ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА — операция замены протезом пораженного клапана сердца. Чаще всего заменяют митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан и клапаны аорты у больных с приобретенными или врожденными изменениями структуры и функции клапанного аппарата. Во многих случаях замена пораженного клапана протезом — единственная возможность нормализации гемодинамики и восстановления здоровья и работоспособности больного.

Содержание

Современные возможности хирургии клапанов сердца связаны с внедрением в клин, практику аппарата искусственного кровообращения (см. Искусственное кровообращение), что позволило оперировать на остановленном сердце со вскрытием его полостей. Большой вклад в создание протезов клапанов внесли Старр (A. Starr), Бьёрк (V. Bjork), Карпантье (А. Carpentier). Б. В. Петровский, H. М. Амо-C. . В. И. Бураковский, Б. П. Зверев, А. М. Марцинкявичус, В. И. Шумаков.
Впервые в клин, практике П. к. с. произвел Хуфнагель (Ch. A. Hufnagel) с соавт. (1954). Примененный им протез клапана был выполнен из метилметакрилата и представлял собой шар. движущийся внутри жесткого цилиндра.
Для П. к. с. используют механические и биологические (тканевые) протезы. Общие медико-технические требования к ним (независимо от конструктивных особенностей): долговечность функции: минимальная инерционность запирательного элемента. обеспечивающая низкий градиент (разницу давления) на уровне протеза и отсутствие регургитации; ламинарность потока крови, уменьшающая опасность разрушения форменных элементов крови; отсутствие тромбоэмболических осложнений; простота хранения и стерилизации.

Механические протезы

Механические протезы — искусственные клапаны (рис. 1, а — е) — имеют запирательные элементы лепесткового или вентильного типа, выполненные из искусственного материала (тефлона, силиконовой резины, кремнийорганических соединений) и помещенные в обшитый синтетической тканью металлический каркас различной конструкции (см. Аллопластика, Имплантаты).
Наилучшими гемодинамическими характеристиками обладают трехстворчатые модели, имитирующие естественные геометрические формы полулунных заслонок клапана аорты. Основной их недостаток — возникновение усталостного напряжения материала и его разрушение в результате изгиба створок.
Наиболее широкое применение нашли клапаны с запирательным элементом в виде шарика благодаря их высокой надежности, долговечности и удовлетворительным гемодинамическим показателям. Недостатком таких (шариковых) клапанов являются большие размеры конструкции, обусловливающие развитие ряда осложнений в послеоперационном периоде. У больных с малым объемом полости левого желудочка или узкой аортой использование протезов этой модели не рекомендуется.
Низкопрофильные протезы клапанов имеют преимущественно дисковый запирательный элемент. В целях предотвращения неравномерности износа материала запирательного элемента об опоры каркаса предложены различные варианты наклонных поворачивающихся дисковых протезов. Малогабаритные вентильные протезы отличаются от шариковых небольшой высотой, легким весом, меньшей инерционностью запирательного элемента, приближенностью гемодинамического потока к центральному.
Основные проблемы, связанные с клин. использованием механических протезов любого типа, заключаются в опасности тромбоэмболических осложнений и необходимости в последующем постоянного приема больными антикоагулянтов.

Биологические протезы

Биологические протезы клапанов сердца (рис. 1, ж, з), как правило, имеют естественный или смоделированный трехстворчатый запирательный элемент биол, природы, фиксированный на искусственном опорном каркасе. Среди биологических протезов различают трансплантаты и биопротезы.

Трансплантаты

Трансплантаты — это клапаны биол. происхождения, пересаженные без предварительной хим. обработки в жизнеспособном состоянии или после консервации и стерилизации в сохраняющих физиол, жидкостях и р-рах антибиотиков (см. Трансплантация). Различают аутотрансплантаты — клапан легочного ствола, клапаны из аутофасции или аутоперикарда; аллотрансплантаты (исходным материалом являются ткани трупа человека) и ксенотрансплантаты (исходным материалом служат ткани крупных животных). Результаты их клин, использования неудовлетворительны из-за разрушения створок в первые месяцы или годы после трансплантации под влиянием механических и биол, факторов.

Биопротезы

Биопротезы — клапаны из биол, тканей, консервированные в р-рах глутаральдегида (см. Консервирование органов и тканей), который увеличивает их структурную стабильность и снижает возможность развития иммунного конфликта (см. Иммунитет трансплантационный). В зависимости от происхождения различают аллопротезы (из твердой оболочки головного и спинного мозга трупа человека) и ксенопротезы (из клапанов и перикарда животных). Биопротезы отличаются хорошими гемодинамическими характеристиками, небольшим весом и высотой каркаса, отсутствием разрушающего воздействия на форменные элементы крови. Основное преимущество биопротезов перед механическими протезами — отсутствие или небольшой риск развития тромбоэмболических осложнений. Однако сроки наблюдения за больными, к-рым произведено П. к. с. с заменой их биопротезами, не превышают 10 лет.
Показания к замене митрального клапана — пороки митрального клапана, осложненные кальцинозом, грубым фиброзом створок с потерей их запирательной функции и развитием резкого подклапанного стеноза.
Показаниями к протезированию клапанов аорты являются пороки устья аорты (отверстия аорты, Т.): стеноз с градиентом давления >= 40 мм рт. ст., недостаточность с регургитацией >=10% от ударного выброса и смешанные формы аортального порока. Протезирование трикуспидального (правого предсердно-желудочкового) клапана показано при его органических поражениях, а также при врожденном пороке сердца — аномалии Эбштейна.
Предоперационная подготовка больного включает обязательную санацию всех возможных очагов инфекции, назначение противоревматических средств, достижение максимально возможной компенсации кровообращения, четкий контроль водно-электролитного баланса и свертывающей системы крови, нормализацию всех показателей гомеостаза; антибактериальную терапию необходимо начинать непосредственно на операционном столе.

