Хирургическое лечение ишемической болезни сердца — Кардиология в ежедневной практике

Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца заключается в реваскуляризации миокарда – восстановлении нарушенного кровоснабжения участков миокарда, а также в лечении возникших осложнений ИБС: аневризм сердца, тромбозов, недостаточности клапанов и т. д. Реваскуляризация миокарда, как и фармакотерапия ишемической болезни сердца, преследует три основные цели: улучшение прогноза заболевания, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни пациента.
Методы реваскуляризации миокарда:
прямые (прямая реваскуляризация) – восстановление кровотока по естественным, уже существующим путям (то есть коронарным артериям);
непрямые (непрямая реваскуляризация) – создание дополнительных путей кровотока в обход пораженных артерий.
Наиболее распространенный метод прямой реваскуляризации – чрескожное вмешательство на коронарных артериях, непрямой – коронарное шунтирование. У каждого метода реваскуляризации есть свои преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания. Основными факторами, определяющими выбор того или иного метода, являются выраженность симптомов, характер поражения и индивидуальный сердечно-сосудистый риск. С хирургической точки зрения немаловажный фактор – техническая возможность выполнения вмешательства, подразумевающая не только требуемое оборудование, но и характер поражения коронарных артерий. Кроме того, при выборе метода реваскуляризации учитывают сопутствующие заболевания, а также желание самого пациента. Решение о необходимости и способе хирургического лечения ИБС обычно принимают совместно кардиологи и кардиохирурги.
• Основные показания к реваскуляризации миокарда:
стеноз ствола левой коронарной артерии;
эквивалент стеноза ствола левой коронарной артерии – гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;
гемодинамически значимые стенозы магистральных сосудов.
• Основные противопоказания к реваскуляризации миокарда:
диффузное поражение коронарных артерий;
стеноз одной или двух коронарных артерий без выраженного проксимального сужения передней межжелудочковой артерии, при наличии легких симптомов стенокардии или отсутствии адекватной медикаментозной терапии;
пограничные стенозы коронарных артерий (кроме ствола левой коронарной артерии) и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании;
гемодинамически незначимые стенозы; высокий риск периоперационных осложнений и смерти;
онкологические заболевания (противопоказания оценивают индивидуально, с учетом выбранного метода реваскуляризации).
Перечисленные выше противопоказания учитывают, как правило, при чрескожных вмешательствах на коронарных артериях и при коронарном шунтировании. Но для других методов реваскуляризации, например лазерной, некоторые из противопоказаний, наоборот, становятся показаниями.
Чрескожные вмешательства на коронарных артериях
Внедрение в практику чрескожных вмешательств на коронарных артериях открыло новый раздел медицины – инвазивную кардиологию. С 1977 года, когда A. Gruentzig впервые выполнил катетерную дилатацию коронарных артерий, количество подобных операций растет, достигая, по последним данным, свыше 1 млн в год. Этот метод лечения ИБС не требует длительной госпитализации, проводится под местной анестезией, что существенно снижает затраты на лечение и время реабилитации.
Развитие новых технологий в этой области дало возможность проводить манипуляции на коронарных артериях под контролем интрасосудистого ультразвука, что значительно повышает качество вмешательства и снижает возможность периоперационных осложнений.
Чрескожные вмешательства на коронарных артериях включают в себя следующие основные манипуляции, восстанавливающие кровоток по пораженным артериям:
баллонная ангиопластика коронарных артерий;
эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий;
непосредственное интрасосудистое воздействие на атеросклеротическую бляшку.
Баллонная ангиопластика коронарных артерий
Метод заключается в раздувании баллона-катетера в области стеноза коронарной артерии.
Эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий
После ангиопластики пораженного участка артерии в эту область устанавливают эндопротез – стент, представляющий собой металлическую перфорированную трубочку (цилиндр), вводимый в просвет сосуда в свернутом виде и раскрывающийся в целевом месте. Своим названием стент обязан английскому стоматологу Ч. Стенту, впервые создавшему и применившему его на практике.
Стент является механическим препятствием для стенозирования, прижимает расслоившуюся при ангиопластике интиму артерии, расширяя просвет артерии сильнее, чем при ангиопластике.
Применение стентов значительно улучшает результаты лечения, снижает риск неблагоприятных исходов операции: рестеноз коронарных артерий наблюдается на 30 % реже, чем при ангиопластике, следовательно, уменьшается необходимость в повторной реваскуляризации целевой артерии.
Непосредственное воздействие на атеросклеротическую бляшку
Для непосредственного воздействия на атеросклертическую бляшку применяют разнообразные интрасосудистые методы: выжигание лазером, разрушение специальными бурами, срезание бляшки атеротомическим катетером и др.
• Показания для чрескожных вмешательств на коронарных артериях:
гемодинамически значимые стенозы в одной или нескольких коронарных артериях, доступные для катетерных технологий;
окклюзии коронарных артерий небольшой давности (до 3–6 месяцев);
нарушение проходимости коронарных шунтов;
острый коронарный синдром (после неудачного тромболизиса или вместо него).
• Противопоказания для чрескожных вмешательств:
поражение ствола левой коронарной артерии, при котором предпочтительнее коронарное шунтирование (однако в ряде клинических ситуаций возможны ангиопластика и стентирования ствола);
ограниченные технические возможности, например отсутствие стентов при потенциальной необходимости их применения;
анатомические особенности поражения – протяженные окклюзии, выраженный кальциноз, диффузное поражение коронарных артерий;
аневризма левого желудочка, требующая хирургического лечения, особенно в сочетании с внутрисердечным тромбозом; наличие противопоказаний к коронарной ангиографии.
