Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Клиника. Диагностика. Лечение : этиотропное, патогенетическое.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия и мелкоочаговый инфаркт миокарда).
-при неполной обтурации коронарной артерии.
Характеризуется ангинозными приступами и отсутствием на ЭКГ подъема сегмента ST. К ОКС без подъема сегмента ST относят нестабильную стенокардию и мелкоочаговый ИМ.
Типичным клиническим проявлением является чувство сдавления или тяжести за грудиной (<<грудная жаба>) с иррадиацией в левую руку, шею или челюсть, которое может быть кратковременным или постоянным.
Традиционно выделяют следующие клинические проявления:
* Длительная (более 20 минут) боль ангинозного характера в покое;
* Впервые возникшая стенокардия II или III функционального класса;
* Недавнее ухудшение течения ранее стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса — прогрессирующая стенокардия;
Диагностика.
ЭКГ — метод первой линии при обследовании пациентов с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST. Она должна быть сделана незамедлительно после первого контакта с пациентом. Характерна, но не обязательна депрессия сегмента ST ниже изолинии и изменение зубца Т.
Данные первичной ЭКГ являются и предикторами риска. Число отведений с депрессией ST и величина депрессии свидетельствуют о степени и тяжести ишемии и коррелируют с прогнозом. Глубокая симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях зачастую связана со значительным стенозом проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии или основного ствола левой коронарной артерии.
Нормальная ЭКГ не исключает наличия ОКС без подъема сегмента ST.
Биохимические маркеры. При некрозе миокарда содержимое погибшей клетки поступает в общий кровоток и может быть определено в пробах крови. Сердечные тропонины играют основную роль при установлении диагноза и стратификации риска, а также позволяют различить ОКС без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Тест способен с высокой вероятностью исключить и подтвердить ОКС. Для того чтобы дифференцировать хроническое повышение тропонина от острого, большое значение имеет динамика изменения уровня тропонина по сравнению с начальным показателем.
Необходимо помнить о возможных некоронарогенных причинах повышения уровня тропонинов. К ним относятся — ТЭЛА, миокардит, инсульт, расслоение аневризмы аорты, кардиоверсия, сепсис, обширные ожоги.
Любое повышение тропонина при ОКС связано с неблагоприятным прогнозом.
Принципиальной разницы между тропонином Т и тропонином I нет. Сердечные тропонины повышаются через 2,5-3 часа и достигают максимума через 8-10 час. Их уровень нормализуется через 10-14 дней.
— MB КФК повышается через 3 час, достигает максимум — через 12 час.
— Миоглобин повышается через 0,5 час, достигает максимума через 6-12 час.
Маркеры воспаления. В настоящее время большое внимание уделяется воспалению как одной из основных причин дестабилизации атеросклеротической бляшки.
В этой связи широко изучают так называемые маркёры воспаления, в частности С-реактивный белок. Больных с отсутствием биохимических маркёров некроза миокарда, но с повышенным уровнем СРБ также относят к группе высокого риска развития коронарных осложнений.
Эхокардиография необходима всем пациентам с ОКС для оценки локальной и глобальной функции ЛЖ и проведения дифференциальной диагностики. Для определения тактики лечения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, в настоящее время на практике широко используются стратификационные модели определения рисков развития ИМ или смерти: шкалы Grace и TIMI.
TIMI риск:
7 независимых предикторов
Риск развития ИМ или смерти по TIMI:
— низкий — (0-2 балла) — до 8,3 %
— средний — (3-4 балла) — до 19.9 %
— высокий — (5-7 баллов) — до 40.9 %
Оценка риска по шкале GRACE
Лечение
Этиотропная терапия
— доказана высокая эффективность применения статинов для стабилизации покрышки нестабильной фиброзной бляшки. Доза статина должна быть большей, чем типичная, с дальнейшим титрованием для достижения целевого уровня ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л. Начальные дозы статинов — розувастатин 40 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки, симвастатин 60 мг в сутки.