Техника имплантации различных протезов клапанов сердца

Техника имплантации различных протезов клапанов сердца практически идентична. Наиболее часто применяемый доступ к сердцу — продольная срединная стернотомия (см. Медиастинотомия), реже используй ют другие доступы.
При протезировании митрального клапана чаще применяют срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения. Возможно также использование переднебоковой торакотомии (см.) слева или справа, а также трансгрудинного чрездвухплеврального доступа. Перикард вскрывают продольным разрезом и берут на держалки. Аппарат искусственного кровообращения подключают по схеме аорта — полые вены. Операцию предпочтительнее выполнять на остановленном сердце (см. Кардиоплегия).
Левое предсердие открывают разрезом кпереди от легочных вен. При небольших размерах левого предсердия используют комбинированный доступ, при к-ром правое предсердие рассекают косым разрезом от венечной борозды в направлении к устью верхней правой легочной вены и далее вскрывают межпредсердную перегородку от устья этой вены через овальную ямку, проводя разрез кверху, чтобы не пересечь перегородку непосредственно перед устьем венечного синуса, что чревато опасностью повреждения пучка Гиса (предсердно-желудочкового пучка, Т.).
После атриотомии в предсердие вводят ретрактор, фиксируют митральный клапан за створки, подтягивают на себя и приступают к его иссечению. Клапан стараются удалить единым блоком, включающим створки, сухожильные нити (хорды, Т.) и верхушки сосочковых мышц. У фиброзного кольца оставляют бортик из ткани клапана шириной ок. 3 мм. При крошащемся кальцинозе (см.) клапана полость левого желудочка рыхло тампонируют салфеткой и затем промывают физиол, р-ром.

Размер протеза устанавливают с помощью шаблона-измерителя. На окружность левого атриовентрикулярного отверстия с обязательным захватом фиброзного кольца накладывают 12—16 отдельных П-образных или 8-образных швов без больших промежутков между ними. После этого концами нитей прошивают манжету выбранного протеза (рис. 2). Возможны различные варианты фиксации протеза, в том числе наложение матрацных швов, простых узловых швов и непрерывного шва. Располагают протез в предсердной или желудочковой позициях. Разрез предсердия ушивают непрерывными П-образным и обвивным швами.
Для протезирования клапанов аорты используют преимущественно срединную стернотомию. Операцию производят в условиях искусственного кровообращения с обязательной защитой миокарда от временной аноксии с помощью Холодовой и химической кардиоплегии (см.) или с применением коронарной перфузии. Аппарат искусственного кровообращения подключают по схеме аорта — полые вены или бедренная артерия — правое предсердие.
После наложения зажима на восходящую часть аорты пунктируют ее переднюю стенку иглой, соединенной с системой для внутриаортального нагнетания холодового кардиоплегического р-ра, и одновременно начинают охлаждать сердце снаружи. При выраженной регургитации пережимают аорту, вскрывают ее просвет, канюлируют устья правой и левой коронарных артерий и перфузируют кардиоплегическим р-ром непосредственно коронарные сосуды до полного прекращения механической и электрической активности сердца.
Восходящую часть аорты вскрывают поперечным разрезом примерно на 1 см выше комиссур клапанов или косым разрезом в виде хоккейной клюшки. Края аорты разводят и полулунные заслонки клапанов иссекают, оставляя бортик ткани шириной в 2—3 мм. При кальцинозе клапанов левый желудочек обязательно рыхло тампонируют салфеткой. Опасная зона при иссечении клапана и последующем накладывании швов располагается между некоронарной (задней полулунной заслонкой, Т.) и правой коронарной (правой полулунной заслонкой, Т.) створками. По трем секторам накладывают П-образные или 8-образные швы, к-рыми прошивают фиброзное кольцо, а концами нитей — манжету клапана, фиксируя протез. Возможно использование отдельных обвивных и матрацных швов, реже непрерывного шва. После фиксации протеза аорту ушивают сначала непрерывным П-образным швом, а поверх него накладывают непрерывный обвивной.
При многоклапанном протезировании в качестве доступа применяют срединную стернотомию. Техника замены митрального клапана и клапанов аорты такая же, как при протезировании отдельных клапанов. Необходимо соблюдение строгой последовательности этапов операции: пережатие восходящей части аорты и охлаждение сердца, вскрытие левого предсердия и протезирование митрального клапана, замена клапанов аорты, эвакуация воздуха из восходящей части аорты и снятие зажима с нее, ушивание стенки левого предсердия и проведение окончательных мероприятий по профилактике воздушной эмболии. При необходимости пластической операции или протезирования трехстворчатого (правого предсердно-желудочкового, Т.) клапана этот этап выполняют в последнюю очередь на уже работающем сердце при продолжающейся работе аппарата искусственного кровообращения, что обеспечивает отсутствие кровотока по камерам сердца.
Важнейшим этапом оперативных вмешательств на открытом сердце являются мероприятия по профилактике воздушной эмболии (см.), которые заключаются в следующем: 1. Дефибрилляцию сердца (см. Дефибрилляция), если его полости открыты или были открыты, производят только после пережатия аорты, а при спонтанном восстановлении сердечной деятельности немедленно пережимают аорту. 2. При всех операциях обязательно осуществляют дренирование левого желудочка и восходящей части аорты. 3. При операциях, сопровождающихся пережатием восходящей части аорты, перед снятием зажима путем форсированной вентиляции эвакуируют воздух из легочных вен; восходящую часть аорты пунктируют иглой со шприцем при пережатом дренаже левого желудочка и аспирируют воздух; прижав устье правой коронарной артерии пинцетом, постепенно освобождают аорту от зажима, включая дренаж левого желудочка и иглу-аспиратор в восходящей части аорты. 4. При операциях на митральном клапане, если была пережата аорта, вначале проводят такие же мероприятия, как и при других операциях, сопровождающихся пережатием аорты; протез держат в открытом состоянии (тракция за тесьму или вставление трубки); раздувают легкие и пунктируют вершину левого предсердия; вывихивают сердце (при открытом клапане) верхушкой вверх; сдавливают рукой левое предсердие, его ушко и, продолжая вентиляцию легких, эвакуируют воздух через отсос левого желудочка сердца; восходящую часть аорты освобождают от зажима и желудочек опускают на место. 5. Иглу-аспиратор из аорты удаляют после окончания перфузии (см.).
В конце операции обязательно подшивают к миокарду временные электроды для электрокардиостимуляции (см. Кардиостимуляция) и оставляют дренажи в перикардиальной полости и средостении, а при вскрытии плевральной полости — дополнительный дренаж на соответствующей стороне.
После выполнения основного внутрисердечного этапа операции при трансстернальном доступе еще раз производят тщательный гемостаз краев грудины. Для сближения костных краев накладывают 5—6 проволочных швов. Первые два шва проводят через кость рукоятки грудины, а остальные — вокруг грудины у самого ее края по межреберьям, избегая повреждения внутренних грудных артерий и краев плевры. Швы закручивают до плотного сопоставления краев грудины. При наложении следующего шва захватывают фасцию с надкостницей, затем накладывают узловые швы на клетчатку и кожу.
В послеоперационном периоде (см.), особенно в первые 12 час., необходима тщательная оценка состояния всех жизненно важных органов и систем организма: производительности сердечно-сосудистой системы, адекватности искусственной вентиляции легких, функции печени и почек, состояния ц. н. с. Перевод больного на самостоятельное дыхание и экстубация возможны лишь при отсутствии серьезных нарушений этих функций.

