Фибрилляция предсердий: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

Фибрилляция предсердий

ААП – антиаритмические препараты
АВК – антагонисты витамина К
АВУ – атрио-вентрикулярный узел
АГ – артериальная гипертензия
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
БРА – блокаторы рецептора ангиотензина
ГСФП – группа специалистов по терапии фибрилляции предсердий
ДИ – доверительный интервал
ДПП – дополнительный путь проведения
ЭЧПР – эпизоды частого предсердного ритма
ЛЖ – левый желудочек
МНО – международное нормализованное отношение
СН – сердечная недостаточность
НОАК – новые антикоагулянты
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК – оральные антикоагулянты
ОКС – острый коронарный синдром
ОР – относительный риск
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
РЧА – радиочастотная аблация
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТП – трепетание предсердий
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФП – фибрилляция предсердий
ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКВ – электрическая кардиоверсия
ЭКГ – электрокардиограмма
tdp – тахикардия типа «torsade de pointes»
1. 2017 Клинические Рекомендации: «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

Симптомы и признаки

Выраженность клинической симптоматики ФП

Качество жизни у пациентов с ФП значительно снижается за счет развития различных симптомов, включая сонливость, слабость, ощущения сердцебиения, одышку, тяжесть в груди, расстройства сна, психо-социальные расстройства. Улучшение качества жизни было отмечено как при консервативном, так и при интервенционном лечении, но сравнить влияние различных способов лечения на качество жизни, в настоящее время, не представляется возможным. Оценка качества жизни затруднена в связи с невозможностью определения вклада различных симптомов. Для оценки значимости симптомов ФП была разработана шкала EHRA. В соответствии с ней 25-40% пациентов имеют бессимптомное или мало симптомное течение ФП, в то время как 15-30% отмечают наличие сильно выраженной или лишающей трудоспособности симптоматики. В настоящих рекомендациях предлагается модификация шкалы, описанной в Рекомендациях 2013 года. В частности, 2 класс по EHRA разделяется на классы 2а для незначительного и 2б для умеренного влияния симптомов на качество жизни пациентов с ФП. Введение класса 2б для «беспокоящей» симптоматики, более точно определяет границу для возможных лечебных вмешательств и выделяет группу пациентов, у которых стратегия контроля ритма может быть предпочтительной. Модифицированная шкала EHRA должна использоваться для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики, и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов.

Модифицированая шкала EHRA

Рекомендации использования модифицированной шкалы EHRA:

• Рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA в клинической практике и научной работе для оценки симптомов, связанных с ФП.

Сердечно-сосудистые и другие состояния, независимо ассоциированные с наличием ФП

Алгоритм диагностики

Манифестирующая и скрытая формы ФП

Диагностика ФП требует документирования эпизода с регистрацией типичного рисунка ЭКГ. Для него характерны:

Наличие ФП, зарегистрированной по ЭКГ, было входным критерием в исследованиях, на которых основываются данные рекомендации. По общепринятому мнению, для диагностики ФП оцениваются эпизоды длительностью не менее 30 секунд. У пациентов, ФП может сопровождаться возникновением клинической симптоматики или протекать бессимптомно («скрыто»). Многие пациенты с ФП имеют как симптомные, так и асимптомные пароксизмы.
Недиагностированная «скрытая» ФП – это частое явление с такими тяжелыми последствиями, как смерть или инсульт. Регистрация ЭКГ является дешевым и эффективным способом диагностики устойчивых форм ФП. Способы для диагностики коротких, самопроизвольно купирующихся пароксизмов ФП быстро развиваются. Существуют данные, что длительное мониторирование ЭКГ (в течение 72 часов и более) улучшает диагностику ФП после перенесенного инсульта. Ежедневные кратковременные записи ЭКГ улучшают выявляемость ФП у пациентов старше 75 лет. Проводимые в настоящее время исследования должны показать, насколько влияет раннее выявление ФП и назначение антикоагулянтов на улучшение долгосрочного прогноза.
После диагностики ФП, дальнейшее мониторирование ЭКГ может помочь в решении следующих вопросов:

Диагностика фибрилляции предсердий

Установление диагноза ФП до того, как разовьется первое осложнение, является общепризнанным приоритетом при профилактике инсульта. Последние данные, полученные в эпидемиологических исследованиях пациентов с имплантированными устройствами и с применением Холтеровского мониторирования ЭКГ, подтверждают предположение о том, что даже короткие бессимптомные эпизоды ФП увеличивают риск инсульта. Поэтому у всех больных в возрасте 65 лет и старше, для своевременной диагностики ФП, рекомендуется периодический скрининг с помощью пальпации пульса и регистрации ЭКГ при его нерегулярности для верификации диагноза.

