Способ подбора пропускного давления шунтирующей системы в хирургическом лечении гидроцефалии
Способ подбора пропускного давления шунтирующей системы в хирургическом лечении гидроцефалии
Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гидроцефалии. Изобретение направлено на создание способа подбора пропускного давления шунтирующей системы при хирургическом лечении гидроцефалии, позволяющего снизить травматичность, увеличить эффективность лечения гидроцефалии и уменьшить риск возможных послеоперационных осложнений. Проводят инфузионно-нагрузочные тесты (ИНТ), получают кривые соотношения объем — давление при функционирующем и нефункционирующем шунте, подключенному к регистрирующей системе и краниоспинальной системе. Сравнивают полученные кривые и при определении гиподренажного состояния меняют используемый клапан на клапан более низкого давления, а при гипердренажном состоянии — на клапан более высокого давления. Способ позволяет снизить травматичность и уменьшить риск послеоперационных осложнений. 8 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гидроцефалии.
В настоящее время лечение гидроцефалии сводится к применению ликворошунтирующих операций, смысл которых заключается в создании анастомоза между тем или иным отделом ликворной и внеликворной системы (венозной, брюшной полостью или другими внечерепными полостями) при помощи постоянной имплантации специальных дренажных систем (шунтов). Шунты обеспечивают однонаправленный ликвороотток при определенном ликворном давлении. Ликворное давление, при котором шунт функционирует (пропускное давление шунта), является важным показателем и во многом определяет исход лечения.
Известен способ подбора пропускного давления шунтирующей системы в хирургическом лечении гидроцефалии, основанный на произвольном выборе этой характеристики при проведении самой ликворошунтирующей операции (Ромоданов А.П. с соавт., \»Атлас операций на головном мозге\», АМН СССР.- М.: Медицина, 1986, 384 с. ). Данный способ принят нами за прототип. Имплантируют шунт среднего давления, при возникновении гипердренажного состояния производят операцию по замене на шунт с более высоким пропускным давлением. При гиподренажном состоянии, наоборот, на более низкое пропускное давление. В тех случаях, когда ошибочно имплантировались шунты низкого или высокого давления, проводят реоперацию, а иногда и не одну. Таким образом, подбор параметров шунтов осуществляется путем реопераций (т.е. практически эмпирически).
Недостатки прототипа: — высокая травматичность в связи с возможным проведением повторных операций по замене шунта с другим параметром пропускного давления, а также высокий риск возникновения других послеоперационных осложнений (инфицирование, эпилептические припадки и др.); — малая эффективность — при неадекватном подборе параметров дренажной системы возникают гипо- и гипердренажные состояния, в условиях которой реадаптация больных невозможна или неполноценна. Подобная ситуация возникает в среднем у 1/3 больных после операции.
Изобретение направлено на создание способа подбора пропускного давления шунтирующей системы при хирургическом лечении гидроцефалии, позволяющего снизить травматичность, увеличить эффективность лечения гидроцефалии и уменьшить риск возможных послеоперационных осложнений.
Сущность способа заключается в следующем: проводят ИНТ, получают кривые соотношения объем — давление при функционирующем и нефункционирующем шунте, подключенному к регистрирующей системе и краниоспинальной системе; сравнивают полученные кривые и при определении гиподренажного состояния меняют используемый клапан на клапан более низкого давления, а при гипердренажном состоянии — на клапан более высокого давления.
Заявляемый способ подбора пропускного давления шунтирующей системы в хирургическом лечении гидроцефалии отличается от прототипа тем, что адекватность пропускного давления имплантируемой дренажной системы определяют при помощи инфузионно-нагрузочного теста в условиях ликворооттока через шунт, предназначенный для имплантации, при этом сравнивают кривые соотношения объем — давление краниоспинальной системы при функционирующем и нефункционирующем шунте.
Способ осуществляется следующим образом. Катетеризируют боковой желудочек или люмбальный сак (при окклюзионной форме гидроцефалии через фрезевое отверствие катетеризуют рог бокового желудочка; при сообщающейся форме также можно и посредством люмбальной пункции), при помощи Y-образного коннектора, вентрикулярный (люмбальный) катетер соединяют с регистрирующей системой, а также с самой клапанной системой шунта, измеряют исходное ликворное давление, проводят его мониторинг и получают исходную кривую. Проводят инфузионно-нагрузочные тесты (ИНТ)( Jan Lofgren and Nicolaus N. Zwetnow, Cranial and spinal components of the cerebrospinal fluid pressure-volume curve, Acta Neurol. Scandinav. 49, 575-585, 1973; Anthony Marmarou, Ph.D., Kenneth Shulman, M. D. , and James LaMorgese, M.D., Compartmental analysis ofcomplianse and outflou resistance of the cerebrospinal fluid system, J.Neurosurg., Volume 43, November, 1975; Ээлмяе Я.М., Диагностика изменений ликвородинамики и вязкоупругих свойств мозга с использованием нагрузочного теста болюсной техники у больных с гидроцефалией разного генеза: Авторефер. Дис. канд. мед. наук.- Тарту, 1988. -16 с.) при нефункционирующем клапане шунта (если ранее до операции ИНТ не были проведены). После чего включают клапанную систему шунта (обычно путем снятия зажима с дистального отдела шунтирующей системы). Через шунт вытекает ликвор, при этом непрерывно регистрируют ликворное давление. Таким образом, определяют кривую соотношения объем — давление краниоспинальной системы посредством выведения спинномозговой жидкости через шунт. После прекращения тока ликвора через шунт последний вновь выключают (обычно путем наложения зажима ниже клапана), после чего проводят ИНТ. Если ИНТ определяют нормальную или атрофическую кривую, то гиподренажное состояние отсутствует. Если ИНТ определяют гипертензионную или декомпенсированную кривую, то имеется гиподренажное состояние. После доведения ликворного давления до исходного ликвороотток через шунт вновь восстанавливают, проводят непрерывное измерение внутричерепного давления (мониторинг). Если исходная кривая и кривая соотношения давление — объем конечного исследования (после доведения ликворного давления до исходного) ИНТ отличаются, то речь идет о гипердренажном состоянии, а если не отличается, то подобное состояние отсутствует.