• Преимущества чрескожных вмешательств на коронарных артериях
Более короткий по сравнению с коронарным шунтированием период реабилитации, обусловленный отсутствием полостной операции и необходимости применения искусственного кровообращения, как следствие – осложнений, связанных с ними.
При удачных вмешательствах их непосредственная клиническая эффективность велика: уменьшается частота возникновения приступов, вплоть до их полного исчезновения, снижается функциональный класс стенокардии, улучшается сократительная функция миокарда, что в комплексе приводит к уменьшению объема медикаментозного лечения, повышению толерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни пациентов.
• Недостатки чрескожных вмешательств на коронарных артериях
Вопрос о предотвращении рецидива ИБС после чрескожных вмешательств остается в настоящий момент нерешенным. По различным данным частота рецидивов колеблется от 32 до 40 % в течение 6 месяцев после операции. Рестенозы возникают в связи с пролиферацией гладкомышечных клеток в области ангиопластики и/или сосудистого тромбоза. Частоту рецидивов (рестенозов и реокклюзий целевых коронарных артерий) существенно снижает эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий, особенно стенты с лекарственным покрытием (паклитаксель, сиролимус, эверолимус и др.), что препятствует пролиферации и образованию тромбов.
Остается необходимость достаточно длительной антитромбоцитарной терапии.
• Отдаленные результаты чрескожных вмешательств на коронарных артериях: чрескожные вмешательства имеют преимущество перед фармакотерапией ИБС в течение нескольких лет после вмешательства. По мере увеличения сроков различия исчезают.
Метод заключается в создании новых путей кровотока (шунтов) в обход стенозированного участка коронарной артерии. Дистальный конец шунта подшивают к коронарной артерии ниже стенозированного участка (дистальный анастомоз), проксимальный – непосредственно к аорте (проксимальный анастомоз).
Для шунтирования используют венозные трансплантаты (аутовены) и артериальные (внутренние грудные артерии, лучевые артерии, желудочно-сальниковые, нижние надчревные). При этом для некоторых артериальных трансплантатов (например, внутренней грудной артерии) чаще всего не требуется создавать проксимальный анастомоз – кровоток осуществляется непосредственно из русла артерии. Артериальные трансплантаты имеют преимущества перед венозными: они практически не подвержены риску дисфункции в течение многих лет после операции.
Объем коронарного шунтирования определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. Каждая ишемизированная зона должна быть реваскуляризирована. Шунтированию подлежат магистральные артерии и их крупные ветви первого порядка диаметром не менее 1,5 мм. Восстановление кровоснабжения в зоне постинфарктного кардиосклероза в большинстве случаев считается нецелесообразным.
Коронарное шунтирование в настоящий момент можно осуществлять и в условиях искусственного кровообращения, и без него – на работающем сердце. В последние годы все большее распространение получает так называемое мини-инвазивное шунтирование с использованием малых доступов и специальной хирургической техники, что позволяет существенно сократить сроки реабилитации пациента и снизить количество осложнений.
• Показания к коронарному шунтированию:
при стенокардии ФК I–II
стеноз ствола левой коронарной артерии;
эквивалент стеноза левой коронарной артерии: гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;
проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии свыше 70 %, изолированный или в сочетании со стенозом любой крупной ветви (правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии);
при стенокардии ФК III–IV
стеноз ствола левой коронарной артерии;
эквивалент стеноза левой коронарной артерии – гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;
двухсосудистое поражение с фракцией выброса менее 50 % или очевидной ишемией миокарда;
однососудистое поражение с большой зоной ишемизированного миокарда;
рефрактерная к медикаментозному лечению стенокардия;
медикаментозная терапия не обеспечивает контроль стенокардии;
неинвазивные методы демонстрируют широкую распространенность зоны ишемии;
высокая вероятность успеха при допустимом риске периоперационных осложнений;
согласие пациента (при наличии медицинских показаний) на этот метод реваскуляризации после получения исчерпывающей информации о риске осложнений.
• Противопоказания к коронарному шунтированию:
диффузное поражение коронарных артерий;
социальные и психологические факторы;
отказ пациента от вмешательства.
1. Пожилой возраст пациента не является противопоказанием, однако риск возникновения периоперационных осложнений у этой категории пациентов выше из-за сопутствующих заболеваний.
2. Значительное нарушение функции левого желудочка (ФИ менее 35 %, КДД в ЛЖ свыше 25 мм рт. ст.) не является противопоказанием, однако ухудшает прогноз операции.
3. Перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием.
4. Нецелесообразно рекомендовать коронарное шунтирование пациентам, у которых риск периоперационной смерти превышает расчетную ежегодную смертность.
Основные причины рецидивов ИБС после коронарного шунтирования: прогрессирование атеросклероза с поражением новых (нешунтированных) коронарных артерий, а также коронарного русла, расположенного дистальнее функционирующего шунта; дисфункция шунтов (чаще венозных).
• Результаты коронарного шунтирования
Коронарное шунтирование улучшает прогноз заболевания только в следующих клинических ситуациях:
наличие стеноза ствола левой коронарной артерии;
проксимальные стенозы трех основных коронарных артерий;
стеноз двух магистральных артерий, одна из которых передняя межжелудочковая артерия;
дисфункция левого желудочка.
В остальных клинических ситуациях коронарное шунтирование не имеет преимуществ перед фармакотерапией по влиянию на прогноз заболевания, однако имеет значительные преимущества по улучшению качества жизни.
• Показания к хирургическому лечению при наличии аневризмы левого желудочка: все перечисленные выше факторы для стенокардии в сочетании с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма сердца; тромбозом левого желудочка; сердечной недостаточностью второй степени и выше (по NYHA).

