Шумы сердца

Шумы сердца. Классификация шумов сердца.

Шумы сердца — своеобразные звуки, возникающие, как правило, при патологических состояниях, но иногда и у здоровых людей.
В отличие от тонов сердца, являющихся правильными быстро затухающими звуковыми колебаниями, воспринимаемыми как короткий звук, шумы сердца представляют собой неправильные, длительно не затухающие звуковые колебания и воспринимаются как продолжительный звук.

Классификация шумов сердца

По месту возникновения выделяют внутрисердечные и внесердечные шумы.
Внутрисердечные шумы возникают тогда, когда создаются условия для их появления внутри самого сердца:
• дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к сужению отверстий между полостями сердца или к сужению путей оттока крови от желудочков сердца в магистральные сосуды;
• дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к регургитации тока крови из магистральных сосудов в желудочки сердца или из желудочков сердца в предсердия;
• приобретенные поражения крупных сосудов — атеросклероз аорты, сифилитический мезаортит, аневризма аорты;
• врожденные дефекты в строении сердца, нарушающие внутрисердечную гемодинамику — дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова—Роже), стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и незаращение овального окна (дефект меж- предсердной перегородки) — болезнь Лютембаше;
• врожденные дефекты крупных магистральных сосудов, аорты и Легочной артерии: незаращение артериального (боталлова) протока, или открытый артериальный проток; изолированный
с т е н о з легочной артерии (клапанный стеноз; подклапанный — инфундибулярный стеноз — сужение ствола легочной артерии);
изолированный стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный — инфундибулярный стеноз и надклапанный — редко); коарктация а о р т ы — врожденное сужение на ограниченном участке, располагающееся несколько дистальнее места отхождения левой подключичной артерии от аорты;
• врожденные комбинированные дефекты в строении сердца и крупных сосудов, например триада, тетрада или пентада Фалло (сужение путей оттока из правого желудочка, дефект межжелу-
дочковой перегородки, изменение положения начальной части аорты с отхождением ее над дефектом в перегородке, гипертрофия правого желудочка);
• поражение мышцы сердца (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия), приводящее к снижению ее тонуса. В этом случае в возникновении шума участвуют
2 механизма: 1) ослабление папиллярных мышц, удерживающих створки клапанов; 2 ) расширение сердечных камер (миогенная дилатация), вследствие чего расширяется отверстиемежду полостями сердца и створки неизмененных клапанов не способны его закрыть;
• нарушение реологических свойств крови — снижение ее вязкости при анемии, когда увеличивается скорость кровотока и появляется турбулентность при прохождении крови через отверстия
сердца;
• увеличение скорости прохождения крови через сердце при некоторых патологических состояниях (тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, нейроциркуляторная дистония).
Внесердечные шумы: 1) шум трения перикарда; 2) плевроперикардиальный шум; 3) кардиопульмональный шум. Эти шумы подробнее будут рассмотрены ниже.
По причине возникновения различают: а) органические и б) неорганические, или функциональные, или невинные, шумы.
Органические шумы образуются вследствие наличия в сердце органических дефектов приобретенного или врожденного происхождения.
К настоящему времени доказано, что как недостаточность клапанов, так и стеноз отверстий обусловлены развитием склеротических изменений. Причинами их могут быть ревматизм,
атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис, системная красная волчанка.
Функциональные внутрисердечные шумы вызываются ослаблением тонуса сердечной мышцы, нарушением реологических свойств крови, ускорением кровотока. Таким образом, эти шумы отражают достаточно серьезные изменения в сердечной мышце или в характере кровотока и лишь изредка могут встречаться у здоровых людей (подробнее см. ниже).
Кроме того, шумы подразделяются в зависимости от фаз сердечной деятельности: систолический — возникает в систолу, определяется между I и II тонами; диастолический — возникает в
диастолу, определяется между II и I тонами; систолодиастолический — занимает периоды и систолы, и диастолы.
Примером систолодиастолического шума может служить шум при незаращении артериального (боталлова) протока. В этом случае систолический компонент шума всегда длительнее и громче диастолического; шум имеет своеобразный тембр — “машинный” шум.

Варианты систолического шума

Пансистолический шум — занимает всю систолу и сливается с тонами.
Ранний систолический шум.
Срединный систолический шум, или мезосистолический.
Поздний систолический шум.
Голосистолический шум — занимает всю систолу, но не сливается с I и II тонами.
Функциональные шумы в отличие от органических никогда не являются пансистолическими, а занимают только часть систолы.
Варианты диастолического шума
Протодиастолический. Возникает в начале диастолы сразу з II тоном. Связан с недостаточностью аортальных клапанов и клапанов легочной артерии, поскольку в протодиастолу происходит
их закрытие.
Мезодиастолический. Возникает в середине диастолы при резко выраженной недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов (функциональный шум Кумбса).
Пресистолический. Возникает в конце диастолы перед I тоном, чаще при митральном стенозе.
Пандиастолический — занимает всю диастолу.
Систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца, предшествующей I тону.