Таким образом, если интраоперационное исследование определяет гипердренаж при используемом шунте, то меняют используемый клапан на клапан более высокого давления. А если гиподренаж, то на клапан низкого давления.
Заявляемый способ подбора пропускного давления шунта при хирургическом лечении гидроцефалии разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова при хирургическом лечении гидроцефалии 80 больных. Комплексное послеоперационное обследование которых выявило адекватный дренаж и стабильное течение гидроцефалии. Сравнение с контрольной группой (100 больных) показало, что подобным образом достоверно (P<0,01) снижались частота гипердренажных и гиподренажных осложнений, количество повторных операций.
Приводим примеры выписки из историй болезни: ПРИМЕР 1. Больной Ш.И., 8 лет, ИБ 1040-2000, диагноз: врожденная, декомпенсированная тривентрикулярная, внутренняя, несообщающаяся гидроцефалия. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. На МРТ головного мозга выраженная гидроцефалия, толщина мозгового плаща до 5 мм. Ведущим в клинической картине является гипертензионно-гидроцефальный синдром. На операции в точке Денди пунктирован задний рог правого бокового желудочка, введен вентрикулярный катетер и соединен с помощью трехходового (Y-образного) коннектора с регистрирующей и шунтирующей системой среднего давления. Согласно заявляемому способу, выполнен мониторинг исходного ликворного давления при нефункционирующей шунтирующей системе (фиг.1), далее через функционирующий шунт стал выделяться ликвор при продолжающемся мониторинге внутричерепного давления. На отметке 80 мм вод. ст. ликвор перестал выделяться, это давление принято за пропускное давление шунта (фиг.2). Шунт отключен от сообщения с желудочковой системой головного мозга. При выполнении ИНТ (Фиг.3) выявлена нормотензивная кривая.
Решено имплантировать выбранную шунтирующую систему. После операции состояние ребенка компенсировалось, гипертензионная симптоматика не наблюдалась. Через 6 мес. на контрольной МРТ головного мозга положительная динамика гидроцефалии: уменьшение вентрикуломегалии, увеличение толщины мозгового плаща. Самочувствие ребенка удовлетворительное, гипертензионный синдром регрессировал.
ПРИМЕР 2 Больной Б.Д., ИБ 1968-2000, диагноз: врожденная, декомпенсированная тривентрикулярная, внутренняя, несообщающаяся гидроцефалия. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. На МРТ головного мозга выраженная гидроцефалия, толщина мозгового плаща до 8 мм. Ведущим в клинической картине является гипертензионно-гидроцефальный синдром.
На операции в точке Денди пунктирован задний рог правого бокового желудочка, введен вентрикулярный катетер и соединен с помощью трехходового (Y-образного) коннектора с регистрирующей и шунтирующей системой высокого давления. Далее через функционирующий шунт стал выделяться ликвор при продолжающемся мониторинге внутричерепного давления (исходная кривая соотношения объем — давление краниоспинальной системы). На отметке 115 мм вод. ст. ликвор перестал выделяться, это давление принято за пропускное давление шунта (фиг.4). Шунт отключен от сообщения с желудочковой системой головного мозга. При выполнении ИНТ (фиг.5) выявлена гипертензионная кривая. Решено заменить на клапан с более низким пропускным давлением. Подсоединена система среднего давления. Далее через функционирующий шунт стал выделяться ликвор при продолжающемся мониторинге внутричерепного давления. На отметке 70 мм вод. ст. ликвор перестал выделяться, это давление принято за пропускное давление шунта (фиг. 6). Шунт \»отключен\» из сообщения с желудочковой системой головного мозга. При выполнении ИНТ (фиг.7) выявлена нормотензивная кривая. После отключения клапана и доведения ликворного давления до исходного вновь подключена клапанная система шунта. Мониторинг ликворного давления не выявил отличия от исходной кривой соотношения объем — давление краниоспинальной системы при фукционирующей шунтирующей системе (фиг.8).
Решено имплантировать выбранную шунтирующую систему среднего давления. В послеоперационном периоде состояние ребенка стабилизировалось, проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома регрессировали. На контрольных МРТ томограммах головного мозга через 6 мес. состояние после ликворошунтирующей операции, уменьшение вентрикуломегалии.
Способ подбора пропускного давления шунта в хирургическом лечении гидроцефалии, отличающийся тем, что адекватность пропускного давления имплантируемой дренажной системы определяют при помощи инфузионно-нагрузочного теста в условиях ликворооттока через шунт, предназначенный для имплантации, при этом сравнивают кривые соотношения объем — давление краниоспинальной системы при функционирующем и нефункционирующем шунте.
http://www.findpatent.ru/patent/221/2219968.html
Вентриколопери тоннельный шунт на среднее давление
Лечение гидроцефалии заключается в отведении ликвора в те полости тела, где он будет всасываться. Существует много вариантов шунтирующих устройств. Большое их количество служит подтверждением того, что идеальной шунтирующей системы не существует. Выбор системы зависит от предпочтений нейрохирурга. Ниже представлены различные варианты шунтирующих систем.
I. Типы шунтов для лечения гидроцефалии. Наиболее широко используются вентрикуло-перитонеальные шунты, однако, изобретено множество других шунтирующих систем, перечисленных ниже:
A. Вентрикулоперитонеальная.
Б. Вентрикулоатриальная.
B. Вентрикулоплевральная.
Г. Люмбоперитонеальная.
Д. Торкильдсена (вентрикулоцистерностомия).
Е. Вентрикулохолецистальная.
Ж. Другие отведения, представляющие исторический интерес.
1. Фаллопиева труба.
2. Сосцевидный отросток
3. Мочеточник
4. Грудной проток
5. Слюнной проток.
6. Желудок / толстая кишка.
7. Спинальное эпидуральное пространство.
8. Саггитальный синус.