http://www.e-reading.club/chapter.php/1025077/101/Kiladze_-_Kardiologiya_v_ezhednevnoy_praktike.html

Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий

Профессор_______________ А.В. Будневский
«_____» _____________ 2015
к.м.н. _______________ И.П.Мошуров
«_____» _____________ 2015
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИТОГОВОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ « КАРДИОЛОГИЯ»
Укажите один правильный ответ:
1. Причина стенокардии:
1. Органическое поражение коронарных артерий.
2. Функциональные нарушения регуляции тонуса
3. Сочетание органического поражения коронарных
артерий и функциональных нарушений.
2. Причиной поражения коронарных артерий при ИБС является:
2. Специфические артерииты с вовлечением коронарных артерий.
3. Травматические повреждения сердца.
4. Все ответы правильные.
3. Гемодинамически значимым сужением коронарных артерий считается уменьшение внутреннего диаметра правой коронарной артерии или ветвей левой коронарной артерии на:
4. Спазм коронарных артерий часто возникает у больных ИБС:
1. С неизмененными коронарными артериями.
2. С выраженным атеросклеротическим поражением
3. Примерно с одинаковой частотой — как у больных с неизмененными коронарными артериями, так и
у больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий.
5. Современная классификация ИБС включает все клинические формы ИБС, кроме:
2. Инфаркта миокарда.
3. Постинфарктного кардиосклероза.
4. Атеросклеротического кардиосклероза.
5. Нарушения ритма сердца.
6. Внезапной коронарной смертью называют смерть:
1. При остром инфаркте миокарда.
2. Смерть в течение 6-ти часов после возникновения
3. Смерть при документированной фибрилляции
4. Все ответы правильны.
7. Признаками стенокардии напряжения являются:
1. Боли в левой половине грудной клетки при нагрузке.
2. Иррадиация ощущений влево — по медиальной
поверхности левой руки.
3. Эффект от нитроглицерина или прекращения
нагрузки в течение 1-3 мин.
4. Все перечисленное.
8. Наиболее характерной локализацией неприятных ощущений, связанных с физической нагрузкой при стенокардии, является:
1. Область сердца (слева от грудины).
3. В области верхушечного толчка.
4. Рядом с мечевидным отростком грудины.
9. Продолжительность приступа стенокардии напряжения после прекращения нагрузки, как правило составляет:
1. Несколько минут (менее 10 минут).
10. У больных со стенокардией напряжения II ФК приступы возникают:
1. При подъеме по лестнице менее, чем на один этаж
(меньше 2 — х пролетов лестницы).
2. При подъеме по лестнице более, чем на один этаж
(более 2 — х пролетов лестницы).
3. Только при очень больших физических нагрузках.
4. При любой, даже минимальной физической нагрузке.
11. Признаком стенокардии напряжения IV ФК является:
1. Возникновение стенокардии при подъеме по лестнице
более, чем на один этаж (более 2-х пролетов лестницы).
2. Возникновение стенокардии при минимальной
3. Возникновение спонтанной стенокардии.
4. Отсутствие эффекта от нитроглицерина.
12. При наличии стенокардии напряжения II ФК:
1. Больной не способен без остановки подняться по лестнице
более чем на один этаж (преодолеть без остановки
2 пролета лестницы).
2. Больной в состоянии без остановки подняться по лестнице
3. Приступы стенокардии возникают в покое.
4. Приступы стенокардии возникают только при
очень больших физических нагрузках.
13. Спонтанная стенокардия:
1. Это синоним стенокардии покоя.
2. Возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде.
3. Возникает вследствие уменьшения коронарного кровотока (без
признаков повышения потребности миокарда в кислороде).
4. Правильного ответа нет.
14. У больных с приступами спонтанной стенокардии, как правило:
1. Имеется и стенокардия напряжения.
2. Нет приступов стенокардии напряжения.
15. У больных с прогрессирующей (нестабильной) стенокардией отмечается:
1. Возникновение приступов при более легкой нагрузке.
2. Появление приступов стенокардии в покое.
3. Увеличение продолжительности приступов стенокардии.
4. Уменьшение эффекта от нитроглицерина.
5. Все перечисленное.
16. У женщин с болевыми ощущениями в грудной клетке вероятность ИБС:
1. Всегда ниже, чем у мужчин.
2. Выше, чем у мужчин.
3. Такая же, как у мужчин.
17. Самым специфичным признаком ИБС на ЭКГ, зарегистрированной в покое (вне приступа стенокардии), является:
1. Изменения сегмента ST и зубца T.
2. Признаки крупноочаговых изменений (патологические
зубцы Q или комплексы типа QS).
3. Блокада ветвей пучка Гиса.
4. Нарушения ритма сердца.
18. При проведении пробы с физической нагрузкой ЭКГ- признаками ишемии миокарда считаются:
1. Появление отрицательных зубцов T.
2. Горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм.
3. Возникновение желудочковых аритмий.
4. Все ответы правильные.
19. При проведении пробы с физической нагрузкой у больного, перенесшего инфаркт миокарда признаками возможной ишемии миокарда считаются:
1. Возникновение приступа стенокардии без изменений ЭКГ.
2. Появление выраженной одышки.
3. Возникновение ощущения резкой слабости в связи
со снижением артериального давления.
4. Все перечисленное.
20. Признаками выраженного поражения коронарных артерий при проведении пробы с физической нагрузкой являются:
1. Максимальная достигнутая ЧСС менее 120/мин.
2. Очень раннее появление депрессии сегмента ST
(на первых минутах нагрузки).
3. Длительное сохранение депрессии сегмента ST
после прекращения нагрузки (в течение 6-8 мин).
4. Все перечисленное.
21. Для уточнения диагноза ИБС проба с физической нагрузкой показана прежде всего больным:
1. С типичной стенокардией напряжения.
2. С атипичным болевым синдромом.
3. Лицам без каких-либо симптомов ИБС.
4. Все ответы правильные.
22. Из всех нижеперечисленных фармакологических проб в диагностике ИБС целесообразно использовать только пробу с:
3. Дипиридамолом (курантилом).
4. Анаприлином (обзиданом).
23. Диагностическая ценность сцинтиграфии миокарда с талием в сочетании с физической нагрузкой:
1. Такая же ,как и у ЭКГ- пробы с нагрузкой.
2. Выше, чем у ЭКГ- пробы с нагрузкой.
3. Ниже, чем у ЭКГ- пробы с нагрузкой.
24. Для лечения стенокардии напряжения используют все нижеперечисленные препараты, за исключением:
2. Анаприлина (обзидан).
3. Финоптина (верапамил).
4. Коринфара (кордафен,нифедипин).
25. У больных ИБС с наклонностью к брадикардии нерационально использовать:
26.Средние суточные дозы нитросорбида у больных ИБС составляют:
27. Средние суточные дозы финоптина составляют:
28. Средние суточные дозы коринфара составляют:
29. Средние суточные дозы анаприлина составляют:
30. Основным из перечисленных показаний к хирургическому лечению стенокардии является:
1. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии
при тяжелом клиническом течение ИБС.
2. Молодой возраст больных.
3. Наличие в анамнезе 2 — х и более инфарктов миокарда.
4. Все перечисленное.
31. После проведения коронароангиографии показаниями к операции аортокоронарного шунтирования являются:
1. Стеноз основного ствола левой коронарной артерии
(сужение на 50% и более) или проксимальное 3-сосудистое поражение (гемодинамически значимые стенозы правой и двух ветвей левой коронарной артерии).
2. Выраженное диффузное поражение коронарных артерий.
3. Все ответы правильные.
4. Правильного ответа нет.
32. Кроме состояния коронарных артерий (выраженности стенозирования) дополнительным показанием для проведения аортокоронарного шунтирования является:
1. Сопутствующая умеренная дисфункция левого желудочка (фракция выброса около 0,4).
2. Выраженное нарушение функции левого желудочка
(фракция выброса меньше 0,3).
3. Отсутствие признаков нарушения функции левого желудочка.
33. Использование для реваскуляризации внутренней грудной артерии (\»маммаро-коронарное шунтирование\»):
1. Позволяет увеличить продолжительность функционирования шунтов.
2. Не имеет преимуществ перед венозным шунтом для аорто-коронарного шунтирования.
3. Уменьшает продолжительность функционирования шунтов.
34. Препараты, \»улучшающие метаболизм миокарда\» (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин и т.п):
1. Имеют самостоятельное значение в лечении ИБС.
2. Показаны как вспомогательные препараты, повышающие эффективность лечения.
3. Эффективность подобных препаратов не отличается от плацебо.
35. При лечении больных с нестабильной стенокардией, как правило:
1. Назначают только нитраты.
2. Используют сочетание нитратов,бета-блокаторов и антагонистов кальция.
3. Бета-блокаторы противопоказаны.
4. Нифедипин (коринфар) наиболее эффективен.
36. Наиболее специфичным признаком спонтанной стенокардии на ЭКГ является:
1. Инверсия зубцов T.
2. Появление преходящих зубцов Q.
3. Возникновение преходящей блокады ветвей пучка Гиса.
4. Преходящий подъем сегмента ST.
5. Возникновение желудочковой тахикардии.
37. Наиболее эффективными препаратами, предотвращающими приступы спонтанной стенокардии, являются:
2. Антагонисты кальция.
38. У больных с классической спонтанной стенокардией (вариантная стенокардия) приступы обычно возникают:
1. Во второй половине дня.
2. Ночью или рано утром.
3. Не существует какой-либо циркадности (преимущественного времени суток) в возникновении спонтанной стенокардии.
4. Правильного ответа нет.
39. Развитию сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, могут способствовать:
1. Формирование аневризмы левого желудочка.
2. Возникновение митральной недостаточности,
вследствие дисфункции папиллярных мышц.
3. И то, и другое.
4. Ни то, и ни другое.
40. У больных с аневризмой левого желудочка часто наблюдается:
1. Сердечная недостаточность.
2. Желудочковые аритмии.
3. Образование тромба в области аневризмы.
4. Все перечисленное.
5. Правильно только 1 и 3.
41. Выживаемость больных ИБС с сохраненной или незначительно сниженной сократительной функцией левого желудочка после операции аорто-коронарного шунтирования увеличивается по сравнению с боль-ными, леченными медикаментозно, при:
1. Поражении одной коронарной артерии.
2. Поражении двух коронарных артерий.
3. Поражении трех коронарных артерий.
4. Все ответы правильные.
5. Правильного ответа нет.
42. Выживаемость больных ИБС с сохраненной или незначительно сниженной сократительной функцией левого желудочка после операции аорто-коронарного шунтирования увеличивается по сравнению с больными, леченными медикаментозно, при поражении:
1. Ствола левой коронарной артерии.
2. Двух коронарных артерий.
3. Правой коронарной артерии.
4. Огибающей ветви левой коронарной артерии.
5. Дистальных отделов передней межжелудочковой артерии.
43. Выживаемость больных ИБС со значительно сниженной сократи-тельной функцией левого желудочка (фракция выброса ниже 30%, КДД более 20 мм.рт.ст) после операции аортокоронарного шунтирования:
1. Увеличивается по сравнению с больными, которых лечили медикаментами.
2. Такая же как у больных, которых лечили медикаментами.
3. Снижается по сравнению с больными, которых лечили медикаментами.
44. Гемодинамически значимым является атеросклеротический стеноз ствола левой коронарной артерии, достигающий как минимум:
45. Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии:
1. Является показанием для проведения коронарографии с целью решения вопроса о хирургическом лечении ИБС.
2. Не является показанием для проведения коронарографии с целью решения вопроса о хирургическом лечении ИБС.
3. Является противопоказанием для проведения коронароангиографии.
46. Неблагоприятными прогностическими факторами, влияющими на исход операции аорто-коронарного шунтирования, являются:
1. Существенное снижение сократительной функции левого желудочка.
2. Возраст старше 70 лет.
3. Лабильная артериальная гипертония.
4. Правильно 1 и 2.
47. Хирургическое лечение хронической постинфарктной аневризмы левого желудочка показано при:
1. Отсутствии осложнений, связанных с наличием хронической аневризмы.
2. Обнаружении тромба в аневризме.
3. Обнаружении тромба в аневризме и наличии в анамнезе тромбоэмболии.

