Операция при инфаркте миокарда стентирование, ответы врачей, консультация

операция при инфаркте миокарда стентирование

Вопросы и ответы по: операция при инфаркте миокарда стентирование

Здравствуйте. Мне 52 года, рост 180, вес 62кг. До 50ти ничего не беспокоило. В 50 лет появилось ощущение
нехватки воздуха, состояние ухудшалось. В марте 2015 года обратился к кардиологу, сделали
коронарографию: стеноз ПМЖА в средней трети до 90%; стеноз 1 ДА в проксимальной части до
90%; стеноз ВТК в проксимальной части до 50-60%; стеноз ПКА в средней трети до 80% и
окклюзия дистальной части. Рекомендовали АКШ. 30.03.2015 в условиях искусственного
кровообращения АКШ аутовеной с ПКА, ВТК, и 1ДА, МКА с ПМЖА. Весь год после операции
соблюдал все рекомендации врачей (прием лекарств, ЛФК, диета), но состояние улучшилось
незначительно.
24.02.2016 перенес острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. В ходе
коронарографии выяснилось: Ветви передней нисходящей артерии: 1-ая и 2-ая ДВ окклюзии —
функционируют венозные шунты.,
Ветви огибающей артерии: Норма,
ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ: Средний отдел окклюзия венозный шунт не функционирует,
СТВОЛ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ: Норма,
ПЕРЕДНЯЯ НИСХОДЯЩАЯ АРТЕРИЯ: Проксимальный отдел 80% стеноз. В дистальный отдел вшит МКА —
заброс контрастного в-ва в МКА из ПМЖВ,
ОГИБАЮЩАЯ ВЕТВЬ ЛКА: Неровности контуров,
КОЛЛАТЕРАЛИ: Нет,
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МКА — в ПМЖВ ЛКА функциорнирует не в полном обьеме, Функционирующие венозные
шунты в 1-ую и 2-ую ДВ ПМЖВ. Венозный шунт в ПКА не функционирует. Рекомендовано
стентирование ПМЖА.
Вопрос: почему, несмотря на прием всех препаратов (клопидогрель, розарт, энап, локрен,
полокарт и др.) и при уровне общего холестерина 3.2 ммоль/л прогрессирует атеросклероз.
Подскажите пожалуйста, какая может быть первопричина этого заболевания, а то я устраняю
только последствия. Заранее благодарен Вам за ответ. Если нужно, могу прислать все анализы

http://www.health-ua.org/tag/78695-operatsiya-pri-infarkte-miokarda-stentirovanie.html

Множественное многоуровневое стентирование дегенеративно измененных венозных шунтов у пациента с окклюзией всех коронарных артерий спустя 14 лет после операции аортокоронарного шунтирования Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Текст научной работы на тему «Множественное многоуровневое стентирование дегенеративно измененных венозных шунтов у пациента с окклюзией всех коронарных артерий спустя 14 лет после операции аортокоронарного шунтирования»