II. Компоненты шунтирующих систем. Существует множество типов шунтов, выпускаемых различными производителями. Ниже приведены лишь основные варианты. Большинство шунтов состоит из трех основных частей. Они могут составлять единое целое либо соединяться переходниками. За исключением клапана и переходников, большинство компонентов рентгеноконтрастны, что позволяет проводить рентгенографический контроль.
А. Внутрижелудочковый катетер:
1. Дистальный конец катетера обычно устанавливается через задний рог бокового желудочка кпереди от отверстия Монро, чтобы минимизировать контакт с ворсинчатым сплетением. В случаях изолированных желудочков положение катетера может быть иным.
2. Фестончатые катетеры. Полагали, что они позволяют предотвратить проксимальную обструкцию. В настоящее время используются редко. Их удаление представляет опасность.
Б. Шунтирующие приспособления:
1. Клапаны:
а. Обеспечивают односторонний ток ликвора.
б. Предотвращают рефлюкс.
в. Давление открытия клапана может быть различным : низким (5-50 мм водного ст.); средним (51-110 мм водного ст.), высоким (111-180 мм водного ст.); существуют антисифонные клапаны переменного сопротивления.
2. Типы шунтов:
а. Унишунт — шунт представляет собой единое целое в отличие от шунта, собираемого во время имплантации из различных частей.
б. Двойная помпа. Давление в проксимальной помпе при прокачивании дистальной помпы позволяет оценить проходимость дистального конца катетера. Проходимость проксимального катетера проверяется в обратном порядке.
в. Многопрофильные клапаны состоят из (от проксимального отдела к дистальному) проксимально расположенной заслонки, помпы и переключателя, вслед за которым может быть расположено антисифонное устройство. Переключатель приводится в положение выключения путем чрескож-ного перемещения силастикового шарика в манжетку, что прекращает ликвороток. Отток ликвора возобновляется при высвобождении шарика путём надаливания на проксимальную заслонку и прокачивания помпы.
г. Антисифонные устройства обеспечивают закрытие системы при отрицательном дистальном давлении. Они могут быть перепутаны с помпой. Следует остерегаться пункции антисифонного устройства во избежание его повреждения.
д. Фрезевые клапаны имеют купол, выполняющий роль клапана, помпы и резервуара. Иногда их трудно пропальпировать, поскольку они расположены во фрезевом отверстии.
е. Холтеровские клапанные системы представляют собой цилиндрические устройства с клапаном из нержавеющей стали, расположенным проксимально и обеспечивающим ток жидкости только в одном направлении, и дистально расположенной силиконовой помпой, которая может быть повреждена при пунктировании. Может иметься проксимальный резервуар, позволяющий осуществлять забор ликвора.
ж. Шунты Хакима состоят из проксимального резервуара с металлическим основанием для взятия проб ликвора, цилиндрической клапанной системы с клапанами из нержавеющей стали, окружающими силиконовую помпу.
з. Шунт Денвера регулируется скорее величиной потока жидкости, а не её давлением. Он состоит из силастиковой помпы с проксимально расположенным щелевидным клапаном и дистального катетера со щелевидными клапанами на конце. Проксимальнее может быть установлен резервуар для забора ликвора.
и. В настоящее время разработаны клапаны с переменным сопротивлением (типа Дельта и Омега-Сигма).
к. Разрабатываются программируемые шунты как для переменного сопротивления, так и для переменного давления.
В. Дистальный катетер:
1. Трубка с отверстиями на дистальном конце.
2. Открытая силастиковая трубка
3. Дистальный щелевидный клапан.
4. Трубка Раймонди имеет проволочную спираль для предупреждения перегибов. Чаще приводит к перфорациям кишечника, чем силастиковая трубка.
http://dommedika.com/nevrologia/shuntiruiuchie_ustroistva_pri_gidrocefalii.html
Проблемы, связанные с шунтами
Нейрохирургическая диагностика обычно требуется у пациентов с ликворными шунтами при целом ряде симптомов. «Проблемы», связанные с шунтами обычно включают одну или несколько из следующих:
1. недостаточное шунтирование
2. инфицирование
пункты #1 и #2 охватывают основную массу проблем
3. избыточное шунтирование: спавшиеся желудочки, СДГ и т.д.
4. припадки
5. проблемы, связанные с дистальным катетером
A. перитонеальные
B. атриальные
6. повреждение кожи над системой: инфекция или аллергическая реакция на силикон
Показания к пункции шунта или устройства, обеспечивающего доступ к желудочку (напр., резервуар Оммая):
1. анализ ЦСЖ
A. выяснение инфицирования шунта
B. цитология: напр., при ПНЭО для обнаружения в ЦСЖ злокачественных клеток
C. удаление крови: напр., при интравентрикулярном кровоизлиянии
2. оценка функционирования шунта
A. измерение давлений
B. контрастные исследования:
1) введение КВ (иодистого или изотопного) в проксимальном направлении
2) введение КВ в дистальном направлении
3. в качестве временной меры, обеспечивающей функцию системы при окклюзии ее дистального конца
4. введение лекарств
A. АБ: при инфицировании шунта или вентрикулите
B. ХТ (противоопухолевых) препаратов
5. если катетер установлен в опухолевой кисте (что не является типичным шунтированием):
A. периодическое выведение накопившейся жидкости
B. введение р-ра радиоактивного препарата (обычно фосфора) для воздействия на опухоль
Каждая пункция шунта связана с риском его инфицирования. При соблюдении мер предосторожности этот риск может быть сведен к минимуму.
1. побрейте кожу
2. обработайте ее иодистым р-ром повидона х5 мин
3. используйте иглу 25 гейджей с «бабочкой» или еще меньше (идеальной является noncoring игла): для обычных проколов иглу можно вводить только в те места шунта, которые специально предназначены для этого
Последовательность измерений давления см. табл. 8-2.
Табл. 8-2. Последовательность действий при пункции шунта
Инструкции для пациентов
Необходимо, чтобы все пациенты с ГЦФ и их родственники знали следующее:
1. признаки нарушения работы шунта или его инфицирования
2. не следует прокачивать шунт, если это не рекомендовано по какой-либо причине
3. профилактическое использование АБ: рекомендуется в следующих ситуациях (обязательно для ВАШ, но иногда рекомендуется и при других):
A. зубные процедуры
B. инструментальное исследование мочевого пузыря: цистоскопия, CMG и т.д.
4. требуется периодическая оценка состояния системы, включая положение ее дистального конца у растущих детей
У детей частота нарушений функционирования шунтов в течение первого года после их установки составляет ?17%.