Эффекты статинов, определяющие их применение при ОКС:
— воздействие на эндотелиальную дисфункцию
— снижение агрегации тромбоцитов
— снижение вязкости крови
— подавление образования окисленных ЛПНП.
Современные рекомендации для назначения статинов при ОКС
ААС/АКК (2010): Статины должны назначаться в первые 24 часа, после госпитализации
независимо от уровня ХС.
ЕКО (2009): Липидснижающая терапия должна быть назначена без промедления.
Патогенетическая терапия преследует две цели:
1) Воздействие направлено на предупреждение и торможение развития нарастающего пристеночного тромбоза коронарных артерий — антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.
2) Традиционная коронароактивная терапия — бета-адреноблокаторы и нитраты.__
Дезагреганты
Активация тромбоцитов и их агрегация играют доминирующую роль при образовании артериального тромбоза. Тромбоциты можно ингибировать тремя классами препаратов, это: аспирин, ингибиторы P2Y12 и ингибиторы гликопротеина Ilb/IIIa.
1) Ацетилсалициловая кислота. Механизм действия обусловлен ингибированием ЦОГ в тканях и в тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2, одного из главных индукторов агрегации тромбоцитов. Блокада циклооксигеназы тромбоцитов носит необратимый характер и сохраняется в течение всей жизни .
Аспирин у больных с ОКС без подъема ST рассматривается как препарат первой линии, так как непосредственным субстратом заболевания является активация сосудисто-тромбоцитарного и плазменного каскадов коагуляции. Именно поэтому эффект аспирина у данной категории больных выражен даже в большей степени, чем у больных со стабильной стенокардией.
2) Ингибиторы P2Y12.: Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор, Тиенопиридин, Тиенопиридин ,Триазолопиримидин.
Ингибитор P2Y12 должен быть добавлен к аспирину как можно скорее, прием продолжается в течение 12 месяцев при условии отсутствия риска повышенного кровотечения.
Клопидогрел (плавике, зилт, плагрил) — представитель группы тиенопиридинов, является мощным антиагрегантом, механизм действия которого связан с ингибированием АДФ-индуцированной активации тромбоцитов за счет блокады пуриновых рецепторов P2Y12. Выявлены плейотропные эффекты препарата – противовоспалительные за счет ингибирования продукции тромбоцитарных цитокинов и молекул клеточной адгезии (CD40L, Р-селектина), что проявляется снижением уровня
СРБ. Доказаны преимущества клопидогрела перед аспирином при длительном приеме у больных ИБС высокого и очень высокого риска — с ИМ, инсультом в анамнезе, СД.
Рекомендуемые дозы. Первая доза лекарства (как можно раньше!) составляет 300 мг (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза), далее ежедневная поддерживающая доза — 75 мг (1 таблетка) один раз в сутки вне зависимости от приема пищи на протяжении от 1 до 9 мес. Антитромбоцитарный эффект развивается через 2 ч после приема нагрузочной дозы препарата (снижение агрегации на 40 %). Максимальный эффект (60 % подавления агрегации) отмечается на 4-7 день постоянного приема поддерживающей дозы лекарства и сохраняется на протяжении 7-10 дней (период жизни тромбоцитов). Противопоказания: индивидуальная непереносимость; активное кровотечение; эрозивно-язвенные процессы в ЖКТ; тяжелая печеночная недостаточность; возраст менее 18 лет.
3) Абциксимаб — антагонист гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
В результате активации тромбоцитов конфигурация этих рецепторов изменяется, что повышает их способность к фиксации фибриногена и других адгезивных белков. Связывание молекул фибриногена с Ilb/IIIa рецепторами различных тромбоцитов приводит к соединению пластинок друг с другом — агрегации. Этот процесс не зависит от типа активатора и является конечным и единственным механизмом агрегации тромбоцитов
При ОКС: внутривенно болюсно (за 10-60 мин. до ЧКВ) в дозе 0,25 мг/кг, затем 0,125 мкг/кг/мин. (максимум 10 мкг/мин.) в течение 12-24 ч.