Осложнения

В ближайшие дни после операции могут возникнуть кровотечение (см.), аритмии сердца (см.), развиться синдром низкого минутного выброса, вплоть до артериальной гипотонии,— кардиогенный шок (см.), легочные осложнения, печеночно-почечная недостаточность (см. Гепаторенальный синдром); осложнения со стороны ц. н. с.— гипоксический отек головного мозга (см. Отек и набухание головного мозга), эмболия (см.), кровоизлияния (см.) с развитием коматозного состояния; инфаркты (некрозы) миокарда как результат нарушения коронарного кровообращения или следствие неадекватной защиты миокарда от аноксии (см. Инфаркт миокарда); гнойно-септические осложнения — перикардит (см.), медиастинит (см.), бактериальный эндокардит (см.), септический шок (см.), остеомиелит грудины; психические расстройства.
В более поздние сроки возможны артериальные тромбоэмболии (см.), возникновению которых способствует атриомегалия, мерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматического процесса и др.; поздний септический эндокардит, провоцирующими факторами к-рого являются наличие очагов инфекции, любые, даже амбулаторные, операции и инструментальные обследования без прикрытия антибактериальной терапией, заболевания верхних дыхательных путей; паравальвулярные фистулы, связанные с прорезыванием швов, фиксирующих протез клапана, на фоне кальциноза клапана и септического эндокардита; дисфункция протеза клапана (механический износ запирательного элемента или кальциноз створок биопротеза, тромбоз протеза, заклинивание запирательного элемента); нарушения ритма: после операций на митральном клапане — мерцательная аритмия (см.), после аортального протезирования — экстрасистолия (см.) или нарушения в проводящей системе сердца; недостаточность кровообращения (см.) с появлением одышки, сердцебиения, увеличением печени и периферическими отеками (при нормальной функции протеза клапана причиной осложнения является неадекватность кардиальной терапии, нарушение режима, активность ревматического процесса, возникновение сопутствующих заболеваний, исходная слабость миокарда); нейропсихические расстройства функциональной природы.
После выписки из стационара необходимы контроль за состоянием свертывающей системы крови (см.) и по показаниям проведение курса противовоспалительной терапии.
К 1980 г. в мире насчитывалось более 300 тыс. оперированных — носителей протезов клапанов сердца. Результаты этих вмешательств, как и других операций, оценивают по непосредственной (госпитальной) летальности, по Выживаемости в отдаленные сроки и по полноценности образа жизни (состояние больного, физическое и психическое здоровье, уровень его работоспособности). Операционный риск определяется гл. обр. исходным состоянием больного и его компенсаторными возможностями. Клинико-статистическое изучение отдаленных результатов (по данным Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР) свидетельствует о 10-летней выживаемости после протезирования митрального клапана 65—75% оперированных, после замены клапанов аорты— 75— 80%, а после многоклапанного протезирования— 60—65%, тогда как в группе неоперированных больных с аналогичными стадиями порока сердца выживаемость не превышает 40%.
Полноценность образа жизни носителей клапанных протезов определяется двумя основными факторами — степенью сохранности насосной функции сердца и механо-гидравлическими характеристиками протеза (величина полезной площади открытия, сопротивление кровотоку, степень регургитации и др.). Большое значение для получения хороших функциональных результатов имеют также современные методы реабилитации оперированных.
Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1971; Бураковский В. И., Лищук В. А. и Стороженко И. Н. Современный подход к оценке острых расстройств кровообращения и система построения диагноза, в кн.: Актуальн. вопр. хирургич. лечения пороков сердца и заболев, магистральных сосудов, под ред. В. И. Бураковского, с. 5, М., 1981; В и л ь я м с Д. Ф. и Р о у ф Р. Имплантаты в хирургии, пер. с англ., М., 1978; М а л и н о в с к и й H. Н. и Константинов Б. А. Повторные операции на сердце, М., 1980, библиогр.; Марцинкявичус А. М. иСирви-дис В. М. Применение аутологической широкой фасции бедра для протезирования митрального клапана, Грудн. хир., № 3, с. 111, 1971; Петровский Б. В., Соловьев Г. М. и Шумаков В. И. Протезирование клапанов сердца, М., 1966, библиогр.; Cooley D. A. The quest for the perfect prosthetic heart valve, Med. Instr., v. 11, p. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbon’s surgery of the chest, Philadelphia a. o., 1976.
Б. А. Константинов, С. Л. Дземешкевич.

http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9F%D0%A0%D0%9E%D0%A2%D0%95%D0%97%D0%98%D0%A0%D0%9E%D0%92%D0%90%D0%9D%D0%98%D0%95_%D0%9A%D0%9B%D0%90%D0%9F%D0%90%D0%9D%D0%9E%D0%92_%D0%A1%D0%95%D0%A0%D0%94%D0%A6%D0%90