Нарушения могут быть вызваны одной или несколькими из следующих причин:
1. блокада (окклюзия)
A. возможные причины окклюзии:
1) закупорка сосудистым сплетением
2) сращения в результате белковых отложений
3) кровь
4) клетки (воспалительные или опухолевые)
5) после инфекции
B. место блокады
1) блокада вентрикулярного конца (наиболее частая): обычно из-за сосудистого сплетения, а также в результате глиальных спаек, интравентрикулярной крови
2) блокада средней части системы (клапаны, переходники и т.д.; опухолевый фильтр может забиться клетками опухоли; АСУ может закрыться из-за давления различных вышележащих подкожных тканей)
3) блокада дистального конца
C. рассоединение, перегибы или обрывы системы в любом месте: со временем силиконовые эластомеры, используемые для производства катетеров, кальцифицируются и ломаются, становятся более твердыми и хрупкими, что может вести к их сращению с подкожной клетчаткой. Импрегнация барием может ускорить этот процесс. Трубка часто ломается около ключицы, вероятно, в результате ее движений, она здесь подвергается повышенному воздействию
Жалобы и симптомы при недостаточном шунтировании
Жалобы и симптомы вызваны острой ГЦФ и включают:
1. жалобы при остром повышении ВЧД
A. Г/Б
B. Т/Р
C. диплопия
D. сонливость
E. атаксия
F. у младенцев: апноэ и/или брадикардия; раздражительность
G. припадки: появление новых припадков, учащение старых; проблема контроля припадков
2. симптомы при остром повышении ВЧД
A. парез взора вверх («симптом заходящего солнца», см. Синдром Парино
B. парез отводящего нерва: ложно локализующий симптом
C. ограничения полей зрения или слепота
D. отек соска зрительного нерва (в возрасте до 2 лет встречается редко)
E. у младенцев: выбухающий родничок, набухшие кожные вены
3. отек вокруг трубки шунта: вызван просачиванием ЦСЖ вдоль трубки
4. хронические изменения: величина лобно-затылочной окружности опережает среднюю кривую (до наступления закрытия швов)
Оценка системы на предмет недостаточного шунтирования
1. анамнез и клинический осмотр должны быть направлены на выяснение наличия выше указанных жалоб и симптомов; кроме того следует учитывать:
A. причины первоначальной установки шунта (миеломенингоцеле, последствия менингита и т.д.)
B. дата последней ревизии шунта и ее причины
C. наличие дополнительных приспособлений в системе (напр., АСУ и др.)
D. для детей: лобно-затылочная окружность головы. Отметьте ее значение на стандартном графике (если у ребенка уже имеется свой график, то воспользуйтесь им)
E. напряжение родничка (если он еще открыт): в норме родничок мягкий пульсирующий, напряжение его меняется при дыхании. При напряженном выбухающем родничке следует подозревать обструкцию; запавший родничок может быть в норме или при избыточном шунтировании
F. способность клапана наполняться и опорожняться
1) предостережение: при этом можно усугубить обструкцию, особенно если шунт окклюзирован эпендимой в результате избыточного шунтирования: спорно
2) трудно сдавить клапан: предполагает окклюзию дистального конца
3) медленно заполнение клапана после опорожнения (обычный срок заполнения любого клапана 15-30 с): предполагает окклюзию проксимального (вентрикулярного) конца
G. признаки ЦСЖ снаружи трубки вдоль ее хода
H. если у детей, особенно с церебральным параличом и питанием через гастростомическую трубку, основной жалобой является рвота, то необходимо исключить гастро-эзофагеальный рефлюкс
2. рентгенологическая диагностика
A. «серийное изображение шунта»: серия обзорных рентгенограмм, на которых должен быть виден весь шунт (для ВПШ это прямая и боковая краниограммы + РГК (нижние отделы) и/или брюшной полости)
1) рентгеновская визуализация всего шунта позволяет исключить рассоединение или миграцию конца шунта; внимание: рассоединившаяся система может продолжать функционировать за счет оттока ЦСЖ по фиброзному каналу; следующие приспособления в системе могут быть рентгенопрозрачными и поэтому вызывать подозрение на рассоединение: центральная силиконовая часть в клапане типа Холтера
a. переходники («Y»- или «Т»-образные, а также прямые)
b. АСУ
c. опухолевые фильтры
2) постарайтесь получить наиболее свежие предшествующие рентгенограммы для сравнения и определения обрывов (это особенно важно, для «сложных» шунтирующих систем, в которых имеются множественные вентрикулярные или кистозные катетеры или дополнительные приспособления)
B. у пациентов с открытыми родничками оптимальным методом диагностики является УЗ (особенно, если есть результаты предыдущего УЗ исследования)
C. КТ: если роднички уже закрыты, в случае «сложной» системы может потребоваться проведение КТ (напр., при шунтировании кисты)
D. МРТ: слишком дорогое и длительное исследование для рутинной оценки шунта; элементы шунта трудно различимы. Однако, в «сложных» случаях может быть незаменимо (может показать трансэпендимальную абсорбцию ЦСЖ, образование полостей и т.д.)
E. «шунтограмма» в том случае, если все равно неясно, работает ли система
F. радиоизотопная
G. используя иодистое КВ: напр., иогексол (Omnipaque 180)
3. пункция клапана: показания вариабельны, обычно производится в том случае, если предполагается хирургическая ревизия или если есть серьезные подозрения на инфицирование
4. ревизия шунта: иногда даже после весьма тщательного исследования всей шунтирующей системы единственным способом определить работает или не работает тот или иной ее элемент, является проведение операции и проверка работы каждого элемента по отдельности. Даже если нет подозрения на инфицирования необходимо взять посев с каждого удаленного элемента системы
Радиоизотопная шунтограмма: т.н. радиоизотопная шунтография.