При внутривенном введении устойчивая концентрация абциксимаба поддерживается только путем непрерывной инфузии, после ее прекращения снижается в течение
6 ч быстро, а затем медленно (на протяжении 10-14 дней) из-за фракции лекарства, связанной с тромбоцитами.
Не рекомендуются пациентам с двойной антитромбоцитарной терапией и планируемой консервативной тактикой лечения (Класс III, Уровень А).
Антикоагулянты
Способны ингибировать систему тромбина и / или его активность, тем самым они снижать вероятность осложнений, связанных с тромбообразованием. Существуют доказательства того, что антикоагулянты эффективны в дополнение к торможению агрегации тромбоцитов, что такая комбинация более эффективна, чем лечение только одним препаратом (Класс I, уровень А).
Препаратом с наиболее благоприятным профилем эффективности- безопасности является фондапаринукс (2,5 мг п/к ежедневно) (Класс I, Уровень А).
Эноксапарин (1 мг /кг два раза в день) рекомендуется в случае отсутствия фондапаринукса (Класс I, Уровень В).
Если фондапаринукс илим эноксапарин не имеются в наличии, показан нефракционированный гепарин с целевым АЧТВ 50-70 сек или другие низкомолекулярные гепарины в конкретных рекомендуемых дозах (Класс I, Уровень С).
Нефракционированный гепарин (НФГ).
Применяя гепарин, необходимо измерять активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и поддерживать его в терапевтическом диапазоне — удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольного. Контрольное (нормальное) значение АЧТВ зависит от чувствительности реактива, используемого в данной лаборатории (обычно 40 секунд). Определение АЧТВ следует проводить каждые 6 часов после каждого изменения дозы гепарина и 1 раз в 24 часа, когда желаемое АЧТВ сохраняется в двух последовательных анализах. В настоящее время по-прежнему рекомендовано введение гепарина внутривенно капельно с помощью дозатора — круглосуточно, вместе с приёмом аспирином под тщательным контролем количества тромбоцитов в сыворотке крови. Прекращение лечения — стабилизация стенокардии (отсутствие приступов стенокардии).
Основной побочный эффект — кровотечения. Возможны аллергические реакции, при длительном приеме — тромбоцитопения.
Уменьшают потребность миокарда в кислороде (уменьшая ЧСС, АД, преднагрузку и сократимость миокарда) и увеличивают обеспечение миокарда кислородом через стимуляцию коронарной вазодилатации.
Антиишемическими препаратами являются нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция.
Острый коронарный синдром: неотложная помощь, лечение, рекомендации
Под термином «острый коронарный синдром» подразумевается очень опасное для жизни неотложное состояние. В этом случае кровоток по одной из артерий, питающих сердце, уменьшается настолько, что больший или меньший участок миокарда или перестает нормально выполнять свою функцию, или вовсе гибнет. Диагноз правомочен только в течение первых суток развития этого состояния, пока врачи дифференцируют – у человека так проявилась нестабильная стенокардия или это – начало инфаркта миокарда. В это же время (пока проводится диагностика) кардиологи предпринимают все возможные меры, чтобы восстановить проходимость поврежденной артерии.
Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.
Далее мы рассмотрим, на какие симптомы, кроме боли в сердце, нужно обратить внимание, что нужно сделать до приезда «Скорой». Расскажем мы и о том, у кого больше шансов развития острого коронарного синдрома.
Немного подробнее о терминологии
В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:
Нестабильную стенокардию
Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.
О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:
- только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
- начали возникать при меньшей нагрузке;
- стали сильнее или длятся дольше;
- начали появляться в покое.
В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».
От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.