Рекомендации для диагностики ФП

• Эпизодический скрининг для выявления ФП путем измерения пульса или регистрации ЭКГ рекомендуется у людей старше 65 лет.
• У пациентов с ТИА или ишемическим инсультом рекомендуется скрининг с помощью кратковременной ЭКГ с последующим мониторированием ЭКГ в течение как минимум 72 часов для выявления ФП.
• Рекомендуется изучение диагностической информации ЭКС и ИКД на регулярной основе для выявления эпизодов частого предсердного ритма. Пациенты с ЭЧПР должны проходить мониторирование ЭКГ для документирования ФП перед назначение терапии по поводу ФП.
• У пациентов с инсультом должен рассматриваться дополнительный мониторинг ЭКГ с использованием неинвазивных мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов для выявления бессимптомной ФП.
• Систематический ЭКГ скрининг для выявления ФП, может рассматриваться у пациентов с высоким риском инсульта или старше 75 лет.

Методы исследования

Диагностика с помощью рутинных ЭКГ исследований

Методы непостоянного контроля электрической активности сердца включают стандартную ЭКГ, которую проводят в плановом порядке или при появлении симптомов, Холтеровское мониторирование ЭКГ (от 24 ч до 7 дней), передачу ЭКГ по телефону, внешние записывающие устройства, которые активируются больным или автоматически, а также петлевые регистраторы. Если ФП определяется на момент регистрации, для подтверждения диагноза достаточно стандартной ЭКГ. При пароксизмальной ФП показано длительное мониторирование ЭКГ. Холтеровское мониторирование в течение 7 дней или регистрация ЭКГ ежедневно и при появлении симптомов позволяют документировать аритмию примерно в 70% случаев; отрицательные результаты этих исследований позволяют предсказать отсутствие ФП с точностью 30-50%. У больных, перенесших инсульт, обследование по ступенчатой схеме (недлительная регистрация ЭКГ 5 раз в день, однократное Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток, а затем 7 дней) на каждом этапе позволяет в равной степени повысить частоту диагностики ФП. Недиагностированная ФП часто встречается у людей старшего возраста и пациентов с сердечной недостаточностью. Скрининг людей пожилого возраста выявил распространенность устойчивых форм ФП у 2,3% при анализе ритма у 122571 обследованных с помощью кратковременной ЭКГ или пальпации пульса (с последующей регистрацией ЭКГ при нерегулярном пульсе). Впервые выявленная ФП была обнаружена у 1,4% пациентов старше 65 лет. Таким образом, количество обследованных для выявления одного пациента с ФП равно 70.

Длительное мониторирование для выявления пароксизмальной ФП

Пароксизмальная ФП часто остается недиагностированной. Безэлектродные имплантируемые петлевые регистраторы позволяют непрерывно мониторировать ЭКГ в течение 2 лет и более. Диагностика ФП производится автоматически на основании анализа интервалов RR. Предварительные результаты клинических исследований показали высокую чувствительность, но небольшую специфичность этого метода выявления ФП. Роль подобных устройств в обычной клинической практике не установлена.
Повторные ежедневные записи ЭКГ повышали вероятность выявления скрытой пароксизмальной ФП у пациентов старше 75 лет. В последнее время было разработано и опробовано несколько устройств для самостоятельной регистрации и длительного мониторирования ЭКГ. Выявление бессимптомной ФП с помощью новых технологий, таких как смартфоны с электродами ЭКГ, наручные часы, электронные тонометры с алгоритмами распознавания ФП, формально не сравнивали с традиционными методами диагностики аритмии.