Методика: сбрейте волосы и обработайте кожу бетадином. В положении больного на спине произведете пункцию резервуара клапана иглой 25 гейджей с «бабочкой». Измерьте давление и выведите 2-3 мл ликвора. Направьте 1 мл на посев. Перекройте дистальный конец системы с помощью «замка» или надавив на клапан и введите изотоп (напр., для ВПШ у взрослого используйте 1 мКю 99m-технеция пертехнетата (обычные пределы: 0,5-3 мКю) в 1 мл жидкости). Промойте резервуар остатками набранной ЦСЖ. При наличии множественных вентрикулярных катетеров необходимо исследовать их по отдельности, чтобы убедиться в проходимости каждого из них.
Необходимо сразу же исследовать брюшную полость гамма-камерой, чтобы исключить прямое введение в дистальном направлении. Затем проводится исследование черепа, чтобы определить поступление препарата в желудочек (проходимость проксимального катетера). Если через 10 мин нет спонтанного поступления препарата в брюшную полость, пациента сажают и проводят обследование повторно. Если еще через 10 мин поступления препарата все еще нет, прокачивают клапан. Необходимо убедиться в диффузном распределении препарата по брюшной полости, чтобы исключить образование псевдокисты вокруг кончика катетера.
Возможные осложнения избыточного шунтирования
1. спавшиеся желудочки: включая синдром спавшихся желудочков
2. внутричерепная гипотензия
3. субдуральные гематомы
4. краниосиностоз и микроцефалия
5. стеноз или окклюзия сильвиевого водопровода
Одна из выше указанных проблем наблюдается у 10-12% пациентов с долгосрочным вентрикулярным шунтированием в течение 6,5 лет после первоначального шунтирования. Некоторые авторы считают, что проблемы связанные с избыточным шунтированием можно уменьшить, используя при сообщающейся ГЦФ ЛПШ и оставив вентрикулярные шунты только для обструктивной ГЦФ. Избыточное шунтирование чаще при ВПШ, чем при ВАШ, что объясняется большей длиной шунта, что -> более выраженный сифонный эффект.
Т.н. синдром низкого ВЧД. Встречается очень редко. Симптомы аналогичны таковым, как при спинальной Г/Б (связаны с положением тела, проходят в лежачем положении). Хотя обычно другие симптомы не возникают, иногда они все-таки могут быть: Т/Р, сонливость и неврологические симптомы (напр., диплопия, парез взора вверх). Иногда симптоматика напоминает таковую, как при повышенном ВЧД, за исключением того, что состояние улучшается в лежачем положении. Возможно возникновение следующих острых состояний: тахикардия, потеря сознания, другие симптомы со стороны ствола мозга за счет рострального смещения внутричерепного содержимого или низкого ВЧД.
Причиной является сифонный эффект, вызванный столбом жидкости в трубках шунтирующей системы, когда пациент находится в выпрямленном положении. Желудочки могут быть щелевидными (как при синдроме щелевидных желудочков – СЩЖ), либо иметь обычный вид. Иногда для диагностики этого состояния требуется подтвердить падение ВЧД при переходе из лежачего положения в вертикальное. У этих пациентов может развиться окклюзия шунта, и тогда они будут отличаться от пациентов с СЩЖ.
При кратковременной симптоматики методом выбора при лечении может быть использование АСУ. Однако, пациенты, у которых симптомы избыточного шунтирования существуют уже в течение длительного времени, могут не переносить попыток вернуться к нормальному уровню внутрижелудочкого давления.
1. бессимптомные:
A. совершенно спавшиеся (щелевидные) желудочки могут быть обнаружены на КТ у ?3-80% шунтированных пациентов, большинство из которых не имеют симптоматики
B. у таких пациентов могут быть симптомы не связанные с шунтами, например, истинная мигрень
2. синдром щелевидных желудочков (СЩЖ): наблюдается у < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. перемежающаяся окклюзия шунта: избыточный сброс ликтора приводит к спадению стенок желудочков. При этом из-за прилипания эпендимы желудочков к отверстиям катетера может возникнуть закупорка шунта. Со временем у многих из этих пациентов желудочки становятся крайне мало податливыми. Поэтому последующая (даже минимальная) дилатация приводит к повышению давления и вызывает симптоматику. Однако, расширение желудочка в конце концов приводит к открытию входных отверстий катетера и возобновлению дренирования (отсюда перемежающиеся симптомы). Симптомы могут напоминать таковые при плохо функционирующем шунте: периодические Г/Б, не связанные с позой, часто с Т/Р, сонливость, беспокойство, нарушения мышления. Частота СЩЖ у шунтированных пациентов ?2-5%59,64. На КТ и МРТ могут быть признаки трансэпендимального всасывания
B. полное нефункционирование шунта (т.н. нормоволемическая ГЦФ): может возникнуть, но желудочки при этом остаются все равно щелевидными, т.к. они потеряли способность к расширению из-за субэпендимального глиоза или в соответствии с законом Лапласа (который говорит о том, что для расширения большой емкости требуется меньшее давление, чем для расширения маленькой)
C. венозная гипертензия при нормальном функционировании шунта: может происходить из-за частичной венозной окклюзии, которая возникает при многих состояниях (напр., при синдроме Крузона на уровне яремного отверстия). Обычно проходит при достижении взрослого возраста
3. у некоторых пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией могут быть щелевидные желудочки на фоне постоянно повышенного ВЧД
4. внутричерепная гипотензия: симптомы могут ослабевать в лежачем положении
Оценка щелевидных желудочков
Если желудочки коллабированы, то при прокачке шунта резервуар клапана наполняется медленнее.
Мониторинг давления ЦСЖ: или через люмбальный дренаж или через иглу с «бабочкой», введенную в резервуар шунта (с помощью этого метода можно следить за изменениями давления при перемене положения, например, возникновением отрицательного давления при переходе в вертикальное положение; недостатком является угроза инфицирования). Также проводится мониторинг резких подъемов давления, особенно во время сна.