http://studfiles.net/preview/5695029/page:5/

Стеноз коронарных артерий

По данным статистики, наибольшую опасность для человека представляют сердечно-сосудистые заболевания. Сужение или стеноз питающих сердце артерий приводит ишемической болезни, инфаркту.
Нюанс в том, что проблемы с коронарными артериями очень часто сочетаются с поражением мозговых сосудов и врачи клиники восстановительной неврологии «Тиннитус Нейро» об этом хорошо знают.
Поэтому ранняя диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии всегда благотворно отражаются на функции головного мозга: повышается работоспособность, улучшается память, отступает шум в ушах и головокружения.

Характеристика сердечного кровотока

Наше сердце получает кровь через систему двух основных артерий. Они отходят прямо от аорты и как-бы опоясывают этот мышечный орган, формируют венец вокруг него. Отсюда и пошел такой термин, как венечные (коронарные) сосуды.
Главные стволы правой и левой коронарной артерий сильно ветвятся, конечные их веточки пронизывают всю толщу миокарда, доставляя кислород и питательные вещества каждой клетке.
Естественно, сужение просвета или стеноз артерий негативно отражается на функции миокарда: тот испытывает кислородное голодание, возникает ишемия. А при грубых нарушениях, когда кислорода не хватает критически – наступает инфаркт, ткань сердца погибает.

Факторы риска по стенозу артерий

Наиболее частая причина сужения просвета сосудов – атеросклероз. Отложения липидных бляшек с возрастом возникают абсолютно у всех людей.
Атеросклероз очень часто поражает сосуды мозга раньше, чем коронарные артерии. Поэтому люди с жалобами на шум в ушах и головокружение обязательно должны обследоваться на предмет скрытого стеноза венечных сосудов.
Другие причины сужения артерий не столь часто распространены:

аномалии развития;

отдельные формы кардиомиопатии;

тромбы из отдаленных участков тела (сосудов ног, брыжейки);

опухоли сосудистой стенки;

воспалительные процессы (эндартериит);

некоторые системные болезни.

Стеноз ствола левой и правой коронарных артерий

Наибольшую опасность для жизни представляют сужения главных стволов венечных сосудов, так как в результате крови не хватает для значительных объемов миокарда.
Соединения между системой правой и левой коронарных артерий малочисленны, поэтому компенсировать друг друга они не способны.

Как определяют тяжесть состояния?

Риск развития ишемии или инфаркта миокарда зависит от того, насколько сужена артерия. Изначальный диаметр сосуда значения при этом не имеет так как классификация степени стенозов коронарных артерий основана на проценте сужения просвета:

степень, пока просвет перекрывается на 40-50%.

II степень – стеноз коронарных артерий составляет 51-75% просвета.

III степень – сужение на 76-94%.

IV степень – перекрыто 95-99% сосуда, субтотальный стеноз.

V степень – полная окклюзия, кровоток прекращается.

Участок стеноза может занимать небольшую площадь, как бы кольцом перекрывая просвет.
Однако встречаются и пролонгированные стенозы, когда сосуд сужается не протяжении нескольких миллиметров и сантиметров.
Обнаружить проблемное место позволяет рентгенконтрастная ангиография или КТ.
Для стеноза левой коронарной артерии характерно многососудистое поражение: сужения возникают сразу в нескольких местах кровеносной системы сердца, это существенно влияет на выбор лечебной тактики.

Гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий

Организм каждого человека индивидуален и сердце каждого из нас по-разному реагирует на недостаток кровоснабжения: у одних людей возникнут при степени стеноза коронарных артерий в 44%, а другие не будут замечать перекрытия просвета на 75%.
Жалобы и симптомы:

Жжение за грудиной при физических или эмоциональных перегрузках.

Эпизоды повышения артериального давления.

Боль в левой половине груди, которая отдает в левую руку, мизинец.

Приступы головокружения, слабости, одышка.

Все это – типичные симптомы ишемической болезни сердца (ИБС) или стенокардии.
На начальной стадии такой патологии, человеку можно помочь с очень большой эффективностью.
Если же ИБС не лечить, то рано или поздно просвет сосуда перекроется полностью.
В клинической практике, гемодинамически значимым, то есть таким, при котором сердце объективно будет испытывать кислородное голодание, считается стеноз коронарных артерий со II степени или с 51%.

Критический стеноз коронарных артерий

Перекрытие просвета любой веточки на 75% или более – очень опасное состояние. При любой физической или эмоциональной нагрузке, когда сердцу потребуется больше кислорода, такой стеноз может в любое время стать причиной инфаркта.