Пациенты с имплантированными антиаритмическими устройствами

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и электрокардиостимуляторы (ЭКС) с предсердным электродом позволяют отслеживать предсердный ритм в течение длительного времени. Выявление эпизодов частого предсердного ритма (ЭЧПР) возможно у 10-15% пациентов с этими устройствами. Наличие ЭЧПР повышает риск симптомной фибрилляции предсердий (отношение рисков (ОР) 5,56; 95% доверительный интервал (ДИ) 3,78-8,17, р меньше 0,001) и ишемического инсульта или системной эмболии (ОР 2,49; 95% ДИ 1,28-4,85, р=0,007). Тем не менее, риск инсульта у пациентов с ЭЧПР является более низким, чем у пациентов с установленным диагнозом ФП, в том числе и потому, что не все ЭЧПР представляют собой пароксизмы ФП. Часто у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом в течение 30 дней перед этим событием ЭЧПР отсутствуют. Поэтому в настоящее время нет единого мнения, нужны ли пациентам с ЭЧПР лечебные мероприятия подобные тем, какие используют у пациентов с установленным диагнозом ФП. Определение пользы от назначения оральных антикоагулянтов пациентам с ЭЧПР является целью текущих исследований ARTESiA и NOAHAFNET 6. В настоящее время считается, что при регулярной проверке ЭКС и ИКД необходимо обязательно обращать внимание на наличие ЭЧПР, и пациенты с ними должны проходить дополнительное обследование для выявления ФП и факторов риска тромбоэмболических осложнений.

Рисунок 2. Тактика при выявлении ЭЧПР

Выявление ФП у пациентов после инсульта

Последовательный мониторинг ЭКГ позволил выявить ФП у 24% пациентов с инсультом и у 11,5% в другом мета-анализе с большими колебаниями во времени, продолжительности и методах мониторирования. Выявление ФП по ЭКГ не редко у пациентов с инсультами, но более вероятно у пациентов с криптогенными инсультами, которым имплантируются подкожные ЭКГ мониторы или проводится ЭКГ мониторирование в течение нескольких недель. Инсульт называется криптогенным, если его причину не удается определить в результате проведенного обширного обследования пациента. Наиболее широко распространенным является эмболический инсульт с неопределенным источником эмболии. Несколько исследований показали возможность выявления ФП у пациентов с другой конкурирующей причиной инсульта (гипертония и/или стеноз сонной артерии), поэтому длительное мониторирование ЭКГ представляется обоснованным у всех пациентов с инсультом без установленного диагноза ФП.

ЭКГ диагностика трепетания предсердий

Правопредсердное истмус-зависимое трепетание имеет типичный рисунок на ЭКГ и кратную частоту желудочкового ритма. Распростаненность трепетания предсердий значительно ниже, чем распространенность ФП. Развитие трепетания часто предшествует или сопутствует развитию ФП. При типичном истмус-зависимом трепетании волны F имеют вид «пилообразной» кривой, особенно в нижних отведениях (II, III, aVF). Частота желудочкового ритм может варьировать (обычно наблюдается проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1). В случаях, когда выявление предсердной активности затруднено (при стабильном проведении 2:1), уточнение диагноза возможно при введении аденозина или проведении вагусных проб. Лево- или правопредсердные макро-реентри тахикардии чаще обнаруживаются у пациентов после перенесенной катетерной или хирургической операции по поводу ФП, а также после кардиохирургических операций.

http://bz.medvestnik.ru/nosology/Fibrillyaciya-predserdii-2.html/recomendations/diagnostics

Фибрилляция предсердий

Аритмия сегодня определяется у многих людей, поскольку редко какой современный человек не подвержен стрессовым ситуациям, эмоционально-психологическим напряжениям. Есть формы расстройства ритма, как вот синусовая аритмия, которые не опасны для человека, при их обнаружении редко требуется специфическое лечение. Но другие аритмические состояния не столь безобидны.
Чем опасна фибрилляция предсердий? В первую очередь, возможной остановкой сердца, поскольку при учащенной сократимости предсердий желудочковая активность также страдает. Поэтому важно знать, в каких случаях может потребоваться медицинская помощь из-за возникшего патологического состояния.

Описание фибрилляции предсердий

Под фибрилляцией следует понимать частую сократительную активность, когда все сердце или отдельные его части возбуждаются нескоординированными, хаотическими импульсами. Фибрилляция предсердий (ФП) — это определение ЧСС выше 150 в минуту, при этом патологический очаг возбуждения находится в предсердиях. В таких случаях наджелудочковая тахикардия составляет 250-700 ударов в минуту, а желудочковая немного меньше — 250-400 ударов в минуту.
В основе возникновения фибрилляции предсердий лежит циклическая передача импульса. В силу воздействия различных факторов (инфаркта, ишемии, инфекции)
в мышечной ткани сердца формируются участки с нарушенной проводящей системой. Чем их больше, тем выше риск развития фибрилляции. Если импульс поступает к такому участку, он не может передаться далее, поэтому возвращается и приводит к сократимости уже пройденные кардиомиоциты.
Нормальная передача импульса
В некоторых случаях создаются патологические очаги из сердечных клеток, которые сами начинают генерировать импульс. Если таких очагов много, работа сердца становится нескоординированной и хаотичной. Каким бы образом не создавались патологические импульсы в предсердиях, они не в полной мере доходят к желудочкам, поэтому последние сокращаются не так быстро, как предсердная часть волокон.

