крайне необходим. Важно, чтобы ежедневно им была обеспечена суточная доза этого незаменимого минерала.

Если в молодые годы кальций нужен для правильного формирования скелета и зубов, то, когда тело постепенно изнашивается, он приобретает совершенно иное предназначение — поддержание силы и упругости костей.
Еще одной категорией людей, которой он необходим в достаточном количестве, являются женщины, ждущие ребенка. Это объясняется тем, что плод должен получать свою порцию этого минерала из организма матери.
Кальций необходим для поддержания нормальной работоспособности сердечной мышцы. Он принимает активное участие в ее работе, а также помогает регулировать сердцебиение. Именно по этой причине каждому живому организму важно получать правильное количество этого химического элемента.
Поскольку сердце является органом, который отвечает за снабжение всех частей тела кровью, то при его плохой работе будут страдать все системы организма. Еще следует отметить, что минерал используется человеческим телом для того, чтобы привести мышцы в движение.

При его дефиците работоспособность мускулатуры резко ухудшится. Кровяное давление зависит от биения сердца, а кальций понижает его уровень. Именно поэтому целесообразно начать прием данного незаменимого вещества.
Что касается нервной системы, то минерал играет немаловажную роль в ее правильной работе без сбоев и нарушений.
Он питает ее окончания и помогает осуществлять импульсы. Если же в организме будет прослеживаться дефицит этого вещества, то нервы начнут использовать неприкосновенные стратегические запасы, которые обеспечивают плотность костей.

Избыток кальция

Содержание кальция в крови контролируется самим организмом, в частности, паращитовидными железами. Это говорит о том, что при правильном и сбалансированном питании переизбыток данного минерала не прослеживается.
Для начала необходимо ознакомиться с основными признаками накапливания чрезмерного количества кальция:

• тошнота и рвота;
• полное отсутствие аппетита;
• запоры, метеоризм;
• учащенное сердцебиение и нарушение работы сердца;
• появление заболеваний, связанных с органами выделения, в частности, с почками;
• быстрое ухудшение ранее стабильного психического состояния вплоть до появления галлюцинаций;
• слабость, сонливость, усталость.

Избыток данного вещества связан с проблемой поступления в организм витамина D. Именно поэтому все вышеперечисленные симптомы не всегда говорят о том, что в организме имеются нарушения усвоения только одного кальция.
Ярко выраженные симптомы данного явления отмечаются не сразу и далеко не у всех. Отправной точкой этого процесса является длительное и чрезмерное употребление органических молочных продуктов. Помимо этого, увеличенная концентрация данного минерала диагностируется при наличии злокачественных образований органов дыхания, молочных желез, а также простаты у мужчин.

Классификация антагонистов кальция

Препараты антагонисты кальция подразделяют на несколько видов в зависимости от химической структуры:

• производные фенилалкиламина (Верапамил, Анипамил, Девапамил, Тиапамил, Тиропамил);
• производные бензотиазепина (Дилтиазем, Клентиазем);
• производные дигидропиридина (Амлодипин, Барнидипин, Исрадипин, Фелодипин и т. д.).

В основном используются дигидропиридиновые и недигидропиридиновые кальциевые блокаторы в зависимости от назначения.
Дигидропиридиновые:
Недигидропиридиновые:

• атеросклероз сонных артерий;
• суправентикулярная тахикардия.

Механизм действия

Так что такое антагонисты кальция? Это медикаментозные средства, которые отличаются способностью эффективно снижать уровень кровяного давления, как верхнего, так и нижнего.
В основном их активное действие прослеживается у людей пожилого возраста.
Ингибиторы кальциевых каналов считаются селективными блокаторами, которые размещены в синоатриальных и атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках артерий, вен, капилляров, а также скелетных мышцах.
Блокаторы кальция способны улучшать проходимость артерий, вен и мелких капилляров, а также обладают такими эффектами:

• антиангинальный;
• антиишемический;
• понижение высокого кровяного давления;
• органопротективный (кардиопротективный, нефропротективный);
• антиатерогенный;
• нормализация сердечного ритма;
• снижение давления в легочной артерии и дилатация бронхов;
• снижение агрегации тромбоцитов.

Препараты антагонисты назначаются при артериальной гипертонии средней тяжести, гипертоническом кризе, а также других видах повышенного давления в сосудах.

Перечень препаратов

Для лечения повышенного артериального давления используются следующие препараты:

Противопоказания

Несмотря на высокую действенность, все антагонисты кальция имеют определенные противопоказания. Это, в первую очередь, касается появления побочных эффектов, которые затрагивают органы сердечно-сосудистой системы.
Как правило, может пострадать миокард. Нарушаются его основные функции, вплоть до появления снижения сократимости сердечной мышцы.

Блокаторы кальция не рекомендуется принимать при таких заболеваниях:

• тахикардия;
• брадикардия;
• гипотония;
• сердечная недостаточность со сниженной систолической функцией левого желудочка;
• беременность и лактация;
• синдром слабости синусового узла.