Механизмы возникновения шумов

Выделяют 7 вариантов возникновения шумов.
1. Сужение сосуда на ограниченном участке. Происходит завихрение жидкости, и образуется шум (сужение атриовентрикулярных отверстий, устий аорты, легочной артерии, коарктация
аорты и др.). Однако при резком сужении просвета шум не выслушивается, примером чего является “афонический” митральный стеноз.
2. Расширение сосуда на ограниченном участке. Образуются вихревые движения крови (аневризма аорты и других крупных сосудов).
3. Ток жидкости в обратном направлении — регургитация, заброс (недостаточность митрального, трикуспидального и полулунных клапанов аорты и легочной артерии).
4. Модель сообщающихся сосудов (незаращение протоков, артериовенозные аневризмы и пр.).
Остальные 3 механизма ассоциируются с функциональными шумами; их возникновение обусловлено:
5. Снижением тонуса миокарда.
6 . Снижением вязкости крови.
7. Увеличением скорости кровотока.
С учетом указанных механизмов при органических пороках сердца шумы делятся на следующие:
1. Шумы возврата (регургитации) — при недостаточности клапанов (митрального, аортального, трикуспидального, пульмонального).
2. Шумы изгнания — при стенозах отверстий и устий ( левого и правого атриовентрикулярного отверстия и устий аорты и легочной артерии).
3. Шумы наполнения — при стенозах левого и/или правого атриовентрикулярных отверстий в момент наполнения желудочков в начале диастолы вследствие ускорения кровотока из предсердий
в силу высокого градиента давления.
Характеристика внутрисердечных шумов сердца должна отражаться иследующими данными:
а) в какую фазу сердечной деятельности возникает шум,
б) место его наилучшего выслушивания,
в) зона проведения шума,
г) сила шума,
д) длительность шума,
е) тембр шума,
ж) изменения интенсивности шума,
з) наличие или отсутствие сопровождающего шум дрожания грудной стенки.
ФАЗА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШУМА
Систолический шум чаще всего фиксируется при следующих патологиях.
Приобретенные пороки сердца:
1. Стеноз устья аорты.
2. Недостаточность митрального клапана.
3. Недостаточность трикуспидального клапана.
Врожденные пороки сердца:
1. Сужение устья легочной артерии.
2. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
3. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
4. Коарктация аорты и другие редкие патологии.
Патологии аорты:
1. Атеросклероз восходящей части аорты.
2. Аневризма аорты.
3. Сифилитический мезаортит.
Диастолический шум регистрируется при следующих приобретенных пороках сердца.
1. Сужение митрального отверстия.
2. Сужение правого атриовентрикулярного отверстия.
3. Недостаточность аортального клапана.
4. Недостаточность клапана легочной артерии. Чаще всего имеет место относительная недостаточность клапана легочной артерии вследствие пост- и прекапиллярной легочной гипертензии.
Шумы на верхушке сердца (в 1-й точке) чаще связаны с поражением митрального клапана или стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
1. Систолический шум — при недостаточности или пролапсе митрального клапана.
2. Диастолический шум — при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
3. Систолический и диастолический шумы — при сложном (сочетанном) митральном пороке. Преобладание какого-либо шума может косвенно свидетельствовать о преобладании того или иного порока.
Шумы во 2-й точке (справа у грудины во И межреберье).
1. Систолический — при стенозе устья аорты, атеросклерозе, аневризме аорты, сифилитическом мезаортите.
2. Диастолический — при недостаточности аортального клапана, но лучше шум при этом пороке выслушивается в 5-й точке.
3. Сочетание систолического и диастолического — при сложном (сочетанном) аортальном пороке.
Шумы в 3-й точке (слева у грудины во II межреберье).
1. Систолический шум — при сужении устья легочной артерии.
2. Диастолический (шум Грэхема—Стилла) — при относительной недостаточности клапанов легочной артерии.
3. Систолодиастолический — при незаращении артериального (боталлова) протока.
Шумы в 4-й точке (на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка) — поражение трикуспидального клапана.
1. Систолический — при недостаточности трикуспидального клапана.
2. Диастолический — при сужении правого атриовентрикулярного отверстия. Однако лучше этот шум определяется в III межреберье у правого края грудины.
Шумы в 5-й точке (у левого края грудины в III межреберье) характерны для поражения аортальных клапанов.

Функциональные шумы

Эти шумы обусловлены 3 группами причин: 1) поражением мышцы сердца с расширением полостей сердца, падением тонуса папиллярных мышц и расширением фиброзных колец между полостями
сердца; 2 ) ускорением кровотока; 3) снижением вязкости крови.
Характеристика функциональных шумов:
• в подавляющем большинстве случаев они систолические;
• по тембру мягкие, дующие;
• непостоянные;
• являются локализованными и не проводятся за зоны возникновения;
• не сопровождаются дрожанием грудной клетки.
Функциональные шумы, связанные с ускорением кровотока, возникают при лихорадочных состояниях, вегетососудистой дистонии, тиреотоксикозе, тахикардии другой этиологии.
Функциональные шумы, связанные с уменьшением вязкости крови, отмечаются при анемиях и носят название гидремических функциональных шумов.

Выделяют следующие функциональные шумы, обусловленные расширением полостей сердца (миогенные функциональные шумы).

1. Систолический шум на верхушке (1-я точка) при относительной недостаточности митрального клапана (при стенозе устья аорты, недостаточности аортального клапана, миокардитах, инфаркте
миокарда, артериальной гипертензии и др.).
2. Систолический шум на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка (4-я точка), связанный с относительной недостаточностью трикуспидального клапана (миогенная
дилатация правого желудочка при миокардите, дилатационной кардиомиопатии, посткапиллярной и/или прекапиллярной легочной гипертензии, митральном стенозе, хроническом легочном
сердце и др.).
3. Протодиастолический шум Грэхема—Стилла во II межреберье лева (3-я точка) при митральном стенозе в связи с развитием относительной недостаточности клапанов легочной артерии
вследствие высокой легочной гипертензии.
4. Пресистолический шум Флинта в 1-й точке при недостаточности аортальных клапанов. Происхождение шума связано с функциональным митральным стенозом, который возникает вследствие того, что струя при регургитации крови из аорты приподнимает створку митрального клапана навстречу потоку крови из предсердия.