Если на ЭКГ уже сразу видно образование глубокого («инфарктного») зубца Q, ставится диагноз «Q-инфаркт миокарда», а не острый коронарный синдром. Это говорит о том, что поражена крупная ветвь коронарной артерии, и очаг отмирающего миокарда довольно велик (крупноочаговый инфаркт миокарда). Такое заболевание возникает при полной закупорке крупной ветви коронарной артерии плотной тромботической массой.
Когда нужно подозревать острый коронарный синдром
Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:
- Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков».
Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота. - Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
- Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
- Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
- В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
- Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой, в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).
Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.
Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:
- курильщиков;
- лиц с лишним весом;
- злоупотребляющих алкоголем;
- любителей соленых блюд;
- ведущих малоподвижный образ жизни;
- кофеманов;
- имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
- с установленным диагнозом атеросклероза;
- при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
- если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
- которые уже перенесли инфаркт миокарда;
- любителей есть шоколад.
Первая помощь
Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:
Что должны делать врачи «Скорой помощи»
Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:
- обеспечения жизненно важных функций. Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
- параллельной регистрации электрокардиограммы. По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
- устранения болевого синдрома. Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
- параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
- если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты: «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
- при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет»;
- может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.
Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.
Даже отсутствие изменений на ЭКГ на фоне жалоб, характерных для острого коронарного синдрома, является показанием госпитализации в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии больницы, в которой есть кардиологическое отделение.
Лечение в стационаре
Рекомендации при остром коронарном синдроме касаются одновременно и дообследования, и проведения лечения:
Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
- внутреннее кровотечение;
- черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
- «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
- подозрение на расслоение аорты;
- перенесенный инсульт или опухоль мозга;
- если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
- если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
- беременность;
- обострение язвенной болезнью;
- геморрагические болезни глаз;
- последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.
Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:
- человеку больше 60 лет;
- у него снизилось артериальное давление;
- развилось учащение сердцебиения;
- развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
- человек страдает сахарным диабетом;
- инфаркт развился по передней стенке;
- человек уже переносил инфаркт миокарда.
http://zdravotvet.ru/ostryj-koronarnyj-sindrom-neotlozhnaya-pomoshh-lechenie-rekomendacii/
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКС бпST)
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
В понятие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST входят следующие нозологические единицы:
- Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
- Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST либо впервые (или предположительно впервые) развившейся полной БЛНПГ.
Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
Острый инфаркт миокарда неуточненный
- Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
- Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.
По клинической картине выделяют следующие варианты:
- Длительная (>=20 мин) ангинозная боль в покое;
- Впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса в течение месяца с момента ее появления;
- Прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере, до III функционального класса в течение ближайшего месяца;
- Вариантная стенокардия (спонтанная, стенокардия Принцметала);
- Постинфарктная стенокардия, возникшая в пределах двух недель с момента инфаркта;
- Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.
Классическая стенокардия напряжения, которая отвечает 3 характеристикам:
- загрудинный дискомфорт характерного типа и длительности,
- появляющийся при нагрузке или эмоциональном напряжении,
- купирующийся или ослабляющийся в покое или после приема нитроглицерина.
В рамках ОКС обсуждается:
- стенокардия на уровне 2 функционального класса (ФК) — при обычных физических нагрузках,
- 3 ФК – при нагрузках ниже обычных,
- 4 ФК – при малейших нагрузках и в покое;
- от стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 месяца, либо повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или коронарным вмешательством;
Атипичная стенокардия: болевой синдром соответствует только 2 из 3 вышеописанных характеристик.
Это определение подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с провоцирующим фактором,
прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов,
а также стенокардии с необычной локализацией боли, например в области эпигастрия.
Факторы, провоцирующие развитие ОКС без подъема сегмента ST:
- анемия,
- аритмии,
- артериальная гипертензия,
- инфекция,
- метаболические нарушения,
- эндокринные заболевания (например, гипертиреоз) и др.
Вероятность ОКС без подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине повышается с увеличением количества факторов риска:
- пожилой возраст,
- мужской пол,
- отягощенный семейный анамнез,
- артериальная гипертензия,
- дислипидемия,
- ожирение,
- стресс,
- нарушение углеводного обмена,
- наличие хронической болезни почек.
Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций и, в наибольшей степени – наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики.
В процессе физикального обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать развитию ОКС.
Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.
Сердечные тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.
При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST).
Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, т.к. в течение ближайших 3 часов их уровень может не выходить за пределы нормальных значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния не обязательно развитие миокардиального повреждения.
Между тем, отрицательный тест при наличии многочасовых некупирующихся болей, особенно при отсутствии изменений ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.
Некоторые заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента ST.
Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) – могут имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдается длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров.
Помочь в установке диагноза может аускультативная картина и результаты ранее проведенных исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации, а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.
При этом не следует забывать, что у таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС – достаточное основание для госпитализации.
Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с повышением уровней сердечных биомаркеров и изменениями на ЭКГ.
Наиболее частая причина миокардитов – поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз миокардит можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно доставлен.
Тромбоэмболия легочной артерии — одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ, а также повышение уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС.
Следует обратить внимание на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен.
На ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны-влево, отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1-V3).
Расслоение стенки аорты – может быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в величинах давления на конечностях.
При подозрении на расслоение аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно госпитализировать пациента.
Инсульт также может сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T, а также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на первый план выступает неврологическая симптоматика.
Следует однако иметь в виду, что указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта миокарда.
Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования и выбрать соответствующую лечебную тактику.
- Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или
- Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или
- Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД
Подход к лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
Первоначальная оценка
- характерная особенность грудной боли и физикальное обследование, ориентированное на симптомы;
- оценка вероятности наличия ИБС по показателям (например, пожилой возраст, факторы риска, имевшийся в анамнезе ИМ, АКШ, ЧТА);
- ЭКГ (отклонения сегмента ST или другие патологии по ЭКГ).
- ОКС с элевацией сегмента ST, требующий немедленную реперфузию;
- ОКС без элевации сегмента ST;
- ОКС маловероятен.
Подтверждение диагноза
Инсуффляция (4-8 л/мин), если насыщение кислородом меньше 90%
Под язык или в/в (необходимо соблюдать осторожность, если систолическое давление меньше 90 мм рт.ст.)
Начальная доза 160-325 мг без растворимого покрытия с последующим приемом по 75-100 мг/сут (допустимо в/в введение)
Нагрузочная доза 300 мг (или 600 мг для более быстрого начала действия) с последующим приемом 75 мг ежедневно
Выбор между различными вариантами зависит от стратегии
• Нефракционированный гепарин в/в
в виде болюса 60-70 ЕД/кг (макси мум 5000 ЕД) с последующей инфузией 12-15 ЕД/кг в час (максимум 1000 ЕД/ч) с титрованием до АЧТВ 1,5-2,5 контрольного времени
• Фондапаринукс натрия п/к в дозе 2,5 мг/сут
• Эноксапарин натрия п/к в дозе
1 мг/кг 2 раза в сутки
• Далтепарин натрия п/к в дозе
120 ЕД/кг 2 раза в сутки
• Надропарин кальция п/к в дозе 86 ЕД/кг 2 раза в сутки
• Бивалирудин болюсно в дозе 0,1 мг/кг с последующей дозой 0,25 мг/кг в час
3-5 мг в/в или п/к, в зависимости от выраженности болевых ощущений
Прием ?-адрено блокаторов внутрь
Особенно в случае, если имеется тахикардия или артериальная гипертензия без симптомов СН
В дозе 0,5-1 мг в/в в случае, если имеется брадикардия или вагальная реакция- Стандартные клинические анализы, в особенности тропонины (по клинической картине и через 6-12 ч) и другие маркеры согласно рабочему диагнозу (например, d-димеры, BNP, NT-proBNP)
- Периодический, предпочтительно непрерывный, мониторинг сегмента ST (при возможности)
- ЭхоКГ, МРТ, КТ или радионуклидная визуализация для дифференциации диагнозов (например, расслоение аорты, легочная эмболия)
- Реакция на антиангинальную терапию
- Оценка по шкале риска
- Оценка риска кровотечения
Наджелудочковая экстрасистолия может носить вполне доброкачественный характер и не всегда требует лечения. При возможности устраняют этиологический фактор наджелудочковой экстрасистолии.