Множественное многоуровневое стентирование дегенеративно измененных венозных шунтов у пациента с окклюзией всех коронарных артерий спустя 14 лет после операции аортокоронарного шунтирования
М.С. Ольшанский1 Воронежская областная клиническая больница №1, кафедра хирургии № 2 ФПК Воронежской медицинской академии им. H.H. Бурденко,
Цель. Показать возможность одномоментного эндоваскулярного лечения (стентирования) нескольких дегенеративно измененных венозных шунтов в сроки свыше десяти лет после операции аортокоронарного шунтирования.
Обоснование. Считают, что эндоваскулярное лечение при поражении венозных шунтов целесообразно выполнять лишь в ранние сроки после операции АКШ, так как успех вмешательства определяется в том числе и возрастом шунтов. Редко выполняют одновременно вмешательства на двух и более шунтах. Вместе с тем тяжесть состояния больного не всегда позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию при помощи РБРО-опера-ции. В этом случае эндоваскулярное лечение может помочь пациенту.
Методы. Больному с окклюзией ПМЖА, ОА, ПКА, перенесшему операцию АКШ, через 14 лет были выполнены ангиопластика и стентирование двух шунтов (к ПМЖА и к ВТК) на разных уровнях при помощи трех стентов Бю^уУбю. После пре-дилатации стенозов (95 % в проксимальном отделе и 80 % в теле) шунта ПМЖА, имплантированы стенты 3,0 х 22 мм в дистальном и 3,0 х 18 мм в проксимальном отделах. Прямое стентирование шунта к ВТК выполнено от устья стентом 3,5 х 28 мм.
Результаты: При наблюдении в срок до 3 месяцев после операции пациент вернулся к работе на производстве, ежедневно проходит до трех километров, изокет-спрей использует один раз в день, нерегулярно. Ангинозных болей, как до операции, не возникало ни разу.
Вывод. В отдельных случаях стентирование дегенеративно измененных венозных шунтов может быть использовано в сроки свыше десяти лет после операции АКШ. Эффект лечения при этом, возможно, зависит от полноты реваскуляризации.
Эндоваскулярное лечение при стенозирующем поражении венозных шунтов является достаточно
1 Ольшанский М.С.
394082, г. Воронеж, Московский проспект, 151, корп. 1,
Воронежская ОКБ № 1, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения.
Тел: 8-0732-13-37-72; 8-910-349-63-85.
Статья получена 14 марта 2005 г.
Принята к публикации 12 апреля 2005 г.
сложным вмешательством, успех при котором, как полагают, определяется в том числе и возрастом шунтов. Через пять лет после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), а по данным некоторых авторов, через три года наблюдаются диффузные поражения венозных шунтов (1, 2). Операции на шунтах ограничиваются одним, реже несколькими участками (3). Редко используют вмешательства на нескольких шунтах (4). Многие вопросы, касающиеся стентирования шунтов, недостаточно освещены в литературе, и данные противоречивы (5). В нашей стране стентирование дегенеративно измененных венозных шунтов при многоуровневом поражении выполнялось очень мало. Учитывая вышеизложенное, нам представляется, что приводимое ниже описание клинического случая, когда больному, перенесшему операцию АКШ, через четырнадцать лет одномоментно были выполнены ангиопластика и стентирование двух шунтов на разных уровнях, будет интересно для многих специалистов.
Описание клинического случая
Больной М., 63 лет, страдает ишемической болезнью сердца (ИБС) 15 лет. В 1990 году был оперирован в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН профессором В.П. Керцманом. Выполнено аутовенозное коронарное шунтирование ПМЖА, ДВ, ВТК, ПКА. Стенокардия исчезла сразу после операции. В дальнейшем пациент переносил достаточно большие физические нагрузки и не принимал никаких препаратов, кроме аспирина. Через 14 лет после операции АКШ возникли симптомы, аналогичные имевшим место до операции: стенокардия при незначительном физическом напряжении, дистанция ходьбы без стенокардии менее 50 метров, ночные приступы стенокардии, вынужденное сидячее положение во время сна, низкий эффекта от приема нитратов (сидно-фарма, нитросорбида, нитрогранулонга и т.д), необходимость приема до 30 таблеток нитроглицерина в сутки.
По данным Холтеровского мониторирования, выявлена ишемия миокарда при нагрузке и в покое, смещение сегмента БТ до 2 мм, в том числе и в ночное время. При эхокардиографическом исследовании размеры полостей не увеличены, ФВ ЛЖ 50 %.
При коронарографии и шунтографии было выявлено тяжелое поражение коронарных артерий: окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) сразу после отхождения первой диагональной ветви (ДВ) (ДВ тонкая и резко атероскле-ротически изменена) окклюзия огибающей артерии (ОА) в проксимальном отделе. (рис. 1). При этом ветви тупого края (ВТК) и заднебоковая ветвь (ЗБВ) не визуализируются: окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) в проксимальном отделе.
Рис.1. Коронарография пациента М, 63 лет, указаны: окклюзия ПМЖА (А) и окклюзия ОА (Б).
Выраженные атеросклеротические изменения имелись в области устья и начального отдела задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА). Последовательно выполняли следующие диагностические этапы шунтографии: оценивали как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях устье шунта и состояние проксимального анастомоза. Далее оценивали состояние тела шунта на разных уровнях. После чего оценивали состояние дистального отдела шунта и дистального анастомоза. Визуализацию осуществляли под контролем флюороскопии на рентгенохирургическом комплексе Angiostar Plus (Siemens) путем пробного введения от руки контраста (0мнипак-350), разбавленного 1:1 физиологическим раствором при одновременном медленном вращении рентгеновской трубки. После чего в оптимальной проекции выполняли запись, используя неразбавленный контраст и добиваясь тугого наполнения шунта, но не превышая объемную скорость 2 мл/с. Оценку полученных шунтографий производили сразу после каждой записи, и при необходимости дополняли их более детальным исследованием, меняя увеличение и кор-регируя положение электронно-оптического преобразователя (ЭОПа). Установка диагностического катетера JR 3,5 в устье шунтов к ПМЖА и к ВТК осуществлялась путем проведения катетера со слегка подтянутым диагностическим проводником в левый синус Вальсальвы. После чего аккуратно убирали проводник, отсасывали 2 мл крови и подсоединяли шприц с контрастом. Установка мягкого диагностического катетера в устье шунта осуществлялась путем плавного подтягивания катетера назад с одновременным медленным вращением в
обе стороны по часовой и против часовой стрелки. Контроль положения катетера осуществляли в левой боковой проекции и в проекции RAO 9°. На серии ангиограмм (шунтографий) выявили 95 % стеноз проксимального отдела шунта к ПМЖА и 80 % стеноз тела шунта на расстоянии 23 мм от устья (рис. 2). Изменения около 50 % отмечены и в середине тела шунта. В устье шунта к ВТК отмечен стеноз 65 % и дистальнее на расстоянии 25 мм стеноз 60 % (рис. 3). Контуры атероматозных изме-