Внесердечные шумы

1. Шум трения перикарда.
2. Плевроперикардиальный шум.
3. Кардиопульмональный шум (“систолическое дыхание” По-
тэна).

http://alexmed.info/2017/08/27/%D1%88%D1%83%D0%BC%D1%8B-%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B0/

Сердечные шумы (стр. 1 из 4)

1. Определение. Одним из частых, в ряде случаев весьма серьезных симптомов поражения сердца являются сердечные шумы. В то же время они могут выслушиваться у практически здоровых людей. Сердечными шумами называют звуковые явления, возни­кающие в связи с деятельностью сердца, более продолжитель­ные, чем тоны, и представляющие собой неправильные апе­риодические колебания различной частоты и громкости. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц.

· фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток.
· характер шума (изгнания, регургитации)
· интенсивность и тембр
· состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов).
· дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок
3. Дополнительные методы диагностики при шумах сердца.
· ЭКГ, ФКГ, сфигмография
· ЭхоКГ с доплерографией
· рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода
· ангиокардиография, зондирование полостей сердца
4. Основные шумы сердца
· систолический шум изгнания
· органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты
· неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты
· систолический шум изгнания при коарктации аорты
· систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов
· систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии
· систолический шум изгнания при стенозах артерий
· систолический шум регургитации
· органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности
· систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности
· систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана
· систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности
· Диастолический шум изгнания
· диастолический шум митрального стеноза
· диастолический шум \»ложного\» митрального стеноза
· диастолический шум при трикуспидальном стенозе
· диастолический шум \»ложного трикуспидального стеноза
· Диастолический шум регургитации
· диастолический шум при аортальной недостаточности
· диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана
· систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке
· систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких
· систолодиастолический шум при коарктации аорты
· Шумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы)
· шум трения перикарда
Механизм образования шумов. Кровь внутри сердца и со­судов обычно перемещается ламинарно, т. е. каждая ее части­ца проходит в определенный промежуток времени равные и параллельные пути. Поэтому она движется бесшумно. Шумы появляются в тех случаях, когда ламинарное движение крови сменяется турбулентным. Образующиеся при этом завихре­ния создают колебательные движения, воспринимаемые нами как шумы.
Турбулентное движение возникает в следующих четырех случаях:
1) когда кровь протекает сквозь узкое отверстие;
2) когда встречаются два разнонаправленных потока крови;
3) при ускорении тока крови;
4) при снижении вязкости кро­ви.
Первые два механизма встречаются при врожденных и приобретенных пороках сердца, вторые два — при неизменен­ном сердце—в связи с тахикардией после физической нагруз­ки, при лихорадке, гипертиреозе, малокровии.
Шумы органической природы, т. е. связанные с анатоми­ческими изменениями в сердце, делят на: 1) шумы изгнания, 2) шумы наполнения, 3) шумы обратного тока (регургитации).
Шумы изгнания возникают в случаях, когда кровь с силой выталкивается сквозь узкое отверстие. Так бывает при стенозе устья аорты или легочной артерии в систоле, при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отвер­стий в последнюю часть диастолы. Шумы изгнания обычно наиболее громкие и нередко не только выслушиваются, но и пальпируются.
Шумы наполнения обычно небольшой громкости. Они возникают в связи с завихрениями тока крови при пере­мещении ее из более узкого участка в более широкий. Силы, перемещающие кровь, при этом небольшие, гораздо слабее, чем при шумах изгнания. Эти шумы быстро ослабевают, так как разность давлений при перемещении крови выравнивает­ся, скорость движения крови, сначала быстрая, приближает­ся к нулю.
Шумы обратного тока (регургитации) возникают при недостаточ­ности клапанов. При этом встречаются два тока крови—один нормальный, другой патологический, обратный, которого не было бы, если бы клапан не был поврежден. Встреча двух токов крови знаменуется завихрениями и появлением звуко­вых волн. По своей громкости эти шумы занимают промежуточное положение между шумами изгнания и шумами напол­нения. Их определяют при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапана аорты. Они возникают и при относительной недостаточности этих клапа­нов.
Большое значение для диагностики имеет фаза , в которой выслушивается шум. Систолические шумы возникают одно­временно или сразу же за I тоном и занимают всю или часть систолической паузы. Если между I тоном и шумом не слыш­но «зазора», то шум называется безынтервальным. Если между I тоном и шумом улавливается светлый промежуток, то такой шум называется интервальным. Шумы изгнания обычно интервальные, шумы обратного тока на створчатых клапанах — безынтервальные. Систола мысленно делится на 3 сегмента — протосистолу, мезосистолу и телесистолу. Шумы обратного тока обычно протосистолические, шумы изгнания преимущественно мезосистолические, так как скорость изгнания становится максимальной не сразу, а после достижения апогея вновь ослабевает. Телесистолические шумы — яв­ление редкое, они возникают при пролабировании створок клапана.
Если шум занимает всю систолу, включая оба тона, то он называется пансистолическим, если же шум не включает тонов — голосистолическим. Диастола мысленно делится также на 3 части—протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу. Если протодиастолический шум возникает одновременно со II тоном, то он называется безынтервальным протодиастолическим. Такие шумы чаще всего выслушиваются при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Если между II тоном и протодиастолическим шумом улавливается свободный промежуток, то шум именуется интервальным протодиастолическим. Такие звуковые явления характерны для сужения предсердно-желудочковых отверстий. Мезодиастолические шумы так же, как интервальные протодиастолические, наблюдаются при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отверстий. Пресистолические шумы обычно связаны с изгнанием крови из предсердий в желудоч­ки во время активного сокращения предсердий при стенозах предсердно-желудочковых отверстий.
Шумы могут быть голодиастолические и пандиастолические, т. е. охватывать всю диастолу, включая (или исключая) тоны сердца. Наконец, некоторые пороки характеризуются шумами, охватывающими и систолу, и диастолу. Такие шумы называются непрерывными, или систоло-диастолическими. Они встречаются при артериовенозных фистулах (например, при незаращении артериального протока).
Эпицентром называется место, где шум является наибо­лее громким. Обычно эпицентр шума совпадает с местом выслушивания клапана, на котором шум возникает, иногда же эпицентр смещается по току крови. Так, эпицентром шума при аортальном стенозе является обычно II межреберье справа от грудины, шум же недостаточности аортального клапана лучше выслушивается в точке Боткина—Эрба ниже и левее места образования шума.