Диагностика

Перекрытие просвета коронарных артерий может очень долго себя не проявлять никак, если только это не острый случай тромбоза.
На начальных стадиях, когда еще пациента ничего не беспокоит, единственным проявлением может стать сосудистый шум, который возникает в систоле и слышим фонендоскопом на верхушке сердца.
С высокой точностью оценить степень стеноза, специалистам клиники «Тиннитус Нейро» позволяют инструментальные методы исследования: КТ с контрастированием, МРТ и другие варианты ангиографии.

Преимущества обращения к профессионалам

Раннее выявление и лечение стеноза коронарных артерий позволяет человеку сохранить здоровье и активность на многие годы. В нашей клинике применяются наиболее прогрессивные и эффективные методики:

стабилизация уровня холестерина крови;

нормализация артериального давления;

индивидуальный подбор медикаментозной схемы лечения;

продуманное и последовательное применение методик физиотерапии;

чуткий контроль за эффективностью подобранного курса, при необходимости – коррекция.

В случае, если терапевтические методики не в состоянии помочь пациенту, мы направляем человека к профильным специалистам со всеми данными обследований, что позволяет сэкономить время и уменьшает финансовые затраты наших клиентов.

http://tinnitusneuro.ru/prichiny/stenoz-koronarnyh-arterij/

Возможности МСКТ^коронарографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий Текст научной статьи по специальности «Медицинские комплексы, системы, приборы, аппараты и устройства для интроско-пических исследований»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Сумин А. Н., Корок Е. В., Коков А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.

Цель исследования: анализ частоты выявления гемодинамически значимого поражения коронарных артерий при проведении МСКТангиографии и сопоставлении полученных результатов с данными инвазивной коронароангиографии (КАГ). Проведен ретроспективный анализ 49 историй болезни пациентов (57,8±9,0 лет, 31 мужчина и 18 женщин), обследовавшихся перед проведением некоронарных операций. Всем больным выполнялись селективная КАГ и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)ангиография коронарных артерий (КА). По результатам КАГ гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (более 70%, а для ствола ЛКА более 50%) выявлены в 18 из 196 исследованных артерий, наличие стенозов коронарных артерий (более 50% при МСКТ-ангиографии) в 45 артериях из 196. У 9 больных результаты МСКТангиографии были подтверждены наличием гемодинамически значимых стенозов при КАГ (чувствительность 50%). Отсутствие поражения или стенозы КА менее 50% при МСКТангиографии выявлялись в 149 артериях, в 140 случаях это было подтверждено КАГ. Отрицательная предсказательная ценность составила 94%. Наличие стенозов КА более 50% при МСКТ-ангиографии выявляет гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (70% и более) с чувствительностью 50% и специфичностью 80%. Высокая отрицательная предсказательная ценность МСКТангиографии позволяет использовать ее в качестве скрининга в предоперационном обследовании перед некардиальными вмешательствами.

Текст научной работы на тему «Возможности МСКТ^коронарографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий»