Лечение наджелудочковых тахикардий преследует две основные цели — купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии и предупреждение возникновения последующих пароксизмов.
Цели лечения: профилактика ВСС вследствие брадиаритмии, устранение или облегчение клинических проявлений заболевания, а также предотвращение возможных осложнений (тромбоэмболия, сердечная и коронарная недостаточность).
Хирургическое лечение направлено на предотвращение массивной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плот.
Иногда необходимо сочетание немедикаментозных мероприятий с приемом лекарственных веществ, снижающих вес. Показания к применению лекарственных средств: ИМТ >= 30 кг/м?, сочетание высокого (>= 27 кг/м?) ИМТ с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го .Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST: симптомы, диагностика и лечение
Острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST – это тип инфаркта миокарда с менее выраженным поражением сердечной мышцы в сравнении с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, который встречается чаще.
Отличия ОКС без элевации сегмента ST от ОКС с элевацией сегмента ST
Каждое сокращение сердечной мышцы отображается на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде кривой. Несмотря на то, что клинически ОКС без элевации ST и ОКС с элевацией ST выглядят одинаково, на кардиограмме кривые при этих типах ОКС очень отличаются.
Признаки ОКС без элевации ST на ЭКГ:
— снижение ST или инверсия зубца Т
— без изменений зубца Q
— неполное перекрытие коронарной артерии
Признаки ОКС с элевацией ST:
— подъем сегмента ST
— изменения зубца Q
— полное перекрытие коронарной артерии
Факторы риска ОКС без элевации сегмента ST:
— малоактивный образ жизни
— повышенное кровяное давление или высокий уровень холестерина
— лишний вес или ожирение
— сердечные заболевания или инсульт в семейном анамнезе
— чувство сдавливания или дискомфорта в груди
— боль или неприятные ощущения в челюсти, шее, спине или желудке
К появлению таких симптомов нужно отнестись очень серьезно и срочно вызвать неотложную помощь. Если дело касается боли в груди, лучше не рисковать и перестраховаться, поскольку в случае инфаркта дорога каждая минута.
Диагностика ОКС без элевации ST
Диагностику проводят с помощью анализа крови и ЭКГ.
В анализе крови обнаруживают повышение уровней сердечной фракции креатинкиназы, тропонинов I и Т. Эти маркеры указывают на возможное повреждение клеток сердечной мышцы и, в сравнении с ОКС без подъема ST, их уровень повышается умеренно. С помощью одного лишь анализа крови нельзя поставить диагноз инфаркта миокарда. На ЭКГ можно увидеть, как «ведет себя» сегмент ST и на основании этого судить как о наличии инфаркта, так и о его типе.
Тактика зависит от степени перекрытия кровотока и тяжести заболевания. С помощью шкалы GRACE определяется низкий, средний или высокий риск смерти при ОКС. Для стратификации риска используются следующие параметры:
— частота сердечных сокращений
— систолическое артериальное давление
— класс по Killip
— уровень сывороточного креатинина
— остановка сердца при поступлении пациента
— изменение сегмента ST на ЭКГ
— повышение уровня сердечных маркеров
У пациентов с ОКС без элевации ST с низким риском применяется медикаментозная терапия. Это могут быть антикоагулянты, антиагреганты, бета-блокаторы, нитраты, статины, ингибиторы или блокаторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента).