Рис. 2. Шунтография пациента М, 63 лет, указаны: стеноз проксимального отдела (А), изменения в теле шунта (Б) к ПМЖА.
нений достаточно четкие в шунте к ВТК и расплывчатые в шунте к ПМЖА. Шунт к ПКА стенозирован на 95 % и изменен на протяжении более 40 мм в дистальном отделе. Решение о возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства было принято на основании коллегиальной оценки эндо-васкулярным хирургом, кардиохирургом и кардио-
Рис. 3. Шунтография пациента М, 63 лет, указаны: стеноз в устье (А) и в проксимальном отделе тела шунта к ВТК (Б).
логом клинического статуса больного, динамики заболевания, данных обследования и состояния коронарного кровообращения при коронарографии и шунтографии. Учитывая характер поражения по жизненным показаниям, решено было осуществить ангиопластику и стентирование проксимальных отделов и тела шунтов к ПМЖА и к ВТК ЛКА.
Медикаментозная предоперационная подготовка включала назначение за пять суток до операции: тиклид 0,25 г дважды в сутки и однократно ас-
пирин (125 мг). За трое суток до операции назначили дважды в день фраксипарин 0,3 мл. За сутки до операции установили подключичный катетер и начали медленную внутривенную инфузию изокета.
Операцию осуществляли по следующей схеме. После стандартной местной анестезии и установки интродюсера 8Р в правую общую бедренную артерию через него ввели 2,5 тыс. ЕД гепарина. Проводниковый катетер ^ 3,5 установили в восходящей аорте. Методика установки жесткого гайд-ка-тетера немного отличалась. Нам было удобнее, формируя изгиб катетера из синуса Вальсальвы, выводить катетер наверх, прижимая изгиб к стенке аорты. При этом движения кончиком катетера были более плавными. Проблем в фиксации кончика катетера в устье шунта к ПМЖА и установке обычного коронарного проводника до уровня дистальной трети шунта не возникало. Сложности возникли при попытке проведения стента через стено-зированный участок в устье шунта. Предилатация баллоном РІеоп 2,0-20 мм (Біоігопік) позволила расширить устье, но более дистальный стеноз также не позволил провести стент. В связи с этим была выполнена еще одна предилатация более дистального участка. Несмотря на то что некоторыми авторами указывалось на предпочтительность использования низкого давления (3-4 атм.) для пре-дилатации с целью снижения риска жировой эмболии дистального коронарного русла нам удалось увеличить просвет суженного шунта лишь при раздувании баллона до 10 и 14 атм. (рис. 4). Изменения на ЭКГ, характеризующие возникновение острой ишемии, наблюдались при этом достаточно долго и полностью не купировались введением нитроглицерина и антагонистов кальция. Вместе с тем субъективно больной достаточно спокойно пе-
Рис. 4. После ангиопластики (указано А, Б) сохраняются стенозы более 50 % в шунте к ПМЖА.
ренес этот эпизод ишемии. Поэтому имплантацию стента проводили достаточно быстро. В более дистальном отделе шунта к ПМЖА имплантировали стент Вю^уУбю 3,0-22 мм, а в устье шунта стент Вю^уУбю — 3,0-18 мм. При имплантации подряд двух стентов стремились к соблюдению следующих положений: стенты должны полностью пере-
крывать зону поражения и на 1 мм с обеих сторон быть длиннее зоны поражения. Вначале имплантировали стент в дистальный участок, затем — в проксимальный. Зона наложения стентов друг на друга составляла 1 мм. Стент в устье артерии должен выступать на 1 мм. Мы стремились к тому, чтобы достигнуть наиболее полного прилегания стента к стенке шунта. При стентировании устья шунта кончик проводникового катетера отодвигали немного в аорту. По завершении стентирования наблюдали нормализацию ЭКГ. После 5-минутного перерыва выполнили контрольную шунтографию, указавшую на хороший результат стентирования. (рис. 5).
На втором этапе было выполнено прямое стентирование шунта к ВТК от устья стентом Вю^уУбю 3,5-28 мм. При контрольной полипозиционной шун-тографии также получен хороший ангиографичес-кий результат. Общая продолжительность операции составила 1 час 56 минут, время флюороско-
Рис. 5. Шунт в ПМЖА после имплантации стентов Вю^уУбю 3,022 мм в теле (указан стрелками А) и Вю^уУэю 3,0-18 мм в устье (указан стрелками, Б).
пии — 14 минут. Было израсходовано 300 мл неионного контраста «Омнипак-350». Больной был переведен в отделение реанимации, где осуществлялся мониторинг за основными показателями гемодинамики и проводилась симптоматическая терапия в дополнение к терапии, назначенной до операции. Через 14 часов после операции был
Рис. 6. Шунт к ВТК после прямого стентирования от устья стентом
удален интродюсер из бедренной артерии, произведен гемостаз и больной переведен в палату отделения кардиологии. На следующие сутки больной самостоятельно передвигался по отделению. При дистанции непрерывной ходьбы до 50 метров болевых ощущений не возникало. Необходимости в дополнительном приеме нитратов в течение суток не возникало ни разу. В течение всего госпитального периода у больного ни разу не возникало приступов стенокардии. Не было их выявлено и ночью, и больной мог спать лежа, а не сидя. К моменту выписки дистанция непрерывной ходьбы была увеличена до 500 метров. Через три месяца после операции пациент вернулся к работе на производстве в должности заместителя главного инженера крупного завода. Ежедневно проходит до трех километров. Изокет в виде спрея использует в среднем один раз в день (не каждый день) в случае, когда при интенсивном движении возникает тяжесть в груди. Ангинозные боли, как до операции, не возникали ни разу. Ночные приступы стенокардии также не наблюдались ни разу.
Заключение. Непосредственные результаты данного вмешательства свидетельствуют о принципиальной возможности выполнения сложных эн-доваскулярных операций на измененных венозных шунтах на разных уровнях при условии адекватной оценки состояния больного и учета данных качественно выполненной шунтографии.
1. Campeau L., Lesperance J., Hermann J. et al. Loss of improvement of angina between 1 and 7 years after aortocoronary bypass surgery. Circulation, 1979, 60,11-I5.
2. Guthaner M.G., Robert E.W., Alderman E.L., Wexler L. Longterm serial angiographic studies after coronary artery bypass surgery. Circulation, 1979, 60,250-9.
3. Savage M., Douglas J., Fishman D. et al., for the Saphenous Vein De Novo Trial Investigators. Stent placement compared with balloon angioplasty for obstructed coronary bypass grafts. N. Engl. J. Med., 1997, 337, 740-747.
4. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца.// Под ред Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили. -М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002, с.262-282.
5. Marco J., Da Cunha E., Sousa Boccalatte M. et al., Stenting of degenerated saphenous vien grafts. In «The Paris Course on Revascularisation», Euro PCR, May 2001, 175-198.