Протезирование клапанов сердца: осложнения

Протезирование сердечных клапанов — это хирургическое вмешательство, которое проводится с целью замены одного (или нескольких) клапанов сердца протезом.
Показанием к проведению таких операций является необратимое нарушение функций клапанов и невозможность проведения их пластической коррекции. Данные нарушения обусловлены врожденными или приобретенными патологиями структуры ткани сердечного клапана.
Чаще всего возникает необходимость в замене митрального и аортального клапанов. В настоящее время, благодаря достижениям кардиохирургии, протезирование клапанов является рядовой операцией для любого специализированного центра; отдаленный эффект от операции напрямую зависит от последующего квалифицированного лечения и контроля со стороны специалиста — кардиолога, который осуществляется уже амбулаторно, по месту жительства больного.
В том случае, если не отмечается выраженных фиброзных изменений клапанного аппарата или кальцификации створок клапана, по возможности проводится кла-паносохраняющая операция. При протезировании могут применяться как искусственные, так и биологические протезы.
Искусственные (механические) клапаны оснащены специальным запирательным элементом лепесткового или вентильного типа. Этот элемент изготавливается из силикона и графитовых соединений и фиксируется на металлическом каркасе. Благодаря высокой степени надежности, довольно большую распространенность получили так называемые «шаровые» протезы, однако в ряде случаев их использование невозможно в силу значительных габаритов каркаса. В таких ситуациях предпочтение отдается относительно небольшим и легким створчатым или дисковым протезам, которые к тому же имеют меньшую инерционность запирательного элемента.
Все без исключения искусственные клапаны имеют значительный недостаток: пациент, которому они установлены, вынужден пожизненно принимать препараты — антикоагулянты. Помимо этого, ему необходим ежемесячный контроль показателей свертывания крови, поскольку высок риск развития тромбоэмболии. Антикоагулянтная терапия может иметь ряд противопоказаний, таких, как пожилой возраст, II В стадия гипертонической болезни, мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д. В таких случаях следует при протезировании применять биологические протезы с трехстворчатым запирательным элементом естественного происхождения. В частности, используют ксеноклапаны из тканей перикарда, ксенаортальные клапаны и аллоклапаны из тканей твердой мозговой оболочки, которые крепятся на каркасе из металла или полимерного материала. Неоспоримое преимущество биологических клапанов заключается в том, что они имеют относительно малый вес и габариты, и главное — имеют гемодинамические свойства, наиболее приближенные к естественным, а риск развития тромбоэмболических осложнений при них низок. Минус естественных клапанных протезов — высокая вероятность их разрушения, в связи с кальцинозом и разрывом створок в отдаленные периоды.
Все операции по протезированию клапанов, вне зависимости от типа протеза, проводятся на остановленном сердце при холодовой кардиоплегии (орошении сердца охлажденными лекарственными растворами с защитной целью) и подключенном аппарате, обеспечивающем искусственное кровообращение.
Чтобы определить тактику лечения и необходимость в хирургическом вмешательстве, следует выявить степень выраженности нарушений функций клапанного аппарата сердца, а также оценить сократительную функцию сердечной мышцы. Для этого применяют, как правило, не инвазивные методы исследования, такие, как рентгенография, ЭКГ, ЭхоКГ, а также фонокардиография.
Однозначным показанием к замене сердечного клапана является выраженное нарушение кровообращения вследствие кальциноза и фиброза его створок. Также показанием к операции может являться бактериальный септический эндокардит, если имеют место эмболические осложнения, проводимая антибактериальная терапия оказалась неэффективной или же при эхокардиографическом исследовании выявляются признаки разрушения клапана.
Противопоказания к хирургическому вмешательству могут обуславливаться тяжелым состоянием пациента, вследствие поражений различных органов, развившихся на фоне застойной сердечной недостаточности. Основной проблемой больных с сердечной недостаточностью является развитие необратимой дыхательной и (или) почечно-печеночной недостаточности вследствие искусственного кровообращения, таким образом огромное значение имеет своевременность выявления патологий и направления на протезирование. Также противопоказанием к операции по замене клапана в сердце является наличие у пациента очагов хронической инфекции (в т. ч. при пиелонефрите, тонзиллите и даже кариесе зубов), поскольку при этом резко возрастает риск развития инфекционного воспаления эндокарда в послеоперационном периоде. В данном случае наиболее важным представляется всестороннее обследование пациента на предмет выявления возможных очагов инфекции и лечение имеющихся хронических заболеваний, включая полную санацию полости рта.
В послеоперационном периоде пациент, которому была проведена замена сердечного клапана, нуждается в значительном ограничении физических нагрузок и строгом соблюдении водно-солевого режима, который предполагает сокращение объема потребляемой жидкости и поваренной соли, а также наличие в рационе продуктов со значительным содержанием солей магния и калия. Кроме того, в течение полугода показано применение небольших доз калийсберегающих мочегонных препаратов, сердечных гликозидов и анаболиков. Особенно важным соблюдение водно-солевого режима является для пациентов, у которых диагностировано наличие недостаточности кровообращения ИВ стадии. Помимо этого, таким пациентам показано назначение препаратов из группы гепатопротекторов и вазодилататоров. Если у пациента диагностирован ревматизм, то ему показана противовоспалительная терапия, которая назначается индивидуально, с учетом степени активности патологического процесса.
Самым серьезным осложнением, которое может развиться после операции по замене сердечного клапана, является тромбоэмболия. Ее развитие возможно вследствие мерцательной аритмии, неадекватно проводимой антикоагулянтной терапии, обострения хронического ревматического процесса и дисфункции протеза. Для того чтобы предотвратить развитие данного осложнения, необходимо проведение рациональной антикоагулянтной терапии. Так, при операции, прошедшей без каких-либо осложнений, больному показано введение гепарина 4—6 раз в день, начиная уже со вторых суток после хирургического вмешательства. Пациенту подбирается индивидуальная доза этого антикоагулянта. Начиная с пятых суток, приступают к введению непрямых антикоагулянтов, а дозы гепарина постепенно снижают. По мере достижения нормального протромбинового индекса, гепарин отменяют и пациента переводят на постоянный прием непрямых антикоагулянтов. Важно учитывать, что необходимая суточная доза антикоагулянтных препаратов может колебаться в зависимости от присутствия в рационе питания пациента продуктов, содержащих витамин К. В связи с этим требуется особый контроль протромбинового индекса в весенний сезон, поскольку в это время имеется явная тенденция к снижению свертывающей способности крови; а также в конце лета и начале осени, т. к. в этот период, напротив, отмечается склонность к повышенной свертываемости крови.
Действие непрямых антикоагулянтов заметно усиливается на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (в частности, пентоксифиллина и ксантинола никотината) и может ослабляться при назначении мочегонных препаратов, гепатопротекторов (эссенциале), некоторых гормональных противозачаточных средств и глюкокортикостероидных препаратов. Если какие-либо из перечисленных лекарственных препаратов принимаются пациентом, требуется более частая проверка протромбинового индекса и, по мере необходимости, корректировка доз антикоагулянтов. Показанием к снижению доз (без резкой отмены!) антикоагулянтов являются такие симптомы, как повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения, появление эритроцитов в моче. Развитие неконтролируемого снижения свертывающей способности крови и симптоматика внутриполостных кровотечений являются показанием к срочной госпитализации и дальнейшему лечению в условиях стационара.
Следует помнить, что резкое снижение устойчивости организма к непрямым антикоагулянтам часто является одним из симптомов развития гепатита!
Особый контроль за проводимой антикоагулянтной терапией необходим, если пациенту с протезом клапана требуется экстренная или плановая операция. При экстренном хирургическом вмешательстве прием непрямых антикоагулянтов немедленно отменяют. В послеоперационном периоде, начиная со вторых суток, приступают к введению гепарина п/к, как минимум 4 раза в сутки. Начиная с пятых суток, при отсутствии осложнений, постепенно проводят перевод пациента на непрямые антикоагулянты. Если предстоит плановая операция, то непрямые антикоагулянты отменяют за трое суток перед вмешательством, а пациенту вводят гепарин п/к в суточных дозах от 2500 ЕД до 5000 ЕД; последнее введение препарата проводят вечером накануне хирургического вмешательства (за 12 ч). При неосложненном послеоперационном периоде тактика введения гепарина и перевода пациента на непрямые антикоагулянты аналогична таковой при экстренных операциях (см. выше). Если пациенту с протезом сердечного клапана требуется проведение амбулаторной операции (включая экстракцию зуба), прием антикоагулянтов непрямого действия прекращается за день до вмешательства и возобновляется на вторые сутки после него.
В том случае, если в раннем или отдаленном послеоперационном периоде после протезирования сердечного клапана у пациента развивается симптоматика инфекционного эндокардита, то это является показанием к немедленной госпитализации в профильный стационар или отделение. Профилактика данного осложнения заключается в оздоровлении любых хронических инфекционных очагов и назначении антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Если у пациента с протезом клапана сердца отмечается такой симптом, как длительная лихорадка по неясным причинам, осуществляют лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия. В этом случае показано проведение неоднократных (минимум 3 раза в сутки) бактериологических посевов крови с целью выделения возбудителя и подбора оптимального в данном случае антибактериального препарата. Лечение проводится исключительно в стационарных условиях, т. к. есть основания подозревать именно инфекционный эндокардит.
Многолетний опыт проведения операций по протезированию сердечного клапана наглядно показывает, что продолжительность жизни и ее качество у оперированных больных многократно выше, нежели у неоперированных. Важно, что большинство пациентов после данной операции возвращаются к нормальной полноценной жизни и трудовой деятельности.