Как правило, шумы изгнания лучше всего выслушиваются в той точке, где они образуются, эпицентры же шумов обрат­ного тока смещены. Определение эпицентра шума — важный признак в дифференциальной диагностике шумов. Это также одна из характерных черт органических шумов; функциональ­ные шумы могут вообще не иметь эпицентра, в равной мере выслушиваться в любой точке сердечной тупости.
Важнейшей характеристикой шумов, необходимой для их дифференциальной диагностики, является проведение . Выяс­нено, что шум «относит» в сторону движения струи крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке наи­лучшей аускультации данного клапана, но и на известном расстоянии от него, даже (и это весьма существенно) вне сердечной тупости. Звуковые волны особенно хорошо прово­дятся по плотным тканям — костной ткани ребер и других частей скелета. Характер проведения шума — подчиняется определенным правилам:
а) шум выслушивается по обе стороны от сужения;
б) шум лучше всего проводится по направлению тока крови;
в) шум также проводится лучше над более широкой частью трубки.
Благодаря указанным закономерностям шумы, возникаю­щие при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, проводятся в подмышечную область, до средней или даже задней подмышечной линии, иногда под лопатку. Си­столический шум при недостаточности левого предсердно-же­лудочкового клапана может быть проведен и вверх, в точки Наунина и Боткина—Эрба.
Шумы, возникающие на трехстворчатом клапане, могут проводиться на правую половину грудной клетки, но отда­ленное проведение их наблюдается редко. В подмышечную область они никогда не проводятся, что позволяет отличать иногда очень сходные звуковые феномены пороков левого и правого предсердно-желудочковых клапанов.