С другой стороны состояние желудочков у этих пациентов можно оценивать с помощью «шунтограммы».
При лечении пациента со щелевидными желудочками необходимо выяснить, к какой из 4-х групп он относится. Если это удается сделать, то лечение должно проводиться соответственно этой группе. С другой стороны, обычно принято начинать лечение эмпирически как внутричерепной гипотензии, а к другим методам переходить при отсутствии необходимого эффекта.
Бессимптомные спавшиеся желудочки
Большинство авторов оставили профилактический переход на клапан с более высоким давлением или установку АСУ. Однако, эти мероприятия могут быть оправданы, если ревизия шунта производится по каким-либо другим причинам.
Постуральная Г/Б в результате внутричерепной гипотензии (истинного избыточного дренирования) обычно проходит самостоятельно. Если симптоматика держится более ?3 дней постельного режима, приема анальгетиков и пробного использования тугого бинтования живота, следует проверить давление, при котором клапан закрывается. Если оно низкое, то может понадобиться установка либо только антисифонного устройства (АСУ), которое само по себе повышает сопротивление системы, либо иногда в сочетании с клапаном более высокого давления.
Синдром щелевидных желудочков
Пациенты с симптомами СЩЖ на самом деле страдают от периодического повышения давления. Если причиной является полностью нефункционирующий шунт, то показана его ревизия. При перемежающейся окклюзии возможны следующие лечебные мероприятия:
1. если симптомы возникли вскоре после установки системы или ее ревизии, сначала стоит просто понаблюдать за больным, т.к. во многих случаях симптомы могут исчезнуть самопроизвольно
2. ревизия проксимальной части шунтирующей системы. Может быть затруднительной из-за малого размера желудочков. Попробуйте ввести катетер по ходу старого канала; длина катетера может быть большей или меньшей в зависимости от данных предоперационного исследования. Некоторые авторы рекомендуют установить еще один дополнительный шунт, не удаляя первый
3. пациенты могут положительно отреагировать на одно из следующих действий, поскольку даже небольшое увеличение желудочков освобождает входные отверстия катетера от прилегающей к ним эпендимы (это не всегда может быть методом выбора):
A. использование клапана более высокого давления или
B. установка АСУ; (по мнению некоторых авторов является методом выбора). Впервые описано в 1973 г.
4. подвисочная декомпрессия, иногда с рассечением ТМО. Это в большинстве случаев (но не во всех) приводит к расширению височных рогов (признак повышенного давления).
http://bone-surgery.ru/view/problemy_svyazannye_s_shuntami
Вентрикулоперитонеальное шунтирование
Гидроцефалия – грозное заболевание, сопровождающееся увеличением желудочковой системы головного мозга, обусловленное нарушением нормального оттока спинномозговой жидкости (ликвора), либо дисбалансом в процессе ее формирования и резорбции.
В настоящее время применяются несколько видов ликворошунтирующих операций в зависимости от типа гидроцефалии. Наиболее распространённым и общепринятым методом лечения является методика вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ), направленная на создание дополнительного «обходного» пути для оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга. С этой целью могут быть использованы более 200 разновидностей шунтирующих систем, известных в настоящее время.
Вне зависимости от технических нюансов выполнения операции, конечным итогом ВПШ является создание искусственного оттока ликвора из расширенных желудочков в брюшную полость. В некоторых случаях с целью снижения риска травматизации органов брюшной полости, при наличии спаечного процесса после перенесенных ранее полостных операций, возможно использование лапароскопических методик.
Вне зависимости от моделей, все клапанные шунтирующие системы разделяются на три основных типа в зависимости от уровня ликворного давления или, другими словами, «пропускной способности». Выбор оптимального давления для конкретного пациента всегда является краеугольными камнем в достижении необходимого лечебного эффекта, так как неправильный подбор системы может приводить к недостаточному или, напротив, избыточному дренированию спинномозговой жидкости.
Существенным подспорьем в решении данной проблемы явилось появление современных шунтирующих систем с программируемыми клапанами. Технически, данная операция не отличается существенно от стандартного вентрикулоперитонеального шунтирования. Секрет заключается в специальном антисифонном устройстве в клапане шунта с возможностью дистанционного контроля за степенью дренирования и соответственно, внутричерепным давлением пациента.
Во время нахождения в стационаре, лечащим врачом осуществляется стартовый подбор необходимого уровня давления. Однако, для достижения оптимального лечебного эффекта могут потребоваться несколько повторных визитов к врачу с целью коррекции и подбора необходимой «пропускной способности». Этот фактор является ограничивающим для иногородних пациентов, проживающих на большом отдалении от клиники.
Данная операция выполняется при лечении гидроцефалии
Другие операции
Также при лечении гидроцефалии выполняются операции:
http://xn—-8sbfcvdbds2aaicbjma7c9a6cyj.xn--p1ai/Operations/Details/VentriculoperitonealShunting
Вентриколопери тоннельный шунт на среднее давление
1. Предоперационная подготовка при гидроцефалии. Перед операцией больным показано выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости для планирования установки дистального конца шунтирующей системы.
Специальной предоперационной подготовки не требуется.
2. Анестезия. Комбинированный эндотрахеальный наркоз с обеспечением достаточной релаксации мышц.
3. Положение больного на операционном столе. На спине, с повернутой на 30° головой в сторону, противоположную вмешательству.
4. Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования гидроцефалии.
4. 1. Пункция и дренирование переднего рога бокового желудочка. Производят линейный разрез кожи головы в проекции точки Кохера (2 см кпереди от коронарного шва и 2 см кнаружи от сагиттального шва). После скелетирования кости накладывают фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают точечным разрезом после коагуляции. Вентрикулярным катетером на мандрене производят пункцию переднего рога бокового желудочка. Траектория пункции должна проходить перпендикулярно условной линии, соединяющей наружные слуховые проходы. Глубина введения катетера составляет 5 см. После получения ЦСЖ катетер фиксируют во фрезевом отверстии за надкостницу.