Симптомы фибрилляции предсердий

Клиническая картина в большей степени зависит от выраженности гемодинамических нарушений. В случае их отсутствия течение заболевания может быть бессимптомным. Тяжелые проявления способны вызвать необратимые последствия, приводящие к сердечной недостаточности.
Эпизоды фибрилляции предсердий, выражающиеся в пароксизмах, могут сопровождаться:

• болью в грудной клетке;
• частым сердцебиением;
• учащенным мочеиспусканием.

Возникновение одышки, головокружения, слабости указывает на развивающуюся недостаточность сердечной деятельности. В тяжелых случаях наблюдаются полуобморочные и обморочные состояния.
Дефицит пульса — одна из особенностей фибрилляции. Если на верхушке сердца прослушивается частое сердцебиение, то при его сравнении с пульсом на запястье определяется нехватка пульсации. Подобное происходит из-за недостаточного выброса крови левым желудочком, несмотря на частое сердцебиение.
Тромбоэмболия, чаще выражающаяся инсультом, может стать первым признаком фибрилляции предсердий у тех пациентов, которые не предъявляли жалобы или ощущали редкие приступы пароксизмы.

Причины появления фибрилляции предсердий

В большинстве случаев ФП развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы. На первом месте стоит артериальная гипертензия, которая способствует образованию патологических очагов, генерирующих внеочередные импульсы. Немало влияния в развитии аритмии оказывает сердечная недостаточность и приобретенные пороки сердца, при которых в значительной мере нарушена гемодинамика.
У детей также может развиваться фибрилляция предсердия. Причиной тому являются врожденные пороки — один желудочек, дефект межпредсердной перегородки, операции, связанные с пластикой клапанов.
При таких болезнях, как кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца, в сердечной мышце образовываются участки с нарушенной проводящей системой. В результате электрические импульсы не передаются полноценно, а образовывают циклические очаги возбуждения. Большое количество таких очагов способствует клинически неблагоприятной фибрилляции предсердий.
Среди молодых людей в 20%-45% случаев, в зависимости от вида ФП, патология развивается без сердечно-сосудистых нарушений.
Из некардиальных факторов, играющих роль в развитии ФП, выделяется гипертиреоз, хронические почечные заболевания, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение. Также исследования подтвердили риск наследственности ФП, поскольку у 30% обследуемых родители болели этой патологией.
Видео: Фибрилляция предсердий, основные причины

Виды фибрилляции предсердий

По своим характеристикам наджелудочковые фибрилляции разделяются на пять форм: впервые выявленные, пароксизмальные, персистирующие, длительно персистирующие и постоянные. Также выделяются классы заболевания EHRA, с первого по четвертый.

Формы фибрилляции предсердий

Впервые выявленная и постоянная разновидности ФП понятны из названий, тогда как остальные требуют разъяснения.
Пароксизмальная ФП — развивается внезапно и продолжается не более 48 часов, но по определению данная форма ФП может продолжаться до 7 дней. При этом нарушении синусовый ритм восстанавливается самостоятельно.
Персистирующая ФП — приступ возникает также внезапно и продолжается более 7 дней.
Длительно персистирующая форма наблюдается у больного на протяжении года и для нормализации состояния принимается решение по выбору метода лечения (как правило, используется кардиоверсия).

Типы фибрилляции предсердий

Были представлены различными европейскими общественными организациями, а также Американской кардиологической ассоциацией. В основу классификации из четырех типов было положено число сердечных сокращений:
первый тип нормосистолический (ЧСС от 60 до 90 в мин.);
второй — брадисистолический (ЧСС менее 60 в мин.);
третий — тахисистолический (ЧСС более 90 в мин.);
четвертый — пароксизмалный (ЧСС 150 в минуту и более).

Клиническая классификация EHRA

Была предложена в 2010 году Европейским обществом кардиологов. Выраженность признаков болезни легла в основу клинической классификации, согласно которой выделяется четыре класса тяжести процесса:
I — симптомы не определяются;
II — пациент ведет привычный образ жизни, хотя отмечает легкие признаки болезни;
III — трудоспособность пациента нарушена из-за выраженной клиники;
IV — тяжелые органические изменения привели пациента к инвалидности.