http://mirznanii.com/a/147645/serdechnye-shumy

Шум регургитации возникает при

Шумом является любой звук, исходящий из сердца, который не является тоном и продолжается более 0.1 секунды.
1. Определить фазу сердца, в которую прослушивается шум: систола, диастола. По фазе выделяют шумы систолические (первой половины , мезосистолический, второй половины, тотальный) и диастолические (пресистолический, мезодиастолический, протодиастолический, тотальный).
2. Определить силу шума:
— шум, который слышен лишь при тишине и напряженном внимании, является слабым (тихим); — шум, который слышен сразу, без напряжения внимания, но значительно слабее тонов сердца, является шумом средней силы; — шум, который равен или превышает силу тонов сердца, \»поражает\», является сильным; — шум, который \»бьет в ухо\», заставляет ослабить прижатие олив фонендоскопа, является очень сильным.
3. Определить отношение шума к тонам сердца.
Различают шумы, которые деформируют тоны сердца, сливаются с ними и шумы, не деформируюшие тоны, то есть слышимые отдельно от тонов.
4. Определить форму шума.
По форме шумы бывают: — убывающие: начинается от тона и убывают по слышимости к другому тону; — нарастающие: возникает в недрах фазы и нарастает к тону, сливаясь с ним; — ромбовидные: возникает после тона, достигает максимума к середине фазы и вновь убывает по направлению к другому тону; — лентовидные: шум занимает всю фазу от одного тона до другого.
5. Определить место наилучшего выслушивания шума, последовательно аускультируя всю область сердца.
6. Определить иррадиацию шума: проводится ли шум за контур сердца или нет, место проведения шума.
7. Определить влияние фаз дыхания , нагрузки на характер шума.
8. Определить, если надо, динамику шума в течение времени: дней, недель, месяцев, лет.
Для возникновения шума необходимо возникновение турбулентных потоков крови или/и вибрация отдельных частей сердца: хорд, клапанов, папиллярных мышц и др.
4. При изменении реологических свойств крови: уменьшении вязкости, текучести и др., как это бывает при анемии. При этом турбулентные потоки могут формироваться при других нормальных параметрах гемодинамики.
Другие причины возникновения шумов.
1.Формирование шума в следствия звуковых колебаний хорд, клапана или его створок, папиллярных мышц. Такие причины составляют 3-5 % от всех причин.
2. Изменение эндокарда, изменение его гладкости. 0.2-1.0 % от всех причин образования шума.
Принято различать шумы:
— физиологические, — функциональные, — патологические.
У большинства здоровых людей сердце и сосуды столь идеально приспособлены к функции циркуляции крови, что в процессе их работы не возникает сколько-нибудь значимых турбулентных потоков крови и шумов сердца не возникает. Лишь в детстве у некоторых (1-10%) в процессе роста могут возникать временные диспропорции. Чаще всего возникает относительная узость легочной артерии. В этот период жизни над легочной артерией (3 точка аускультации) может выслушиваться слабый или средней громкости систолический шум. Шум не деформирует тоны сердца, веретенообразный, не проводится. Не определяется никаких признаков патологии сердца и сосудов. К 3-5 годам такой шум обычно исчезает.
К функциональным шумам относят шумы сердца, возникающие вследствие изменения функции сердца, реологических свойств крови. У таких людей нет изменений клапанного аппарата сердца, нет изменений путей притока и оттока, нет патологических соустий. Шум в таких случаях связан с ускорением кровотока через неизмененное сердце. К функциональным относят шумы, возникающие при адренергической дисрегуляции (тиреотоксикоз, нейроциркуляторные дистонии), анемиях. Некоторые кардиологи относят к функциональным шумы, возникающие при относительной недостаточности клапанов вследствие поражения мышцы сердца и его расширении. К функциональным шумам можно отнести также некоторые варианты пролапса митрального клапана, при которых нет сколько-нибудь значительной регургитации крови.
Необходимо научиться уверенно отличать функциональные шумы сердца от органических.
Наиболее важными являются следующие различия:
— функциональными могут быть только систолические шумы; *) — функциональные шумы слабые или средней громкости; — функциональные шумы не деформируют тоны сердца; — функциональные шумы занимают, как правило, менее половины систолы; — функциональные шумы не проводятся за контур сердца; — функциональные шумы лабильные, редко прогрессируют; — и, пожалуй, главное: нет признаков поражения клапанного аппарата сердца, признаков сужения путей притока и оттока, признаков нефизиологических соустий.
*) из этого правила есть отдельные, довольно редко встречающиеся исключения, одно из них — протодиастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии, который может возникнуть при митральном стенозе.
Прослушайте несколько вариантов функционального систолического шума.
Органические шумы подразделяются на: — шумы регургитации; — шумы изгнания; — шумы при врожденных или приобретенных патологических соустьях.
Шум регургитации — шум противоестественного потока крови, причиной которого является недостаточность клапанов. Они могут быть систолическими, связанными с недостаточностью атриовентрикулярного клапана, левого или правого, и диастолическими, связанными с недостаточностью полулунного клапана аорты или легочной артерии.
Систолические шумы регургитации.
Систолический шум регургитации при недостаточности митрального клапана, как правило, прослушивается в 1 точке аускультации (верхушка), при недостаточности трехстворки — в 4 точке аускультации. Эти шумы обычно средней силы, редко сильные, начинаются от 1 тона и деформируют его, убывают ко 2 тону (убываюшие), занимают более половины систолы. Они проводятся за контур сердца: митральный влево, трикуспидальный вправо. Митральный систолический шум регургитации усиливается при максимальном выдохе, так как при выдохе увеличивается приток крови к левому сердцу; при недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум усиливается при глубоком вдохе, так как при вдохе увеличивается поступление крови в правое сердце (феномен Риверо-Корвалло). Первый тон, с которым сливается шум, обычно ослаблен. Причин ослабления 1 тона несколько: повышенное наполнение желудочка, отсутствие фазы замкнутых клапанов, но главная причина — деформация самого клапана.
Диастолические шумы регургитации.
Это протодиастолический убывающий шум. Он начинается от 2 тона, сливаясь с ним, и убывает к 1 тону. Обычно протодиастолический шум регургитации нежнее и выше по частоте, чем диастолический шум изгнания. Звучит как эхо после 2 тона, тогда как диастолический шум изгнания, например при митральном стенозе, начинается несколько отступя от 2 тона, начинается от тона открытия митрального клапана. Шум регургитации, связанный с недостаточностью клапана аорты, лучше прослушивается во 2 и 5 точках аускультации, шум, связанный с недостаточностью клапана легочной артерии — в 3 точке аускультации. Чем выраженее недостаточность клапана, тем слабее 2 тон, полной же корреляции степени недостаточности с интенсивностью шума нет.
Шумы изгнания вызваны стенозированием путей оттока крови, то есть они связаны со стенозом отверстий: стенозированием устья аорты или легочной артерии (систолические шумы изгнания) и стенозом атриовентрикулярных отверстий (диастолические шумы изгнания).
Систолические шумы изгнания. Эти шумы сильные или очень сильные, грубые. Они обычно начинаются несколько отступя от 1 тона, нарастают по силе к середине систолы и убывают ко 2 тону. Это нарастающе-убывающие, ромбовидные шумы. Тоны обычно не деформированы, хорошо слышны. В вертикальном положении шумы обычно лучше слышны, чем при горизонтальном. Шум, образованный в устье аорты, хорошо проводится на сонные артерии.
Диастолические шумы изгнания. Диастолические шумы изгнания связаны со стенозированием путей изгнания крови из предсердий в желудочки. Они имеют 2 особенности: начинаются не от 2 тона, а несколько отступя, от тона открытия митрального или трехстворчатого клапана и усиливаются к 1 тону, так как в пресистоле происходит систола предсердий, усиливающая кровоток. Кстати, при мерцательной аритмии, когда нет систолы предсердий, нет и усиления шума к 1 тону. Диастолический шум изгнания сочетается обычно с другими признаками стеноза: хлопающим 1 тоном, тоном открытия.
Патологические соустья возникают при некоторых врожденных пороках сердца: дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекте межжелудочковой перегородка (ДМЖП), открытом артериальном протока (ОАП) и др. Свойства шума, их фазовая структура при этом в большей мере зависит от градиентов давления в сообщающихся полостях и в меньшей мере от характера отверстия. При ДМЖП, ДМПП шумы систолические, при ОАП систолодиастолический.
Так как при ДМЖП разница систолического давления в желудочках очень велика: в левом желудочке 120-140, а в правом 20-30 мм.рт.ст., то систолический шум сильный, грубый, занимает все пространство от первого до второго тона. Во время диастолы давление в желудочках одинаково (0-5 мм) и потому диастолического шума не слышно.
При ДМПП систолический градиент небольшой, потому и шум более слабый.
При ОАП имеется разница давления между аортой и легочной артерией и в фазу систолы и в фазу диастолы, Шум при этом пороке систоло-диастолический, причем он характерной формы: начинается от первого тона, усиливается ко 2 тону, сливаясь с ним, а затем постепенно ослабевает к 1 тону. (нарастающе-убывающий шум). Так как по мере развития легочной гипертензии, градиет давления может уменьшаться и даже исчезать, то и шумы при ОАП могут по мере прогрессирования порока уменьшаться и даже исчезать. Об этой особенности порока надо помнить.
Прослушайте мелодию сердца при врожденном пороке сердца — высоком дефекте межжелудочковой перегородка.
Совсем по другому звучит мелодия сердца при открытом артериальном протоке.
Шум трения перикарда возникает при изменении поверхности перикарда, что происходит при т.н. сухом перикардите- фибринозном воспалении перикарда. Он может выслушиваться над любой поверхностью сердца, но чаще слышен в области абсолютной сердечной тупости, так как это место не прикрыто легкими. Шум трения перикарда обычно выслушивается как грубый шорох в обе фазы работы сердца. Иногда он может напоминать внутрисердечные шумы. В отличии от шума, он часто не полностью совпадает с фазами сердца, усиливается, если надавить стетоскопом в области абсолютной сердечной тупости.
Послушайте как звучит шум трения перикарда у больного с фибринозным перикардитом.