Типы протезов

Биопротезы

• Получают при аутопсии (гомографт или аллографт) или делают из бычьего или свиного перикарда (ксенотрансплантат, например протез Карпентье-Эдвардса). Клапаны из перикарда могут крепиться к трем металлическим опорам («каркасные») или к внешней проволочной рамке («бескаркасные»).
• Не требуют длительной антикоагулянтной терапии (В большинстве случаев в России они устанавливаются больным с фибрилляцией предсердий и/ипи атриомегалией, что требует применения варфаринадаже при биопротезировании клапанов.). Обычно после операции назначают варфарин или аспирин в течение 6 недель, пока идет процесс эндотелизации поверхности протеза.
• Время эксплуатации 10-15 лет, поэтому их обычно имплантируют:
• пожилым пациентам, благодаря снижению их физической активности уменьшается физическая нагрузка на клапан;
• тем, кому противопоказаны антикоагулянты;
• молодым женщинам с предполагаемой беременностью.

Металлические

• Три основных типа:
• шариковые протезы (например, протез Старра-Эдвардса) — устаревший тип, редко используется в настоящее время. Долговечный, хорошо работает, но создает повышенное сопротивление току крови и обладает высокой тромбогенностью;
• поворотнодисковые протезы (например, протез Бьёрк-Шили, МедтроникХолл);
• двухстворчатые протезы — самые распространенные в настоящее время. Длительный срок службы, малое сопротивление току крови и низкая тромбогенность.
• Долгий срок службы (более 20 лет), но высокая тромбогенность, поэтому требуют пожизненной антикоагулянтной профилактики.

Клинические особенности

• Биопротезы клапанов должны звучать немного иначе, чем нативные, но могут иметь шум изгнания.
• Для металлических протезов характерен «щелчок» при открытии и закрытии. Это должен быть четкий звук — тупой или пиглушенный звук дает основания предположить тромбоз или вегетацию на клапане. Могут выслушиваться мягкие шумы тока крови. Другие шумы (пансистолический, диастолический) означают регургитацию вследствие дисфункции протеза.
• Все некардиохирургические процедуры и операции у больных с искусственными клапанами сердца требуют предварительной профилактики антибиотиками.
• Пациенты с искусственными клапанами должны проходить ежегодное обследование.
• Принципы профилактики антибиотиками.

Эхокардиография

При нормальной работе протеза скорость трансаортального систолического потока крови обычно увеличена. Металлические протезы могут обеспечить высокую скорость кровотока (> 3 м/с), и для таких клапанов следует учитывать их нормальный диапазон.
Чем меньше клапан, тем выше скорость тока крови.

• Биопротезы: гомотрансплантанты выглядят как нормальные клапаны; у клапанов, выполненных из перикарда, кольцо обычно меньшего диаметра и, следовательно, скорость тока крови слегка увеличивается, хотя клапаны более нового бескаркасного типа выглядят практически как нативные и скорость тока в них в пределах нормы.
• Металлические клапаны вызывают «тени» на эхокардиограмме, которые ограничивают получение информации. Таким образом, в случаях, когда надо детально оценить работу клапана, может потребоваться ЧПЭ. Для дисковых металлических клапанов нормально наличие тонких «омывающих» струй регургитации.