Диагностика фибрилляции предсердий

Чаще всего пациенты обращаются с характерными жалобами в поликлинику к участковому врачу. Если их нет, но есть подозрения на ФП собираются другие важные данные о больном:

• когда в первый раз был замечен приступ;
• как долго он продолжался;
• если ранее проводилось лечение, выясняются принимаемые препараты и их эффективность.

Во время осмотра больного могут быть определены: дефицит пульса, повышенное артериальное давление, сердцебиение при выслушивании частое, приглушенность тонов на основании сердца. Далее назначаются дополнительные методы исследования и первым дело — электрокардиография.
ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

• зубец Р на всех отведениях отсутствует;
• определяются волны фибрилляции f;
• между RR отмечаются различные расстояния.

Если признаки фибрилляции есть, но не удалось их зафиксировать на стандартном ЭКГ, тогда проводят холтеровское мониторирование.
Эхокардиография — делается с целью выявления органических нарушений. Это могут быть пороки клапанов или недавний инфаркт миокарда, “перенесенный на ногах”. Также с помощью Эхо-КГ определяют размеры предсердий, которые в случае патологии могут быть нарушены. Данный метод диагностики позволяет “увидеть” тромботические образования в ушках предсердий, хотя по этой патологии больше информации предоставляет чреспищеводный Эхо-КГ.
Рентгенография органов грудной полости — помогает определить расширения камер сердца, оценить состояние основных сосудов.
Исследования крови, с помощью которых определяется уровень основных гормонов выделяемых щитовидной железой (трийодтиронин, тироксин) и гипофизом (тиреотропный гормон).

Осложнения фибрилляции предсердий

Острая сердечная недостаточность — развивается в случае наличия у больного кроме ФП другой сердечно-сосудистой патологии. Если у больного нет сопутствующей патологии, тогда острые нарушения не наблюдаются.
Ишемический инсульт — развивается в результате попадания тромбов из левого предсердия в сосуды головного мозга. Осложнение возникает с частотой 6% за год, при этом больше касается больных с неревматической патологией. Поэтому очень важно проводить профилактику тромбоэмболии соответствующим лечением.

Лечение фибрилляции предсердий

Ключевыми направлениями терапии ФП являются следующие:

• Контроль сердечного ритма — проводят восстановление синусового ритма, после чего поддерживают его профилактикой рецидивов.
• Контроль ЧСС — фибрилляция сохраняется, но с помощью препаратов урежается сердечный ритм.

Для предотвращения развития тромбоэмболии используется антикоагулянтное лечение.

Контроль сердечного ритма

Синусовый ритм восстанавливается двумя способами:

Если у больного определена тахисистолическая ФП, тогда ЧСС снижается до 100-90 раз в минуту. Для этого применяют таблетированные формы метопролола (бета-блокаторов) или верапамила (антагонист кальция). С целью предупреждения тромбоэмболии назначается варфарин (непрямой антикоагулянт), который принимается как до процедуры, так и после на протяжении трех-четырех недель.

Контроль частоты сердечных сокращений

Основывается на применении медицинских препаратов, с помощью которых ЧСС опускается до 110 в минуту в спокойном состоянии. Лекарства берутся из различных групп действия и комбинируются в схемах лечения.

• кардиотоники (дигоксин);
• антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
• блокаторы бета-адренорецепторов (карведилол, метопролол).

Амиодарон назначается в случае неэффективного лечения вышеперечисленными препаратами. Он обладает выраженным противоаритмическим действием, однако с осторожностью должен назначаться лицам до 18 лет, пожилым людям, во время беременности и наличии сопутствующей патологии в виде бронхиальной астмы, печеночной и хронической сердечной недостаточности.

Радиочастотная катетерная абляция

Проводится с целью облегчения состояния больного в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии. Существуют различные методики проведения оперативного вмешательства:

• Абляция устьев легочных вен — результативна в 70% случаев, хотя для распространенного использования изучена недостаточно.
• “Лабиринт” — эффективная в 50% случаев, выполняется с целью создания единственного пути прохождения электрического сигнала. Методика находится в процессе изучения.
• Абляция патологического очага и АВ соединения — проведение результативно в 50%, при этом абляция АВ узла оправдана в случае хронической ФП.
• Хирургическое вмешательство на открытом сердце — целесообразно лечить ФП в случае проведения операции по причине другой сердечно-сосудистой патологии.