http://www.fesmu.ru/www2/PolTxt/U0005/shum serdza/chum.serdza.htm

Музыкальные шумы аортальной регургитации

1. Какое значение имеет музыкальный шум аортальной регургитации?
Музыкальные аортальные диастолические шумы обычно возникают при перфорации створок (например, при инфекционном эндокардите), вывороте створок (часто сифилитического генеза) или разрыве аортального синуса Вальсальвы. Разрывы створок в большинстве случаев возникают вторично на фоне миксоматозной трансформации или инфекционного эндокардита.
2. Каковы время появления и форма музыкальных шумов аортальной регургитации?
а. Время появления и форма могут быть такими же, как и у обычных шумов аортальной регургитации; т.е. пандиастолические убывающие шумы, обычно после начального короткого нарастания;
б. Музыкальная часть шума может возникать только в раннюю диастолу и затем переходить в обычный высокочастотный убывающий шум, продолжающийся на протяжении всей оставшейся диастолы;
в. Может выслушиваться мезо- или позднедиастолический нарастающе-убывающий музыкальный компонент.
Напоминающий воркование голубя (dove-coo) музыкальный шум имеет своеобразную форму (см. рис. 12), свидетельствующую о том, что этот шум образован собственно вибрацией стенок аорты. Регургитирующий поток крови оказывает воздействие на аортальный клапан, который, по всей вероятности, действует подобно язычку духового музыкального инструмента и, в свою очередь, заставляет вибрировать стенки аорты. Форма шума может быть обусловлена влиянием митрального клапана, который после своего открытия позволяет задней стенке аорты свободно резонировать. В полузакрытом положении митральный клапан натягивает на себя аорту и делает ее более ригидной, приглушая таким образом колебания стенок аорты.

Рис. 12. В качестве наиболее вероятной причины этого аортального диастолического шума рассматривалась аортальная регургитация сифилитического генеза. Отметим регулярные звуковые колебания, регистрируемые на всех фонокардиограммах музыкальных шумов
1. Где, как правило, наилучшим образом выслушивается шум аортальной регургитации?
Над серединой грудины или непосредственно около левого края грудины на уровне третьего или четвертого межреберного промежутка.
а. Шум аортальной регургитации наилучшим образом выслушивается во втором или в третьем межреберье справа от грудины, если имеет место выраженная постстенотическая дилатация аорты (т.е. когда имеется также аортальный стеноз) или если обусловленная атеросклеротическим поражением значительная изогнутость аорты смещает ее восходящий отдел вперед и вправо. Однако шум лучше всего выслушивается в четвертом межреберье справа в тех случаях, когда он обусловлен неревматическим клапанным поражением (например, инфекционным эндокардитом, аневризмой аорты, пролабирующим артериальным клапаном или разрывом синуса Вальсальвы), заставляющим регургитирующий поток крови течь в необычном направлении.
б. Рассматриваемый шум даже может быть более громким в середине верхней части левой половины грудной клетки, на верхушке или вдоль левой средней подмышечной линии, чем около края грудины. Этот феномен ранее именовался шумом Коула-Сесила (Cole-Sesil murmur). Причина такого необычного проведения шума неизвестна. Иногда шум аортальной регургитации может выслушиваться только в подмышечной области или на верхушке. Это может быть одной из причин обнаружения «немой» аортальной регургитации, которая была описана у 16 пациентов со значительной аортальной регургитацией, выявленной при помощи кинеангиографии.
Внезапно возникшая тяжелая аортальная регургитация
1. Каковы наиболее частые причины внезапной тяжелой аортальной регургитации?
Инфекционный эндокардит или разрыв аневризмы синуса Вальсальвы.
а. В таких случаях на верхушке отмечается ослабление или полное исчезновение первого сердечного тона, а также громкий третий тон. Уменьшение громкости или отсутствие первого тона обусловлено быстрым и выраженным ростом давления в левом желудочке во время диастолы. Внутрижелудочковое давление растет столь значительно, что уже в середине диастолы становится выше, чем в левом предсердии, и приводит к преждевременному закрытию митрального клапана. Громкий третий тон на самом деле может быть мезо-диастолическим первым тоном, возникающим в тот момент, когда левожелудочковое давление становится выше предсердного. Он также может быть обусловлен натяжением сухожильных хорд и сосочковых мышц при закрытии митрального клапана.
б. Возникающая при внезапной тяжелой аортальной регургитации тахикардия часто приводит к тому, что диастола становится равна систоле или даже короче нее. Соответственно, в такой ситуации очень трудно отличить систолу от диастолы при помощи аускультации. Так происходит потому, что выраженная объемная перегрузка левого желудочка удлиняет период изгнания, а диастолический период может становиться еще короче за счет тахикардии. Для того чтобы не спутать систолу с диастолой, рекомендуется одновременно с аускультацией пальпировать пульс на сонной артерии или верхушечный толчок.
2. Почему при внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации шум может не быть пандиастолическим даже в тех случаях, когда диастола становится короче, чем в норме?
При внезапной тяжелой аортальной регургитации левый желудочек расширяется не в такой степени, как при хронической аортальной регургитации. Иными словами, в первом случаев левый желудочек менее растяжим в связи с неспособностью перикарда к быстрому растяжению. В действительности левожелудочковое давление во время диастолы может возрастать столь значительно и столь быстро, что даже может становиться равным мезодиастолическому давлению в аорте. Равенство внутриаортального и внутрижелудочкового давления ограничивает объем и продолжительность аортальной регургитации, которая может иметь место (см. рис. 9 на стр. 396). Шум аортальной регургитации может быть не только коротким (не пандиастолическим), но и на удивление тихим.
1. Какие шумы чаще всего имитируют шум аортальной регургитации?
а. Шум легочной регургитации, обусловленный высоким давлением в легочной артерии (шум Грэхема Стилла).
б. Высокочастотные составляющие шумов митрального стеноза, проводящиеся к левому краю грудины.
2. Какие шумы в редких случаях могут имитировать шум аортальной регургитации?
а. Диастолический компонент тихого непрерывного шума, обусловленного фистулой коронарной артерии с легочной артерией или правой коронарной артерии с левым желудочком, в тех случаях, когда систолический компонент этого шума не выслушивается.
б. Раздувание внутриаортального баллонного насоса во время диастолы создает короткий, слегка отсроченный диастолический шум дующего, напоминающего шум ветра, или ревущего тембра.
в. Болтающаяся (flail) задняя створка митрального клапана в момент быстрого перехода из пролабирующего положения (в левом предсердии) в открытое положение (в левом желудочке), выталкивающая кровь из левого предсердия в левый желудочек.
г. Сходный с шумом аортальной регургитации тихий диастолический шум, который выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины у некоторых пациентов с умеренной (окклюзия не более 50%) обструкцией передней нисходящей коронарной артерии.
Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 457 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