ВОЗМОЖНОСТИ МСКТ-КОРОНАРОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
А.Н. Сумин, Е.В. Корок, А.Н. Коков, ОЛ. Барбараш, Л.С. Барбараш
НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово E-mail: sumian@cardio.kem.ru
OPPORTUNITIES OF MULTI-LAYER SPIRAL CT IN THE DIAGNOSIS OF HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT STENOSIS OF CORONARY ARTERIES
A.N. Sumin, E.V. Korok, A.N. Kokov, O.L. Barbarash, L.S. Barbarash
Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo
Цель исследования: анализ частоты выявления гемодинамически значимого поражения коронарных артерий при проведении МСКТ-ангиографии и сопоставлении полученных результатов с данными инвазивной коронароан-гиографии (КАГ). Проведен ретроспективный анализ 49 историй болезни пациентов (57,8±9,0 лет, 31 мужчина и 18 женщин), обследовавшихся перед проведением некоронарных операций. Всем больным выполнялись селективная КАГ и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)-ангиография коронарных артерий (КА). По результатам КАГ гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (более 70%, а для ствола ЛКА — более 50%) выявлены в 18 из 196 исследованных артерий, наличие стенозов коронарных артерий (более 50% при МСКТ-ангиографии) — в 45 артериях из 196. У 9 больных результаты МСКТ-ангиографии были подтверждены наличием гемодинамически значимых стенозов при КАГ (чувствительность 50%). Отсутствие поражения или стенозы КА менее 50% при МСКТ-ангиографии выявлялись в 149 артериях, в 140 случаях это было подтверждено КАГ. Отрицательная предсказательная ценность составила 94%. Наличие стенозов КА более 50% при МСКТ-ангиогра-фии выявляет гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (70% и более) с чувствительностью 50% и специфичностью 80%. Высокая отрицательная предсказательная ценность МСКТ-ангиографии позволяет использовать ее в качестве скрининга в предоперационном обследовании перед некардиальными вмешательствами.
Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная коронароангиография, некардиальные операции.
To evaluate the frequency of hemodynamically significant coronary lesions using multi-spiral computed tomography (MSCT) and compare the data with the invasive angiographic evidence. A retrospective analysis of 49 medical records of the patients (mean patients’ age 57.8+9.0 years, 31 males and 18 females) scheduled for a non-coronary surgery was conducted. All the patients underwent a selective coronary angiography and coronary artery MSCT. Hemodynamically significant lesions (>70% stenoses and >50% stenoses of the left main) were found in 18 out of 196 coronaries by angiography while MSCT showed 45 diseased coronary arteries out of 196 (>50% stenoses). In 9 patients MSCT results were further confirmed by coronary angiography (50% sensitivity). 149 arteries had no lesions or 50%) with a sensitivity of 50% and a specificity of 80%.
A higher negative predictive value of MSCT allows its use as a screening method in the preoperative assessment of patients scheduled for a non-cardiac surgery.
Key words: multi-spiral computed tomography, coronary angiography, non-cardiac surgery.
В настоящее время отмечается рост хирургических вмешательств, общее число их достигает 230 миллионов во всем мире [1]. Основной причиной смертности при проведении некардиальных операций являются сердечно-сосудистые осложнения [2]. Последний факт объясняется общей тенденцией к постарению населения, что приводит к возрастанию числа вмешательств в старших возрастных группах. У таких пациентов высока вероятность наличия атеросклероза коронарных артерий, что на фоне периоперационного стресса может приводить к развитию ишемии и инфаркта миокарда. Поэтому оценка риска кардиоваскулярных осложнений перед выполнением некардиальных операций является серьезной клинической проблемой, которая в настоящее время далека от разрешения. Существующий подход, основанный
на клинической оценке риска и выполнении неинвазивных стресс-тестов [2], не выявляет значительную группу больных с бессимптомным поражением коронарных артерий [3-5]. С другой стороны, коронароангиография (КАГ) считается наиболее достоверным методом верификации поражения коронарных артерий при предоперационной оценке риска, что подтверждено недавними рандомизированными исследованиями [3, 4]. Рутинное проведение КАГ позволяет более точно выявлять пациентов, у которых превентивная реваскуляризация миокарда перед некардиальными операциями способствует снижению риска кардиальных осложнений [3-5]. Однако инвазивность процедуры КАГ, а как следствие, развитие редких, но возможных осложнений, заставляет вести поиск альтернативных методов оценки состояния коронарного русла.
Последние годы все больше внимания уделяется муль-тиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ КА). МСКТ позволяет выявлять и количественно оценивать небольшие количества коронарного кальция, а также выявлять наличие и тяжесть коронарного атеросклероза [6-8]. Значения кальциевого индекса непосредственно коррелируют с тяжестью ишемической болезни сердца, риском наличия гемодинамически значимых коронарных стенозов или развития коронарных осложнений [9]. В настоящее время уже имеются данные об использовании МСКТ-коронарографии перед некоронарными операциями на сердце [10-13], однако остается открытым вопрос — возможно ли использование МСКТ КА в оценке риска кардиологических осложнений перед выполнением некардиальных операций.
Цель настоящего исследования заключалась в анализе частоты выявления гемодинамически значимого поражения коронарных артерий при проведении МСКТ-ангиографии и сопоставлении полученных результатов с данными коронароангиографии.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 49 историй болезни пациентов (средний возраст 57,8±9,0 лет, 31 мужчина и 18 женщин), находившихся на госпитализации в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН в период с 2009 по 2010 гг Пациенты обследовались перед проведением некоронарных операций: при вмешательствах на других артериальных бассейнах, на клапанах сердца, перед другими высокотехнологическими вмешательствами (имплантация электрокардиостимулятора, проведение радиочастотной аблации и др.). Всем исследуемым больным выполнялись селективная КАГ и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)-артериография коронарных артерий (КА) с болюсным контрастированием. Параллельно с МСКТ-коронарографией проводилась количественная оценка коронарного кальция. Промежуток между исследованиями не превышал 6 месяцев.
В исследование не включались пациенты с некорри-гируемой высокой частотой сердечных сокращений (более 75 уд. в мин), нарушениями ритма (частая экстрасис-толия, фибрилляция предсердий), хронической почечной недостаточностью, противопоказаниями к назначению ss-блокаторов, индивидуальной непереносимостью контрастного вещества.
Оценивали клинико-анамнестические данные, включающие наличие артериальной гипертензии (АГ), инфарктов миокарда в анамнезе, сахарного диабета, стенокардии и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Изучались основные показатели эхокардиографии (ЭхоКГ), которую выполняли на аппарате ‘Aloka 5500”, при этом оценивали конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка, размеры левого предсердия, фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Верификация атеросклеротического поражения коронарного русла осуществлялась с использованием коронарной ангиографии, проводимой на установках “Coroscop” и “Innova”.
МСКТ-ангиографию коронарных артерий проводили на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томог-
рафе Somatom Sensation 64 (Siemens, Германия). При исследовании частота сердечных сокращений пациентов не должна была превышать 75 уд. в мин на фоне синусового ритма. В случае превышения данных показателей для снижения ЧСС использовали бета-блокаторы (метапролол, 100 мг). Контрастирование осуществляли путем внутривенного болюсного введения 100 мл рентген-контраст-ного препарата (йобитридол с содержанием йода 350 мг/ мл) с помощью автоматического шприца-инжектора в кубитальную вену. Во всех случаях использовали крани-окаудальное направление сканирования. Исследование выполняли с задержкой дыхания пациента на вдохе, толщина среза получаемых аксиальных сканов была 0,75 мм с интервалом 0,5 мм. Анализ полученных изображений осуществляли на мультимодальной рабочей станции Leonardo (Siemens, Германия) с помощью специального кардиологического приложения, входящего в пакет программного обеспечения фирмы-производителя. При этом оценивали наличие гемодинамически значимых стенозов магистральных коронарных артерий: ствола левой коронарной артерии (ЛКА), передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА). В целом выполнен анализ 196 артерий. В процедуру исследования коронарных артерий также входила количественная оценка кальцификации сосудистого русла по стандартной методике Agatston отдельно для каждой из артерий.
Согласно результатам МСКТ-ангиографии коронарных артерий, были сформированы 2 группы больных: 1-я группа — пациенты со стенозами коронарных артерий более 50% (n=31) и 2-я группа — со стенозами менее 50% (n=18). В этих группах были сопоставлены клинико-анамнестические показатели, данные ультразвукового исследования сердца.
Все пациенты подписали информированное согласие на обработку персональных данных, одобренное биоэти-ческим комитетом, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией. Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета программ STATISTICA 6.1. При сравнении показателей группы по количественным признакам с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение качественных признаков проводилось с использованием критерия х2 (хи-квадрат). При сопоставлении результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий и результатов коронароангиографии вычисляли чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную предсказательную ценность [14].
Среди обследованных больных преобладали мужчины 63% от всего числа больных (табл. 1). Артериальной гипертензией страдали 42 пациента (86%), сахарный диабет 2-го типа отмечен у 2 (6%) больных. Клиническая картина стенокардии прослеживалась у 35 (71%) пациентов, стабильное течение стенокардии отмечено у 19 (39%) больных, нестабильное течение — у 16 (33%) пациентов, инфаркт миокарда в анамнезе выявлялся у 12 человек (24%), у 8 пациентов регистрировали нарушения
Общая характеристика обследованных больных
Показатели Общее количество пациентов (п=49) Группа 1, стенозы при МСКТ КА >50% (п=31) Группа 2, стенозы при МСКТ КА
Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