http://cyberleninka.ru/article/n/mnozhestvennoe-mnogourovnevoe-stentirovanie-degenerativno-izmenennyh-venoznyh-shuntov-u-patsienta-s-okklyuziey-vseh-koronarnyh

Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиолог онлайн

Кардиохирург онлайн

Главная

Кардиология

Сердечно-сосудистая система

Анатомия коронарных артерий

Анатомия коронарных артерий

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению, существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.
Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.
Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA) , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).
При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).
Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия ушка.
Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.
Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, — crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.
Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.
При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.
Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.
Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.
Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.
Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты
Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.
Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:
В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:
Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.
На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.
Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).
Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного: коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.
Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.
Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.
После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.
Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.
Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.
1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
RAO 30, caudal 25.
ОВ, ВТК,

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 20.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
LAO 60, caudal 25.
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.

5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.
Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.
1. Левая косая проекция без ангуляции.
LAO 60, stright.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 25 .
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.

3. Правая косая без ангуляции.
RAO 30, stright.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

http://cardiolog.org/cardiologia/sss/anatomy-coronary15.html

Стентирование тонкой 2мм дистальной части пмжа

Принимая во внимание последние данные о влиянии реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) на функцию ЛЖ, можно утверждать, что выполнить реканализацию нецелесообразно при отсутствии жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной артерии, однако даже в таких случаях имеет смысл открыть артерию, и в пользу такого подхода можно привести два аргумента:
1. Возможность предотвращения внезапной смерти в отдаленном периоде, вызванной возникновением жизненно опасных нарушений ритма. Если вернутся к тезису об «электрической стабилизации» миокарда ЛЖ после реканализации ХОКА с целью предотвращения в будущем жизненно опасной тахиаритмии, отметим, что положительное ремоделирование полостей ЛЖ снижает риск возникновения аритмических осложнений.
Еще в 80-е годы Calkins E. и соавт. в экспериментальных работах доказали прямую взаимосвязь между геометрией полостей сердца и частотой возникновения аритмии. В сердцах с дилатированными полостями наблюдали большую аритмогенность и дисперсию рефрактерного периода, по сравнению с сердцем с нормальными показателями размеров камер.
Аневризма ЛЖ, что означает значительную дилатацию полости ЛЖ, также ассоциируется повышенной эктопической активностью, и предотвращение образования аневризмы сердца путем восстановления антеградного кровотока в окклюзированной артерии, возможно, будет способствовать снижению риска возникновения опасной аритмии.
Этот электрофизиологический феномен был хорошо изучен Sager P.T. и соавт., которые в своей работе установили, что при ОИМ передней локализации, осложненной аневризмой стенки ЛЖ, но с открытой ПМЖА только у 8% пациентов возникали тахиаритмий в отдаленном периоде, по сравнению с 88% пациентов с сохранением окклюзии ПМЖА.
Также интересные данные приводят Horvitz L.L. и соавт., которые наблюдали за пациентами после трансмурального ИМ (отсутствие жизнеспособного миокарда) с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами в целях предотвращения возникновения опасных тахиаритмий. Авторы констатировали, что через год после начала наблюдения у 73% пациентов с открытой (реканализированной) артерией не наблюдалось аритмий, потребовавших автоматического включения дефибриллятора, в то время как с сохраняющейся окклюзией коронарной артерии у 41% пациентов возникли жизненно опасные аритмии с автоматическим включением кардиовертера-дефибриллятора.
2. С целью позднего «донорства» уже реканализированной артерии (коллатеральная поддержка в случае поражения других эпикардиальных артерий). В таком случае возможна как инверсия коллатералей (от «артерии-реципиента» к «артерии-донору»), так и появление новых коллатеральных каналов. Такая теоретическая возможность имеет прогностическое значение, поскольку увеличивает толерантность к возможным будущим ишемическим явлениям. В качестве иллюстрации приведем клинический пример:

Пациент Т., 56 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии 2008 году с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ФК по CCS, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в январе 1998 г.), гиперлипидемия. Сопутствующая патология: мочекаменная болезнь.
Анализ крови: сахар -5,5 ммоль/л, холестерин -7,8 ммоль/л, ЛПВП — 0,9 ммоль/л, ЛПНП -3,2 ммоль/л, мочевина — 5,8ммоль/л, креатинин — 88,6 мкмолъ/л.
ЭКГ: синусовый ритм 67 в мин. Нормальное положение ЭОС. Рубцовые изменения передне-перегородочной области ЛЖ.
ЭХОКГ: акинез с элементами дискинеза верхушечного сегмента, выраженный гипокинез передне-бокового сегмента. Полость ЛЖ умеренно расширена. Глобальная сократительная функция в норме -ФИ = 0,52. Клапанный аппарат без патологии.
Тредмил-тест: тест с нагрузкой в соответствии с BRUCE, уровень нагрузки — ЗМЕТ, ЯСС — 102 в мин, АД — 170/90 мм рт. ст. Депрессия сегмента ST в прекордиальных отведениях — до 1,5 мм. Проба положительная, соответствует функциональному классу II—III no CCS.
Суточное мониторирование ЭКГ по Хольтеру: синусовый ритм со среднесуточной ЯСС -55 уд/мин. Выявлены эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST до 1,5 мм.
Коронарография: правый тип кровоснабжения сердца. Окклюзия ПМЖА (длиной 30-35 мм) в среднем сегменте после отхождений крупной первой септалъной ветви. Дисталъное русло слабо заполняется через межсистемные коллатеральные перетоки от ПКА. В ПКА и ОА гемодинамически значимых поражений не обнаружено. Незначительный (до 20%) локальный стеноз в проксимальном сегменте ПКА. При вентрикулографии: полость ЛЖ умеренно расширена, Гипокинез R2-R3 (передне-боковой сегмент), акинез верхушки (R5).
Сократительная способность остальных сегментов сохранена, ФИ в покое (по расчетам цифровой компьютерной ангиографии) — 0,4. Митральной регургитации нет.
Учитывая характер поражения коронарного русла (однососудистое поражение — сегментарная окклюзия ПМЖА) и состояние миокарда в зоне хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) ПМЖА (по данным ЭКГ и ЭХОКГ имелись признаки сохранения жизнеспособного миокарда), пациенту была предложена эндоваскулярная реканализация и стентирование окклюзии ПМЖА. Ангиографические признаки — наличие клиновидной направляющей культи, недавний анамнез окклюзии, отсутствие кальциноза в зоне окклюзии, хорошая визуализация дистального постокклюзионного сегмента — способствовали успешному проведению процедуры реканализации.
16 июня 2008 г. были выполнены реканализация и стентирование (одним стентом Gianturco-Roubin II) окклюзированного сегмента ПМЖА с хорошим непосредственным ангиографическим и клиническим результатом.
Через 4 года (12 августа 2012 г.) повторная госпитализация по поводу ухудшения самочувствия. В мае 2012 г. отметил появление одышки, слабости и болей за грудиной. При контрольной коронарографии реканализированный и стентированный сегмент ПМЖА был проходим без признаков рестеноза (кровоток TIMI III), крупная ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована, дистальное русло (задняя межжелудочковая артерия, бифуркация и задне-боковые ветви) заполнялось через септальные коллатеральные каналы от ранее реканализированной ПМЖА. При вентрикулографии: кинетика сегментов ЛЖ и глобальная сократительная функция сохранены (ФИ = 0,61), на ЭКГ признаков рубцовых изменений нет.
Учитывая недавний анамнез (2 мес), благоприятные анатомические характеристики окклюзии ПКА, коллатеральную защищенность зоны окклюзии ПКА, были выполнены реканализация и тройное стентирование (три стента V-Flex plus) окклюзии ПКА с хорошим непосредственным результатом.