Согласно проведенным исследованиям, было выявлено, что антагонист калия, как и кальция, подавляет чрезмерное продуцирование гормона поджелудочной железы человека, блокируя тем самым вход ионов рассматриваемого минерала в бета-клетки.
Инсулин играет не последнюю роль в повышении артериального давления, оказывая сильное влияние на выделение «возбуждающих» гормонов, утолщение стенок сосудов и задержку солей в организме.

Видео по теме

Обзор препаратов от гипертонии из группы антагонистов кальция:

Людям пожилого возраста и беременным женщинам следует использовать максимально низкие дозировки этих препаратов. Только таким образом организму не будет нанесен серьезный вред. Желательно для назначения и определения необходимой дозировки обратиться к собственному кардиологу. Перед приемом блокаторов кальция нужно ознакомиться с инструкцией и противопоказаниями в ней, чтобы удостовериться в безопасности лекарства.

• Устраняет причины нарушения давления
• Нормализует давление в течение 10 минут после приема

http://gipertonia.pro/lechenie/medikamentoznoe/antagonisty-kalciya.html

Опасные сочетания сердечных лекарственных препаратов

Самыми распространёнными среди населения земного шара являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому достаточно большой процент людей принимает «сердечные» препараты, причём это, как правило, не одно лекарство, а несколько. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании. В этой статье мы расскажем об опасных комбинациях «сердечных» препаратов.
Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.
Будут рассмотрены следующие группы препаратов:
Прим.: все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).
I. Бета-адреноблокаторы:
1. неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол.
2. селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.
II. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):
1. недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем;
2. дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.
III. Ингибиторы АПФ: каптоприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофенаприл, фозиноприл, лизиноприл.
IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II: лозартан, валсартан, кандесартан, ибресартан, телмисартан.
V. Диуретики:
1. тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон.
2. тиазидоподобные: индапамид.
3. петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.
4. калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.
Прим.: в классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М.Д. Машковского).
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т.е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:
1. бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин).
Прим.: комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий. НО! Только в этом случае!
2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние – гиперкалиемия – способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства – раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5-5,1 ммоль/л.
3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и – что самое важное – побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.
4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.
В тех же Рекомендациях сказано о возможных, но о менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов . Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или опасных. К таким сочетаниям относятся следующие:
1. Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
2. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор;
3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.
Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции препаратов:
1. Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II;
2. Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция;
3. Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
4. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;
5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция.
Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае в отношении конкретного препарата имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.
Автор: терапевт А.В. Косова
Метки

• Лекарства

• Вконтакте
• Одноклассники
• Facebook
• Мой Мир
• Живой Журнал
• Twitter

84 133 320 На форум
так какая комбинация БАБ является не опасной. с иАПФ нерациональная т.к. накопление Калия..с сартанами и антагонистами кальция тоже нерациональна..остаются диуретики?
Вы правы. Старая, ещё с советских времён, комбинация БАБ и диуретика. Причем, селективность БАБ здесь не играет никакого значения. Я использую в своей практике такой комбинированный препарат (не буду рекламировать коммерческое название), ктр состоит из бисопролола и гидрохлортиазида. Подобрать дозировку и все. Эффект приличный. Единственное условие: из-за наличия второго компонента препарат приходится принимать натощак. Ну а в более замохнателых случаях этим, конечно, не обойдешься — придется добавлять другие группы препаратов.
Наши врачи вообще не смотрят на сочетаемость лекарств, и вот уже несколько лет мне не могут подобрать лекарствах, снижающие давление с 200. Прописали экс форж _бисоопролол- физиотенз. Чуть не умерла так было плохо, да ещё ноги стали , как колоды. Сейчас прописала Валз- физиотенз и опять бисопролол.да ещё сказала, чтобы раньше, чем через два месяца не приходила. Что делать? Куда обращаться?роююсь в интернете. Спасибо напала на Ваш сайт. В медицине не очень разбираюсь, но думаю с Вашей помощью что нибудь сама подберу и ещё немного поживу. Большое спасибо
Здравствуйте. Если у вас АД держится 200 и выше. То можно принимать один из препаратов, таких как Кантаб, Валсартан, Кандесартан . Это препараты из группы БРА. Действующее вещество в них одно. Препараты сильные поэтому начинать лучше с наименьшей дозы. Пьют его один раз в день. Желательно утром т.к. подходящая Вам доза будет держать давление в пределах нормы около суток. При приеме препаратов из группы БРА нельзя принимать каптоприл и все др.препараты из группы БКК (прилаты).
«и все др.препараты из группы БКК (прилаты)».
Не БКК, а иАПФ.

http://azbyka.ru/zdorovie/opasnye-sochetaniya-serdechnyx-lekarstvennyx-preparatov