http://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-mskt-koronarografii-v-diagnostike-gemodinamicheski-znachimyh-stenozov-koronarnyh-arteriy

Болезнь сосудов – гемодинамически значимый стеноз

Что представляет собой гемодинамически значимый стеноз? Проходимость сонных артерий человека зависит от состояния стенок, наличия на них атеросклеротических бляшек, которые препятствуют потоку и сужают просвет.

Чем опасно сужение сосудов

Атеросклеротические бляшки приводят к сужению сосудов и препятствуют потоку крови
Если изменения боковой поверхности кровяного русла небольшое и кровоток снижен не сильно, то говорят, что гемодинамически незначимое поражение. Когда стенки имеют серьезные изменения, наблюдается низкая скорость и высокая плотность потока, то это означает гемодинамически значимое поражение.

Что такое стеноз

Стеноз – означает уменьшение светового просвета кровяного русла. Окклюзия – это полное перекрытие диаметра канала. Наличие холестериновых отложений на ее стенках влияет на уменьшение внутреннего размера.
У человека есть две сонные артерии – слева и справа на шее. Эти кровеносные «реки» снабжают кровью сосуды мозга и сердца. При поражении стенок диаметр постепенно сужается.
Если сужение достигает более 80%, то движение кровотока становится такое же, что и в покое. Это является серьезными предпосылками для развития ишемии миокарда.

Диагностика заболевания

В качестве метода диагностики стеноза используют магнито-резонансную томографию
Врач при диагностировании этого заболевания слушает шум тока крови через пораженные участки. Назначается процедура – ультразвуковая допплерография центральных (магистральных) артерий головы. Этот метод назван по фамилии австрийского физика Доплера.
Ультразвуковые отражения от движущихся частиц, например, кровяных клеток, позволяют определить скорость, объем кровотока в минуту, место стеноза или полную закупорку кровеносного канала. Для получения детальной картины применяют метод обследования – ангиография. Проводится с помощью катетера в бедренную артерию или на запястье.
Для выявления патологии при обследовании используют метод компьютерного исследования – магнитно-резонансная томография (МРТ) с помощью физического явления магнитного резонанса. Этот метод подходит при подозрении на изменения в сосудах головного мозга. Данное обследование значительно дороже других.

Симптомы и способы лечения

Поражения кровеносного канала могут быть незначительные, тогда симптомов не возникает.
При обширных очагах наблюдаются ишемические атаки и появляются следующие симптомы:

Головокружение

Немеют конечности

Покалывание на кончиках пальцев

Ослабевает зрение

Наблюдается слабость в руках, ногах

Приступ длится не более получаса

Виды хирургического лечения

Лечение гемодинамически значимого стеноза возможно только хирургическим путем, например, с помощью стентирования
Помочь при этом заболевании можно только хирургическим путем. Выполняется двумя способами:

Каротидная эндартерэктомия – операция открытого характера. В местах сужения под наркозом удаляется часть пораженного участка с холестериновыми уплотнениями.

Стентирование – это внедрение в пораженную артерию стента через катетер. Стент – специальный эндопротез. Он раскрывается и расширяет внутренний диаметр канала, восстанавливая нормальный кровоток. Он не позволяет диаметру просвета сужаться.

В состав системы входит специальный фильтр с мембраной, предотвращающий закупорку микроскопических сосудов во время операции. После завершения операции фильтр и зонд, удаляются.
Наглядно о том, что такое стентирование смотрите в этом видео:

Профилактика после операции

Послеоперационный период заключается в строгом соблюдении указаний специалиста, постоянном приеме лекарственных препаратов. Прием именно постоянно, так как, в противном случае бляшки будут снова образовываться, и инсульт повторится.
Первая группа, это лекарства – дезагреганты, которые препятствуют образованию тромбов и разжижают кровь. Аспирины, не раздражающие слизистую оболочку желудочного тракта и препарат Плавикс.
Вторая группа лекарств – статины. Препараты, нормализующие уровень холестерина, препятствующие возникновению атеросклероза.
Необходимо контролировать давление, постоянно измеряя и принимая соответствующие препараты. А также нужно регулярно посещать невропатолога.
Внимательно относиться к своему организму, прислушиваться к симптомам и сигналам, принимать нужные лекарства, проходить периодические осмотры и обследования, все это залог здоровья и профилактика инсульта.
Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

http://organserdce.com/vessels/gemodinamicheski-znachimyj-stenoz.html