Пациент 12 декабря 2012 г. был госпитализирован для проведения контрольной коронарографии, на которой обнаружен субтотальный рестеноз в зоне реканализации и стентирования ПКА. Реканализированная ПМЖА без признаков рестеноза, однако дистальное русло ПКА вновь визуализировалось через коллатеральный переток от септальных ветвей ранее реканализированной и стентированной ПМЖА. Функция ЛЖ была сохранена и не претерпела изменений в сравнении с предыдущей госпитализацией 4 мес. назад.
Приведенный пример подтверждает сразу два тезиса, приведенные выше:
1. Реканализация хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) позитивно влияет на функцию ЛЖ и ремоделирование полостей ЛЖ; несмотря на наличие акинеза с элементами дискинеза верхушечного сегмента ЛЖ до процедуры ангиопластики, после реканализации ХОКА ПМЖА произошла нормализация как регионарной, так и глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ. Это означает, что до ангиопластики в зоне окклюзии ПМЖА миокард был в состоянии «гибернации» («спящий» миокард), сохраняя при этом жизнеспособность. Реканализация и восстановление антеградного кровотока обеспечили нормализацию метаболизма и функции миокарда в зоне окклюзии ПМЖА.
2. В случае необходимости реканализированная артерия может стать «артерией-донором» и защитить миокард в зоне кровоснабжения другой эпикардиальной артерии (которая ранее была «артерией-донором» по отношению к окклюзированной артерии), нивелируя, таким образом, риск развития БКО и нежелательных ишемических явлений. В этом случае наблюдается инверсия коллатерального кровообращения (от бывшей «артерии-реципиента» к бывшей «артерии-донору») или образуются новые коллатеральные каналы.
Несмотря на окклюзию двух крупных магистральных артерий, благодаря успешной реканализации и коллатеральной поддержке удалось избежать больших кардиальных осложнений и сохранить нормальную сократительную функцию и геометрию полостей ЛЖ. Кроме того, после появления рестеноза и ухудшения антеградного кровотока в реканализированной и стентированной ПКА коллатеральный кровоток из ПМЖА возобновился и, таким образом, повторно защитил миокард в зоне кровоснабжения ПКА от нежелательных ишемических происшествий.
Многократная инверсия, исчезновение и появление вновь коллатеральных каналов свидетельствуют о том, что после реканализации и восстановления адекватного антеградного кровотока (что способствует редукции и исчезновению коллатерального кровообращения) в окклюзированной артерии в некоторых случаях коллатеральные каналы не подвергаются обструкции, переходят в «спящее» состояние и готовы вновь открыться в случае нарушения антеградного кровотока и падения давления (рестеноз или реокклюзия) в «артерии-доноре» или в «артерии-реципиенте».
В этих процессах, протекающих после поэтапных процедур реканализации двух эпикардиальных коронарных артерий, самое большое значение имеет защищенность миокарда от ишемических проявлений.
Суммируя вышесказанное, можно заключить, что важность проблемы лечения ХОКА определяется ее распространенностью при коронарной болезни сердца (наблюдается примерно у трети пациентов). Доказано, что успешная реканализация хронической окклюзии коронарных артерий:
• улучшает выживаемость в отдаленном периоде;
• улучшает функцию левого желудочка;
• улучшает качество жизни;
• существенно уменьшает частоту возможного АКШ.
Необходимо отметить весьма интересный факт: как известно по результатам многих сравнительных рандомизированных исследований (например, COURAGE), плановая коронарная ангиопластика и стентирование при наличии хронической ИБС не уменьшают летальность, возможно, за исключением только плановой реканализации ХОКА, и для такого вывода существует солидная доказательная база. Улучшение функции левого желудочка и улучшение выживаемости в отдаленном периоде после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии доказаны и, более того, имеют существенную корреляционную связь между собой.
Увеличение степени полноты реваскуляризации миокарда после успешной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) объясняет также улучшение симптоматики, качества жизни и существенное снижение потребности АКШ в будущем.
Таким образом, мы имеем 4 основных аргумента в пользу реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) после анализа довольно обширной доказательной базы результатов эндоваскулярного лечения ХОКА. Этих аргументов вполне достаточно для рекомендации интервенционным кардиологам всегда предпринять попытку восстановления ХОКА, если имеются признаки, благоприятствующие успешной реканализации окклюзии.

http://dommedika.com/cardiology/pokazania_k_rekanalizacii_koronarnoi_arterii.html

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Что такое баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика коронарной артерии, или перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), появилась еще в конце 70-х годов XX века. Ангиопластика представляет собой малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который применяется для восстановления просвета артерии. В данном случае, при коронарной ангиопластике проводится расширение одной из коронарных артерий, которая питает кровью сердечную мышцу. Термины \»перкутанная\» и \»транслюминальная\» означают, что вмешательство практически не требует какого разреза, за исключением мелкого разреза-прокола для катетера. Термин \»баллонная\» означает то, что на конце применяющегося катетера имеется надувной баллончик.
Суть коронарной ангиопластики сводится к тому, что в пораженную атеросклерозом артерию вводится тонкий длинный катетер. Он вводится обычно через бедренную артерию, в области паховой складки. В некоторых случаях этот катетер может вводиться через артерию на руке. На конце катетера имеется баллончик. Когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии. После раздувания баллончика катетер выводится из артерии.
В случае успеха перкутанная коронарная ангиопластика устраняет симптомы ишемической болезни сердца, улучшает прогноз у пациентов со стенокардией, а также минимизировать или остановить инфаркт миокарда без необходимости проведения такой операции, как аортокоронарное шунтирование.
Кроме того, в дополнение к баллонной ангиопластике существует такой метод, как стентирование. Стент — это проволочный цилиндр из нержавеющей стали или другого сплава, который устанавливается в просвете расширенной при аниопластике коронарной артерии. Этот цилиндр служит каркасом для нее и не дает ей сужаться снова. Стентирование является важнейшим дополнением к ангиопластике, и сейчас эти две процедуры практически всегда проводят вместе. В настоящее время применение коронарной ангиопластики со стентированием позволяет снизить необходимость в срочном аортокоронарном шунтировании до 1%, особенно при применении современных стентов с лекарственным покрытием, а также позволяет снизить риск рестеноза (то есть, образования повторного сужения просвета артерии) ниже 10%. В настоящее время чистая ангиопластика применяется только при калибре сосудов менее 2 мм, некоторых типах поражения, которое вовлекает ветви коронарной артерии и рубцовую ткань в месте старого стента, а также когда пациент не может принимать противосвертывающие препараты , например, клопидогрел (плавикс), который нужно долго принимать после процедуры.
В начале появления перкутанной коронарной ангиопластики пробовали применять различные способы удаления атероматозных бляшек. Среди них применение эксимерного лазера для фотоабляции, ротационная атерэктомия (применение высокоскоростного алмазного \»сверла\») для механического разрушения бляшки и направленная атерэктомия для срезания и удаления бляшки. Считалось, что такие методы позволяют снизить риск рестеноза, но в клинических исследованиях было показано, что их эффективность невелика, и сейчас они применяются только в избранных случаях как дополнение к стандартной перкутанной коронарной ангиопластике.