4. 2. Установка клапана шунтирующей системы. В заушной области, на стороне пункции желудочка, в проекции наружного слухового прохода производят дугообразный разрез длиной около 3 см. Скелетируют подлежащую кость. К области заушного разреза под кожей с помощью стилета из области фрезевого отверстия проводят дистальный конец вентрикулярного катетера. Последний соединяют с клапаном шунтирующей системы, который укладывают на кость в проекции наружного слухового прохода.
4. 3. Проведение кардиоперитонеалъного катетера к брюшной полости. Производят два дополнительных кожных разреза длиной до 1 см в надключичной области на стороне пункции желудочка и в проекции мечевидного отростка. Под кожей с помощью стилета проводят перитонеальный катетер от места установки клапана (заушная область) к передней брюшной стенке. Проксимальный конец катетера соединяют с дистальным концом клапана шунтирующей системы. Прокачивают клапан и убеждаются в функционировании системы — ЦСЖ должна поступать из дистального конца перитонеального катетера.
4. 4. Погружение перитонеального катетера в брюшную полость.
Из параумбиликального прокола в брюшную полость вводят инсуффлятор закиси азота. Создается пневмоперитонеум. Из прокола в правой подвздошной области, под контролем эндовидеолапароскопа в брюшную полость вводят длинный зажим. Через прокол у основания мечевидного отростка по направителю вводят дистальный конец перитонеального катетера. Последний захватывают зажимом и укладывают на диафрагмальную поверхность правой доли печени. Проверяют функционирование шунта путем прокачивания помпы клапана. Инструменты извлекают. Гемостаз. Послойное ушивание ран наглухо.
Модификацией вентрикулоперитонеального шунтирования является вентрикулоатриальное шунтирование. Этапы пункции желудочка и установки клапана при данном способе имплантации идентичны ВПШ. Особенностью данной операции является проведение кардиоперитонеального катетера на переднюю поверхность шеи, где осуществляют препаровку лицевой вены (ветвь наружной яремной вены). После выделения вены последнюю вскрывают точечным разрезом, через который в ушко правого предсердия под рентгенологическим контролем погружают дистальный конец шунтирующей системы.
http://meduniver.com/Medical/Neurology/shuntirovanie_gidrocefalii.html
Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование)
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Общая информация
Краткое описание
Гидроцефалия (от др.-греч.???? — вода и ?????? — голова), водянка головного мозга — заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения её перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзионная гидроцефалия, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбтивная гидроцефалия. Также встречается гиперсекреторная гидроцефалия, обусловленная избыточной продукцией ликвора.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование).
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
Q03.0 – Врожденный порок сильвиева водопровода
Q03.1 – Атрезия отверстий Мажанди и Лушки
Q03.8 – Другая врожденная гидроцефалия
Q03.9 – Врожденная гидроцефалия неуточненная
G91.1 – Гидроцефалия обструктивная
G94.0 – Гидроцефалия при инфекционных и паразитарных болезнях
G94.1 – Гидроцефалия при опухолевых болезнях
Дата разработки протокола: 2014 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ЖДА – железодефицитная анемия
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ –компьютерная томография
МРТ –магниторезонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ТМО – твердая мозговая оболочка
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭКГ – электрокардиография
Эхо-КГ – эхокардиография
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: нейрохирурги, невропатологи.
Классификация
Клиническая классификация [1]
По наличию сообщения между полостями желудочков мозга и субарахноидальным пространством:
Сообщающаяся гидроцефалия. Данная форма болезни предполагает свободное сообщение ликвороносных пространств – развитие патологии связано с нарушением нормального соотношения процессов резорбции и продукции ликвора.
Закрытая гидроцефалия (оклюзионная). Болезнь развивается в результате разобщения ликвороносных путей на различных уровнях. В случае если окклюзия имеет место на уровне межжелудочкового отверстия, наблюдается расширение одного бокового желудочка. Окклюзия на уровне III желудочка приводит к расширению обоих боковых желудочков, а окклюзия на уровне IV желудочка и водопровода мозга (тривентикулярная форма) вызывает расширение боковых и III желудочка. Если же окклюзия имеет место на уровне большой затылочной цистерны, происходит расширение всей желудочковой системы мозга;
Гидроцефалия exvacua. Является следствием уменьшения объёма мозговой паренхимы, наступившего в результате атрофии, при патологических состояниях ЦНС, которые сопровождаются атрофическими изменениями (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), или при старении организма (физиологическая норма). Данная форма гидроцефалии не является истинной, поскольку она обусловлена не нарушениями ликвородинамики, а является следствием заполнения спинномозговой жидкостью «свободных» пространств внутри черепа.
По преимущественному накоплению ликвора:
• Общая гидроцефалия — гидроцефалия со скоплением ликвора как в желудочках, так и в субарахноидальном пространстве.
Помогите оценить вентрикулоперитонеальный шунт
Добрый день. В направлении : по рекомендации нейрохирурга — рентген брюшной полости. Наблюдаются в другой области.
Ребенок с гидроцефалией, установлен вентрикулоперитонеальный шунт. Клиника стабильная. С собой снимок от прошлого года, описания в истории нет.
Как описать/оценить положение и состоятельность?
Состоятельность шунта оценивается по КТ головного мозга, нет гидроцефалии — состоятельный, есть гидроцефалия — несостоятельный.
А что оценивать на этом снимке?
А что оценивать на этом снимке?
Понятия не имею. Видимо, сделать прямой снимок ОБП проще, чем КТ.
Оценивается длина абдоминального конца катетера, в брюшную полость из подкожки его заводят обычно на уровне пупка и повыше. Ребенок растет, катетер \»укорачивается\», приходится удлинять. Пишу обычно \»Катетер ВПШ справа, без видимых перегибов и разрывов, длина достаточная, дистальный конец в проекции малого таза.\»
http://radiomed.ru/forum/43904-pomogite-ocenit-ventrikuloperitonealnyy-shunt
Вентрикулоперитонеальный шунт
Что такое вентрикулоперитонеальный шунт?
Вентрикулоперитонеальный (VP) шунт — это медицинское устройство, которое снимает давление на мозг, вызванное накоплением жидкости.