Осложнения

Тромбоз протеза
Обычно возникает из-за неправильного применения антикоагулянтов. Степень риска выше в случае протезирования митрального клапана. Проявляется декомпенсацией сердечной недостаточности или системной эмболии. Лечение: гепаринотерапия ± тромболизис, тромбэктомия или репротезирование.
Гемолиз

• Умеренный гемолиз характерен для металлических клапанов. Выраженный гемолиз возникает при дисфункции искусственного клапана, формировании парапротезной фистулы или эндокардите искусственного клапана.
• В крови: анемия, ? количество ретикулоцитов, ? ЛДГ, ? гаптоглобины.
• Выявление гемосидерина в моче.
• Анемию лечат сульфатом железа ± переливанием крови, а вызвавшая ее причина может потребовать репротезирования, хотя в настоящее время появляются новые устройства для чрескожного закрытия парапротезных фистул.

Инфекционный эндокардит
Может развиться у 5% пациентов с искусственными клапанами.

• Ранний эндокардит искусственного клапана ( 8: отменить варфарин. Если есть факторы риска кровотечения, ввести 0,5-2,5 мг витамина К перорально (фитоменадион).

Большое кровотечение: отменить варфарин. Вводить свежезамороженную плазму ± 5 мг витамина К (медленно внутривенно или перорально). Обратиться за помощью специалиста, чтобы остановить кровотечение.

http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/kardiologiya/protezirovanie-klapanov-serdtsa.html

Протезирование митрального клапана сердца: подготовка, процедура, прогноз

Клапаны сердца являются основой внутреннего каркаса органа, которая выглядит в виде складки соединительной ткани. Главным их назначением считается разграничение объема крови в желудочках и предсердиях, что позволяет расслабляться камерам после выталкивания крови во время сокращений.
Сбои в работе клапанов приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики либо внутреннего движения крови. Все это вызывает изнашивание мышцы жизненно важного органа и развитию сердечной недостаточности. Протезирование митрального клапана сердца осуществляется по определенным показаниям и позволяет улучшить работу сердечной мышцы, а также снизить смертность после такой терапии.

Показания к протезированию

Операция показана при недостаточности митрального клапана, грубом кальцинозе или фиброзе створок
Главным показанием к замене клапана служит его грубое органическое поражение с развитием порока органа, который существенно влияет на гемодинамику. Часто причиной нарушения функционирования клапана становится ревматическая лихорадка, которая является разновидностью стрептококковой инфекции. Преимущественно она развивается как последствие постоянных ангин и тонзиллита в хронической форме, которые заканчиваются поражением суставов и сердца.
При принятии решения о необходимости замены клапана обращается внимание на стадию сердечной недостаточности, которая определяется при проведении эхокардиоскопии. Врачи выделяют некоторые показания к хирургическому вмешательству по замене митрального и других клапанов:

• эндокардит инфекционного или бактериального происхождения
• начальные проявления сердечной недостаточности в виде одышки из-за высоких физических нагрузок и нарушений ритма сердца у тех больных, у которых выявлен незначительный стеноз митрального клапана
• хроническая сердечная недостаточность тяжелой стадии, то есть ярко выраженная одышка при любой активности либо в состоянии покоя, сильная отечность конечностей у больных со стенозом митрального клапана различной степени
• развитие клинической картины аортального стеноза аорты у тех больных, которые перенесли аортокоронарное шунтирование
• сильная одышка, болевые ощущения в груди и обмороки у пациентов, страдающих стенозом аортального клапана

Иначе говоря, показанием к проведению хирургического вмешательства служит любое структурное изменение частей клапана необратимого характера, которое препятствует правильному движению крови.

Возможные противопоказания

Острый инфаркт миокарда является противопоказанием для протезирования митрального клапана
Отказаться от операции по протезированию клапанов сердца необходимо в следующих случаях:

Противопоказанием к проведению операции по замене клапана служит тяжелое состояние больного и патологии иных внутренних органов, которые делают проведение операции опасным для жизни человека. Отказаться от хирургического вмешательства необходимо и при запущенности порока, когда выполнение операции уже нецелесообразно.

Подготовка к операции

После выявления у больного порока сердца либо эндокардита инфекционного характера специалистами как можно быстрее начинается подготовка к проведению хирургического вмешательства по протезированию клапана. Назначается проведение следующих диагностических процедур:
С учетом выявленных изменений в организме диагностика могут включать проведение УЗИ сосудов и коронароангиографии. Кроме этого, обязательным является посещение таких специалистов, как кардиолог, терапевт и врачи узких специализаций.
Перед хирургическим вмешательством по замене клапана проводится беседа с анестезиологом и хирургом. Последний прием пищи вечером перед операцией должен быть не позднее, чем за 8-10 часов, и рекомендуется принять душ. Предоперационная подготовка включает назначение пациенту снотворных и седативных препаратов.

Особенности операции

Протезирование митрального клапана – это открытая операция
Хирургическое вмешательство по протезированию клапана сердца осуществляется с выключением сердца и применением аппарата искусственного кровообращения. Предварительно орган отключается от системы кровообращения, что дает специалисту доступ в зону осуществления оперативного лечения. Медицинская практика показывает, что лучше всего выполнять протезирование клапана на сердце, которое предварительно сжимается в кулачок под воздействием низкого температурного режима.
Специалистом осуществляется иссечение пораженного сердечного клапана, удаление тканей и резецируются сухожильные нити, то есть ведется своеобразная подготовка к установке протеза. Область вокруг фиброзного кольца фиксируется специальными швами и выполняется протезирование клапана с помещением его в нужное положение. Специалистом отсасывается скопившийся воздух из сердечных камер, зашиваются все выполненные разрезы, и постепенно пациента отключают от системы искусственного кровообращения.