Подготовка к коронарной ангиопластике

Прежде всего следует сообщить врачу обо всех препаратах, которые Вы принимаете, а также есть ли у Вас аллергия на какие-либо препараты и местные анестетики или контрастные вещества (они применяются для рентегновского исследования, в том числе и при коронарографии). Врач посоветует Вам прекратить прием противовоспалительных препаратов, аспирина, или других противосвертывающих препаратов перед проведением коронарной ангиопластики.
Также врач опросит Вас о перенесенных ранее заболеваниях и хронических заболеваниях, которыми Вы страдаете.
Женщинам всегда следует сообщать врачу о возможности беременности, так как при коронарной ангиографии применяется рентгеновское исследование, а оно вредно при беременности. При необходимости проведения рентгеновского исследования будут применяться меры предосторожности для минимизации вреда плоду.
В большинстве случаев пациент может применять свои обычные препараты, особенно препараты для снижения артериального давления.
Перед процедурой коронарной ангиопластики нельзя принимать пищу и воду в течение 8 часов.

Оборудование для коронарной ангиопластики и стентирования

В процедуре перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики применяется рентгеновское оборудование (под контролем которого и проводится вся процедура), баллонный катетер, троакар, стент и проволочный проводник.
Рентгеновское оборудование — это специальный стол, на который ложится пациент, сама рентгеновская установка, которой облучают пациента и монитор, на который и поступает вся информация.
Проводник — это тонкий провод, который используется для направления катетера, баллончика и стента. Троакар — это полая трубка, через которую и вводится катетер и проводник в бедренную артерию.
Баллонный катетер — тонкая длинная полая трубка с баллончиком на конце. Баллончик обычно наполняется физиологическим раствором, и он раскрывается. Стент — маленькая проволочная трубочка, которая служит каркасом для суженной коронарной артерии.
Стент обычно представляет собой сетчатую металлическую трубочку, которая вводится в просвет артерии в сжатом виде, а на месте, где его нужно установить, он расправляется раздувающимся катетером, прижимаясь к стенке сосуда. В некоторых случаях стент может иметь особое лекарственное покрытие.

Как проводится коронарная ангиография

Коронарная ангиопластика часто проводится в амбулаторных условиях, то есть пациент может уже после операции идти домой. Но иногда требуется и стационарное лечение.
Процедура проводится на специальном операционном столе. Вас подключат к мониторирующей аппаратуре, которая следит за частотой сердцебиения, артериальным давлением и ритмом сердца.
В вену устанавливается система для инфузии, через которую вводятся растворы, а также подается седативный препарат или анестетик.
В паховой области, где предполагается вводить катетер, сбриваются волосы, она обрабатывается антисептиком и накрывается стерильным хирургическим бельем.
Далее, место введения катетера обезболивается местным анестетиком.
В месте введения делается маленький разрез. Вначале в бедренную артерию вводится троакар — тонкая трубочка.
Под контролем рентгена через троакар вводится тонкий катетер до места сужения коронарной артерии. Как только катетер оказывается в нужном месте, через него вводится рентгеноконтрастное вещество и проводится ангиография, это помогает определить точно место сужения коронарной артерии.
После этого под контролем рентгена в артерию вводится проводник, а за ним вводится баллонный катетер. Как только катетер достигает место сужения артерии, баллончик надувается на короткое время. Просвет артерии расширяется.
После этого может проводиться дополнительная ангиография для того, чтобы определить, насколько улучшился кровоток в пораженной артерии. Если результаты процедуры удовлетворительные, баллонный катетер, проводник и катетер, по которому вводился контраст, удаляются.
В большинстве случаев при ангиопластике также устанавливается и стент. Стенты могут быть как саморасправляющиеся, так и устанавливаемые с помощью баллончика. Последние обычно одеваются на баллончик катетера и устанавливаются в просвете артерии при надувании баллончика. После сдувания баллончика стент остается на месте. Саморасправляющиеся стенты легко раскрываются, но могут потребовать дополнительной аниопластики с баллончиком для получения удовлетворительного расширения просвета пораженной артерии. В настоящее время применяются стенты с особым лекарственным покрытием. Они применяются для профилактики повторного сужения коронарного сосуда (рестеноза).
В конце операции удаляется троакар из бедренной артерии.
Далее на месте введения катетера ставится груз, чтобы прижать артерию и остановить кровотечение. На кожу наклеивается повязка. Наложение швов не требуется.
После операции Вам нужно будет лечь на кровать с распрямленной ногой в течение нескольких часов. Из вены удаляется система для инфузий.
Длительность процедуры коронарной ангиопластики зависит от времени оценки места сужения сосуда а также от сложности.