Шунтирование VP — это хирургическая процедура, которая в основном лечит состояние, называемое гидроцефалией. Это состояние возникает, когда избыточная спинномозговая жидкость (CSF) собирается в желудочках головного мозга. CSF смягчает ваш мозг и защищает его от травмы внутри вашего черепа. Жидкость действует как система доставки питательных веществ, необходимых вашему мозгу, а также отнимает отходы. Как правило, CSF протекает через эти желудочки к основанию мозга. Жидкость затем купает мозг и спинной мозг, прежде чем он будет поглощен кровью.
Когда этот нормальный поток нарушен, накопление жидкости может создать вредное давление на ткани мозга, что может повредить мозг. Врачи хирургически размещают шунты VP внутри одного из желудочков мозга, чтобы отвести жидкость от мозга и восстановить нормальный поток и абсорбцию CSF.
Кому нужен шунт VP?
Люди любого возраста могут развить гидроцефалию и, следовательно, требуют шунта VP. Однако, по данным клиники Майо, гидроцефалия чаще встречается у младенцев и пожилых людей. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS) оценивает, что от 1 до 2 из каждых 1000 детей рождаются с гидроцефалией.
Избыток жидкости может нараститься вокруг мозга по ряду причин, в том числе:
- перепроизводство CSF
- плохая абсорбция CSF кровеносными сосудами
- завалов, препятствующих протеканию жидкости по всему мозгу
Блокировка является наиболее распространенной причиной гидроцефалии. Кисты, опухоли или воспаление в мозге могут препятствовать нормальному потоку CSF и создавать небезопасное накопление. Симптомы гидроцефалии могут включать:
- большой размер головы
- головные боли
- приступы
- раздражительность
- чрезмерная сонливость
- недержание
- плохой аппетит
- когнитивные задержки или регресс
- потеря памяти
- Плохая координация
- нарушение зрения
Тестирование на изображение может подтвердить диагноз гидроцефалии. Ультразвук, компьютерная томография и МРТ-сканирование позволяют врачам просматривать полости и ткани в головном мозге. Тестирование покажет, содержат ли области мозга больше жидкости, чем обычно.
Процедура шунтирования VP
Врачи обычно выполняют размещение шунта VP, когда пациент находится под общей анестезией. Вы будете спать во время операции и не будете испытывать боль. Вся процедура занимает около 90 минут.
Поговорите со своей медицинской командой о предоперационных ограничениях на питание и напитки. Старшим детям и взрослым, возможно, потребуется поститься не менее восьми часов до операции.Младенцам и малышам может потребоваться только прекратить употреблять детскую формулу и твердые продукты за шесть часов до операции, но они обычно могут пить воду до четырех часов до запланированной процедуры. Во всех случаях эти инструкции должны быть пересмотрены с помощью вашей хирургической команды.
Хирургическая медсестра побрит область за ухом, готовясь к шунтированию, так как именно там они помещают катетер. Катетеры представляют собой тонкие гибкие трубки, используемые для слива избыточной жидкости. Хирург сделает крошечный разрез за ухом, а также просверлит небольшое отверстие в черепе. Через это отверстие они прорежут один катетер в мозг. Другой катетер идет за ухом и подкожно, то есть он находится под кожей. Эта трубка перемещается вниз к груди и животу, позволяя избыточному CSF стекать в брюшную полость, где ваше тело поглощает ее. Ваш хирург может приложить крошечный насос к катетерам и поместить его под кожу за ухом. Насос автоматически активируется, чтобы удалить жидкость, когда давление в черепе увеличивается. Возможно даже программировать насос, также называемый клапаном, для активации, когда жидкость увеличивается до определенного объема.
Восстановление
Восстановление от размещения шунта VP занимает от трех до четырех дней. Большинство людей могут покинуть больницу в течение семи дней после процедуры.
Во время госпитализации сотрудники больницы будут контролировать ваш сердечный ритм и кровяное давление, а ваш врач будет применять профилактические антибиотики. Ваш врач будет следить за тем, чтобы шунт работал правильно, прежде чем уйти.
Риски VP шунтирования
Размещение шунта — очень безопасная процедура. Однако осложнения могут возникать во время или после процедуры. Риски, связанные с любой хирургической процедурой, включают чрезмерное кровотечение и инфекцию. Вы также можете испытывать побочные реакции на анестезию, такие как затруднения дыхания, изменения частоты сердечных сокращений или изменения уровня артериального давления.
Существуют редкие риски, характерные для шунтирования VP, которые могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни, если их не лечить, включая:
- инфекция в шунтах или головном мозге
- сгустки крови
- кровотечение в головном мозге
- повреждение ткани головного мозга
- припухлость головного мозга
Лихорадка, головная боль, боль в животе, усталость и скачок уровня артериального давления или те же симптомы, которые присутствовали при первоначальном размещении шунта, могут указывать на инфекцию или неисправность шунта. Немедленно сообщите об этом врачу, если появятся признаки и симптомы. По данным Чикагского университета, инфекция наиболее распространена в первые несколько недель после размещения шунта.
Шунтирование успешно сокращает давление в мозге у большинства людей. Винные шунты, вероятно, потребуют замены через несколько лет, особенно у маленьких детей. Средний срок службы шунта ребенка составляет два года. Взрослым и детям старше 2 лет не требуется замена шунта на восемь или более лет.Шунтирующие системы требуют частого мониторинга и контроля. Осложнения, которые могут возникать при шунтирующих системах, включают:
- механический отказ
- препятствия
- инфекции
Неисправности могут привести к серьезным осложнениям, таким как чрезмерный или недостаточный дренирование CSF. Чрезмерное истощение происходит, когда CSF стекает из желудочков быстрее, чем он производится. Это может привести к краху желудочков, что может привести к головным болям или кровоизлияниям в мозг. Недостаточное дренирование позволяет CSF накапливаться на головном мозге и может привести к возврату симптомов гидроцефалии. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникли симптомы, указывающие на то, что ваша шунтирующая система работает неправильно.
http://ru.lifehealthdoctor.com/ventriculoperitoneal-shunt-27299
Загрузка...