Период восстановления

Дальнейшая жизнь человека сводиться к приему лекарства, регулярным осмотрам и плавильному образу жизни
Хирургическое вмешательство по замене сердечного клапана считается довольно сложным и кропотливым, и продолжается не менее двух часов. После его завершения пациента переводят в отделение реабилитации для дальнейшего контроля его состояния. Спустя сутки и при благоприятном исходе больного помещают в обычную палату.
При проведении открытого хирургического вмешательства выполняется ежедневная обработка швов, а снимают их на 7-10 сутки. На протяжении всего этого времени пациент находится в стационаре под наблюдением специалистов. При протезировании путем разреза в области грудины в течение продолжительного времени может ощущаться боль. При выраженном дискомфорте и неприятных ощущениях могут назначаться анальгетики.
В том случае, если в области шва появляется ярко выраженный отек, краснота и патологическое содержимое, то необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.
Период реабилитации после операции по протезированию клапанов сердца может продолжаться до полугода, и на протяжении этого времени пациент восстанавливает свою физическую активность и силы. Кроме этого, больному назначается прием некоторых видов лекарственных препаратов и ведется постоянный контроль свертываемости крови. Важно помнить о том, что назначать и отменять дозировку того или иного медикамента может только врач.
После протезирования клапанов сердца могут назначаться следующие лекарственные препараты:

• антикоагулянты принимаются пациентам пожизненно при установлении механических протезов и до 3 месяцев при биологических, с постоянным проведением коагулограммы
• антибактериальные средства при опасности осложнений инфекционного характера

Кроме этого, проводится терапия аритмии, гипертензии, сопутствующей стенокардии и иных патологий. Для этой цели применяются диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция и другие медикаменты.
При установке механического клапана с помощью антикоагулянтов удается не допустить образования тромбов и эмболии, которые связаны с инородным телом в сердце. В то же время прием такой группы медикаментов может сопровождаться такими побочными эффектами, как инсульт и риск кровотечений.

Осложнения и прогноз

Операция по замене клапана может существенно продлить жизнь человеку
Статистика показывает, что большинство пациентов, которые применяют медикаментозную терапию, погибают в течение года. В то же время, операция по протезированию клапана позволяет значительно продлить жизнь больного. Продолжительность симптомов дисфункции желудочка сердца оказывает влияние на восстановление работы органа после проведения сложной операции.
Самыми опасными осложнениями после установки протеза считаются тромбоэмболические поражения. Для их профилактики назначается пожизненное антитромботическое лечение с применением антиагрегантов и антикоагулянтов, которые разжижают кровь.
Пациенту обычно назначаются следующие медикаменты:
Не менее опасным последствием после проведенного протезирования клапанов сердца считается инфекционный миокардит, для профилактики которого назначается прием антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде.
Факторами, повышающими риск возникновения неприятных последствий, считается пониженная регенеративная способность и перенесенные пациентом инфаркты. С учетом таких особенностей многие врачи считают, что прибегать к протезированию митрального клапана нужно лишь в случае крайней необходимости и при создании благоприятных условий. Протезирование помогает успешно справиться с глубоким кальцинозом, фиброзом створок и недостаточностью клапана.
Подробнее о том, как проходит протезирование митрального клапана можно узнать из видео:

Прогноз после хирургического вмешательства по замене митрального клапана намного благоприятнее, чем без него. При пороках сердца диагностируется сердечная недостаточность тяжелой формы и ухудшается переносимость физических нагрузок, что приводит к смерти больного. У пациентов после хирургического вмешательства опасность смертного исхода намного ниже и связано это преимущественно с развитием тромбоэмболических осложнений. Операция по замене сердечных клапанов – это вмешательство, которое позволяет продлить жизнь человека и улучшить ее качество.
Даже самая успешная операция и благоприятно пройденный восстановительный период не является гарантией полного устранения патологии. Пациент, которому был установлен механический клапан, должен все время принимать медикаменты. Кроме этого, его продолжительность службы ограничена, поэтому необходимо своевременное выявление нарушений в его работе и проведение повторной операции.
Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

http://organserdce.com/cardiovascular/protezirovanie-mitralnogo-klapana-serdtsa.html

Протезирования сердечных клапанов — виды и показания к операции

Комплексное обследование проводится с целью определения возможных рисков и негативных факторов, которые могут повлиять на исход операции. Частые обмороки, тяжесть при дыхании и резкая боль в груди, имеющая регулярный характер, могут свидетельствовать о необходимости протезирования клапанов сердца.

Стоит отметить, что своевременное протезирование аортального клапана способно значительно продлить срок жизни пациента, избавив при этом его от тяжелых ежедневных последствий затяжного заболевания. Современная медицина способна результативно бороться с возможными осложнениями, а эффективность операции делает ее хорошей альтернативой простому ожиданию.

Суть операции и показания к вмешательству кардиохирурга

Протезирование аортального клапана – это открытая операция. Проводиться она может несколькими методами малоинвазивной хирургии. Основной задачей, которая стоит перед хирургом — это удаление больного клапана и замена его на ранее согласованный механический или биологический. Показания к операции заключаются в оценке фракции выброса, если она составляет менее 55% — это становится показанием для операции.
Кроме того, учитываются диастолический и систолические диаметры, которые при достижении диаметров в 75 мм и 55 мм соответственно, также являются факторами, определяющими показания к операции. Непредвиденное возникновение острой формы аортальной недостаточности также являются показаниями к протезированию сердечного клапана.
Специалисты разделяют пациентов на тех, которые имеют бессимптомную и хроническую форму заболевания. При этом даже при бессимптомной форме, если при повышении физической нагрузки наблюдается снижение толерантности, также могут быть показания к замене клапана сердца.

Фракция изгнания – довольно сложный параметр, на величину которого влияет большое количество факторов. В связи с этим, считается, что эта величина не является абсолютно прогнозируемой, а, соответственно, может исключаться при тщательном рассмотрении истории болезни лечащим врачом.
С проведением операции при понятной клинической картине затягивать не стоит. Необратимые миокардиальные повреждения начинают развиваться в результате апоптоза.

Виды протезов

Существует несколько разновидностей искусственных клапанов. Иногда в качестве протеза аортального клапана применяют другой сердечный клапан пациента. Чаще всего подходит легочный клапан, он расположен между правой нижней камерой сердца и отверстием легочной артерии.
Такой вариант используется при хирургическом вмешательстве для пациентов моложе 25 лет, для которых эта сложная операция является наиболее приемлемой. Легочный клапан очень долговечный, его преимущество в том, что он растет вместе с человеком. Приживаемость более эффективная, так как риск развития инфекции более низок.