Видео: Фибрилляция предсердий

Неотложная помощь при фибрилляции предсердий

Сначала вводят внутривенно изоптин. Если приступ не купирован, вводится мезатон с новокаинамидом, при этом контролируется артериальное давление и электрокардиограмма (уширение желудочкового комплекса является признаком прекращения введения препаратов).
В неотложной помощи используются бета-блокаторы (обзидан) и АТФ (чаще всего при узловых формах). Также можно представить в виде таблицы выбор препарата с целью купировать приступ ФП.
Пропафенон должен приниматься в первый раз только под врачебным контролем, поскольку возможно резкое падение артериального давления.
Отсутствие результатов от использования медикаментов подталкивает к проведению кардиоверсии. Другими показаниями к процедуре являются:

• продолжительность фибрилляции составляет 48 часов и более;
• у больного наблюдаются нарушения гемодинамики в виде пониженного давления, декомпенсированной формы сердечной недостаточности.

В обязательном порядке назначается антикоагулянт прямого действия — гепарин (низкомолекулярный или нефракционный).

Вторичная профилактика фибрилляции предсердий

Предупреждение развития рецидивов заболевания называется вторичной профилактикой ФП. На основании различных исследований было определено, что правильный ритм сердца сохраняется на протяжении одного года в среднем у 40% пациентов. Предсердиям свойственно запоминать аритмии, поэтому нужно приложить немало усилий, чтобы предупредить их возврат. В первую очередь следует выполнять такие рекомендации:

• Нужно проводить терапию основных заболеваний, осложняющих течение фибрилляции.
• Принимать антиаритмические препараты и вовремя их корректировать при снижении эффективности лечения.
• Отказаться от приема алкоголя, поскольку каждые 10 гр, принимаемых ежедневно, увеличивают риск инфаркта миокарда на 3%.

Видео: Фибрилляция предсердий: патогенез, диагностика, лечение

http://arrhythmia.center/fibrillyatsiya-predserdiy/

Виды классификации фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий представляет собой нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается полная асинхронность сократительной деятельности миофибрилл предсердий, вследствие чего происходит остановка насосной функции.
Запуск механизма формирования фибрилляции предсердий требует выполнения трех условий:
Практически во всех случаях (около 95%) в качестве такого провоцирующего фактора выступает высокочастотная электрическая активность в устьях легочных вен, которая на кардиограмме записывается в виде ранней предсердной экстрасистолии либо предсердной тахикардии, которая может быть монофокусной либо хаотической.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

В редких случаях спровоцировать фибрилляции могут экстрасистолы и полых вен, и предсердные. С точки зрения электрофизиологических процессов, активность полых и легочных вен вызывается триггерной активностью и феноменом возврата возбуждения в мышечных тканях, расположенных в местах их впадения в предсердия.
Приступ фибрилляции в момент электрофизиологического исследования может быть спровоцирован электростимуляцией предсердий.

Аритмогенный субстрат фибрилляции предсердий это миокард предсердий, который под воздействием определенных факторов претерпел структурные и функциональные изменения. Эти изменения представляют собой перечень патологических процессов, являющихся реакцией на развитие фибрилляции либо причины, вызывающие фибрилляции.
Начало процесса патологических изменений сопровождается нарушением ионных клеточных механизмов зарождения импульса. На завершающей стадии наблюдается структурная и функциональная деградация предсердного миокарда и резкое увеличение левого предсердия.
В число ключевых структурных изменений, которые могут спровоцировать формирование субстрата фибрилляции предсердий, входят:

• фиброз;
• воспалительный процесс;
• апоптоз кардиомиоцитов;
• гипертрофия кардиомиоцитов.

Функциональные изменения проявляются разной скоростью проведения импульсов и дисперсией реполяризации непосредственно в предсердном миокарде. Невосприимчивость изменений сердечного ритма к медикаментам и нарастание симптомов фибрилляции находится в прямой связи с выраженностью процессов структурно-функциональной дегенерации.
Специалисты предлагают 2 варианта, вследствие которых может иметь место самостоятельное поддержание фибрилляций предсердий:
Достаточно часто в качестве причины, по которой аритмогенный субстрат становится активным, выступает дисбаланс вегетативных реакций на миокард. В зависимости от того, в какие моменты возникает нарушение регуляции, фибрилляции подразделяют на “вагусную” и “гиперадренергическую” формы.
Вагусная форма сопровождается развитием аритмии во сне или при резких наклонах, а также после переедания – то есть при возникновении парасимпатической нагрузки на сердце. Гиперандренергетическая связана с симпатическим характером влияний – развивается вследствие физических нагрузок, стрессов, эмоциональной возбужденности.
Также причиной может стать гипокалиемия – дисбаланс электролитного обмена, преходящая форма ИБС, прием ряда медикаментов, которые могут спровоцировать сбой сердечного ритма.
Фибрилляция предсердий может развиться при наличии заболеваний сердца, вызывающих аритмию.
К числу таких заболеваний относятся:
Примерно 40% случаев пароксизмальной и около 25% персистирующей формы фибрилляции предсердий фиксируется у молодых людей молодого возраста, у которых не наблюдается никаких патологий сердца.
Необходимо сказать, что риски развития фибрилляции могут быть связаны не только с нарушением сердечной деятельности.
Вероятность повышается в следующих случаях:

• гипертиреоидизм;
• превышающая норму масса тела;
• сахарный диабет;
• заболевания почек в хронической форме;
• апноэ во сне;
• хроническая обструктивная болезнь легких.

Также существует вероятность влияния наследственного фактора, поэтому при наличии у близких родственников в анамнезе фибрилляций, можно говорить о повышенных рисках. К этому пункту можно отнести и изменения на генетическом уровне.
Еще один фактор риска – чрезмерное употребление спиртных напитков. Кроме того, опасность представляют проведенные на сердце операции, разряды электрического тока. Однако нарушения, связанные с этими пунктами могут поддаваться коррекции, и при лечении возможно устранение симптомов аритмии. Также в число факторов, способных спровоцировать фибрилляции, относится ВИЧ.
Описание персистирующей формы фибрилляции предсердий вы найдете далее.

Классификация фибрилляции предсердий

Классификация фибрилляции предсердий может быть основана на разных критериях.
По электрокардиографическим и радиочастотным признакам:
По характеру волн f:

Формы по продолжительности аритмии:

• характеризуется длительностью – продолжается более недели, приступ может купироваться медикаментами или электрической кардиоверсией;
• при этой форме принимается решение о восстановлении синусового ритма;
• даже в случаях, когда фибрилляции наблюдаются на протяжении года, о них говорят не как о постоянных, а как о длительной персистирующей форме.

• Если фибрилляции проявляют себя длительное время, при этом принимается решении об использовании стратегии контроля частоты сердечных сокращений, а не ритма, то определяется постоянная форма фибрилляции предсердий. При этом не проводятся мероприятия, направленные на восстановление ритма. Это касается любых видов кардиоверсий, абляции, хирургического вмешательства.
• Клиническое течение предполагает наличие периода возвращающихся приступов до установления постоянной формы фибрилляции. При этом у пациента с длительное время наблюдающимися фибрилляциями на разных стадиях могут фиксироваться различные типы аритмии и фибрилляций. Однако в диагнозе фиксируется форма, ставшая причиной госпитализации.

Данная классификация является простым методом оценки симптомов фибрилляции:

http://serdce.hvatit-bolet.ru/klassifikacija-fibrilljacii-predserdij.html

Как классифицируются фибрилляция и трепетание предсердий при мерцательной аритмии?

Фибрилляции предсердий различают по видам, которые зависят от нескольких критериев: продолжительности эпизода, частоты сокращений желудочков сердечной мышцы, характера отдельных волн. Наличие соответствующих классификаций представляет особую ценность в плане диагностики нарушения работы сердца.

Классификация по длительности эпизода

В зависимости от длительности, различают следующие виды фибрилляции предсердий:

• Впервые выявленная. Такая форма диагностируется в том случае, если проявления отклонения выявляют впервые, вне зависимости от выраженности или наличия клинической картины. Приступ продолжается 10-15 минут.
• Пароксизмальная. Нарушение сердечного ритма является возвратным и прекращается самопроизвольно. Обычно приступ длится двое суток и менее. Указанная разновидность фибрилляции предсердий не характеризуется продолжительностью эпизодов и не превышает семи дней. Чаще всего явление наблюдается 1-2 дня, однако его минимальная длительность составляет 3 минуты. При этой форме, как и при предыдущей, существует вероятность спонтанного восстановления сердечного ритма.
• Персистирующая. Данный вид фибрилляции отличается продолжительностью: приступ может продолжаться более 7 дней подряд. При длительно персистирующих формах симптоматика отклонений наблюдается более двенадцати месяцев.
• Постоянная. Эта форма аритмии существует в течение продолжительного времени. Клиническая картина постоянной ФП определяется периодами возвращающихся приступов. Постоянный вид фибрилляции предсердий является особенной: в этом случае восстановить ритм не представляется возможным. Проводятся мероприятия по контролю над показателями частоты сердечных сокращений.