У пациентов со средним или высоким риском выполняется чрескожная пластика коронарных артерий либо операция коронарного шунтирования.Профилактика
Меры профилактики заключаются в снижении факторов риска. Наибольшее значение имеет смена образа жизни:
— здоровое сбалансированное питание (фрукты, овощи, цельные зерна, полезные жиры)
— ограничение потребление насыщенных и транс-жиров
— минимум 30 минут физической нагрузки 5 дней в неделю
— практики борьбы со стрессом: йога, глубокое дыхание, прогулки
— отказ от курения
— борьба с лишним весом
Кроме того, следует принять меры по снижению артериального давления или уровня холестерина, правильно контролировать сахарных диабет.
Если вы ранее пережили инфаркт или находитесь в зоне риска, спланируйте свои действия в случае наступления неотложного состояния. Всегда при себе держите номер телефона врача, список своих лекарств, а также перечень препаратов, на которые у вас аллергия.Острый коронарный синдром без подъема ST
Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, обратить внимание на характер ангинозного приступа:
- локализацию боли типичную или атипичную;
- продолжительность боли;
- интенсивность боли;
- расширение зон иррадиации боли по сравнению с предыдущим приступом;
- снижение или отсутствие эффекта от приема нитратов;
- сопровождение болевого приступа одышкой, нарушением сердечного ритма;
- возникновение болевого приступа в покое.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:
- условия возникновения ангинозного приступа;
- частоту возникновения ангинозного приступа;
- переход стенокардии напряжения в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя;
- недавнее (в течение месяца) прогрессирование стенокардии до уровня 3-4 ФК;
- впервые возникшую стенокардию, сразу демонстрирующую низкую толерантность к физической нагрузке,
- эффективность приёма нитратов.
Провести полное объективное обследование.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.
Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценить сердечный ритм, ЧСС, проводимость, выраженность признаков гипертрофии левого желудочка, зон ишемии миокарда.
Обратить внимание на ЭКГ-признаки ишемии миокарда:- смещение сегмента RS-T ниже изолинии (ишемическая депрессия ST);
- разнообразные патологические изменения зубца T.
Провести экспресс-диагностику: миоглобина, КФК, тропонина.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ, пульсоксиметрия. Термометрия.
Во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию.
Поставить диагноз в соответствии с классификациями.Объём и тактика лечебных мероприятий
Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение.
Обеспечить гарантированный венозный доступ.
Нитроглицерин (спрей) по 1-2 дозы под язык, повторить через 3-5 минут.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 250 мг разжевать или Кардиомагнил 150-300 мг разжевать.
Клопидогрель (Плавикс) 300 мг per os (пациентам моложе 75 лет), 75 мг (пациентам старше 75 лет).- Антикоагулянты прямого действия:
Эноксапарин (Клексан) — 1 мг/кг п/к или
Гепарин из расчета 60-80 МЕ/кг не более 5000 Ед в/в.
Метопролол сукцинат (Беталок) 5-15 мг в/в струйно медленно по 5 мг 2-3 раза через 2 минуты.
При сохраняющемся болевом синдроме
Морфин 1 % -1 мл (10 мг) дробно по 2-3 мг в/в медленно в течение 10-15 минут до адекватного обезболивания.
При отсутствии морфина
Налбуфин 1-2 мл (10-20 мг) ввести 10-20 мг в/в, при необходимости повторить 10 мг в/в медленно через 15 минут.
При продолжающемся болевом синдроме или признаках ОСН
Нитроглицерин (Перлинганит) или
Изосорбида динитрат (Изокет) 0,1 % — 10 мл (10 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 200 мл в/в капельно со скоростью 4 капли в минуту.
Каждые 10 минут увеличивая скорость введения на 4 капли доводя до 80 капель в минуту или шприцевым дозатором в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 10 мл от 1,2 до 24 мл/час в/в (10-200 мкг/мин) под контролем АД и ЧСС до прекращения боли или снижения САД на 10-15 % у нормотоников, на 25-30 % у гипертоников, но не ниже 100 мм рт. ст.
Транспортировать на носилках с фиксацией в положении, соответствующем тяжести состояния пациента.
Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ.
Загрузка...