Осложнения

Печальная статистика гласит, что более 50 % больных, которые используют медикаментозное лечение, погибнут в течение года, при том, как операция над клапаном левого желудочка способна значительно продлить срок жизни пациента.
Осложнениями и повышающими риск факторами являются:

• слабость левого желудочка;
• ишемическая болезнь сердца;
• перенесенные ранее инфаркты;
• истощение организма пациента;
• низкая регенеративная способность.

В связи с этим, многие специалисты сходятся во мнении, что протезирование митрального клапана следует проводить только в случаях крайней необходимости и при наличии благоприятных условий, которые повысят результативность проведенных мер. Глубокий кальциноз, недостаточность митрального клапана, фиброз створок может эффективно преодолеть протезирование митрального клапана.

Операция проводится с «выключением» сердца пациента и использованием аппарата искусственного кровообращения. При этом больное сердце исключается из системы кровообращения, и хирург получает доступ к месту проведения операции. Эффективнее всего протезирование митрального клапана проводить на гипотермическом сердце (сжатие в результате незначительного воздействия низких температур).
Далее, хирург проводит усечение пораженного клапана, проводит манипуляции с целью удаления тканей и подготовки к протезированию. Кроме того, хирург резецирует сухожильные нити.
После фиксации П-образными швами места вокруг окружности фиброзного кольца, производится протезирование митрального клапана на анатомически правильную позицию. С камер сердца отсасывается весь воздух, зашиваются все хирургические разрезы, и начинается постепенное отключение пациента от системы искусственного кровообращения.
Протезирование аортального клапана проводится в той же последовательности, только при использовании другого вида клапанов. Порой, может возникнуть ситуация необходимости одновременной замены сразу нескольких клапанов (аортального и митрального или трикуспидального).

Как уже было сказано, послеоперационный период может составлять до трех лет. Первый же осмотр пациента после проведения операции проводится при хорошей клинической картине через полгода. Для восстановления синусового ритма, например при мерцательной аритмии, или при выявлении очень опасного послеоперационного заболевания – инфекционного протезного эндокардита, могут назначаться повышенные физические нагрузки. Их целью становится увеличение размеров сердца, увеличения прокачки большего объема крови для стабилизации состояния и снижения воздействия инфекций.
Даже при длительном послеоперационном периоде, наличии дополнительных рисков, люди при остром стенозе без этой операции умирают течение 2-5 лет. Главное, что останавливает врачей, после длительного осмотра состояния больного – существующий риск внезапной смерти. Стабильное состояние или же подготовка к операции может привести к отсрочке. Протезирование митрального клапана проводится после тщательного изучения изменений в поведении сердца, структуре и работе органов.

Биопротезирование клапанов сердца
В сердечной хирургии, как правило, появление тяжелых симптомов является более опасным состоянием для пациента, нежели риски при операции. Протезирование клапанов сердца осложняется рядом заболеваний, которые влияют на стояние тканей сердца, работу клапана или общее состояние пациента.
Врачом назначается комплекс анализов, для исключения ишемической болезни сердца, негативного влияния перенесенных инсультов, инфарктов. Коронограмма и коронарная катетеризация выявляет возможную закупорку артерий. Более серьезные случаи могут потребовать проведения нескольких курсов лечения или восстанавливающих операций, среди которых коронарное шунтирование.

Другие виды операций

Вальвулопластика чаще всего применяется при операции молодых людей, которые отличаются большей выносливостью. Этот вариант предполагает расширение просвета артерии родного клапана, без применения искусственных протезов.
Протезирование клапанов сердца проводится в хирургических кабинетах, и относятся к операциям открытого типа. При этом могут применяться методы малоинвазивной хирургии. Несмотря на указанные риски и возможные осложнения, протезирование клапанов сердца – довольно распространенная процедура, которая очень часто проводится пациентам с диагностированием проблем с аортальной недостаточностью.
Операция проводится с применением новейших технологий, которые снижают время на проведение операции, повышают эффективность и уменьшают процент риска. Направление кардиохирургии довольно востребовано, существует большое количество квалифицированных кардиохирургов, способных выполнять очень сложные операции, имеют многолетний опыт и хорошо слаженную команду медсестер и обслуживающего персонала.

Сужение аортального клапана
Сужение аортального клапана приводит к повышению давления внутри левого желудочка. Повышается интенсивность сокращений сердца, с тем, чтобы проталкивать все больший объем крови через уменьшающийся условный проход. Гипертрофия сердечной мышцы может вызвать проявление сердечной недостаточности. Своевременная же замена клапанов может остановить этот процесс, уменьшит давление в левом желудочке.
Оценка повреждения сердца в конечном итоге сводится к определению сократительной его способности. Даже высокая нагрузка на левый желудочек может переноситься пациентом достаточно долго. Может наблюдаться дилатация (расширение) желудочка, в результате чего, постепенно падает сократительная способность всего сердца. В зависимости от условий в каждом конкретном случае, возможностей пациента на восстановление, после установки клапана-протеза и уменьшении давления внутри желудочка, нормальная сократительная способность сердца может и не восстановиться.
Это связано с чрезмерной дилатацией и высокой степенью поражения тканей сердца. Неверное диагностирование, некачественный анамнез могут приводить к ситуации, когда в результате перенесенного сердечного приступа, уже имеются повреждения миокарда. Протезирование не может восстановить эти мышцы, и, соответственно, при высоких рисках, эффективность перенесенной пациентом операции падает.

Задача протезирования клапана сводится к восстановлению нормального состояния желудочка, сократительной способности сердца и уменьшению давления внутри желудочка. Чаще всего это достигается путем возвращения к исходному размеру сердца.

Заключение

Даже успешно проведенная операция, удачно пройденный послеоперационный период не гарантируют полное излечение от стеноза. Пациент, которому был установлен механический клапан, нуждается в постоянном приеме лекарств. Более того, срок службы механических клапанов ограничен, что требует проведения повторной операции, своевременного диагностирования нарушения в его работе.
Индивидуальные особенности сердца пациента могут привести к тому, что условный проход искусственного клапана может не удовлетворять требованиям сердца. Это значит, что снижения давления внутри желудочка останется, в той или иной степени.

http://cardio-life.ru/operacii/protezirovanie-klapanov-serdca.html