Классификация по критерию частоты сокращений желудочков

По фактору частоты сокращений желудочков различают такие формы патологии:

• Тахисистолическая. В этом случае к желудочкам поступает большее, чем это необходимо, количество импульсов, из-за чего частота пульса составляет более 100 ударов в минуту.
• Брадисистолическая. При такой форме показатель частоты сердечных сокращений находится в пределах нормы либо снижен (менее 60 ударов за минуту), а пульс остается нормальным.
• Нормосистолическая. Желудочки при этой форме сокращаются с частотой, которая максимально близка к показателям нормы (от 60 до 100 ударов в минуту).

Классификация по характеру волн F

Волны F на электрокардиограмме представляют собой суммарный потенциал действия сердечной мышцы, который возникает при электрическом раздражении.
В зависимости от этого критерия, выделяют такие виды фибрилляции:

• Крупноволновая. На ЭКГ в данном случае отмечают крупные и редкие зубцы мерцания предсердий. Такая форма ФП обычно наблюдается при пороках сердечной мышцы, что вызывает перегрузку предсердий.
• Мелковолоновая. На ЭКГ отмечают частые и мелкие волны мерцания предсердий, что обычно характерно для кардиосклероза.

Классификация по выраженности симптоматики (EHRA-шкала)

Шкала симптомов (EHRA-шкала) – это клинический инструмент, который позволяет оценить симптомы при эпизодах фибрилляции предсердий. Он помогает определить курс терапии пациента, страдающего от аритмии.
В зависимости от данного критерия, различают такие виды ФП:

• EHRA I – такое значение указывает на отсутствие симптомов;
• EHRA II – в данном случае выраженность симптомов отклонения легкая, благодаря чему обыденная активность больного не нарушается;
• EHRA III – клиническая картина выражена, симптомы проявляются настолько сильно, что ежедневная активность пациента нарушается;
• EHRA IV – наиболее тяжелый показатель, так как указывает на наличие симптоматики, которая приводит к инвалидности больного, что не просто ограничивает, а полностью прекращается ежедневную активность больного.

Отличие фибрилляции от трепетания предсердий

Многие отождествляют эти понятия, но самом деле это два разных состояния, которые характерны для мерцательной аритмии. Отличие между ними заключается в механизме действия:

• при трепетании волокна миокарда сокращаются медленно;
• при фибрилляциях импульсы, которые подаются к миокарду, носят хаотичный характер и способствуют тому, что его волокна начинают сокращаться слишком быстро и вразнобой.

Фибрилляция и трепетания предсердий – проявления мерцательной аритмии, которая представляет особую опасность для здоровья больного. В частности, эта патология может вызвать тромбозы и тромбоэмболию легочной артерии, развитие инсульта.
Указанные состояния возникают под действием таких факторов, как:

• пороки клапанов сердечной мышцы;
• врожденные или приобретенные патологии сердечной мышцы;
• гипертоническая болезнь;
• ишемическая болезнь сердца.

Мерцательную аритмию, которая выражается в фибрилляции или трепетании предсердий, также вызывают патологии, не связанные с нарушениями функций сердечной мышцы. Так, это состояние могут спровоцировать опухоли надпочечников, гиперфункция щитовидки, ожирение и сахарный диабет.
Еще один фактор, которые способен вызвать фибрилляцию и трепетание предсердий, – злоупотребление спиртными напитками.

Классификация трепетаний предсердий

Трепетание предсердий – явление, которое также, как и фибрилляция, может проявляться в разных формах.
Основной классификацией является следующее разделение патологии:

• Типичное трепетание предсердий, или первый тип. В этом случае наблюдаются такие изменения: патологическая волна возбуждения направляется против часовой стрелки, вверх по межпредсердной перегородке. После этого она направляется к задней стенке правого предсердия. Далее импульс обходит устье верхней полой вены, достигает исходного положения, после чего цикл возобновляется.
• Атипичное трепетание предсердий по второму типу. В этом случае прохождение патологического импульса исключает истмус.

С клинической точки зрения существует два основных вида трепетания предсердий:

• Пароксизмальная форма. Приступ аритмии возникает внезапно, обычно под действием провоцирующих факторов, и продолжается недолго.
• Постоянная форма. В этом случае нарушения сердечного ритма наблюдаются на постоянной основе.

Существующие классификации фибрилляции и трепетания предсердий облегчают диагностирование и разработку курса ведения пациента с мерцательной аритмией. В основе классификаций находятся различные факторы, связанные с характером проявления патологии.

http://serdce.biz/zabolevaniya/aritmii/fibrillyatsiya-i-trepetanie-predserdiy-pri-mertsatelnoy-aritmii.html