http://helpiks.org/3-81167.html

Чем отличается систолический шум изгнания от систолического шума регургитации?

А. Сливается с I тоном сердца
Б. Возникает в последнюю треть систолы
B. Сопровождается III тоном
Г. Возникает через небольшой интервал после I тона
Д. Ничем не отличается
43. Диастолический шум при митральном стенозе:
A. Проводится в левую подмышечную область
Б. Лучше выслушивается в положении лежа на правом боку
B. Сопровождается III тоном
Г. Лучше выслушивается в положении лежа на левом боку на выдохе
Д. Лучше выслушивается в положении стоя
44. Протодиастолический шум при митральном стенозе возникает вследствие:
A. Активной систолы предсердий
Б. Появления мерцательной аритмии
B. Увеличения градиента давления между левым предсердием и левым желудочком
Г. Митральной регургитации
Д. Растяжения левого предсердия
45. Положительный шейный пульс наблюдается при:
А. Стенозе устья аорты
Б. Недостаточности митрального клапана
В. Легочной гипертензии любого происхождения
Г. Недостаточности трикуспидального клапана
Д. Недостаточности клапана аорты
46. Дайте оценку короткому тихому диастолическому шуму на верхушке, который появился у больного с недостаточностью клапана аорты:
А. Присоединение митрального стеноза
Б. Митрализация имеющегося порока
В. Шум Грехема Стилла
Г. Присоединение стеноза устья аорты
Д. Шум Остина Флинта
При осмотре 42-летнего больного обнаружено значительное смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, выраженный симптом систолического дрожания во 2-м межреберье справа от грудины и там же ослабление II тона. Какой из нижеперечисленных аускультативных феноменов непременно должен иметь место у данного больного?
А. Систолический шум с эпицентром на верхушке
Б. Диастолический шум с эпицентром на верхушке
В. Систолический шум с эпицентром над аортой
Г. Диастолический шум с эпицентром над аортой
Д. Систолический шум с эпицентром над мечевидным отростком
Какая из перечисленных ниже особенностей свойственна этому шуму?
А. Проведения в левую подмышечную область
Б. Проведение на сонные артерии
В. Отсутствие какой-либо иррадиации
Г. Усиление на выдохе
Д. Усиление в положении лежа на левом боку
Укажите правильное определение понятия “сердечный толчок”?
А. Пульсация справа у основания мечевидного отростка
Б. Локальная пульсация в 3-м межреберье у левого края грудины
В. Диффузная пульсация прекордиальной области
Г. Пульсация в 4-м, 5-м и 6-м межреберье у левой границы относительной тупости сердца
Д. Пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на высоте вдоха
Какому пороку сердца соответствует представленная ниже фонокардиографическая картина?
А. Недостаточность митрального клапана
Б. Недостаточность трикуспидального клапана
В. Стеноз устья аорты
Г. Недостаточность аортального клапана
Д. Стеноз устья легочной артерии
51. При инфекционном эндокардите справедливы все утверждения, кроме:
А. Чаще поражается аортальный клапан
Б. Может наблюдаться умеренное повышение температуры
В. Антибиотики следует назначать в сочетании с преднизолоном
Г. Может наблюдаться поражение пристеночного эндокарда
Д. Нестероидные противоспалительные препараты не эффективны
52. Из перечисленных ниже клинических признаков выберите один, наиболее часто встречающийся при инфекционном эндокардите:
А. При соблюдении правил забора и хранения материала всегда из крови высеивается вызвавший заболевание микроорганизм
Б. Диастолический шум в точке Боткина-Эрба
В. Обнаружение при ультразвуковом исследовании жидкости в полости перикарда
Г. Артрит мелких сосудов
53. При оценке эффективности лечения инфекционного эндокардита следует ориентироваться на следующие признаки, кроме:
А. Нормализация температуры тела
Б. Уменьшение СОЭ
В. Отрицательная гемокультура
Г. Уменьшение тахикардии
Д. Прибавка массы тела
54. Для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита у больного уже имеющего порока сердца следует использовать следующие методы исследования, кроме:
А. Клинический анализ крови
Б. Эхокардиографическое исследование
В. Определение давления крови в легочной артерии методом зондирования правых отделов сердца
Особенностью инфекционного эндокардита у наркоманов является
А. Быстрое развитие сердечной недостаточности
Б. Преимущественно грибковая этиология (более 50% случаев)
В. Поражение клапанов правых отделов сердца (более 50% случаев)
Г. Отсутствие кожных проявлений инфекционного эндокардита
Д. Высокая эффективность аминогликозидов
56. Кожные проявления инфекционного эндокардита включает в себя все, кроме:
А. Кровоизлияния в конъюнктиву
Б. Пятна Джейнуя
В. Узелки Ослера
Г. Петехиальные высыпания
Д. Ангиомы по типу “сосудистых звездочек”
57. У 72-летней женщины, которой 7 лет назад было проведено протезирование аортального клапана с имплантацией протеза Стар-Эдварде, появилась слабость и повышение температуры тела до субфибрильных цифр, а также усилилась одышка. При аускультации сердца был выявлен ранее не выслушивавшийся шум. При проведении лабораторных исследований наиболее вероятно выявление всех перечисленных ниже изменений, кроме:

http://lektsia.com/6x996d.html

Систолический шум в сердце

В основе современной классификации шумов сердца положена фазность шума, которая является единственно постоянным и объективным фактором. Систолический шум в сердце по механизму возникновения подразделяется на шумы регургитации и шумы изгнания. Шум регургитации возникает при недостаточности митрального или трикуспидального клапана, дефекте межжелудочковой перегородки.

Причины возникновения систолического шума

К причинам возникновения систолического шума относится наличие турбулентного кровотока, проходящего через:

• нормальный клапан легочной артерии или аортальный клапан, если увеличивается сердечный выброс или расширяется аорта или легочная артерия;
• стенозированный клапан легочной артерии, стенозированный аортальный клапан или суженный выносящий тракт желудочка;
• полностью закрытый трехстворчатый или митральный клапан в случае их недостаточности;
• дефект межжелудочковой перегородки.

Чтобы провести дифференциальную диагностику, важно установить, в какой период систолы отмечается возникновение шума, и какая часть занимается им.

Механизмы возникновения шумов

Голосистолические шумы возникают при наличии сообщения между двумя полостями сердца, где во всей систоле сохраняется большая разница между давлениями. Механизм возникновения голосистолических шумов состоит в том, что ими опережается аоратальный выброс крови, отмечается совпадение их максимальной интенсивности и начала I тона. Они продолжается до конца II тона. Голосистолические шумы имеют место, когда присутствует недостаточность правого и левого предсердно-желудочковых клапанов, дефекты межжелудочковой перегородки, иногда — при аорто-легочных фистулах. Возможно колебание формы шума в больших пределах.
Для мидсистолических шумов, часто обладающих восходяще-нисходящей ромбовидной формой, характерно возникновение при прохождении крови по аортальному или легочному трактам. Появление шума отмечается вскоре после I тона при таком повышении внутрижелудочкового давления, что открываются полулунные клапаны. После этого кровь выбрасывается, и появляется шум. Шум становится более громким по мере выброса крови. Ослабление эжекции сопровождает затухание шума. Полное исчезновение шума отмечается еще до того, как снижается внутрижелудочковое давление, до величины, которая достаточна для того, чтобы закрылись створки клапана аорты и легочного ствола. Шум может появиться из-за усиления кровотока через нормальные полулунные клапаны при повышении сердечного выброса, попадании крови в расширенный участок сосуда после прохождения клапана, хорошей передаче звука через тонкую грудную клетку. Наиболее безобидными считаются мидсистолические шумы, которые исходят из легочного выносящего тракта. Мидсистолический шум может появиться из-за наличия морфологических образований, расположенных в полости желудочков ниже клапанов или на их уровне, которые закрывают их просвет.
Оценка значения мидсистолических шумов возможна, исходя из области максимальной интенсивности шума и возраста больного. К примеру, у молодого человека с небольшой толщиной грудной клетки и значительной скоростью кровотока, мидсистолический шум легкий или умеренный, выслушивается над легочной артерией, обычно он не обладает большим клиническим значением. Более громкий шум над аортой может указывать на наличие врожденного стеноза устья аорты. Люди пожилого возраста редко сталкиваются с шумами, которые возникают в легочной артерии. Часто выслушиваются систолические аортальные шумы, которые являются следствием выраженного стеноза устья аорты, дилатации аорты или нестенотической деформации клапана аорты. Аортальные систолические шумы ослабевают при вмешательствах, которые сопровождает повышение системного артериального сопротивления.
Систолические шумы могут быть ранними, которые начинаются одновременно с I тоном сердца и заканчиваются в середине систолы, и поздними, которые являются тихими или умеренно громкими высокочастотными шумами, появляющимися значительно позже того, как кровь изгнана из желудочка. Поздние шумы не сливаются с тоном сердца.

http://luxmama.ru/sistolicheskiy-shum-v-serdtse