Осложнения коронарной ангиопластики и стентирования

Перкутанная коронарная ангиопластика со стентированием и/или атерэктомией эффективная при ишемической болезни сердца у 90 — 95% пациентов. В очень малом количестве случаев коронарная ангиопластика не может быть проведена ввиду технических сложностей. К ним обычно относятся невозможность проведения проводника или баллонного катетера через суженный сегмент артерии. Наиболее сложным осложнением перкутанной коронарной ангиопластики является внезапное закрытие расширенной коронарной артерии в первые часы после процедуры. Внезапное закрытие коронарной артерии возникает у 5% пациентов после простой баллонной ангиопластики и является наиболее серьезным осложнением коронарной ангиопластики. Внезапное закрытие артерии является следствием разрыва внутренней стенки артерии, образования тромба в месте раскрытия баллончика и спазма или эластической тяги артерии в месте раскрытия баллончика.
Для профилактики процесса тромбообразования во время или после коронарной ангиопластики дается аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он предотвращает слипание тромбоцитов со стенкой артерии. Кроме того, применяется гепарин или его аналоги (низкомолекулярные гепарины), также для профилактики образования тромба; для снижения риска спазма сосуда применяются нитраты и кальциевые блокаторы. Риск внезапного закрытия коронарной артерии высок у:

женщин

пациентов с нестабильной стенокардией

пациентов с инфарктом миокарда

Частота внезапного закрытия после перкутанной коронарной ангиопластики значительно снизилась при использовании коронарных стентов, которые предупреждают спазм коронарного сосуда. Применение внутривенных препаратов предупреждает образование тромба в месте ангиопластики. К таким препаратам относятся абсиксимаб (Реопро) и эптифибатид (Интегрилин); эти препараты весьма эффективны у некоторых пациентов, которым требуется коронарная ангиопластика.
При невозможности сохранить просвет коронарной артерии несмотря на все эти меры, проводится экстренная аортокоронарное шунтирование. До применения стентов и антитромботических препаратов проведение экстренного АКШ после неэффективности ангиопластики требовалось у 5% пациентов. В настоящее время с применением стентов необходимость этого вмешательства снизилась до 1%. Общий риск летального исхода при перкутанной коронарной ангиопластики составляет менее 1%; риск инфаркта миокарда составляет 1%-2%. Степень риска зависит числа пораженных атеросклерозом сосудов, функции сердечной мышцы, а также возраста и общего состояния пациента.

Другие редкие виды осложнений после коронарной ангиопластики

Тяжелое кровотечение из места введения катетера, может потребоваться введение специальных препаратов или переливание крови.

Риск инсульта, если процедура ангиопластики и стентирования проводится в области сонной артерии.

Инфаркт миокарда или внезапная остановка сердца.

Риск инфекции в области введения катетера.

Риск аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат.

Риск повреждения кровеносных сосудов катетером.

Риск почечной недостаточности при введении контрастного вещества.

Период восстановления после коронарной ангиопластики

Перкутанная коронарная ангиопластика проводится в специальной комнате, оснащенной компьютерной рентгеновской установкой. Пациенту вводится седативное средство: диазепам (Валиум), мидазолам (Версед), промедол или другое средство. В месте введения катетера в паховой области может ощущаться некоторый дискомфорт. Кроме того, в момент раскрытия баллончика пациент может испытывать эпизод стенокардии, так как в этот момент кратковременно закрывается просвет артерии. Сама процедура ангиопластики длится от 30 минут до часу.
После процедуры пациенты переводятся в комнату для наблюдения. Катетер из артерии убирается через 4-12 часов после операции, в зависимости от того, как долго требуется снижение свертываемости крови. После удаления катетера, эта область сжимается рукой или с помощью груза на 20 минут для профилактики кровотечения. В некоторых случаях артерия после удаления катетера может ушиваться. Это позволяет пациенту не лежать, а сидеть в кровати в течение нескольких часов после процедуры.
Большинство пациентов выписывается домой на следующий день после ангиопластики. В первые две недели пациенту не разрешается поднимать тяжести. Это позволит нормально зажить области проведения ангиопластики и в паховой области. Через 2-3 дня пациент может вернуться к обычной активности.
Для профилактики образования тромба пациенты должны принимать аспирин. Пациенты, которым установили стент, нужно принимать плавикс совместно с аспирином в течение 1-3 месяцев. Это связано с тем, что металл в стенте может способствовать образованию тромба в первые две недели после ангиопластики. Через две недели стент покрывается натуральной тканью сосуда, и риска образования тромба уже нет. Новые стенты с лекарственным покрытием несколько замедляют образование ткани на стенте, поэтому такие пациенты должны несколько лет принимать аспирин и плавикс. Если Вам установили стент, обязательно проконсультируйтесь с кардиологом перед тем, как прекратить прием аспирина или плавикса даже на несколько дней.
После ангиопластики рекомендуется курс реабилитации. Она длится в среднем 3 месяца и включает упражнения с постепенным увеличением нагрузки.
Отдаленные результаты перкутанной коронарной ангиопластики зависит от состояния вновь открытых коронарных сосудов. У 3-5% пациентов, успешно перенесших ангиопластику (без стентирования) может возникнуть рестеноз, обычно в течение шести месяцев после процедуры. При этом могут снова появиться симптомы стенокардии. Рестеноз часто выявляется с помощью нагрузочного теста через 4-6 месяцев после операции. Чаще всего рестеноз встречается у диабетиков. Широкое применение стентов снизило частоту рестеноза более чем на половинную, а с современными стентами риск рестеноза ниже 10%.
ЗАПИСЬ на КОНСУЛЬТАЦИЮ — +7(495) 50-253-50

http://heartoperation.ru/agplast/